Uitspraak
CUR2024H00042
Datum uitspraak: 28 november 2024
gemeenschappelijk hof van jusTitie
van aruba, CURAÇAO, SINT MAARTEN
EN VAN BONAIRE, SINT EUSTATIUS EN SABA
Uitspraak op het hoger beroep van:
[appellant], wonend in Curaçao,
appellant,
tegen de uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg van Curaçao (hierna: het Gerecht) van 3 januari 2024 in zaak nr. CUR202204781, in het geding tussen:
appellant
en
de Sociale Verzekeringsbank (hierna: SVB)
Procesverloop
Bij beschikking van 28 oktober 2022 heeft de SVB van huisarts [appellant] een bedrag van NA
f63.635,- teruggevorderd wegens over het jaar 2021 ten onrechte gedeclareerde huisvisites en spoedhuisvisites.
f63.635,- teruggevorderd wegens over het jaar 2021 ten onrechte gedeclareerde huisvisites en spoedhuisvisites.
Bij uitspraak van 3 januari 2024 heeft het Gerecht het door [appellant] daartegen ingestelde beroep gegrond verklaard, de terugvorderingsbeschikking vernietigd en het terug te vorderen bedrag vastgesteld op NA
f57.632,-.
f57.632,-.
Tegen deze uitspraak heeft [appellant] hoger beroep ingesteld.
De SVB heeft een verweerschrift ingediend.
Het Hof heeft de zaak op een zitting behandeld op 3 oktober 2024. [appellant] werd bijgestaan door mr. E. Kleist, advocaat. De SVB werd vertegenwoordigd door mr. N.S. Dare, werkzaam bij de SVB.
Overwegingen
Inleiding
De relevante regelgeving is opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak, die daarvan deel uitmaakt.
[appellant] werkt al 40 jaar als huisarts op Banda Abou en heeft een eigen praktijk. [appellant] is in zijn hoedanigheid van huisarts als medewerkende ingeschreven in het register van medewerkenden aan de uitvoering van de sociale verzekeringen, bedoeld in de Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekering 1960 (hierna: de Regeling). Dit betekent dat de SVB [appellant] toestemming heeft verleend om SVBverzekerden op grond van de Landsverordening Basisverzekering Ziektekosten (hierna: LvBZ) te behandelen. De SVB vergoedt elke maand voor elke in de huisartsenpraktijk ingeschreven patiënt een zogeheten abonnementshonorarium. Daarnaast vergoedt de SVB een standaardbedrag voor door een huisarts gedeclareerde huisvisites (NA
f85,70) en spoedhuisvisites (NA
f128,55).
f85,70) en spoedhuisvisites (NA
f128,55).
2.1.
Naar aanleiding van een hoog aantal declaraties in 2020 en 2021 voor (spoed)huisvisites van [appellant] is de Afdeling Controle Dienst Verlening van de SVB een onderzoek gestart. Dit onderzoek was gericht op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de declaraties van [appellant]. Bij de brief van 23 maart 2021 is aan [appellant] medegedeeld dat een onderzoek is gestart en is hem op grond van de artikelen 9 en 10 van de Regeling een administratieve maatregel opgelegd. Vanaf 1 april 2021 moet hij bij het afleggen van (spoed)huisvisites een daarvoor bestemd formulier invullen en voegen bij zijn declaraties.
Op 25 april 2022 hebben twee verzekeringsinspecteurs een intern verslag uitgebracht over het rechtmatigheidsonderzoek. Daarin staat dat 50 verzekerden zijn geselecteerd, van wie 25 'grootgebruikers' zijn benaderd voor onderzoek. Vijftien van die 25 verzekerden hebben willen meewerken. Hun verklaringen zijn op schrift gesteld en door hen ondertekend. Uit het onderzoek is gebleken dat [appellant] maandelijks op eigen initiatief bij de verzekerden langskomt.
Vervolgens is er een doelmatigheidsonderzoek ingesteld door een verzekeringsinspecteur en een controlerend geneeskundige. Zij hebben op 1 augustus 2022 een aangekondigd bezoek bij de huisartspraktijk afgelegd, waarbij zij inzage hebben gekregen in de door [appellant] bijgehouden medische dossiers van de vijftien onderzochte verzekerden. Bij het onderzoek zijn ook het bij de SVB bekende medisch 'consumptiepatroon' en de bevindingen van het rechtmatigheidsonderzoek betrokken. Die bevindingen zijn neergelegd in een memo van 8 augustus 2022. Uit het doelmatigheidsonderzoek kwam naar voren dat drie (spoed)huisvisites bij drie verschillende patiënten voldeden aan de door de SVB gehanteerde definitie van (spoed)huisvisite en doelmatig waren. Vastlegging van de (medische) feiten in de overige dossiers ontbreekt bijna helemaal, waardoor niet is vermeld dat de huisvisites op initiatief van de verzekerden hebben plaatsgevonden en er doorgaans geen onderbouwing is voor de doelmatigheid van de huisvisites, aldus het memo.
