Uitspraak
RECHTBANK Amsterdam
Afdeling privaatrecht, voorzieningenrechter civiel
Zaaknummer: C/13/755292 / KG ZA 24-712 MDvH/MAH
Vonnis in kort geding van 22 augustus 2024
in de zaak van
[eiser 1] EN [eiser 2] ,
eisers bij dagvaarding op verkorte termijn van 14 augustus 2024,
hierna te noemen: de ouders,
in hun hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordigers van hun minderjarige kind
[minderjarige],
[minderjarige],
allen wonende te [woonplaats] ,
advocaat: mr. M.E. Terhorst te Alkmaar,
tegen
de stichting
STICHTING AMSTERDAM UMC,
gevestigd te Amsterdam,
gedaagde,
hierna te noemen: het ziekenhuis,
advocaat: mr. C.J. van Weering te Leiden.
1.De procedure
1.1.
Bij de zitting van 15 augustus 2024, gehouden in een van de gebouwen van het ziekenhuis, waren aanwezig:
- de ouders met mr. Terhorst,
- aan de kant van het ziekenhuis: H.A. Floor-Siebelink, behandelend psychiater, T. Sieswerda, behandelend kinderarts, M.S. Oudijn, psychiater tevens geneesheer-directeur Medisch Psychiatrische Unit Kind en Jeugd (MPU K&J), H.E. Becker, psychiater en lid medische directie, en [naam 1] , ziekenhuisjurist,
met mr. Van Weering.
1.2.
Namens de ouders is de dagvaarding toegelicht. Het ziekenhuis heeft verweer gevoerd. Beide partijen hebben producties en een pleitnota in het geding gebracht.
1.3.
In overleg met de voorzieningenrechter was ook de Raad voor de Kinderbescherming (hierna: de Raad) bij de zitting aanwezig. Namens de Raad heeft [naam 2] het woord gevoerd. Zij heeft een spoedonderzoek door de Raad aangekondigd en de voorzieningenrechter verzocht een bijzonder curator voor [minderjarige] te benoemen. Mr. Terhorst heeft verweer gevoerd tegen dat verzoek.
1.4.
Op verzoek van de ouders is tijdens de zitting dr. J.J.A. Auwerda, internist verbonden aan de B12 Kliniek te Amsterdam, als informant telefonisch gehoord.
1.5.
Aan het slot van de zitting heeft de voorzieningenrechter in verband met de spoedeisendheid met een beknopte motivering reeds mondeling een beslissing gegeven op de vordering strekkende tot het opschorten van de dwangbehandeling met Lorazepam en ECT gedurende twee weken en uitgesproken dat de door het ziekenhuis ingezette behandeling mag worden voortgezet.
1.6.
Vonnis is bepaald op vandaag.
1.7.
Na de zitting hebben de ouders op 16 augustus 2024 nog een productie overgelegd (een brief van dr. Auwerda van 7 augustus 2024 aan de huisarts, zie hieronder). Het ziekenhuis mocht daarop op tot en met 20 augustus 2024 reageren maar heeft van die mogelijkheid geen gebruik gemaakt.
2.De feiten
2.1.
[minderjarige] (geboren [geboortedatum] 2008; 15 jaar) is eind februari 2024 ziek geworden. Na een verblijf van enkele weken op de afdeling kindergeneeskunde van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht is zij op 25 april 2024 vrijwillig (op grond van een geneeskundige behandelingsovereenkomst als bedoeld in artikel 7:446 Burgerlijk Pro Wetboek (BW)) opgenomen op de afdeling MPU Kind & Jeugd van het ziekenhuis, locatie AMC (hierna: AMC), met een hoge verdenking op katatonie. Bij opname was er sprake van afwezige motoriek, geen mogelijkheid tot communicatie en was [minderjarige] volledig ADL [1] -afhankelijk.
2.2.
Volgens de website van de Hersenstichting [2] gaat er bij een katatonie plotseling iets mis met de cellen in de hersenen. Die sturen dan veel minder of juist veel meer boodschappen naar elkaar. Dat zorgt voor allerlei klachten, zoals moeite met bewegen, niet op de omgeving reageren, of vreemd gedrag. De oorzaak kan lichamelijk of psychisch zijn. Volgens deze website kunnen artsen “een katatonie vaak goed behandelen met medicijnen”, meestal Lorazepam. Op de website is verder het volgende te lezen: “Als de lorazepam na een week niet goed werkt, kan de arts kiezen voor een andere behandeling: ECT (elektroconvulsietherapie). Soms zijn er meer behandelingen met ECT nodig.
Het is belangrijk dat je een behandeling krijgt totdat de katatonie helemaal verdwenen is. Als je niet wordt behandeld, kun je maanden of zelfs jaren katatonisch blijven.”
2.3.
Toen de ouders, die gezamenlijk het gezag over [minderjarige] uitoefenen, zich niet (meer) konden verenigen met de door de artsen van het AMC noodzakelijk geachte behandeling, is door de behandelaren op 16 juli 2024 om een crisismaatregel als bedoeld in artikel 7:1 Wet Pro verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) verzocht. Deze is op 17 juli 2024 door de burgemeester van de gemeente Amsterdam verleend. Daartegen is voor zover bekend geen beroep bij de rechter ingesteld als bedoeld in artikel 7:6 Wvggz Pro.
2.4.
