Uitspraak
Rechtbank Arnhem
Sector civiel recht
Zaak/rolnummer: 80957 / HA ZA 01-2040
Datum uitspraak: 10 oktober 2002
Vonnis
in de zaak van
X,
wonende te Z,
eiser,
procureur mr. J.M. Bosnak,
advocaat mr. R. Schoonbrood te Sittard, gemeente Sittard-Geleen,
tegen
de stichting
STICHTING IZZ,
gevestigd te Nijmegen,
gedaagde,
procureur mr. F.J. Boom,
advocaat mr. A. Overmars te Den Bosch.
Partijen worden hierna 'X' en 'IZZ' genoemd.
Het verloop van de procedure
Voor het verloop van de procedure tot het tussenvonnis van 28 maart 2002 wordt naar dat vonnis verwezen.
Ter uitvoering van dit tussenvonnis is een comparitie van partijen gehouden. Het proces-verbaal daarvan bevindt zich bij de stukken.
Ten slotte is vonnis bepaald.
1. De vaststaande feiten
1.1. X is tegen ziektekosten verzekerd bij IZZ. De dochter van X, mw. P.E.W.A. X (geboren op: 23 augustus 1978), hierna te noemen: mw. X, is medeverzekerd.
1.2. Op deze (mede)verzekering van mw. X is onder meer van toepassing het bepaalde in artikel 31 van Pro het Reglement Ziektekostenverzekering van de Stichting IZZ, hierna: het Regelement.
1.3. Artikel 31 kent Pro een limitatieve opsomming van te vergoeden behandelingen op het gebied van plastische en/of reconstructieve chirurgie. Hierin is (onder meer) het volgende bepaald:
Plastische en/of reconstructieve chirurgie
Vergoeding:
1. Honorarium medisch specialist
2. bijkomende kosten in een ziekenhuis of in een polikliniek verbonden aan een ziekenhuis.
Indicatie:
uitsluitend indien deze behandeling strekt tot correctie van:
(…)
4. de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en verhemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, uitstaande oorschelpen, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel alsmede geboortevlekken en misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
(…).
Machtiging:
Ja, vooraf. Aanvraag door plastisch chirurg.
1.4. Mw. X is geboren met het syndroom van Down.
1.5. Bij brieven van eind januari 2000 en 11 maart 2000 heeft X IZZ verzocht om vergoeding van plastische chirurgie aan het gezicht van mw. X; laatstgenoemde brief ging vergezeld van een schrijven van 9 maart 2000 van Prof. Dr. Med. Y (hierna: Y).
In die brief heeft Y meegedeeld:
Die flache Deformierung beider Jochböchen und die sattelförmige Ablachung des Nassenrückens und das fliehende Kinn können durch Osteotomien und Applikationen im Bereich des knöchemen Gerüstes neu geformt werden. Dadurch würde die mit dem Down-Syndrom verbundene Deformierung gemildert und die Gesamtsituation der Patientin erkennbar verbessert werden können.
1.6. IZZ heeft - eerstens bij brief van 10 april 2000 - aan X te kennen gegeven ten aanzien van hetgeen is aangevraagd geen vergoeding te verstrekken. Hierover is tussen partijen vervolgens correspondentie gewisseld. In deze correspondentie tussen partijen komt onder meer tot uitdrukking dat partijen verschillen van mening over het antwoord op de vraag of de door X gewenste behandeling valt aan te merken als een behandeling die strekt tot correctie van een (aangeboren) misvorming van het benig aangezicht van mw. X.
1.7. De operatie aan het gezicht van mw. X is door Y daadwerkelijk uitgevoerd.
Het geschil
2.1. X vordert dat de rechtbank bij vonnis, voor zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
- voor recht verklaart dat de uitgevoerde ingreep ter correctie van het benig aangezicht van mw X valt onder de particuliere ziektekostenverzekeringsovereenkomst tussen partijen;
- IZZ veroordeelt om aan X te betalen een bedrag van € 6.528,76 (DM 12.769,15), vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 6 juli 2001 tot aan de dag van algehele voldoening alsmede vermeerderd met de buitengerechtelijke incassokosten ad € 726,47;
- IZZ veroordeelt in de kosten van het geding.
2.2. X legt aan zijn vordering ten grondslag dat IZZ op grond van artikel 31 onder Pro 4. van het Reglement tot vergoeding van de aangevraagde kosten moet overgaan, aangezien er sprake is van aangeboren misvormingen in het benig aangezicht. Ter zake van de reeds uitgevoerde correctie aan het gezicht heeft X - onder overlegging van de aan hem uitgebrachte nota's - aangevoerd dat de kosten € 6.528,76 hebben bedragen. Door de weigering van IZZ de gemaakte kosten in verband met de operatie te vergoeden, is er sprake van een toerekenbare tekortkoming door IZZ in de nakoming van de overeenkomst tussen partijen, waardoor X schade heeft geleden tot de hoogte van de genoemde kosten. Voorts stelt X zich op het standpunt dat het in strijd met de redelijkheid en billijkheid moet worden geacht dat IZZ bij de toepassing van artikel 31 onder Pro 4. van het Reglement onderscheid maakt ten aanzien van mensen met het syndroom van Down. X heeft niet kunnen begrijpen dat de operatie niet vergoed zou worden; hij heeft mogen uitgaan van een gelijkheid tussen alle gevallen.