Op 25 april 2022 hebben twee verzekeringsinspecteurs een intern verslag uitgebracht over het rechtmatigheidsonderzoek. Daarin staat dat 50 verzekerden zijn geselecteerd, van wie 25 'grootgebruikers' zijn benaderd voor onderzoek. Vijftien van die 25 verzekerden hebben willen meewerken. Hun verklaringen zijn op schrift gesteld en door hen ondertekend. Uit het onderzoek is gebleken dat [appellant] maandelijks op eigen initiatief bij de verzekerden langskomt.
Vervolgens is er een doelmatigheidsonderzoek ingesteld door een verzekeringsinspecteur en een controlerend geneeskundige. Zij hebben op 1 augustus 2022 een aangekondigd bezoek bij de huisartspraktijk afgelegd, waarbij zij inzage hebben gekregen in de door [appellant] bijgehouden medische dossiers van de vijftien onderzochte verzekerden. Bij het onderzoek zijn ook het bij de SVB bekende medisch 'consumptiepatroon' en de bevindingen van het rechtmatigheidsonderzoek betrokken. Die bevindingen zijn neergelegd in een memo van 8 augustus 2022. Uit het doelmatigheidsonderzoek kwam naar voren dat drie (spoed)huisvisites bij drie verschillende patiënten voldeden aan de door de SVB gehanteerde definitie van (spoed)huisvisite en doelmatig waren. Vastlegging van de (medische) feiten in de overige dossiers ontbreekt bijna helemaal, waardoor niet is vermeld dat de huisvisites op initiatief van de verzekerden hebben plaatsgevonden en er doorgaans geen onderbouwing is voor de doelmatigheid van de huisvisites, aldus het memo.
2.2.
Op 22 augustus 2022 hebben [appellant] en de SVB gesproken over de bevindingen van het onderzoek. Daarin heeft [appellant] verklaard dat een groot deel van zijn SVB-verzekerden bedlegerig is of geen transport heeft zodat hij regelmatig op eigen initiatief huisvisites aflegt. Deze visites hebben een preventieve werking, aldus [appellant]. Van dit gesprek is op 13 september 2022 een conceptverslag opgesteld. [appellant] heeft van de gelegenheid hierop te reageren geen gebruik gemaakt.
2.3.
Vervolgens heeft de SVB zich op basis van de onderzoeksresultaten op het standpunt gesteld dat een groot deel van de in 2021 afgelegde (spoed)huisvisites ondoelmatig was omdat een significant deel door [appellant] zelf is geïnitieerd en er regelmatig handelingen zijn verricht waarvoor een huisvisite niet gerechtvaardigd is. Dit strookt niet met de definitie van (spoed)huisvisites die de SVB hanteert. Daar is [appellant] in 2015 al eens op gewezen. Bovendien is er nauwelijks een medisch dossier bijgehouden waardoor de doelmatigheid niet kan worden gecontroleerd. Hij handelt hiermee in strijd met het doelmatigheidsbeginsel bedoeld in artikel 5.4, [appellant]e lid, van de LvBVZ en het zuinigheidsbeginsel in artikel 8 van de Regeling. De SVB heeft in de steekproef 263 (spoed)huisvisites onderzocht en op basis daarvan vastgesteld dat van de in 2021 gedeclareerde (spoed)huisvisites 139 van de 263, dus 53%, ondoelmatig zijn verricht. Uitgaande van een foutmarge van 5% stelt de SVB zich op het standpunt dat 48% van de aan [appellant] uitbetaalde declaraties voor (spoed)huisvisites in 2021 ondoelmatig is en dus onrechtmatig is gedeclareerd. Dit betreft een bedrag van NA
f63.635,- (48% van het totaal van NA
f120.066,-). De SVB heeft dit bedrag van [appellant] teruggevorderd als een onverschuldigde betaling en heeft [appellant] verzocht dit bedrag binnen twee weken aan de SVB terug te betalen. Een andere mogelijkheid is inhouding van een derde van zijn abonnementshonorarium totdat het volledige bedrag verrekend is.
f63.635,- (48% van het totaal van NA
f120.066,-). De SVB heeft dit bedrag van [appellant] teruggevorderd als een onverschuldigde betaling en heeft [appellant] verzocht dit bedrag binnen twee weken aan de SVB terug te betalen. Een andere mogelijkheid is inhouding van een derde van zijn abonnementshonorarium totdat het volledige bedrag verrekend is.
Aangevallen uitspraak
3. Het Gerecht heeft eerst overwogen dat de terugvorderingsbeschikking onzorgvuldig en onvoldoende gemotiveerd is omdat de SVB daarin niet inzichtelijk heeft gemaakt hoe tot de conclusie is gekomen dat 48% van de ingediende declaraties in 2021 ondoelmatig is. De onderliggende stukken van het onderzoek zijn pas na de eerste zitting op verzoek van het Gerecht overgelegd. Op grond van die stukken heeft de SVB haar conclusie echter alsnog aannemelijk gemaakt.