De crisismaatregel is op verzoek van de officier van justitie bij mondelinge uitspraak van deze rechtbank van 18 juli 2024 met drie weken verlengd, te weten tot en met 8 augustus 2024. Tegen een verlenging staat geen hoger beroep open (artikel 7:8 Wvggz Pro). In de (verlengde) crisismaatregel zijn alle vormen van verplichte zorg als bedoeld in artikel 3:2 Wvggz Pro toegewezen, waaronder het toedienen van medicatie en het verrichten van andere medische handelingen.
2.5.
Nadat de behandelaren op grond van artikel 8:9 Wvggz Pro een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg hadden genomen, waaronder het toedienen van medicatie (Lorazepam) en zij wensten over te gaan tot het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, te weten elektroconvulsietherapie (ECT), hebben de ouders namens [minderjarige] op 22 juli 2024 een klacht ingediend bij de klachtencommissie GGZ Amsterdam e.o., omdat zij deze (dwang)behandeling schadelijk achten voor [minderjarige] . Ook klaagden zij onder meer over de weigering van de artsen om [minderjarige] vitamine B12 injecties toe te dienen.
2.6.
De behandeling met ECT is door het behandelteam opgeschort in afwachting van de uitkomst van de klachtprocedure.
2.7.
De klachtencommissie heeft de klacht op 5 augustus 2024 ongegrond verklaard. Het daartegen door mr. Terhorst namens [minderjarige] op grond van artikel 10:7 Wvggz Pro ingediende verzoekschrift is bij beschikking van deze rechtbank van 8 augustus 2024 (ECLI:NL:RBAMS:2024:5162) ongegrond verklaard. De voorzieningenrechter heeft ambtshalve kennis genomen van (de schriftelijke uitwerking van) deze beschikking.
2.8.
De officier van justitie heeft op 5 augustus 2024 bij deze rechtbank een verzoek zorgmachtiging aansluitend op voortzetting crisismaatregel (artikel 7:11 Wvggz Pro) ingediend voor de duur van zes maanden.
2.9.
Dr. J.J.A. Auwerda heeft voor [minderjarige] een recept gedateerd 7 augustus 2024 uitgeschreven voor B12 injecties (“R/ 20 Hydrocobamine injvlst S00mcgr/ml amp 2 ml”) 3x per week “tot het volgende consult bij de B12 Kliniek”. In de na de zitting in dit kort geding door de ouders overgelegde brief van dr. Auwerda van 7 augustus 2024 aan de huisarts staat, voor zover relevant:
“(…)
Anamnese:Mij is gevraagd vanwege mijn expertise op het gebied van vitamine 812 om een advies met betrekking tot de behandeling van [minderjarige] . Ik ben plm 3wkn geleden benaderd door [eiser 1] , de moeder van [minderjarige] , met vragen of een behandeling met vitamine B12 injecties de kwaliteit van leven van [minderjarige] zouden kunnen verbeteren en ter voorkoming van een evt ECT traject.
(…)
Bespreking:De klachten en manifestaties kunnen goed passen bij een symptomatisch B12 tekort waarvoor intensieve suppletie geïndiceerd is. Haar uitgangswaarde is volgens het NHG standpunt binnen de normale grens echter in mijn ervaring kan men dan toch nog klachten kan ontwikkelen. Je zou dan evt nog aanvullend het MMA kunnen bepalen maar een normale MMA sluit een symptomatisch tekort niet uit.
Mijn persoonlijke ervaring met symptomatisch B12 tekort:
- Psychische klachten die ik in mijn ervaring gezien heb zijn: geheugen/concentratie stoornis, stemmingswisselingen, prikkelintolerantie, emotioneel labiel, depressie, apathie, dementie, delirium, hallucinatie, psychose, angststoornis, anorexia, suïcide, invaliderende moeheid.
- Een laagnormale B12 spiegel met een normale MMA sluit een symptomatisch tekort niet uit
- Het meten van de B12 spiegel onder suppletie is zinloos want de spiegel stijgt vaak (ten teken dat er geen opname stoornis is) maar reflecteert zelden het klinische herstel.
- Orale suppletie is minder tot niet effectief wat betreft het effect op de klachten zeker als deze extreem invaliderend zijn.
- Vitamine B12 injecties zijn duidelijk effectiever echter het effect zie ik meestal pas na 4-6 weken. Verder moet de behandeling op geleide van de kliniek worden gecontinueerd en aangepast
- Er is absoluut geen gevaar voor overdosering, intoxicatie of vroegtijdig overlijden
Op basis van de beschikbare informatie acht ik het wel mogelijk dat vitamine B12 een rol in de klachten van [minderjarige] zouden kunnen spelen. Ik ben benaderd door de behandelend psychiater van [minderjarige] en heb mijn advies in deze gegeven te weten: start met B12 injecties 3x/wk i.m. Tot op heden is hier niks mee gedaan en wil men overgaan op ECT. Wat betreft vitamine B12 is er echter voldoende wetenschappelijk bewijs dat een (laag)normaal B12 met een normaal MMA een symptomatisch B12 tekort niet uitsluit. Verder is er voldoende wetenschappelijke literatuur waaruit blijkt dat catatonie ook door een symptomatisch B12 tekort kan komen. Ik ben geen psychiater en heb geen ervaring met psychiatrische behandelingen/richtlijnen laat staan ECT dus kan niet oordelen of ECT wel geïndiceerd is maar vind het wel een optie om te kijken of een proefbehandeling haar kan helpen alvorens over te gaan op ECT. Ik heb een behandelvoorstel gedaan en hoop dat de hoofdbehandelaar van [minderjarige] bereid is deze in overweging te nemen en evt uit te voeren.
Conclusie:De kliniek kan wel degelijk passen bij symptomatisch B12 tekort waarvoor een gepersonaliseerd behandelplan is opgesteld.
