Uitspraak
Rechtbank Arnhem
Sector civiel recht
Zaak-/rolnummer: 110920 / HA ZA 04-468
Datum vonnis: 23 maart 2005
Vonnis
in de zaak van
1. [eiser]
wonende te [woonplaats],
2. [eiser],
wonende te [woonplaats],
eisers,
procureur mr. J.M. Bosnak,
advocaat mr. P.J.M. Koning te Amsterdam,
tegen
1. de STICHTING ZIEKENFONDS VGZ,
gevestigd te Nijmegen,
2. de ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ ZORGVERZEKERAAR VGZ U.A.,
gevestigd te Nijmegen,
gedaagden,
procureur mr. H. van Ravenhorst,
advocaat mr. J.E. Benner te 's-Hertogenbosch .
Eisers zullen hierna ook wel als [eiser] worden aangeduid en gedaagden als het [gedaagde].
Het verloop van de procedure
Na het uitbrengen van de dagvaarding zijn de volgende processtukken gewisseld:
- een conclusie van antwoord,
- een conclusie van repliek,
- een conclusie van dupliek.
Vervolgens hebben partijen hun standpunten doen bepleiten, waarbij eisers bij akte hun eis hebben gewijzigd. De pleitnotities en de akte houdende eiswijziging/eisvermindering zijn als gedingstuk overgelegd. Tot slot is vonnis bepaald.
De vaststaande feiten
1.1 [eiser] is op grond van de Ziekenfondswet verzekerd voor medische zorg bij het Ziekenfonds VGZ. Zij lijdt sinds 1999 aan de ziekte van Crohn en is daarvoor sindsdien in behandeling bij [eiser] die als internist/gastro-enteroloog is verbonden aan het [betrokkene] in [woonplaats].
1.2 Nadat met eerdere therapieën onvoldoende resultaat was geboekt, wordt [eiser] sinds december 2002 behandeld met het geneesmiddel infliximab, dat in Nederland uitsluitend onder de merknaam Remicade verkrijgbaar is. Deze therapie is goed aangeslagen bij [eiser].
1.3 Remicade wordt eenmaal per drie maanden per infuus aan de patiënt toegediend. De patiënt wordt daarvoor gedurende een dag opgenomen in een ziekenhuis. Tijdens de toediening van het geneesmiddel staat de patiënt onder toezicht van een specialist. De kosten van de behandeling met infliximab bedragen op jaarbasis circa € 11.000,-.
1.4 Remicade valt onder de CTG-beleidsregel “Dure geneesmiddelen in ziekenhuizen”. Op grond van deze beleidsregel mag maximaal 75% van de kosten van dit geneesmiddel door zorgverzekeraars worden gefinancierd. De resterende 25% moet uit het reguliere ziekenhuisbudget worden gefinancierd.
1.5 In het kader van kostenbeheersing heeft het [betrokkene] op enig moment aan haar specialisten laten weten dat alleen die behandelingen kunnen worden uitgevoerd die door ziekenfondsen volledig worden vergoed.
1.6 Bij brief van 5 februari 2004 heeft [eiser] de raad van bestuur van het ziekenhuis toestemming gevraagd om de behandeling bij [eiser] met Remicade te mogen voortzetten.
1.7 Op 18 februari 2004 heeft de voorzitter van de raad van bestuur van het ziekenhuis aan [eiser] geschreven:
Het is u bekend dat het [betrokkene] op dit moment wordt gefinancierd op basis van een budgetsysteem. (...) Slechts voor enkele kosten (zoals die van dure geneesmiddelen) wordt een bedrag door de verzekeraars toegekend boven op het budget. Voor (...) dure geneesmiddelen geldt dat er geen volledige vergoeding wordt toegekend. Verondersteld wordt dat het ziekenhuis dat deel van de kosten dat niet gedekt wordt (...) uit het totaal toegekend budget bestrijdt.