Het Gerecht heeft vervolgens overwogen dat de SVB erop moet toezien dat zorg doelmatig wordt verleend en dat alleen doelmatige zorgverlening wordt vergoed. Wanneer daarvan wat (spoed)huisvisites betreft sprake is, heeft de SVB in een onder huisartsen verspreide circulaire van 23 januari 2018 vastgelegd. Daarbij is kortgezegd van belang dat de visite zowel medisch als logistiek gezien noodzakelijk moet zijn. Het Gerecht acht deze invulling niet onredelijk. [appellant] moet zich, als medewerkende, ook aan deze circulaire houden. Het argument van [appellant] dat zijn (spoed)huisvisites wel degelijk doelmatig waren omdat daarmee duurdere [appellant]elijnszorg is voorkomen, treft geen doel omdat voor de verrichte handelingen, zoals het meten van bloeddruk of bloedsuikerspiegel, een geschikter of goedkoper alternatief voorhanden was, zoals visite van een thuiszorgmedewerker. Evenmin is hij er met de door hem ingebrachte medische stukken in geslaagd om twijfel te zaaien over de conclusie dat de visites ondoelmatig waren. Van niet alle (spoed)huisvisites zijn formulieren ingebracht en de ingebrachte formulieren hebben voor een deel betrekking op een andere periode dan het jaar 2021. De medische stukken gaan wel over de medische situatie van de vijftien onderzochte patiënten, maar niet over de (spoed)huisvisites. Deze informatie is dan ook onvoldoende om daaruit te kunnen afleiden dat de afgelegde (spoed)huisvisites wel doelmatig waren.
Ten slotte heeft het Gerecht overwogen dat de SVB het terug te vorderen bedrag te hoog heeft vastgesteld omdat zij uit is gegaan van een percentage van 53% in plaats van 48%. De conclusie is dat de SVB van [appellant] een bedrag van NA
f57.632,- mag terugvorderen wegens ten onrechte gedeclareerde (spoed)huisvisites in 2021.
Het Gerecht heeft vervolgens overwogen dat de SVB erop moet toezien dat zorg doelmatig wordt verleend en dat alleen doelmatige zorgverlening wordt vergoed. Wanneer daarvan wat (spoed)huisvisites betreft sprake is, heeft de SVB in een onder huisartsen verspreide circulaire van 23 januari 2018 vastgelegd. Daarbij is kortgezegd van belang dat de visite zowel medisch als logistiek gezien noodzakelijk moet zijn. Het Gerecht acht deze invulling niet onredelijk. [appellant] moet zich, als medewerkende, ook aan deze circulaire houden. Het argument van [appellant] dat zijn (spoed)huisvisites wel degelijk doelmatig waren omdat daarmee duurdere [appellant]elijnszorg is voorkomen, treft geen doel omdat voor de verrichte handelingen, zoals het meten van bloeddruk of bloedsuikerspiegel, een geschikter of goedkoper alternatief voorhanden was, zoals visite van een thuiszorgmedewerker. Evenmin is hij er met de door hem ingebrachte medische stukken in geslaagd om twijfel te zaaien over de conclusie dat de visites ondoelmatig waren. Van niet alle (spoed)huisvisites zijn formulieren ingebracht en de ingebrachte formulieren hebben voor een deel betrekking op een andere periode dan het jaar 2021. De medische stukken gaan wel over de medische situatie van de vijftien onderzochte patiënten, maar niet over de (spoed)huisvisites. Deze informatie is dan ook onvoldoende om daaruit te kunnen afleiden dat de afgelegde (spoed)huisvisites wel doelmatig waren.
Ten slotte heeft het Gerecht overwogen dat de SVB het terug te vorderen bedrag te hoog heeft vastgesteld omdat zij uit is gegaan van een percentage van 53% in plaats van 48%. De conclusie is dat de SVB van [appellant] een bedrag van NA
f57.632,- mag terugvorderen wegens ten onrechte gedeclareerde (spoed)huisvisites in 2021.
Hoger beroep
Is er een grondslag voor de terugvordering?
4. [appellant] betoogt dat het Gerecht niet heeft onderkend dat er geen wettelijke grondslag is voor de terugvorderingsbeschikking. Een dergelijke bepaling kan niet in de wet worden gevonden. Verder heeft de SVB zelf nooit voorschriften uitgevaardigd waarin voldoende duidelijk, voorzienbaar en kenbaar is gemaakt dat de SVB gerechtigd is om bedragen van huisartsen terug te vorderen en administratieve sancties op te leggen.
4.1.
Het Hof stelt vast dat de bepalingen in de Regeling weliswaar geen expliciete grondslag bevatten voor terugvordering, maar dat de SVB i wel op grond van artikel 9 van de Regeling bevoegd is de betaling van nota's geheel of ten dele te weigeren als een medewerkende zonder gegronde redenen niet handelt overeenkomstig de bepalingen van de sociale verzekeringen of de medewerking. Dat brengt mee dat de SVB ten onrechte betaalde nota's ook mag terugvorderen als onverschuldigde betaling. Om die reden is het ook niet nodig dat de SVB haar bevoegdheid tot terugvordering (ook nog eens) uitdrukkelijk neerlegt in een voorschrift of een circulaire.
