Uitspraak
RECHTBANK ALKMAAR
Sector bestuursrecht
zaaknummer: AWB 11/245
uitspraak van de meervoudige kamer van 3 mei 2012 in de zaak tussen
[naam eiseres], te [plaatsnaam], eiseres
wettelijk vertegenwoordigd door haar moeder [naam moeder],
(gemachtigde: C.C. Dol),
en
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), verweerder
(gemachtigde: mr. E.J.M. Raaijmakers).
Procesverloop
Op 21 juni 2010 heeft verweerder een aanvraag voor een (her)indicatie ontvangen ten behoeve van eiseres.
Bij besluit van 15 juli 2010 heeft verweerder eiseres op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ ) geïndiceerd voor de functies Behandeling (BH-alg), Begeleiding individueel (BGi) in klasse 2, Begeleiding groep (BGg) voor 1 dagdeel per week en Persoonlijke Verzorging (PV) in klasse 2.
Bij besluit van 3 december 2010 (het bestreden besluit) heeft verweerder het door eiseres gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
De behandeling heeft plaatsgevonden ter zitting op 8 februari 2012. Eiseres is ter zitting vertegenwoordigd door haar gemachtigde en haar moeder. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
De rechtbank heeft de termijn voor het doen van uitspraak verlengd.
Overwegingen
1. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting komt het volgende naar voren. Eiseres, geboren op 14 maart 2006, heeft het syndroom van Down. Verder is zij geboren met een oogafwijking. Ze heeft staar en witte vlekjes op haar pupillen. Eiseres is geopereerd en heeft contactlenzen gekregen, waardoor haar visus van +23 naar +20 is gegaan. Eiseres ziet ongeveer 10%. Eiseres kan in een straal van 2 meter redelijk zien, daarbuiten is alles vervaagd. Zij heeft problemen met het zien van diepte en heeft door haar slechtziendheid problemen met bewegen en verplaatsen. Voor de visuele beperking krijgt eiseres driemaandelijkse begeleiding van Visio, een stichting voor slechtzienden en blinden. Verder heeft eiseres een auditieve beperking. Zij hoort 30% minder en draagt gehoorapparaten. Eiseres krijgt fysiotherapie en logopedie. Deze therapieën worden ingezet om eiseres te stimuleren in haar ontwikkeling. Eiseres heeft (nog) geen spraakontwikkeling, is niet zindelijk en heeft een achterstand in haar fijne en grove motoriek. Eiseres heeft beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid, gedrag en psychisch functioneren. Haar motorische ontwikkeling is niet op leeftijdsniveau. Eiseres is door het regionaal expertisecentrum (REC) geïndiceerd voor speciaal onderwijs, cluster 3.
2. Voor de beoordeling van het bestreden besluit is de volgende regelgeving met name van belang.
Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge
artikel 9a, eerste lid, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde
indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar
aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
Ingevolge artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit (Zib) wordt als vorm van zorg als bedoeld
in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de
artikelen 4 tot en met 10 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza).
Artikel 2, eerste lid, van het Bza geeft aan dat de verzekerde aanspraak heeft op zorg als
omschreven in het Bza, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op
grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de
Zorgverzekeringswet.
Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Bza bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover
de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening,
redelijkerwijs daarop is aangewezen.
Een nadere invulling van de begrippen “doelmatige zorgverlening” en “redelijkerwijs aangewezen zijn” is te vinden in de op basis van artikel 11 van Pro het Zib door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met ingang van 1 januari 2010 in werking getreden “Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010” (hierna: Beleidsregels). De Beleidsregels zijn vastgelegd in 8 bijlagen.
Vanuit het perspectief van de indicatiestelling heeft verweerder de beleidsregels uitgewerkt in de CIZ-indicatiewijzer (hierna: Indicatiewijzer).
In de Beleidsregels Bijlage 3, ‘Gebruikelijke zorg’ is onder punt 2 het volgende vermeld:
” Voor zover het gebruikelijk is dat partners, ouders, inwonende kinderen en/of andere huisgenoten elkaar bepaalde zorg bieden, is verzekerde niet aangewezen op AWBZ-zorg wat betreft de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging en/of Begeleiding.