De grenzen van dit budgettaire systeem brengen met zich mee dat het ziekenhuis niet altijd alle zorg kan verlenen waarop patiënten een wettelijke aanspraak hebben. (...) Dit betekent dat wij ook u financiële grenzen dienen op te leggen. (...)
Nu de situatie is dat Remicade niet volledig vergoed wordt en bovendien de grenzen van onze financiële mogelijkheden meer dan bereikt zijn, gegeven de bezuinigingstaakstelling van € 7,8 miljoen, zien wij ons genoodzaakt u te berichten dat er gezocht moet worden naar alternatieve behandelingen van uw patiënten, in het bijzonder mevrouw [eiser][eiser]. Wij gaan er dan van uit dat u zult zoeken naar andere behandelingen waarvoor wel een volledige of adequate vergoeding staat. (...)
1.8 Op de website van VGZ en in het aanvraagpakket voor een ziekenfondsverzekering van Ziekenfonds VGZ staat in het overzicht van vergoedingen aangegeven dat dagverpleging in een ziekenhuis volledig wordt vergoed. Verder staat daarin aangegeven dat aan de bepalingen van de Ziekenfondswet rechten ontleend kunnen worden.
1.9 In de voor [eiser] toepasselijke verzekeringsvoorwaarden is bepaald dat “voor de ziekenfondsverzekering geldt wat bepaald is in de Ziekenfondswet”.
Het geschil
2.1 Na vermindering van eis vorderen eisers primair een bevel aan gedaagden om op straffe van verbeurte van een dwangsom jegens [eiser] en andere bij VGZ ingeschreven ziekenfondspatiënten die medisch geïndiceerd zijn voor Remicade-therapie, deze therapie mogelijk te maken in het [betrokkene],
en subsidiair een bevel aan gedaagden om op straffe van verbeurte van een dwangsom zich er ervan te onthouden naar buiten te brengen dat een Remicadebehandeling voor 100% wordt vergoed, dan wel mededelingen van gelijke aard of strekking te doen, alsmede een bevel om op de homesite van VGZ gedurende 60 dagen en in drie landelijke dagbladen een rectificatie te plaatsen met als inhoud:
Rectificatie
Op vordering van een behandelend gastro-enteroloog van één van onze ziekenfondsverzekerden heeft de Rechtbank Arnhem (...) bevolen dat VGZ bepaalde uitingen over het vergoeden van een infliximabbehandeling in een ziekenhuis dient te rectificeren.
VGZ heeft in het verleden algemeen naar buiten gebracht dat de kosten van dagverpleging voor 100% worden vergoed. Deze berichtgeving heeft zij ook naar buiten gebracht omtrent de infliximabbehandeling van Crohn-patiënten. Deze berichtgeving is onjuist. Het percentage dat VGZ uiteindelijk voor een infliximabbehandeling voor haar rekening neemt, is nooit 100%. Bovendien is het te vergoeden percentage afhankelijk van tussen VGZ en individuele ziekenhuizen gemaakte budgettaire afspraken.
Wij zijn ons ervan bewust dat onze budgettaire afspraken met ziekenhuizen meebrengen dat wij wettelijke aanspraken van ziekenfondsverzekerden beperken.
een en ander voor zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad en met veroordeling van gedaagden in de kosten.
2.2 Eisers hebben ter onderbouwing van hun primaire vordering gesteld dat “VGZ” - kennelijk is hier bedoeld het Ziekenfonds VGZ - jegens [eiser] een zorgplicht heeft en dat [eiser] op grond van artikel 8 van de Ziekenfondswet jegens “VGZ” aanspraak heeft op vergoeding van de Remicadebehandeling. VGZ schendt zijn zorgplicht jegens [eiser] door deze niet de behandeling te geven waarop zij volgens genoemde wetsbepaling recht heeft. Dat handelen is ook onrechtmatig. Jegens [eiser] handelt “VGZ” onrechtmatig omdat hij door de weigering van “VGZ” om de therapie van [eiser] volledig te vergoeden, niet in staat is de geneeskundige behandelingsover-eenkomst die hij met haar heeft gesloten, behoorlijk na te komen omdat hij wordt gedwongen te kiezen tussen het staken van die behandeling of het voortzetten daarvan zonder volledige vergoeding, hetgeen in strijd is met de zorgvuldigheid die in het maatschappelijk verkeer in acht moet worden genomen. Een gelijke vordering is aanhangig gemaakt tegen VGZ UA omdat deze maatschappij zich naar buiten toe (mede) presenteert als gesprekspartner voor ziekenfondsverzekerden. Ter onderbouwing van hun subsidiaire vordering hebben eisers kort gezegd betoogd dat gedaagden onrechtmatig handelen door onjuiste/onvolledige informatie naar buiten te brengen.
3. Gedaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd.
De beoordeling van het geschil
4. VGZ UA heeft als eerste verweer aangevoerd dat zij als particulier ziektekostenverzekeraar geen enkele relatie heeft met de bij het Ziekenfonds VGZ ingevolge de Ziekenfondswet verzekerde [eiser] of met haar behandelend arts [eiser]. Dit is als zodanig door eisers niet weersproken. Voor zover [eiser] haar primaire vordering heeft willen baseren op de stelling dat gedaagden jegens haar zijn gehouden een overeenkomst na te komen, geldt dat er niets is gesteld of gebleken waaruit zou kunnen volgen dat zij als ziekenfondsverzekerde enige overeenkomst met de particuliere ziektekostenverzekeraar VGZ UA heeft gesloten. Voor zover eisers hun vordering hebben willen baseren op de stelling dat jegens hen onrechtmatig is gehandeld, geldt dat zij onvoldoende hebben gesteld om aan te nemen dat ook VGZ UA als particulier ziektekostenverzekeraar een norm heeft geschonden die strekt ter bescherming van hun belangen. De conclusie is dan ook dat de tegen VGZ UA ingestelde vorderingen hoe dan moeten worden afgewezen. In het hiernavolgende zullen dan ook alleen nog de stellingen en weren tussen eiseres en het Ziekenfonds VGZ worden beoordeeld.
5. Het Ziekenfonds VGZ heeft verder betoogd dat eisers geen vorderingen tegen hem kunnen instellen namens andere patiënten. Ook dit verweer gaat op. Particulieren als [eiser] kunnen in rechte in beginsel alleen ter behartiging van hun eigen belangen rechtsvorderingen instellen, zo volgt uit de artikelen 3:303 en 3:305a BW. Dit is slechts anders voor zover zij door anderen tot het instellen van een rechtsvorderingen namens hen zijn gemachtigd, maar daarvan is niets gebleken. Voorzover de vorderingen mede strekken ten behoeve van anderen dan [eiser] moeten zij in ieder geval worden afgewezen.
6. Ook heeft het Ziekenfonds VGZ tegen de primair door [eiser] ingestelde vordering aangevoerd dat voor [eiser] als ziekenfondsverzekerde een bijzondere bestuursrechtelijke rechtsgang openstaat omdat zij op grond van de Ziekenfondswet bezwaar kan maken en beroep kan instellen tegen zijn besluiten. Bovendien heeft zij geen belang bij deze vordering omdat haar al is toegezegd dat ervoor zal worden gezorgd dat haar Remicadebehandeling hoe dan ook kan worden voortgezet, aldus het Ziekenfonds VGZ. [eiser]’ primaire vordering komt erop neer dat zij van haar ziekenfonds verlangt dat dit ervoor zorgt dat zij haar behandeling met Remicade in het [betrokkene] kan ondergaan. Aldus is er sprake van een situatie waarin zij jegens een ziekenfonds aanspraak maakt op een verstrekking. Geschillen omtrent verstrekkingen kunnen worden voorgelegd aan de bestuursrechter, nadat tegen het primaire besluit van het ziekenfonds bezwaar is gemaakt waarop het College zorgverzekeringen moet worden gehoord, zo volgt uit artikel 74 van de Ziekenfondswet (Zfw), gelezen in samenhang met het bepaalde omtrent bezwaar en beroep in de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Blijkens de rechtspraak van de Hoge Raad (HR 28 februari 1992, NJ 1992, 687 (Changoe)) doet dit op zichzelf nog niet af aan de bevoegdheid van de burgerlijke rechter op grond van artikel 2 RO. Wel moet volgens de Hoge Raad een eiser niet-ontvankelijk worden verklaard wanneer, kort gezegd, de bestuursrechtelijke rechtsgang voldoende rechtsbescherming biedt. [eiser] heeft in dit verband onder verwijzing naar het arrest van de Hoge Raad van 17 december 1999, NJ 2000, 87 (Groningen/Raatgever) betoogd dat de Changoe-jurisprudentie niet meer geldt, maar daarmee miskent zij dat het arrest Groningen/Raatgever uitsluitend ziet op de situatie dat een beweerdelijk door een overheidsbesluit