(…)”.
2.10.
Ten tijde van de zitting in dit kort geding was de situatie van [minderjarige] als volgt.
Er is sprake van een ernstige katatonie ten gevolge waarvan zij grotendeels in bed ligt met haar ogen dicht. Zij kan niet praten of haar handen bewegen, is incontinent voor urine en wordt gevoed met een sonde. [minderjarige] heeft 24 uur per dag zorg nodig. Naar aanleiding van het verzoek van de ouders krijgt [minderjarige] sinds eind juli 2024 vitamine B12 tabletten oraal (via de sonde) toegediend in een dosis van 10 mg per dag. Zij wordt behandeld met Lorazepam en met – op dinsdag en vrijdag – ECT. De eerste ECT behandeling heeft plaatsgevonden op dinsdag 13 augustus 2024; de tweede behandeling is gepland op vrijdag 16 augustus 2024 om 7:30 uur.
2.11.
Het is de voorzieningenrechter ambtshalve bekend dat de rechtbank de zorgmachtiging (zie 2.8) op 19 augustus 2024, aansluitend op de mondelinge behandeling van het verzoek, heeft verleend. Tegen de beschikking inzake het verlenen van een zorgmachtiging staat geen hoger beroep open (artikel 6:3 Wvggz Pro).
3.Het geschil
3.1.
De ouders vorderen het ziekenhuis bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, te veroordelen om binnen een dag na betekening van dit vonnis:
1. te gedogen dat dr. Auwerda of een andere arts of derde aan [minderjarige] tijdens haar verblijf in het AMC gedurende twee weken wekelijks drie B 12 injecties toedient;
2. te verbieden om gedurende deze twee weken de dwangbehandeling met Lorazepam en elektroshocks voort te zetten;
3. dr. Auwerda aan te wijzen als deskundige om een rapportage op te stellen met betrekking tot het resultaat van de B 12 behandeling;
4. in de proceskosten te veroordelen, met wettelijke rente.
3.2.
Zij stellen daartoe dat de behandelaren een onrechtmatige daad plegen indien zij niet toestaan dat een andere arts de B12 injecties aan [minderjarige] geeft. Tevens handelen de behandelaren onrechtmatig door de hoge dosering Lorazepam en elektroshocks te continueren, in de wetenschap dat [minderjarige] mogelijk een tekort heeft aan B12, terwijl de elektroshocks behandeling plus Lorazepam zeer schadelijk kan zijn voor [minderjarige] . Dit terwijl niet eerst is geprobeerd om [minderjarige] te genezen via B12 injecties als de minst schadelijke behandeling, terwijl een B12 tekort voor de hand ligt omdat bij [minderjarige] geen enkel aanknoping is voor een depressie of schizofrenie, terwijl [minderjarige] jarenlang een vegan dieet heeft nageleefd, met mogelijke B12 deficiënte tot gevolg.
Het ziekenhuis handelt volgens hen in strijd met de KNMG Gedragscode, met name artikelen 1, 9, 11. [minderjarige] wordt behandeld op grond van een behandelingsovereenkomst op grond van artikel 446 Boek Pro 7 BW, de behandelaren moeten zich gedragen overeenkomstig de eisen van redelijkheid en billijkheid (artikel 2:8 BW Pro) en mogen geen misbruik maken van hun machtspositie op grond van de machtiging verlenging crisismaatregel (artikel 3:13 BW Pro). [minderjarige] is op grond van de crisismaatregel opgesloten achter de gesloten deur voor dwangverpleging tegen haar wil en die van haar ouders. Artikelen 2 (recht op leven), 5 (recht op vrijheid) en 6 (recht op een eerlijk proces) EVRM hebben directe werking en zijn van toepassing in deze situatie. De Nederlandse Staat en ook diens rechters zijn verplicht ervoor te zorgen dat [minderjarige] 's leven ten tijde van haar gevangenhouding niet in gevaar wordt gebracht. Volgens de ouders en hun B 12-deskundige dr. Auwerda kan de katatonie van [minderjarige] veroorzaakt zijn door een B12 tekort. Als er een B12 tekort is en dit niet tijdig wordt aangevuld kan dit leiden tot [minderjarige] 's dood. Indien er inderdaad sprake is van een B12 tekort, dan kan dat probleem niet worden verholpen met elektroshocks of Lorazepam. Op grond van het recht op
"equality of arms"op grond van artikel 6 lid 4 EVRM Pro verzoeken [minderjarige] 's ouders om te bepalen dat de behandelaren moeten gedogen dat dr. Auwerda of een andere arts of derde de B12 injecties toedient. Die injecties zijn ongevaarlijk en kunnen als de katatonie veroorzaakt wordt door B12 deficiëntie de katatonie genezen. Als een gevangene niet genoeg water krijgt, kan deze sterven. Voor [minderjarige] , als een B12 tekort haar katatonie heeft veroorzaakt, zijn B12 injecties te vergelijken met water! Aldus – steeds – de ouders.
"equality of arms"op grond van artikel 6 lid 4 EVRM Pro verzoeken [minderjarige] 's ouders om te bepalen dat de behandelaren moeten gedogen dat dr. Auwerda of een andere arts of derde de B12 injecties toedient. Die injecties zijn ongevaarlijk en kunnen als de katatonie veroorzaakt wordt door B12 deficiëntie de katatonie genezen. Als een gevangene niet genoeg water krijgt, kan deze sterven. Voor [minderjarige] , als een B12 tekort haar katatonie heeft veroorzaakt, zijn B12 injecties te vergelijken met water! Aldus – steeds – de ouders.