Er is sprake van bovengebruikelijke zorg bij kinderen in chronische situaties wanneer de omvang van de zorg substantieel meer is dan de zorg die een gezond kind van dezelfde leeftijd nodig heeft. Met substantieel kan gedacht worden aan een omvang, op weekbasis, van gemiddeld meer dan een uur per etmaal. Alleen voor de omvang vanaf dit extra uur per etmaal kan voor het kind een aanspraak op AWBZ-zorg worden bepaald. Afhankelijk van wat zorginhoudelijk adequaat is wordt deze bovengebruikelijke zorg geïndiceerd in Persoonlijk Verzorging, Verpleging of Begeleiding.”
Onder punt 2.1. onder 2 van die bijlage is vermeld dat “Een kind is aangewezen op AWBZ-zorg als het gaat om een chronische situatie, waarbij de gebruikelijke zorg in vergelijking tot gezonde kinderen van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden. De gebruikelijke bijdrage van een ouder aan de Persoonlijke Verzorging van een kind wordt gesteld op de omvang van de Persoonlijke Verzorging die voor een kind van die leeftijd noodzakelijk is binnen de bandbreedte van het normale ontwikkelingsprofiel, indien er voor dat kind geen grondslag is voor een AWBZ-indicatie.”
Onder punt 3 van Bijlage 3 is in een richtlijn opgesomd wat als gebruikelijke zorg geldt bij kinderen van 3 tot 5 jaar:
• kunnen niet zonder toezicht van volwassenen;
• hebben begeleiding en stimulans nodig bij hun psychomotorische ontwikkeling;
• kunnen zelf zitten, en op gelijkvloerse plaatsen zelf staan en lopen;
• ontvangen zindelijkheidstraining van ouders/verzorgers;
• hebben gedeeltelijk hulp en volledig stimulans en toezicht nodig bij aan- en uitkleden, eten en wassen;
• in- en uit bed komen, dag- en nachtritme en dagindeling bepalen;
• hebben begeleiding nodig bij hun spel en vrijetijdsbesteding;
• zijn niet in staat zich zonder begeleiding in het verkeer te begeven.
In de Beleidsregels Bijlage 4, ‘Persoonlijke Verzorging’ is onder 4.1. vermeld: “De omvang van de functie Persoonlijke Verzorging wordt bepaald door het per aangewezen
handeling vermenigvuldigen van de gemiddelde tijd met de frequentie (zie 4.4 voor een
overzicht) en het optellen van de uitkomst van de vermenigvuldigingen.
Aanpassing van de berekende omvang is mogelijk, op basis van meerdere (en mogelijk
samenvallende) activiteiten en/of door bijzonderheden van de verzekerde.”
Onder 4.4. van die Bijlage is een tabel opgenomen met normtijden. Voorts is vermeld dat de gemiddelde tijden basisminuten voor verzekerden zijn die zich ‘normaal’ kunnen bewegen, meewerken, geen gedragsproblemen hebben, enzovoort. Tevens is vermeld dat de gemiddelde tijden bij kinderen kunnen verschillen in vergelijking met die van volwassenen.
In de Indicatiewijzer is in hoofdstuk 4, Gebruikelijke zorg, onder punt 4.3. met betrekking tot de gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen in langdurige situaties als hoofdregel het volgende vermeld:
• de gebruikelijke PV
• de gebruikelijke BG
• de PV, VP en BG 1 uur vanaf de feitelijke grens gebruikelijke zorg tot gemiddeld 1 uur per etmaal (7 uur per week), berekend over deze drie functies.
3. Verweerder heeft bij besluit van 15 juli 2010 eiseres geïndiceerd:
? voor de periode van 15 juli 2010 tot 3 maart 2013 voor BGg, klasse 1, voor 1 dagdeel per week zorg in natura;
? voor de periode van 15 juli 2010 tot 3 maart 2011 voor BGi, klasse 2, voor 2 tot 3,9 uur per week zorg in natura;
? voor de periode van 15 juli 2010 tot 3 maart 2013 voor BH-alg in de vorm van zorg in natura, en
? voor de periode van 15 juli 2010 tot 3 maart 2013 voor PV, klasse 2, voor 2 tot 3.9 uur per week, in de vorm van een Persoons Gebonden Budget.
4. In het kader van de bezwaarschriftprocedure heeft verweerder medisch advies gevraagd bij bezwaararts dr. H.M. Laane, die de bij verweerder aanwezige informatie heeft beoordeeld en op 19 en 28 oktober 2010 rapport heeft uitgebracht. Vervolgens heeft verweerder het bezwaarschrift van eiseres en een conceptbesluit op 22 november 2010 voor advisering doorgezonden aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Het CVZ heeft, gelet op de aard van het geschil, geen advies uitgebracht.