Het voorgaande betekent niet dat de SVB onbeperkt kan terugvorderen. Deze bevoegdheid tot terugvordering wordt begrensd door de rechtszekerheid. Voor de verjaringstermijn van terugvordering van onverschuldigd betaalde nota's van medewerkenden sluit het Hof aan bij de in het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) neergelegde verjaringstermijnen voor rechtsvorderingen uit onverschuldigde betaling. Gelet op artikel 3:309 van het BW gaat het Hof er daarbij van uit dat de verjaringstermijn voor het nemen van een terugvorderingsbeschikking bij onverschuldigde betaling van nota's van medewerkenden aanvangt wanneer de SVB bekend is geworden met feiten of omstandigheden op grond waarvan voldoende duidelijk is dat een terugvorderingsbeschikking in de rede ligt (vgl. de uitspraak van het Hof in een Arubaanse zaak van 25 januari 2021, ECLI:NL:OGHACMB:2021:33). In het geval van [appellant] is aan deze termijn voldaan omdat de SVB in 2021 een onderzoek in gang heeft gezet naar het declaratiegedrag van [appellant] en reeds in 2022 is besloten over te gaan tot terugvordering. Het betoog slaagt niet.
Het voorgaande betekent niet dat de SVB onbeperkt kan terugvorderen. Deze bevoegdheid tot terugvordering wordt begrensd door de rechtszekerheid. Voor de verjaringstermijn van terugvordering van onverschuldigd betaalde nota's van medewerkenden sluit het Hof aan bij de in het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) neergelegde verjaringstermijnen voor rechtsvorderingen uit onverschuldigde betaling. Gelet op artikel 3:309 van het BW gaat het Hof er daarbij van uit dat de verjaringstermijn voor het nemen van een terugvorderingsbeschikking bij onverschuldigde betaling van nota's van medewerkenden aanvangt wanneer de SVB bekend is geworden met feiten of omstandigheden op grond waarvan voldoende duidelijk is dat een terugvorderingsbeschikking in de rede ligt (vgl. de uitspraak van het Hof in een Arubaanse zaak van 25 januari 2021, ECLI:NL:OGHACMB:2021:33). In het geval van [appellant] is aan deze termijn voldaan omdat de SVB in 2021 een onderzoek in gang heeft gezet naar het declaratiegedrag van [appellant] en reeds in 2022 is besloten over te gaan tot terugvordering. Het betoog slaagt niet.
Is het onderzoek van de SVB zorgvuldig en deugdelijk?
5. [appellant] betoogt dat de SVB op grond van het onderzoek niet mocht terugvorderen. Daarover voert hij ten eerste aan dat het onderzoek in strijd met artikel 7.4, [appellant]e lid, van de LvBZ niet onafhankelijk is geweest omdat dit door de SVB zelf is uitgevoerd. Bovendien had de SVB zijn patiënten om ondubbelzinnige toestemming moeten vragen om hun verklaringen te mogen gebruiken in een onderzoek tegen hun huisarts. Dat zijn patiënten dat niet hebben gewild, blijkt uit het feit dat alle vijftien op verzoek van [appellant] een tegenverklaring hebben gegeven. [appellant] voert verder aan dat de steekproef onzorgvuldig is uitgevoerd. Er stonden 594 patiënten ingeschreven in 2021 en er zijn in totaal 1303 (spoed)huisvisites afgelegd. Dat zijn gemiddeld 2,19 visites per patiënt. Bij een steekproef van 25 patiënten zou dit uit moeten komen op 54,75 visites, terwijl de SVB in haar steekproef uitkwam op 263 visites. [appellant] voert ten slotte aan dat met het onderzoek niet aannemelijk is gemaakt dat 139 (spoed)huisvisites ondoelmatig waren. Dat [appellant] meer visites heeft afgelegd dan zijn collegahuisartsen op Banda Abou is niet onderbouwd en is op zichzelf ook onvoldoende om aan te nemen dat de visites ondoelmatig waren. [appellant] vindt dat hij met de door hem ingebrachte medische informatie en verklaringen heeft aangetoond dat de visites zijn gedaan op verzoek van zijn patiënten. Zij waren gelet op hun hoge leeftijd niet in staat om op eigen gelegenheid naar de praktijk te komen. De SVB heeft het tegendeel niet aangetoond en heeft ook niet aangetoond dat géén sprake was van een acute of levensbedreigende situatie als bedoeld in de Circulaire definities huisvisite en spoedhuisvisite van 23 januari 2018 (hierna: de Circulaire).
5.1.
Over het beroep van [appellant] op artikel 7.4, [appellant]e lid, van de LvBZ overweegt het Hof dat nog geen voorzieningen krachtens de LvBZ zijn getroffen, zodat artikelen 7.2, 7.3 en 7.4 van de LvBZ nog geen toepassing kunnen vinden en de Regeling op grond van artikel 12.6 haar geldigheid behoudt (vgl. de uitspraak van het Hof van 29 juni 2022, ECLI:NL:OGHACM:2022:61). Dat geldt niet voor hoofdstuk 9 van de LvBZ, dat over handhaving gaat. Op grond van artikel 9.1, [appellant]e lid, zijn de ambtenaren belast met het toezicht op de naleving van de LvBZ onder meer bevoegd alle inlichtingen te vragen en met uitdrukkelijke toestemming van de bewoner woningen te betreden. Op grond van het vijfde lid is een ieder verplicht medewerking te verlenen aan het toezicht dat op grond van het [appellant]e lid wordt gevorderd. Derhalve bestaat geen grond voor het oordeel dat de verklaringen van de vijftien verzekerden wegens een schending van privacy niet mochten worden gebruikt. Dat zij niet hebben willen meewerken aan het onderzoek (wat niet uit de ingediende tegenverklaringen volgt), doet gelet op hun verplichting tot medewerking niet ter zake.