benadeelde partij aanspraak maakt op schadevergoeding. De Changoe-jurisprudentie gaat in dat geval niet op omdat de wetgever bij de invoering van de Awb in 1994 uitdrukkelijk heeft aangegeven dat een benadeelde die schadevergoeding vordert de vrije keuze moet hebben tussen een gang naar de bestuursrechter en de burgerlijke rechter. De door [eiser] ingestelde primaire vordering strekt echter niet tot vergoeding van schade, zodat de door haar aangehaalde jurisprudentie in deze zaak toepasselijkheid mist. Ter beoordeling staat derhalve of [eiser] met haar primaire vordering aanspraak maakt op aanvullende rechtsbescherming die de bestuursrechter haar niet kan bieden. Naar het oordeel van de rechtbank is dat niet het geval. Aan de hand van de bepalingen van de Zfw en de daarop gebaseerde uitvoeringsregelingen kan de bestuursrechter immers beoordelen of [eiser] aanspraak kan maken op de door haar verlangde verstrekkingen in het door haar gewenste ziekenhuis. Ten aanzien van haar primaire vordering zal [eiser] daarom niet-ontvankelijk worden verklaard.
8. Wat betreft [eiser] geldt in dit verband het volgende. Voor hem gaat het voorgaande niet op omdat hij als behandelend arts geen belanghebbende is in de zin van de Awb, zodat voor hem de gang naar de bestuursrechter niet openstaat. De vordering van [eiser] komt erop neer dat hij als behandelend arts van het ziekenfonds van zijn patiënte [eiser] verlangt dat zij haar Remicadebehandeling in het [betrokkene] kan ondergaan. Tussen [eiser] en Ziekenfonds VGZ bestaat geen contractuele verhouding; het Ziekenfonds VGZ heeft gecontracteerd met het ziekenhuis waar [eiser] werkzaam is. De vraag is of het Ziekenfonds VGZ onrechtmatig tegenover [eiser] handelt. Het Ziekenfonds VGZ heeft gesteld dat het bereid is de Remicadebehandeling van [eiser] in het [betrokkene] te vergoeden met inachtneming van de geldende financieringsregels, die er in dit geval op neerkomen dat 75% van de medicijnkosten gefinancierd mogen worden. Het ziekenhuis vindt dit te mager en is niet bereid de resterende 25% aan medicijnkosten uit zijn algemene budget voor zijn rekening te nemen. Het heeft daarom [eiser] aangekondigd dat hij voor [eiser] een andere behandeling zal moeten zoeken wanneer de financiële situatie van het ziekenhuis niet verbetert. Weliswaar kan [eiser] wanneer hij de behandeling van [eiser] hierdoor moet staken, in zijn financiën worden geraakt, maar dat betekent nog niet dat het Ziekenfonds VGZ onrechtmatig jegens hem handelt. Het opdrogen van die inkomstenstroom is immers het gevolg van het besluit van het [betrokkene] behandelingen met Remicade niet langer toe te staan en niet van het handelen van het Ziekenfonds VGZ. Anders dan [eiser] kennelijk meent, rust op dit ziekenfonds niet de verplichting de behandeling van haar verzekerde [eiser] voor 100% te vergoeden aan de door [eiser] gekozen behandelinstelling. Uit de artikelen 44 e.v. Zfw volgt immers dat de aanspraken van ziekenfondsverzekerden zoals vastgelegd in artikel 8 Zfw niet verder kunnen strekken dan de grenzen die de bepalingen van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) en de daarop gebaseerde uitvoeringsregelingen stellen. Met name nu [eiser] ook niets heeft gesteld waaruit zou kunnen volgen dat deze wettelijke (bekostigings)regels buiten toepassing moeten blijven, moet worden vastgesteld dat het Ziekenfonds VGZ in overeenstemming met de wet handelt. Tegen die achtergrond valt zonder nadere toelichting, die onbreekt, niet in te zien waarom het Ziekenfonds VGZ door in overeenstemming met de wet te handelen, onrechtmatig jegens [eiser] zou handelen. De primair door [eiser] ingestelde vordering moet daarom eveneens worden afgewezen.