5. Verweerder heeft vervolgens het bestreden besluit genomen, waarbij het bezwaar ongegrond is verklaard. In het bestreden besluit heeft verweerder ten aanzien van de functie PV gesteld dat bij de leeftijd van eiseres hulp bij het wassen, aan- en uikleden, tanden poetsen, haren en nagels verzorgen als gebruikelijke zorg is. Als bovengebruikelijke zorg is aangemerkt het aankleden, in – en uitdoen van lenzen en gehoorapparaten, het verschonen van de luiers en de extra tijd voor het aan- en uitkleden. Voor het drinken wordt, hoewel dat niet altijd goed gaat bij eiseres, geen extra tijd gerekend omdat het toezicht houden bij (eten en) drinken bij kinderen in de leeftijd van eiseres altijd gebruikelijke zorg is. Verweerder heeft voor het aankleden 7 x 10 minuten (70 minuten), in- en uitdoen van lezen 14 x 5 minuten (70 minuten), in- en uitdoen hoorapparaten 14 x 5 minuten (70 minuten) en verschonen luiers 35 x 5 minuten (175 minuten) berekend. Voor de bovengebruikelijke persoonlijke verzorging komt verweerder uiteindelijk uit op een totaal van 3 uur en 49 minuten per week. Hierbij heeft verweerder wegens samenvallende activiteiten en in verband met de aan eiseres toegekende clusterindicatie met daarin PV tijdens schoolweken 9 x 5 minuten per week in mindering gebracht op de omvang van de niet uitstelbare PV tijdens de schooluren.
Wat betreft de functie BGi komt verweerder uit op een zorgbehoefte van 2 uur en 56 minuten per week. Hierbij heeft verweerder voor de meer dan gebruikelijke begeleiding ten aanzien van communicatie, bijsturen en herhalen 45 minuten per week tijdens schoolweken in mindering gebracht. Voor BGg komt verweerder uit op klasse 1. Daarbij heeft verweerder overwogen dat BGg voorliggend is op BGi wanneer het zelfde doel wordt beoogd en het grootste gedeelte van het bovengebruikelijke toezicht is de situatie van eiseres gebruikelijke zorg is. Wat betreft BH-alg is verweerder van mening dat deze noodzakelijk is voor eiseres in verband met haar aandoeningen, maar dat deze in het besluit van 15 juli 2010 ten onrechte op drie jaar in plaats van één jaar is gesteld. Voorts heeft verweerder gesteld dat er geen sprake is van een medisch geobjectiveerde overbelasting. Dit betekent volgens verweerder dat conform de Beleidsregels 7 uur in mindering wordt gebracht op de totale zorgbehoefte van 6 uur en 45 minuten. Een en ander heeft volgens verweerder tot gevolg dat eiseres in bezwaar niet in aanmerking komt voor de functie PV en BGi. Hierop wordt niet ten nadele van eiseres teruggekomen. Evenmin wordt teruggekomen op de indicatietermijn van de functie BH-alg. Dit neemt volgens verweerder niet weg dat na afloop van de indicatieperiode de zaak opnieuw wordt beoordeeld op grond van de dan geldende regelgeving.
6. Door eiseres wordt aangevoerd dat verweerder onvoldoende onderzoek heeft verricht naar haar zorgbehoefte en de activiteiten voor de functie PV onjuist zijn berekend. Betoogd is dat het onduidelijk is waarom verweerder in de persoonlijke situatie van eiseres normtijden gebruikt die wezenlijk anders zijn dan de normtijden die in de Beleidsregels zijn genoemd. Ten onrechte heeft verweerder een indicatie voor 1 x aankleden per dag gegeven. Eiseres moet zich zowel 's ochtends als 's avonds aan- en uitkleden. Door eiseres wordt gesteld dat verweerder niet aangeeft hoeveel extra tijd er wordt gerekend en dat deze extra tijd niet in de berekening is meegenomen. Volgens eiseres zijn er 8 samenvallende activiteiten en 2 zorgmomenten in plaats van 10 respectievelijk 5 waarvan verweerder uitgaat. Bovendien heeft verweerder geen berekening gegeven van de samenvallende activiteiten en zorgmomenten. Verder is de hulp bij drinken ten onrechte niet geïndiceerd. Als aan eiseres een beker wordt gegeven, gooit zij die meteen weg. Zodoende moeten haar ouders altijd volledige ondersteuning geven bij het geven van drinken. Namens eiseres wordt gesteld dat zij 17,9 uur per week aan persoonlijke verzorging per week kwijt is. Dit komt overeen met klasse 7.