Het Hof ziet in wat verder is aangevoerd geen grond voor het oordeel dat het onderzoek onvolledig en onzorgvuldig is geweest. In 2021 zijn er in totaal 1.303 (spoed)huisvisites afgelegd bij 253 verzekerden. Van de SVB kan niet worden verlangd dat al die (spoed)huisvisites worden onderzocht. De SVB heeft van de 253 verzekerden 25 verzekerden geselecteerd die ten opzichte van de andere verzekerden zeer veel (spoed)huisvisites ontvingen, namelijk in totaal 263. Van de 253 verzekerden zijn er dus 25 geselecteerd voor onderzoek, dat is 10% van de verzekerden. Binnen die geselecteerde groep hebben er 263 (spoed)huisvisites plaatsgehad, zodat 263 van de 1.303 afgelegde (spoed)huisvisites zijn geselecteerd voor het onderzoek, dat is 20% van alle (spoed)huisvisites. Van de geselecteerde groep van 25 zijn vijftien verzekerden onderzocht. Dat heeft ertoe geleid dat 139 van de 263 gedeclareerde (spoed)huisvisites ondoelmatig zijn bevonden, dat is 53%. De SVB heeft vervolgens een foutmarge van 5% toegepast. Uiteindelijk komt dat uit op het door het Gerecht vastgestelde ondoelmatigheidspercentage van 48%.
Met het Gerecht is het Hof voorts van oordeel dat de SVB op basis van het onderzoek 48% van alle in 2021 gedeclareerde (spoed)huisvisites mocht terugvorderen. [appellant] is medewerkende als bedoeld in de Regeling en moet op grond van artikel 9 handelen overeenkomstig de bepalingen van de sociale verzekeringen alsmede de bepalingen vastgesteld ten aanzien van de medewerking. Verder kan de SVB op grond van artikel 10 een gedragslijn voor medewerkenden vaststellen ten behoeve van een juiste administratie en organisatie van de sociale verzekeringen. De SVB heeft dat voor het declareren van (spoed)huisvisites gedaan met de Circulaire. Dit houdt in dat [appellant] gelet op artikel 9 in samenhang gelezen met artikel 10 moet handelen overeenkomstig de Circulaire. Indien hij zonder gegronde redenen in gebreke blijft, kan de SVB betaling van zijn nota's voor (spoed)huisvisites weigeren, of, zoals hier aan de orde, reeds betaalde nota's terugvorderen. Uit de Circulaire volgt duidelijk dat een (spoed)huisvisite in principe wordt verricht op verzoek van de cliënt, nadat de arts zich van de medische noodzaak heeft vergewist. Er is, kort gezegd, pas sprake van een spoedhuisvisite als de huisvisite niet gepland of uitgesteld kan worden en de huisarts op grond van een zorgvuldige (hetero)anamnese concludeert dat er een acute, relatief ernstige problematiek oftewel levensbedreigende situatie is. Het is in de eerste plaats aan [appellant] om aannemelijk te maken dat de door hem gedeclareerde (spoed)huisvisites voldoen aan de omschrijving in de Circulaire. Alleen al omdat uit de verklaringen van [appellant] en de onderzochte verzekerden blijkt dat de (spoed)huisvisites niet altijd op verzoek van de verzekerden plaatsvonden, heeft [appellant] niet gehandeld overeenkomstig de Circulaire. Bovendien blijkt de medische noodzaak van de (spoed)huisvisites niet uit de bijgehouden medische dossiers van deze verzekerden. Hierdoor kan niet alleen niet worden gecontroleerd of [appellant] zich heeft vergewist van de medische noodzaak van de (spoed)huisvisites, ook kan niet worden gecontroleerd of er daadwerkelijk een medische noodzaak was die een (spoed)huisvisite rechtvaardigde. Ook in zoverre heeft [appellant] niet aannemelijk weten te maken dat hij handelde overeenkomstig de Circulaire. De niet onderbouwde ingebrachte medische informatie en verklaringen bieden geen grond voor een ander oordeel, mede omdat deze informatie niet uitsluitend betrekking heeft op het jaar 2021. Voorts ontstaat uit de verklaringen het beeld dat [appellant] enorm door zijn patiënten wordt gewaardeerd omdat hij hen serieus neemt en hen bezoekt, maar daarmee is nog niet gezegd dat er daadwerkelijk een medische noodzaak was voor een (spoed)huisvisite bij deze tevreden patiënten. In de door [appellant] aangevoerde omstandigheden kunnen geen gegronde redenen worden gevonden om niet overeenkomstig de Circulaire te handelen. Dat [appellant] eerder dan zijn collega-huisartsen bereid is naar zijn patiënten toe te komen en inzet op preventieve zorg bij zijn veelal hoogbejaarde patiënten die niet zelfstandig naar zijn praktijk kunnen komen, is verdienstelijk, maar is geen rechtvaardiging voor het niet in acht nemen van een door de SVB vastgestelde gedragslijn. Zeker niet omdat [appellant] reeds in 2015 door de SVB is gewaarschuwd dat hij ten onrechte (spoed)huisvisites declareerde die niet spoedeisend waren. De betogen slagen niet.