3.3.
Het ziekenhuis voert verweer en stelt – kort gezegd – dat de behandeling met Lorazepam en ECT volgens het (internationaal) behandelprotocol voor de katatonie waaraan [minderjarige] lijdt de aangewezen behandeling is. De crisismaatregel is verleend omdat de weigering van de ouders om mee te werken aan de door het ziekenhuis geadviseerde behandeling niet in het belang van [minderjarige] is. De maatregel is dus in het belang van [minderjarige] opgelegd ter voorkoming van verdere lichamelijke en geestelijke schade. Deze behandeling is geen gevaarlijke behandeling. Iedere medische behandeling draagt een risico in zich. Voor [minderjarige] is het risico op ernstiger en grotere schade of overlijden groter door niets te doen of behandelingen uit het alternatieve circuit uit te voeren, dan de behandeling met Lorazepam en ECT. Door [minderjarige] een ECT behandeling te weigeren wordt haar zeer ernstige, onomkeerbare schade aangedaan met risico op overlijden.
Het medisch team van het ziekenhuis zet zich dagelijks met hart en ziel in voor [minderjarige] . Dit team heeft veel kennis en ervaring en is opgeleid om [minderjarige] de beste zorg te geven. [minderjarige] verdient die zorg ook. Haar belang staat voorop en is niet gediend bij verder uitstel van haar behandeling. Het medisch team gunt [minderjarige] rust en een zodanige behandeling dat zij weer functioneert zoals een meisje van 15 jaar behoort te functioneren.
3.4.
De Raad verzoekt als gezegd een bijzonder curator voor [minderjarige] te benoemen. Mr. Terhorst heeft daar (namens de ouders) bezwaar tegen gemaakt.
3.5.
Op de stellingen van partijen en de Raad wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
Inleiding
4.1.
Het gaat hier om een trieste kwestie. De 15-jarige [minderjarige] ligt al maanden in het ziekenhuis met eerst onverklaarbare klachten en nu katatonie. De ouders en de (behandelend) artsen willen hetzelfde: dat [minderjarige] beter wordt en weer het normale leven kan leven van een 15-jarig meisje. Zij zijn het er echter niet over eens hoe zij moet worden behandeld. De rechter heeft een crisismaatregel/zorgmachtiging opgelegd waarmee de artsen [minderjarige] gedwongen mogen behandelen. De ouders vinden de behandeling door het ziekenhuis met Lorazepam en ECT gevaarlijk en willen dat [minderjarige] twee weken lang (alleen) intramusculaire vitamine B12-injecties krijgt. Dit laatste vinden de artsen echter een medisch zinloze behandeling (omdat uitgesloten is dat bij [minderjarige] sprake is van een vitamine B12 tekort) en de door de ouders gewenste injectie geen ‘evidenced based medicine’ is. Bovendien is deze behandeling invasief en pijnlijk, geenszins ongevaarlijk en niet zonder bijwerkingen. Opschorten van de behandeling met Lorazepam en ECT vinden zij onverantwoord. De voorzieningenrechter wijst de vorderingen van [minderjarige] /de ouders af, kort gezegd omdat de behandelaren geen instemming van de ouders of [minderjarige] nodig hebben en omdat niet aannemelijk is dat zij in strijd handelen met de eisen van ‘goed hulpverlenerschap’. Die beslissing wordt hierna toegelicht.
Spoedeisend belang
4.2.
Alleen al omdat de behandeling met ECT onlangs is gestart en de eerstvolgende behandeling de dag na de behandeling van dit kort geding gepland staat, hebben de ouders voldoende spoedeisend belang bij hun vorderingen. Dat is door het ziekenhuis ook niet bestreden.
Toetsingskader
4.3.
Anders dan de ouders stellen wordt [minderjarige] niet (meer) behandeld op grond van een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 BW Pro. Zij wordt nu gedwongen behandeld op grond van de crisismaatregel (die inmiddels is omgezet in een zorgmachtiging voor zes maanden), dus hebben ouders niet langer het recht – zoals zij stellen – om al dan niet toestemming te verlenen voor een behandeling op grond van artikel 7:450 BW Pro en artikel 3 Handvest Pro van de Grondrechten van de EU.
4.4.
Op grond van artikel 8:7 Wvggz Pro is de zorgaanbieder (hier: het ziekenhuis) verplicht de zorg, genoemd in de crisismaatregel, de machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of de zorgmachtiging, te verlenen. Het ziekenhuis moet goede zorg, zoals bedoeld in artikel 2 Wet Pro kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) [3] , aanbieden. De behandelaren (artsen) moeten bij de behandeling voldoen aan de eisen van goed hulpverlenerschap van artikel 7:453 lid 1 BW Pro:
“ De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard en kwaliteitsstandaarden als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.”
4.5.
De voorzieningenrechter zal toetsen aan deze normen, die in wezen op hetzelfde neerkomen. De professionele standaard is het geheel van regels en normen dat bepaalt wat van een redelijk bekwaam vakgenoot mag worden verwacht (zoals richtlijnen en andere gedragsregels). De arts heeft een eigen verantwoordelijkheid die niet door de patiënt opzij kan worden gezet. Een behandeling moet dus in overeenstemming zijn met die standaard. Anderzijds kan een arts niet worden verplicht tot (het voortzetten van) medische behandelingen die geen medisch zinvol doel dienen en die geen mogelijkheid tot herstel (meer) bieden. Medisch zinloos handelen is niet toegestaan volgens de richtlijnen waarnaar behandelaren moeten handelen maar ook op grond van de eed die zij hebben afgelegd. Het oordeel of sprake is van medisch zinloos handelen, is voorbehouden aan de arts en kan door de rechter slechts marginaal worden getoetst. Dat betekent dat de rechter alleen maar kan beoordelen of de arts het besluit in redelijkheid had kunnen nemen.