Voorts wordt aangevoerd dat de indicatie van de functie BGi niet voldoende is gemotiveerd. Zo heeft verweerder geen inzicht gegeven in de momenten van bovengebruikelijke zorg in samenhang met de activiteiten voor deze functie. Bij eiseres zijn er meer beperkingen (visueel en auditief) dan enkel de beperkingen die voortkomen uit het syndroom van Down. Verweerder heeft niet onderbouwd waarom er 10 minuten per schooldag moet worden afgetrokken van de aanspraak op begeleiding. Ook is niet te volgen dat verweerder stelt dat het grootste deel van de bovengebruikelijke toezicht in de situatie van eiseres gebruikelijke zorg is. Daarbij is verzuimd aan te geven welke bovengebruikelijke zorg wel en welk deel niet onder de gebruikelijke zorg valt.
Eveneens is naar voren gebracht dat verweerder niet de 'eigen risico' beleidsregel – te weten het in mindering brengen van 7 uur bovengebruikelijke zorg – had mogen toepassen en dat verweerder niet is ingegaan op hetgeen dienaangaande in bezwaar is gesteld. Tevens wordt gesteld dat, nu eiseres op 14 maart 2011 vijf jaar wordt en de indicatie doorloopt tot 3 maart 2013, de indicatie voor de periode na 14 maart 2011 op de verkeerde leeftijdstabel is gebaseerd. Tot slot is aangevoerd dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld door op grond van verouderde informatie tot een indicatie te komen. Verzocht wordt eiseres te indiceren voor BGi, klasse 2, BGg, klasse 1, PV, klasse 7 en BH-alg voor de periode van 15 juli 2010 tot 3 maart 2013.
7. Naar het oordeel van de rechtbank is het aan verweerder om de aard en de omvang van de zorgbehoefte op inzichtelijke wijze in kaart te brengen en vast te stellen. Verweerder dient daarbij te onderbouwen op welke momenten en hoeveel tijd daar mee gemoeid gaat. De rechtbank is met eiseres van oordeel dat verweerder daarin niet is geslaagd.
7.1. Daarbij is de rechtbank van oordeel dat verweerder onvoldoende onderzoek heeft verricht naar de vraag bij welke activiteiten bij eiseres van (boven)gebruikelijke zorg sprake is. Met name blijkt uit het bestreden besluit niet op grond waarvan het aantal geïndiceerde minuten voor de functie PV recht doet aan de specifieke situatie van eiseres die naast het syndroom van Down beperkingen heeft op het auditieve en visuele vlak en een achterstand heeft in de fijne en grove motoriek. Uit de gedingstukken, waaronder een medische rapportage van dr. Laane, die in het kader van de bezwaarprocedure is opgesteld, kan dit evenmin worden afgeleid, nu de specifieke vraagstelling die daartoe door de bezwaarmedewerker was gesteld, niet (afdoende) is beantwoord. Hierdoor is onder meer onduidelijk gebleven of het feit dat eiseres niet (altijd) zelfstandig kan drinken een beperking is ten gevolge van haar aandoening en in dat geval aangemerkt dient te worden als bovengebruikelijke zorg.
7.2. Voorts is de rechtbank van oordeel dat niet voldoende is gemotiveerd hoeveel tijd er met de bovengebruikelijke zorg gemoeid is. De omstandigheid dat verweerder bij de berekening van het aantal te indiceren minuten aansluiting heeft gezocht bij de normtijden zoals deze naar voren komen in de Beleidsregels, brengt de rechtbank niet tot een ander oordeel. Hoewel de rechtbank deze Beleidsregels op zichzelf niet onredelijk acht, zien deze op gemiddelde tijden op basisminuten voor volwassen verzekerden die zich ‘normaal’ kunnen bewegen, meewerken, geen gedragsproblemen hebben, enzovoort en is bepaald dat voor kinderen deze gemiddelde tijden kunnen verschillen in vergelijking met die van volwassenen. Dit maakt dat verweerder om de aanvaardbaarheid van het aantal geïndiceerde minuten aan te tonen in het geval van eiseres moet motiveren op grond waarvan het aantal geïndiceerde minuten correct is vastgesteld. Uit het bestreden besluit en de onderliggende stukken kan niet worden opgemaakt dat verweerder dat heeft gedaan.