Het Hof ziet in wat verder is aangevoerd geen grond voor het oordeel dat het onderzoek onvolledig en onzorgvuldig is geweest. In 2021 zijn er in totaal 1.303 (spoed)huisvisites afgelegd bij 253 verzekerden. Van de SVB kan niet worden verlangd dat al die (spoed)huisvisites worden onderzocht. De SVB heeft van de 253 verzekerden 25 verzekerden geselecteerd die ten opzichte van de andere verzekerden zeer veel (spoed)huisvisites ontvingen, namelijk in totaal 263. Van de 253 verzekerden zijn er dus 25 geselecteerd voor onderzoek, dat is 10% van de verzekerden. Binnen die geselecteerde groep hebben er 263 (spoed)huisvisites plaatsgehad, zodat 263 van de 1.303 afgelegde (spoed)huisvisites zijn geselecteerd voor het onderzoek, dat is 20% van alle (spoed)huisvisites. Van de geselecteerde groep van 25 zijn vijftien verzekerden onderzocht. Dat heeft ertoe geleid dat 139 van de 263 gedeclareerde (spoed)huisvisites ondoelmatig zijn bevonden, dat is 53%. De SVB heeft vervolgens een foutmarge van 5% toegepast. Uiteindelijk komt dat uit op het door het Gerecht vastgestelde ondoelmatigheidspercentage van 48%.
Met het Gerecht is het Hof voorts van oordeel dat de SVB op basis van het onderzoek 48% van alle in 2021 gedeclareerde (spoed)huisvisites mocht terugvorderen. [appellant] is medewerkende als bedoeld in de Regeling en moet op grond van artikel 9 handelen overeenkomstig de bepalingen van de sociale verzekeringen alsmede de bepalingen vastgesteld ten aanzien van de medewerking. Verder kan de SVB op grond van artikel 10 een gedragslijn voor medewerkenden vaststellen ten behoeve van een juiste administratie en organisatie van de sociale verzekeringen. De SVB heeft dat voor het declareren van (spoed)huisvisites gedaan met de Circulaire. Dit houdt in dat [appellant] gelet op artikel 9 in samenhang gelezen met artikel 10 moet handelen overeenkomstig de Circulaire. Indien hij zonder gegronde redenen in gebreke blijft, kan de SVB betaling van zijn nota's voor (spoed)huisvisites weigeren, of, zoals hier aan de orde, reeds betaalde nota's terugvorderen. Uit de Circulaire volgt duidelijk dat een (spoed)huisvisite in principe wordt verricht op verzoek van de cliënt, nadat de arts zich van de medische noodzaak heeft vergewist. Er is, kort gezegd, pas sprake van een spoedhuisvisite als de huisvisite niet gepland of uitgesteld kan worden en de huisarts op grond van een zorgvuldige (hetero)anamnese concludeert dat er een acute, relatief ernstige problematiek oftewel levensbedreigende situatie is. Het is in de eerste plaats aan [appellant] om aannemelijk te maken dat de door hem gedeclareerde (spoed)huisvisites voldoen aan de omschrijving in de Circulaire. Alleen al omdat uit de verklaringen van [appellant] en de onderzochte verzekerden blijkt dat de (spoed)huisvisites niet altijd op verzoek van de verzekerden plaatsvonden, heeft [appellant] niet gehandeld overeenkomstig de Circulaire. Bovendien blijkt de medische noodzaak van de (spoed)huisvisites niet uit de bijgehouden medische dossiers van deze verzekerden. Hierdoor kan niet alleen niet worden gecontroleerd of [appellant] zich heeft vergewist van de medische noodzaak van de (spoed)huisvisites, ook kan niet worden gecontroleerd of er daadwerkelijk een medische noodzaak was die een (spoed)huisvisite rechtvaardigde. Ook in zoverre heeft [appellant] niet aannemelijk weten te maken dat hij handelde overeenkomstig de Circulaire. De niet onderbouwde ingebrachte medische informatie en verklaringen bieden geen grond voor een ander oordeel, mede omdat deze informatie niet uitsluitend betrekking heeft op het jaar 2021. Voorts ontstaat uit de verklaringen het beeld dat [appellant] enorm door zijn patiënten wordt gewaardeerd omdat hij hen serieus neemt en hen bezoekt, maar daarmee is nog niet gezegd dat er daadwerkelijk een medische noodzaak was voor een (spoed)huisvisite bij deze tevreden patiënten. In de door [appellant] aangevoerde omstandigheden kunnen geen gegronde redenen worden gevonden om niet overeenkomstig de Circulaire te handelen. Dat [appellant] eerder dan zijn collega-huisartsen bereid is naar zijn patiënten toe te komen en inzet op preventieve zorg bij zijn veelal hoogbejaarde patiënten die niet zelfstandig naar zijn praktijk kunnen komen, is verdienstelijk, maar is geen rechtvaardiging voor het niet in acht nemen van een door de SVB vastgestelde gedragslijn. Zeker niet omdat [appellant] reeds in 2015 door de SVB is gewaarschuwd dat hij ten onrechte (spoed)huisvisites declareerde die niet spoedeisend waren. De betogen slagen niet.