4.6.
De voorzieningenrechter is van oordeel dat voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis niet in strijd handelt met de eisen van goede zorg en de artsen niet in strijd handelen met de eisen van goed hulpverlenerschap en verwijst daartoe allereerst – en sluit zich aan bij – overweging 5.4 van (de schriftelijke uitwerking van) de eerder genoemde beschikking van de rechtbank van 8 augustus 2024. In aanvulling hierop wordt – naar aanleiding van hetgeen tijdens de behandeling van het kort geding aan de orde is gekomen – het volgende overwogen.
Behandeling met Lorazepam en ECT
4.7.
De ter zitting aanwezige artsen hebben verklaard dat het ziekenhuis is gespecialiseerd in de behandeling van katatonie en dat zij ook regelmatig ECT (2x per week bij vier tot negen patiënten in het ziekenhuis, bij diverse diagnoses) toepassen. Gemiddeld wordt een paar keer per jaar ECT bij katatonie van een minderjarige toegepast, aldus de behandelend kinderarts. De voorzieningenrechter ziet geen reden om aan deze verklaringen te twijfelen en deze zijn door de ouders ook niet betwist. Ook het feit dat [minderjarige] door het ziekenhuis in Dordrecht is verwezen naar het Amsterdam UMC toen er van een katatonie sprake leek te zijn, is een aanwijzing dat het ziekenhuis bij uitstek deskundig en ervaren moet worden geacht op het gebied van de behandeling van katatonie.
4.8.
Op basis van eigen expertise van de artsen van het ziekenhuis, gesteund door de bevindingen van geraadpleegde onafhankelijke katatonie-experts [4] , is in geval van katatonie volgens de Nederlandse en internationale richtlijnen een behandeling met Lorazapam en, indien dat onvoldoende effectief is, met ECT, aangewezen. De combinatie van ECT en Lorazepam is bij katatonie de meest effectieve behandeling, ongeacht de onderliggende oorzaak van het katatone beeld. Deze behandeling wordt, behalve op de website van de Hersenstichting, ook genoemd als de gebruikelijke behandeling bij ernstige katatonie in diverse wetenschappelijke publicaties die zijdens de ouders in het geding zijn gebracht De volgende passages in die publicaties vielen op:
“(…) with treatments known to be effective, such as benzodiazepines and/or ECT, patients may return to their baseline functioning. The guidelines of (…) the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (…) indicate that ECT is the most effective treatment for catatonic syndrome, independently of its etiology [
oorzaak, vzr].Numerous studies and case reports have shown that ECT has a high probability of success in treatment of all forms of catatonia (…). (…) In a comprehensive review, Consoli et al found 59 cases of children and adolescents with catatonia treated with ECT in 21 reports. They reported a favorable response to ECT for 45 patients, with partial improvement noted in 3 and lack of response in only 1. Overall, response to ECT is routinely reported in 80% to 100% of catatonic patients with a similarly robust response rate of 75% in patients with catatonia who are younger than 18 years (…)” [5]
oorzaak, vzr].Numerous studies and case reports have shown that ECT has a high probability of success in treatment of all forms of catatonia (…). (…) In a comprehensive review, Consoli et al found 59 cases of children and adolescents with catatonia treated with ECT in 21 reports. They reported a favorable response to ECT for 45 patients, with partial improvement noted in 3 and lack of response in only 1. Overall, response to ECT is routinely reported in 80% to 100% of catatonic patients with a similarly robust response rate of 75% in patients with catatonia who are younger than 18 years (…)” [5]
en
“The fundamental treatment for catatonia is principally benzodiazepines, however, treating the underlying medical cause is crucial for optimum results. (…)
Electrovulsive therapy (ECT) is considered the foremost treatment for (…) risky catatonia, and unfortunate catatonia. (…) The reaction rate for catatonia secondary effets while using ECT is around 80-100%. It may require some ECT treatments to accomplish ideal outcomes. (…)”. [6]
4.9.
De ouders zijn bezorgd over mogelijke nadelige gevolgen van ECT, met name geheugenverlies. Dat is begrijpelijk, maar geen enkele medische behandeling is zonder risico en er zijn geen aanwijzingen dat ECT onverantwoord is. Integendeel, op bijvoorbeeld de website van de Hersenstichting [7] staat over de ECT-behandeling:
“Bij electroconvulsietherapie (ECT) worden je hersenen behandeld met kleine stroomstootjes. De behandeling wordt daarom soms ook wel electroshocktherapie genoemd. Dat klinkt gevaarlijk maar is het niet. ECT is een veilige behandeling die vaak heel goed werkt.”
Geheugenverlies is inderdaad een mogelijke bijwerking van ECT [8] , maar dit hoeft niet blijvend te zijn en volgens de artsen weegt dit risico niet op tegen het risico dat de katatonie voortduurt (met ernstige schade of zelfs de dood tot gevolg) bij niet behandelen met ECT.
4.10.