Daarbij komt dat verweerder op de hoeveelheid PV een aftrek van 9 x 5 minuten per week heeft toegepast in verband met de aan eiseres toegekende cluster 3 indicatie met daarin PV tijdens de schoolweken. Hoewel verweerder wel een onderscheid heeft aangebracht tussen schoolweken en niet-schoolweken heeft verweerder nagelaten te onderzoeken of de benodigde zorg daadwerkelijk op school kan worden aangeboden. De rechtbank wijst in dit verband op de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 28 januari 2009 (LJN: BH4131). Verder acht de rechtbank van belang dat uit de stukken en het verhandelde ter zitting naar voren komt dat de zorgmomenten zich vooral tijdens de ochtend- en avonduren voordoen, zodat de vraag rijst of een aftrek in verband met het verrichten van zorghandelingen tijdens schooltijd wel op zijn plaats is. Bovendien bereikt eiseres gedurende de geïndiceerde periode de leeftijd van 5 jaar en valt zij daarmee in een andere leeftijdscategorie. Niet gebleken is dat verweerder bij de indicatiestelling met dit feit rekening heeft gehouden. Dit klemt te meer nu een kind vanaf de leeftijd van 5 jaar nog maar weinig hulp bij de persoonlijke verzorging nodig heeft, terwijl dit bij eiseres, onder meer gelet op haar achterstand in de fijne en grove motoriek in samenhang met het syndroom van Down, anders is.
8. De rechtbank concludeert dat het bestreden besluit een zorgvuldige voorbereiding en een deugdelijke motivering ontbeert en wegens strijd met artikel 3:2 en Pro artikel 7:12 van Pro de Algemene wet bestuursrecht voor vernietiging in aanmerking komt. Het beroep zal reeds hierom gegrond worden verklaard. Hetgeen overigens namens eiseres is aangevoerd hoeft derhalve geen bespreking meer. Verweerder zal een nieuw besluit op bezwaar moeten nemen met inachtneming van hetgeen de rechtbank heeft overwogen. Ten overvloede overweegt de rechtbank dat verweerder – een indicatiebesluit is immers ondeelbaar – in zijn heroverweging ook de gevolgen van deze uitspraak voor de overige te indiceren functies dient te betrekken.
9. Bij deze beslissing is er aanleiding verweerder te veroordelen in de kosten die eiseres voor de behandeling van haar beroep redelijkerwijs heeft moeten maken. Deze kosten heeft de rechtbank, met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht, vastgesteld op € 874 voor door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand. Hierbij heeft de rechtbank zowel voor het opstellen van het beroepschrift als voor het verschijnen ter zitting één punt toegekend en het gewicht van de zaak aangemerkt als gemiddeld.
10. Voorts ziet de rechtbank aanleiding om, zoals namens eiseres is verzocht, verweerder te veroordelen in de namens eiseres gemaakte reiskosten die zij in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank redelijkerwijs heeft moeten maken. Het tarief voor vergoedingen wegens reiskosten bedraagt een tarief waarvan de hoogte gelijk is aan de reiskosten per openbaar middel van vervoer, laagste klasse dan wel een kilometervergoeding van € 0,28 per kilometer indien openbaar vervoer niet of niet voldoende mogelijk is.
Aangezien reizen met het openbaar vervoer van [plaatsnaam] naar Alkmaar mogelijk is, bepaalt de rechtbank de reiskosten op € 24,80, voor de reiskosten per trein (een retour, vol tarief, traject [plaatsnaam] – Alkmaar). Verder dient verweerder aan eiseres het namens haar betaalde griffierecht te vergoeden.
Beslissing
De rechtbank
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit en bepaalt dat verweerder een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- veroordeelt verweerder in de aan de zijde van eiseres redelijkerwijs gemaakte proceskosten totaal € 898,80;
- bepaalt dat de betaling van € 898,80 dient te worden gedaan aan eiseres;
- bepaalt dat verweerder aan eiseres het griffierecht ten bedrage van € 41 vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door mr. L.N. Nijhuis, voorzitter, mr. drs. J.H.A.C. Everaerts en
mr. T. Luigjes, leden, in aanwezigheid van mr. S.C. Jacobs, griffier.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 3 mei 2012.
griffier voorzitter
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.