Is de terugvordering onevenredig?
6. [appellant] betoogt ten slotte dat de terugvordering onevenredig is in verhouding met het daartoe te dienen doel. Hij wijst erop dat niet duidelijk is aangetoond dat de (spoed)huisvisites ondoelmatig waren en dat hij in slechte financiële omstandigheden verkeert. Sinds 2013 heeft de SVB in totaal NA
f666.650,88 van [appellant] ingehouden ten behoeve van schuldeisers. Hiermee is geen rekening gehouden.
f666.650,88 van [appellant] ingehouden ten behoeve van schuldeisers. Hiermee is geen rekening gehouden.
6.1.
Het Hof volgt dit betoog niet. Weliswaar verkeert [appellant] in moeilijke financiële omstandigheden, maar dat alleen maakt de terugvordering niet onevenredig. [appellant] is, zoals al is overwogen, reeds in 2015 door de SVB gewaarschuwd dat zijn handelwijze niet overeenstemt met de gedragslijn. Omdat deze waarschuwing niet tot het gewenste resultaat heeft geleid, heeft de SVB bij de brief van 23 maart 2021 een onderzoek aangekondigd. Ook heeft de SVB als administratieve maatregel opgelegd dat [appellant] bij het declareren van (spoed)huisvisites gebruik maakt van een door de SVB verstrekt formulier. [appellant] was er dus van op de hoogte dat zijn handelwijze niet overeenstemde met de voorgeschreven gedragslijn in de Circulaire en heeft vervolgens voldoende tijd gehad om zijn handelwijze aan te passen. Dat heeft hij niet gedaan. De SVB heeft er verder voor gekozen om het onderzoek te beperken tot een beperkte periode, te weten het jaar 2021, terwijl het vermoeden bestaat dat reeds vanaf 2015 sprake was van ondoelmatige (spoed)huisvisites. Van onevenredigheid is daarom geen sprake.
Conclusie
7. Het hoger beroep is ongegrond. De aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
8. De SVB hoeft geen proceskosten te vergoeden.
Beslissing
Het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba:
bevestigtde aangevallen uitspraak.
Aldus vastgesteld door mr. W.H. Bel, voorzitter, en mr. J.Th. Drop en mr. T.G.M. Simons, leden, in tegenwoordigheid van mr. R.M.C.S. van der Heide, griffier.
w.g. Bel
voorzitter
w.g. Van der Heide
griffier
Uitgesproken in het openbaar op 28 november 2024.
BIJLAGE
Landsverordening basisverzekering ziektekosten
Artikel 1.1
In deze landsverordening en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
[…]
h. zorgaanbieder: een individuele medische beroepsbeoefenaar, een samenwerkingsverband van medische beroepsbeoefenaren, voor zover deze een duurzame economische eenheid vormen, of een zorginstelling, waarmee de Uitvoeringsorganisatie een zorgcontract heeft gesloten;
j. zorgcontract: een overeenkomst als bedoeld in artikel 7.1, eerste lid;
[…]
Artikel 7.1
1. De Uitvoeringsorganisatie sluit voor de uitvoering van deze landsverordening met medische beroepsbeoefenaren en zorginstellingen een zorgcontract krachtens welke deze gelden als zorgaanbieder in de zin van deze landsverordening.
[…]
Artikel 7.4
1. Indien de Uitvoeringsorganisatie van oordeel is dat een zorgaanbieder handelt in strijd met de uit het voor hem geldende zorgcontract voortvloeiende verplichtingen, spreekt de Uitvoeringsorganisatie de zorgaanbieder daarop aan.
2. Indien de zorgaanbieder naar het oordeel van de Uitvoeringsorganisatie geen verbetering laat zien in de situatie zoals omschreven in het eerste lid, geeft de Uitvoeringsorganisatie opdracht tot een onafhankelijk doelmatigheids- en rechtmatigheidsonderzoek en stelt de Uitvoeringsorganisatie de Inspectie voor de Volksgezondheid hiervan in kennis en een of meer andere, door de Minister daartoe aangewezen instanties of instellingen die bij het toezicht of de controle op de uitvoering van deze landsverordening zijn betrokken. Zonodig beëindigt de Uitvoeringsorganisatie in een zodanig geval het zorgcontract.
[…]
Artikel 9.1
1. Met het toezicht op de naleving van het bij of krachtens deze landsverordening bepaalde zijn de daartoe bij landsbesluit aangewezen ambtenaren. Een zodanige aanwijzing wordt bekendgemaakt in de Curaçaose Courant.
2. De krachtens het eerste lid aangewezen ambtenaren zijn, uitsluitend voor zover dat voor de vervulling van hun taak redelijkerwijze noodzakelijk is, bevoegd:
a. alle inlichtingen te vragen;
b. inzage te verlangen van alle boeken, bescheiden en andere informatiedragers en daarvan afschrift te nemen of deze daartoe tijdelijk mee te nemen;
c. goederen aan opneming en onderzoek te onderwerpen en deze daartoe tijdelijk mee te nemen;
d. alle plaatsen, met uitzondering van woningen zonder uitdrukkelijke toestemming van de bewoner, te betreden, vergezeld van door hen aangewezen personen.