9. Met betrekking tot de subsidiaire vordering wordt als volgt overwogen. [eiser] menen kort gezegd dat het Ziekenfonds VGZ onrechtmatig handelt door onjuiste/onvolledige informatie naar buiten te brengen. Wanneer veronderstellenderwijs wordt aangenomen dat [eiser] hierdoor in hun belangen worden geraakt – het wordt betwist door VGZ – geldt het volgende. In de door Ziekenfonds VGZ gepubliceerde informatie staat onder andere dat dagbehandelingen in ziekenhuizen volledig worden vergoed. Remicade wordt via dagbehandeling toegediend. Vastgesteld moet worden dat de kosten van dit medicijn in overeenstemming met de daarvoor geldende regels -zoals de beleidsregel Dure geneesmiddelen in Ziekenhuizen- die rechtstreeks voortvloeien uit de wet, voor 75% worden vergoed aan de ziekenhuizen die de behandeling uitvoeren. De ziekenhuizen moeten de resterende 25% uit hun verdere, algemene budget financieren, zo volgt uit de regelgeving. Dat er ziekenhuizen zijn die om die reden niet bereid zijn de behandeling met dit soort dure medicijnen in hun ziekenhuis uit te laten voeren, betekent niet dat het Ziekenfonds VGZ onjuiste informatie verstrekt door aan te geven dat dagbehandelingen volledig worden vergoed. Als een ziekenhuis immers wel bereid is de behandeling uit te voeren - en dus in overeenstemming met de geldende regels 25% van de medicijnkosten uit eigen budget financiert - , betekent dit voor de ziekenfondsverzekerde immers dat de behandeling volledig wordt vergoed. Nu in de door Ziekenfonds VGZ verstrekte informatie niet valt te lezen dat een verzekerde altijd in het ziekenhuis van zijn keuze kan worden behandeld, is er onvoldoende grond te oordelen dat het Ziekenfonds VGZ op dit punt onjuiste informatie verstrekt. Dit betekent dat ook de subsidiaire vordering moet worden afgewezen.
10. Uit het voorgaande volgt dat de door [eiser] ingestelde vorderingen moeten worden afgewezen. Als de in het ongelijk gestelde partij zullen [eiser] in de kosten van de procedure worden verwezen.
De beslissing
De rechtbank, recht doende,
verklaart [eiser] niet ontvankelijk in haar primaire vordering jegens Ziekenfonds VGZ;
wijst de door [eiser] ingestelde vorderingen voor het overige af,
veroordeelt [eiser] in de kosten van de procedure, tot aan deze uitspraak aan de zijde van gedaagden begroot op € 241,00 voor vast recht en op € 1.808,00 voor procureurssalaris.
Dit vonnis is gewezen door mrs. R.J.B. Boonekamp, G. Noordraven en M.A.M. Vaessen en uitgesproken in het openbaar op woensdag 23 maart 2005.
de griffier: de voorzitter:
coll: mv