Al het andere wat de artsen eerder hebben geprobeerd heeft geen (positieve) verandering in de situatie van [minderjarige] gebracht waardoor volgens het behandelteam en de geconsulteerde katatonie-experts er naast de behandeling met Lorazepam en ECT geen andere redelijke behandelopties meer zijn voor de ernstig zieke [minderjarige] . Deze behandeling wordt geschikt geacht om het doel – namelijk dat [minderjarige] zo snel mogelijk van haar katatonie herstelt en het leven van een normaal 15-jarig meisje weer kan oppakken – te bereiken. Bij het voortduren van het katatone beeld zijn er drie belangrijke gevaren: (1) een risico op ernstig letsel en mogelijk zelfs levensgevaar bij complicaties van bedlegerigheid bij katatonie, (2) psychische schade door het niet kunnen behandelen van een vermoedelijk ernstige psychiatrische stoornis die onderliggend is aan dit katatone beeld en (3) maatschappelijke verwaarlozing en verstoorde ontwikkeling. Hoe langer het katatone beeld blijft bestaan, hoe kleiner de kans is op herstel. Dit moet voorkomen worden.
4.11.
De behandeling met Lorazepam en ECT voldoet dus aan de professionele standaard en daarmee aan de eisen van goede zorg en goed hulpverlenerschap.
4.12.
Een beproefde en noodzakelijke medische behandeling is – vanzelfsprekend – geen ‘marteling’ als bedoeld in artikel 7 BUPO Pro, zoals de advocaat van de ouders ter zitting heeft aangevoerd, en is evenmin onrechtmatig.
Geen B12 injecties
4.13.
De ouders beroepen zich ter onderbouwing van hun vordering met betrekking tot de B12 injecties in de eerste plaats op de brief van dr. Auwerda.
4.14.
De inhoud van de brief van dr. Auwerda van 7 augustus 2024 (zie 1.7) komt in hoofdlijnen overeen met hetgeen hij tijdens de kortgedingzitting telefonisch heeft verklaard. In antwoord op vragen van de voorzieningenrechter heeft dr. Auwerda geantwoord dat de door hem geadviseerde behandeling geen wetenschappelijke basis heeft, dat hij geen deskundige is op het gebied van katatonie en – op één recent geval na –niet bekend is met de behandeling daarvan met vitamine B12.
4.15.
Het behandelteam heeft gemotiveerd verklaard dat de afgelopen maanden uitgebreide diagnostiek naar de onderliggende oorzaak van de katatonie heeft plaatsgevonden. Er zijn volgens de artsen geen aanwijzingen voor een gebrek aan vitamine B12. De bepaling van de hoeveelheid vitamine B12 in het bloed is tweemaal uitgevoerd. Omdat dit op zichzelf geen onbetrouwbare parameter is, moet er voor het diagnosticeren van een vitamine B12 deficiëntie ook gekeken worden naar de waarden van homocysteïne en methylmalonzuur in urine en/of bloed. Deze waarden zijn eind april 2024 bepaald en bleken normaal te zijn. Een functioneel tekort aan vitamine B12 is hiermee wat betreft de behandelaren uitgesloten.
4.16.
Dit standpunt wordt bevestigd door professor Bosch. In de notitie van 9 augustus 2024 in het medisch dossier over een op verzoek van de ouders gevoerd gesprek (in aanwezigheid van psychiater Floor) schrijft Bosch:
“(…) Ik ben hoogleraar kindergeneeskunde metabole ziekten en heb ruime ervaring met de behandeling van vitamine B12 tekort en stoornissen in de vitamine B12 stofwisseling.
(…)
De stand van de wetenschap op dit moment wat betreft vitamine B12 tekort zegt dat
• De bloed vitamine B12 meting zeer matig betrouwbaar is
• Dat er bij een vitamine B12 tekort in het lichaam direct een verhoging optreedt van de metabolieten methylmalonzuur en homocysteine.
• Als methylmalonzuur en homocysteine niet verhoogd zijn is er geen vitamine B12 tekort in het lichaam
De waarden bij [minderjarige] zijn helemaal normaal:
Bloed methylmalonzuur 0.07 umol/L (normaal is 0.00-0.32 umol/L) Bloed homocysteine 9 umol/L (normaal 5-11 umol/L)
Moeder vroeg naar wisselende normaalwaarden bij verschillende leeftijden. Dat is juist: bij jonge kinderen mag het methylmalonzuur hoger zijn (tot > 1.0 umol/L). Voor de leeftijd van [minderjarige] is onder 0.032 umol/L normaal. Daar zit ze ruim onder.
[minderjarige] wordt al 2 weken behandeld met een hele hoge dosis vitamine B12 oraal, 10 mg per dag. Dat betekent dat ze ook bij een B12 tekort nu al adequaat behandeld zou worden. Patiënten met een B12 tekort behandelen wij met 1- 5 mg per dag oraal. Een orale dosis van 10 mg zou meer dan voldoende zijn als [minderjarige] wel een vit B12 tekort zou hebben. Met injecties behandelen zou bij een tekort door eerder onvoldoende inname geen meerwaarde hebben.
Echter: er zijn bij [minderjarige] geen aanwijzingen voor een vitamine B12 tekort.
(…)”.
4.17.
De voorzieningenrechter ziet geen aanleiding om aan de juistheid van deze deskundige mening te twijfelen. Ook als juist zou zijn wat sommige B12 experts (onder wie Auwerda en Wolffenbuttel) stellen, te weten dat ook de waarden van homocysteïne en methylmalonzuur niet altijd uitsluitsel geven over een mogelijk B12 tekort, geldt dat een eventueel B12 tekort bij [minderjarige] inmiddels moet zijn aangevuld. [minderjarige] heeft extra B12 gekregen. De ouders hebben nog aangevoerd dat orale toediening van B12 volgens dr. Auwerda niet werkt, maar de behandelend kinderarts heeft ter zitting verklaard dat zij heeft kunnen constateren dat [minderjarige] het oraal opnam. Ook Bosch zegt (zie boven) dat injecties niet beter werken.