2.3. IZZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
3. De beoordeling van het geschil.
Standpunten van partijen
3.1. Blijkens het verhandelde ter zitting heeft IZZ niet beoogd - anders dan het gestelde in de conclusie van antwoord zou kunnen doen vermoeden - te concluderen tot ontzegging van de vordering op grond van het in de conclusie van antwoord gestelde dat X geen machtiging heeft verkregen alsmede dat niet is voldaan aan het vereiste volgens de polisvoorwaarden dat de machtiging door een plastisch chirurg moet worden gevraagd. Ter zitting is zijdens IZZ desgevraagd meegedeeld dat het laten uitvoeren van de operatie zonder voorafgaande toestemming, niet het punt is waarop de aanvraag van X door IZZ niet is gehonoreerd of waarop de onderhavige procedure betrekking op heeft.
3.2. Tussen partijen is (in de eerste plaats) in geschil of de behandeling met betrekking tot het gezicht van mw. X valt aan te merken als een behandeling met betrekking tot een aangeboren misvorming van het benig aangezicht als geregeld in artikel 31, onder 4. van het Reglement.
3.3. IZZ stelt zich op het standpunt dat dit niet het geval is onder aanvoering van - kort weergegeven - het volgende. De misvorming waar het bij mw. X om gaat, dient als een bij het syndroom van Down behorende afwijking te worden beschouwd, welke niet onder artikel 31 van Pro het Reglement valt. Artikel 31 is Pro bedoeld voor geheel andere medische casuïstiek dan bij mw. X het geval is.
Afwijkingen in de zin van artikel 31 van Pro het Reglement zijn zogenaamde fenotype afwijkingen. Bij het syndroom van Down is sprake van een genotype afwijking oftewel een afwijking die in de gen zit. Dit in tegenstelling tot een fenotype afwijking waarbij sprake is van een afwijking die niet erfelijk bepaald is.
Beoordeling
3.4. Op de vraag van de rechtbank of er een algemene toelichting bestaat met betrekking tot artikel 31 van Pro het Reglement, heeft IZZ aangegeven dat dit niet het geval is.
3.5. Artikel 31 van Pro het Reglement valt onder de Regeling Basisvergoedingen van IZZ. De behandelingen in verband met plastische en/of reconstructieve chirurgie, die volgens artikel 31 van Pro het Reglement onder de indicatie vallen, stemmen overeen met hetgeen onder de standaardverzekering ingevolge de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (hierna: WTZ 1998) is gebracht. Hetgeen in de standaardverzekering is geregeld, is terug te vinden in artikel 2 van Pro de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (Stcrt. 1999, 235), welke (ministeriële) regeling is genomen ingevolge de artikelen 8, tweede lid, en 9 a, tweede lid, van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden (KB van 27 maart 1986, Stb. 1986, 132, laatstelijk gewijzigd bij KB van 22 juni 1999, Stb. 1999, 272). Of anders gezegd: voornoemde artikelen uit het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden (hierna: Vergoedingenbesluit) geven de bevoegdheid om nadere regels met betrekking tot aanspraak op medisch-specialistische zorg te stellen. De Regeling medisch-specialistische zorg strekt daartoe. Het Vergoedingenbesluit is een Besluit als bedoeld in artikel 5 van Pro de WTZ 1998. In artikel 5 WTZ Pro 1998 is (onder meer) bepaald dat de overeenkomst van standaardverzekering omvat vergoeding van de kosten van medisch-specialistische zorg.
3.6. Artikel 2 aanhef Pro en onder d van de Regeling medisch-specialistische zorg is gelijkluidend aan artikel 31, onder 4., van het Reglement. Hierin is bepaald, in zoverre thans van belang, dat op behandeling van plastisch-chirurgische aard slechts aanspraak bestaat indien de behandeling strekt ter correctie van aangeboren misvormingen van het benig aangezicht.
3.7. Voor de beoordeling van het onderhavige geschil acht de rechtbank de ontstaansgeschiedenis van de standaardverzekering met betrekking tot de behandeling van plastisch-chirurgische aard van belang. De Regeling medisch-specialistische zorg diende ter vervanging van een aantal Beschikkingen, Besluiten en Regelingen, waaronder de Regeling niet-klinische plastisch-chirurgische hulp ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1990,250). Bij artikel 8 van Pro de Regeling medisch-specialistische zorg is bepaald dat de Regeling niet-klinische plastisch chirurgische hulp ziekenfondsverzekering wordt ingetrokken. Ingevolge artikel 2, aanhef en onder d van die Regeling was bepaald dat aanspraak op niet-klinische plastische-chirurgische behandeling (slechts) bestaat indien deze strekt ter correctie van aangeboren misvormingen van het benig aangezicht.