3. Zo nodig, wordt de toegang tot een plaats als bedoeld in het [appellant]e lid, onderdeel d, verschaft met behulp van de sterke arm.
4. Bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, kunnen regels worden gesteld met betrekking tot de wijze van taakuitoefening van de krachtens het eerste lid aangewezen ambtenaren.
5. Een ieder is verplicht aan de krachtens het eerste lid aangewezen ambtenaren alle medewerking te verlenen die in het kader van de uitoefening van het toezicht op grond van het [appellant]e lid wordt gevorderd.
[…]
Artikel 12.6
1. In afwijking van de artikelen 7.1 tot en met 7.4, behoudt, zolang ter zake geen voorzieningen krachtens deze landsverordening zijn getroffen, de Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960 (PB 1960, no. 22) zijn geldigheid. Zolang deze regeling van kracht blijft, wordt het in de definitie van zorgaanbieder opgenomen "waarmee de Uitvoeringsorganisatie een zorgcontract heeft gesloten" vervangen door: die als medewerkende in de zin van de Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960 is ingeschreven. Gedurende die periode blijven de artikelen 7.2, 7.3 en 7.4 buiten toepassing.
[…]
Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960
Artikel 1
Dit landsbesluit verstaat onder:
[…]
Medewerkende: de persoon, onderscheidenlijk instelling, die zich, op uitnodiging van de directeur, overeenkomstig het daaromtrent bepaalde, schriftelijk bereid heeft verklaard tot medewerking aan de uitvoering van de sociale verzekeringen in een bepaald eilandgebied en als zodanig in het register is ingeschreven;
[…]
Artikel 2
De directeur kan, indien hem dit gewenst voorkomt, een niet ingeschreven geneeskundige, apotheker, ziekeninrichting, of andere personen of instellingen die daarvoor in aanmerking komen, uitnodigen om, onder inachtneming van het te dien aanzien bepaalde, in een bepaald eilandgebied, mede te werken aan de uitvoering van de sociale verzekeringen.
[…]
Artikel 7
De medewerkende wordt van het register afgevoerd:
indien hij de directeur schriftelijk daarom verzoekt;
indien hij de praktijk staakt, naar elders vertrekt of overlijdt;
indien naar het oordeel van de directeur blijkt, dat hij zich niet houdt aan de bepalingen ten aanzien van de medewerking vastgesteld.
Artikel 8
De medewerkende zal wanneer zijn hulp ingeroepen wordt deze zo spoedig mogelijk en zo goed mogelijk verlenen onder het betrachten van de gepaste zuinigheid.
Artikel 9
De medewerkende dient te handelen overeenkomstig de bepalingen van de sociale verzekeringen alsmede de bepalingen vastgelegd ten aanzien van de medewerking. Blijft de medewerkende dienaangaande zonder gegronde redenen in gebreke, dan kan de betaling van zijn nota's geheel of ten dele worden geweigerd, onverminderd het bepaalde in artikel 7.
Artikel 10
1. De directeur stelt ten behoeve van een juiste administratie en organisatie der sociale verzekeringen de benodigde formulieren alsmede een gedragslijn voor de medewerkenden vast.
2. De medewerkende dient deze formulieren op de voorgeschreven wijze in te vullen en te behandelen en de regels der gedragslijn na te komen.
[…]
Circulaire definities huisvisite en spoedhuisvisites van 23 januari 2018
Huisvisite:
Onder
huisvisitewordt verstaan een consult bij een cliënt in zijn of haar verblijfplaats. Een huisvisite wordt in principe verricht op verzoek van de cliënt, nadat de arts zich van de medische noodzakelijkheid heeft vergewist. Een huisbezoek is alleen voor ernstig zieken of chronische patiënten, die daadwerkelijk te ziek zijn om vervoerd te worden c.q. in staat zijn zelfstandig naar de huisartsenpraktijk te gaan.
huisvisitewordt verstaan een consult bij een cliënt in zijn of haar verblijfplaats. Een huisvisite wordt in principe verricht op verzoek van de cliënt, nadat de arts zich van de medische noodzakelijkheid heeft vergewist. Een huisbezoek is alleen voor ernstig zieken of chronische patiënten, die daadwerkelijk te ziek zijn om vervoerd te worden c.q. in staat zijn zelfstandig naar de huisartsenpraktijk te gaan.
Spoed huisvisite:
Onder
spoed huisvisitewordt verstaan iedere huisvisite die niet gepland of uitgesteld kan worden, waarbij de huisarts op grond van een zorgvuldige (hetero)anamnese concludeert dat er sprake is van een acute, relatief ernstige problematiek oftewel levensbedreigende situatie, waarbij verwacht mag worden dat uitstel van medische interventie tot ernstige gezondheidsschade zal leiden.
spoed huisvisitewordt verstaan iedere huisvisite die niet gepland of uitgesteld kan worden, waarbij de huisarts op grond van een zorgvuldige (hetero)anamnese concludeert dat er sprake is van een acute, relatief ernstige problematiek oftewel levensbedreigende situatie, waarbij verwacht mag worden dat uitstel van medische interventie tot ernstige gezondheidsschade zal leiden.
Het moge duidelijk zijn dat spoedeisende hulpverlening zich qua aard en ernst duidelijk onderscheidt van niet-spoedeisende hulpverlening.