4.18.
Dit alles betekent dat ervan uit kan worden gegaan dat er hoe dan ook bij [minderjarige] nu geen sprake is van een B12-tekort en ook dat er geen aanleiding is om nu injecties te overwegen.
4.19.
Daarbij komt dat er – anders dan de ouders stellen – geen (wetenschappelijk) bewijs is dat, als sprake is van B12 tekort en katatonie, de katatonie alleen door het toedienen van B12 kan worden genezen. Ter zitting werd een meisje in Noorwegen genoemd dat op die manier recent van haar katatonie zou zijn genezen, maar we weten verder niets van deze casus, laat staan dat er wetenschappelijk over is gepubliceerd.
4.20.
Bovendien lijkt ook uit door de ouders overgelegde publicaties te volgen dat, ook als katatonie wordt veroorzaakt door een B12-tekort (hetgeen volgens de artsen van het AMC dus bij [minderjarige] niet het geval is), genezing van de katatonie plaatsvindt door Lorazepam en ECT en dat daarnaast aanvulling van het B12-tekort nodig is voor volledige genezing. Verwezen wordt allereerst naar de onder 4.7 aangehaalde passage uit het artikel van Alhujaili en voorts op de volgende passage in datzelfde artikel:
“A young woman with the progressive onset of paranoid psychosis and catatonia was found to have B12 deficiency. Catatonic symptoms improved rapidly but partially with benzodiazepines and electrovulsive therapy. Complete remission was achieved with vitamin B12 replacement.” [9]
4.21.
De ter zitting aanwezige behandelend kinderarts heeft verklaard dat een B12-tekort (vrijwel) nooit de enige oorzaak is van katatonie. Dat is ook te lezen in het eerder aangehaalde artikel van Alhujaili:
“The direct relationship between levels of B12 and catatonic symptoms is difficult to confirm, as catatonia has different etiologies [
oorzaken, vzr] and can be triggered under the influence of multiple stressors.” [10]
oorzaken, vzr] and can be triggered under the influence of multiple stressors.” [10]
4.22.
De ouders stellen nog dat het geven van B12-injecties een kwestie is van ‘Baat het niet, het schaadt ook niet’. Het ziekenhuis brengt daar het volgende tegenin. De door de ouders gewenste behandeling met B-12 injecties intramusculair (in de spier, IM) is invasief en pijnlijk. Het geven van injectie IM is geenszins ongevaarlijk en zonder bijwerkingen. Bijwerkingen kunnen zijn:
• Allergische reactie
• Weefselnecrose
• Aanprikken van een zenuw
• Abcesvorming door slechte opname van de vloeistof of verkeerde toedieningswijze
• Beschadiging aan het botweefsel
• Misselijkheid
• Bloedingen
• Zwelling, roodheid, jeuk, pijn, verharding en knobbeltje op de injectieplaats.
Zowel binnen de kinder- en jeugd psychiatrie als binnen de kindergeneeskunde is het geven van IM injecties iets wat alleen wordt verricht als er een duidelijk voordeel voor het kind is. Het is immers een naaldprocedure waarbij de huid beschadigd wordt, dit wordt gezien als een invasieve procedure aan het lichaam. Betwist wordt dat in casu sprake is van een voordeel voor [minderjarige] , aldus steeds het ziekenhuis.
4.23.
De voorzieningenrechter ziet geen reden om van deze deskundige opinie van de artsen af te wijken en concludeert dat het geven van B12 injecties aan [minderjarige] niet wetenschappelijk onderbouwd en niet nodig is, dus niet te verenigen met de professionele standaard en de door artsen afgelegde eed. Ook het weigeren om deze door de ouders gewenste behandeling te (laten) geven, is dus niet in strijd met de eisen van goede zorg en goed hulpverlenerschap. Dit nog afgezien van het feit dat het ziekenhuis niet de verantwoordelijkheid kan dragen voor verrichtingen door een niet bij het ziekenhuis werkzame arts, zoals de ouders wensen.
Conclusie
4.24.
Uit het voorgaande volgt dat er geen aanleiding is om aan te nemen dat het ziekenhuis niet handelt in overeenstemming met de eisen van goede zorg en de artsen niet als goed hulpverleners. Er is geen sprake is van onrechtmatig handelen of strijd met artikel 3:13 BW Pro of de artikelen 2, 5 of 6 EVRM en/of andere door de ouders aangevoerde gronden.
4.25.
Dit betekent dat de vorderingen 1 en 2 niet toewijsbaar zijn. Voor toewijzing van vordering 3 is dan evenmin grond.
Bijzonder curator
4.26.