3.8. Op grond van de onder 3.4. tot en met 3.6. geschetste ontwikkelingen komt de rechtbank tot de conclusie dat de regeling omtrent vergoeding van plastisch chirurgische behandeling ter correctie van een aangeboren misvorming van het benig aangezicht zijn oorsprong vindt in de bepaling als opgenomen in artikel 2, aanhef en onder d van de Regeling niet-klinische plastisch chirurgische hulp ziekenfondsverzekering.
3.9. Met de Regeling niet-klinische plastisch chirurgische hulp ziekenfondsverzekering werd de verstrekking van niet-klinische plastisch-chirurgische hulp opnieuw geregeld en is op gelijke wijze de verstrekking van de klinisch plastisch-chirurgische hulp gewijzigd. Voor het eerst in (artikel 2, aanhef en onder d van) díe Regeling is de limitatieve opsomming als thans (gelijkluidend) opgenomen in artikel 31 onder Pro 4. van het Reglement gegeven. Aan de toelichting op de Regeling (als opgenomen in de Stcrt. 1990, 250) ontleent de rechtbank dat tot uitgangspunt bij het opnieuw regelen van de (niet -) klinische plastisch chirurgische hulp was genomen dat die hulp geen onderdeel meer zou uitmaken van de verstrekking indien louter esthetische motieven van de verzekerde aan de behandeling ten grondslag liggen. Er diende derhalve een medische noodzaak (cursivering rechtbank) aan die hulp ten grondslag te liggen. Dit betekende weliswaar een vermindering van de tot die Regeling bestaande rechten, doch niet een daadwerkelijke aantasting van de kwaliteit van de gezondheidszorg, aangezien de aanspraak op de essentiële vormen van plastisch-chirugische hulp bleef bestaan, aldus de toelichting. Voorts is in de toelichting op artikel 2, aanhef en onder d van het Reglement vermeld dat de aangeboren misvormingen ter correctie waarvan plastische chirurgie vergoed wordt uitputtend zijn vermeld.
3.10. Het geheel (in onderlinge samenhang) beschouwend, komt de rechtbank gelet op de ontstaansgeschiedenis van het bepaalde in artikel 31 onder Pro 4. van het Reglement tot het oordeel dat met aangeboren misvormingen van het benig aangezicht volgens het Reglement is gedoeld op misvormingen ten aanzien waarvan het medisch noodzakelijk moet worden geacht dat plastische chirurgie plaatsvindt. Naar het oordeel van de rechtbank doet zich die situatie in het onderhavige geval niet voor. Het verzoek om vergoeding van de behandeling is veeleer ingegeven om mw. X door aanpassing van haar uiterlijk meer kansen te bieden. Zoals X het zelf stelt in zijn aanvraag van januari 2000: om te bewerkstelligen dat aan mw. X minder snel is te zien dat zij het syndroom van Down heeft en dat de mensen haar het voordeel van de twijfel geven. Overigens zij erop gewezen dat de rechtbank niet tot een beoordeling tegen de achtergrond van artikel 31 onder Pro 6. van het Reglement (afwijkingen in het uiterlijk welke de oorzaak vormen voor psychisch lijden) overgaat, aangezien X dit niet als grondslag van de vordering heeft aangevoerd.
3.11. Gelet op het vorenoverwogene volgt de rechtbank X evenmin in zijn standpunt dat IZZ bij de toepassing van artikel 31 onder Pro 4. van het Reglement onderscheid maakt ten aanzien van mensen met het syndroom van Down (hetgeen X in strijd met de redelijkheid en billijkheid acht) en kan worden verweten dat zij geen gelijkheid tussen gevallen hanteert.
Conclusie
3.12. De rechtbank komt op grond van het overwogene tot de slotsom dat de vordering van X op de door hem aangevoerde grondslagen, niet voor toewijzing in aanmerking komt. Aan een beoordeling van de overige geschilpunten tussen partijen komt de rechtbank mitsdien niet meer toe.
Proceskosten
3.13. X zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van deze procedure.
De beslissing
De rechtbank, recht doende,
ontzegt X zijn vordering;
veroordeelt X in de kosten van deze procedure. Deze kosten worden voor zover tot op heden aan de zijde van IZZ gevallen, bepaald op € 893,04 ( € 230,52 wegens vast recht en € 662,52 wegens salaris procureur).
Dit vonnis is gewezen door mr. A.J. Schaap en uitgesproken in het openbaar op 10 oktober 2002.
De griffier de rechter