De Raad heeft ter zitting verzocht een bijzonder curator voor [minderjarige] te benoemen, bij voorkeur iemand met relevante psychiatrische of psychologische kennis. De advocaat van de ouders heeft hier tegenin gebracht dat dit niet nodig is omdat zij al optreedt als de advocaat van [minderjarige] en als zodanig haar belangen behartigt en dat het nu al zo’n chaos is. Vader vroeg zich af wat de toegevoegde waarde is van een bijzonder curator omdat [minderjarige] nu toch niet kan praten. De voorzieningenrechter vindt dit geen redenen om geen bijzonder curator te benoemen. De bijzondere curator is er (uitsluitend) voor het kind, niet alleen in maar ook buiten de rechtszaal, in dit geval bijvoorbeeld in de communicatie met het ziekenhuis/de artsen. Dat laatste is in beginsel niet de taak van een (toegevoegd) advocaat. Mr. Terhorst heeft in dit kort geding en in de andere procedures (over de (verlenging) crisismaatregel en de klacht tegen het ziekenhuis) bovendien in ieder geval de belangen van de ouders van [minderjarige] als haar wettelijk vertegenwoordiger behartigd en hun wensen voor en bezwaren tegen de behandeling van [minderjarige] naar voren gebracht. Dat dit steeds in lijn is geweest met wat [minderjarige] zelf had gewild en in haar belang is, kan de voorzieningenrechter niet goed beoordelen. [minderjarige] is de laatste tijd immers niet meer aanspreekbaar geweest. Dat [minderjarige] – zoals de ouders en de behandelend psychiater ter zitting hebben verklaard – zelf heeft gezegd dat zij niet met Lorazapam behandeld wilde worden en dat zij heeft gehuild toen de behandelend artsen de ECT-therapie met haar bespraken, is hiervoor niet voldoende. Allereerst is zeer goed voorstelbaar dat het voor [minderjarige] beangstigend was dat deze therapie als (mogelijke) behandeling ter sprake werd gebracht. Ook vraagt de voorzieningenrechter zich af of [minderjarige] zich vrij kan uiten en of zij de ernst van de situatie waarin zij verkeerde op het moment dat zij deze uitlatingen deed, wel beseft. Op dit moment is [minderjarige] niet aanspreekbaar, maar de hoop en verwachting is dat dit in de komende weken zal veranderen. Als zij weer ‘bijkomt’, is het van belang dat er iemand echt (en alleen) voor haar is die haar enerzijds kan bijstaan, niet alleen in maar ook buiten de rechtszaal, bijvoorbeeld in de communicatie met het ziekenhuis/de artsen, maar ook – indien nodig – met haar ouders, en anderzijds ook de beslissing(en) van de rechtbank op een neutrale wijze met haar kan bespreken. De benoeming van een bijzonder curator ligt nog meer in de rede omdat [minderjarige] vanaf het moment dat zij 16 jaar oud is – op [geboortedatum] a.s. – zelf (informatie)rechten heeft en (als er geen zorgmachtiging is) zelf toestemming moet verlenen voor medische behandelingen. Anders dan de Raad is de voorzieningenrechter van oordeel dat voor deze taak niet iemand met psychiatrische of psychologische kennis nodig is, maar dat een advocaat (met ervaring in het jeugdrecht) hiervoor geschikt(er) is.
4.27.
De voorzieningenrechter heeft mr. [naam 3] gevraagd en bereid gevonden de benoeming als bijzonder curator te aanvaarden. Mr. [naam 3] zal worden benoemd als bijzonder curator voor [minderjarige] met als opdracht om de (juridische) belangen van [minderjarige] te behartigen ten aanzien van haar medische behandeling en verder al datgene te doen wat nodig is in het belang van [minderjarige] .
4.28.
De benoeming zal gelden voor de duur van zes maanden. Na drie maanden moet een tussenrapportage worden uitgebracht.
4.29.
Het AMC zal worden opgedragen een contactpersoon aan te wijzen (bijvoorbeeld de geneesheer-directeur of een van de behandelend artsen van [minderjarige] ) en deze op te dragen met de bijzonder curator in contact te treden binnen een week na heden en met hem afspraken te maken hoe hij wordt geïnformeerd over de gezondheidstoestand van [minderjarige] en het moment waarop hij (voor het eerst) met haar kan spreken. Voor zover nodig machtigt de voorzieningenrechter het AMC (en de artsen) hierbij medische informatie over [minderjarige] met de bijzonder curator te delen.
Proceskosten
4.30.
De ouders zijn in het ongelijk gesteld en moeten daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van het ziekenhuis worden begroot op:
- griffierecht
€
688,00
- salaris advocaat
€
1.107,00
- nakosten
€
178,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
1.973,00
4.31.
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
5.De beslissing
De voorzieningenrechter
5.1.
weigert de door de ouders gevraagde voorzieningen,
5.2.
veroordeelt de ouders in de proceskosten van € 1.973,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als het vonnis wordt betekend,
5.3.
veroordeelt de ouders tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW Pro over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,
5.4.
benoemt met ingang van heden voor de duur van zes (6) maanden (en derhalve tot 22 februari 2025) tot bijzondere curator over [minderjarige] :
mr. [naam 3] ,
[naam advocatenkantoor]
[adres]
[telefoonnummer]
[e-mailadres] ,
teneinde voornoemde minderjarige te vertegenwoordigen als bedoeld in artikel 1:250 van Pro het Burgerlijk Wetboek,
en verwijst voor zijn opdracht naar rechtsoverweging 4.27,
5.5.
verzoekt de bijzonder curator uiterlijk 22 november 2024 schriftelijk verslag van vertegenwoordiging en begeleiding van de minderjarige aan de voorzieningenrechter (onder gelijktijdige verstrekking aan partijen en aan de Raad) over te leggen, alles met inachtneming van hetgeen hiervoor is overwogen,
5.6.
draagt de griffier op een afschrift van deze beslissing aan de bijzondere curator te zenden,
5.7.
draagt het ziekenhuis op een contactpersoon (op de locatie AMC) aan te wijzen voor de bijzonder curator en deze in contact te laten treden met de bijzonder curator (zoals nader uitgewerkt in rechtsoverweging 4.29),
5.8.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
5.9.
wijst af het meer of anders gevorderde of verzochte.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.A. Dudok van Heel, voorzieningenrechter, bijgestaan door mr. M.A.H. Verburgh, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 22 augustus 2024.
Type: MAH