9.1Causaliteit
Met zekerheid is vastgesteld dat de brand primair ontstond in het filtermateriaal,
direct achter de grote luchtinlaat opening, juist onder of in de nabijheid van die
grote luchtinlaatopening werden branderwerkzaamheden verricht aan de dakbe¬
dekking. Behoudens de dakdekkers waren er op dat dak in die omgeving ook geen
andere personen werkzaam of aanwezig. Voorts werd vastgesteld dat de brand
ontstond, c.q. werd ontdekt tijdens de branderwerkzaamheden. Een technische
oorzaak in de luchtbehandelinginstallatie werd niet aangetroffen en is ook hoogst
onwaarschijnlijk. Met een grotere mate van waarschijnlijkheid moet dan ook geconcludeerd worden dat er sprake is van een causaal verband tussen de door de dakdekker uitgevoerde branderwerkzaamheden enerzijds en het ontstaan van de brand anderzijds.
d)
Onder nr 14 bij resumé/ conclusies
Gelet op de geconstateerde werkwijze moet terdege rekening worden gehouden
met de mogelijkheid dat er vonken en / of direct vlamcontact vanuit
de brander met de luchtinlaat van de luchtbehandelingskast mogelijk was.
Ook bestaat de mogelijkheid dat er brandbaar afval van bijvoorbeeld de oude
dakisolatie op het dak heeft gelegen welke op enig moment middels de
brandervlam is ontstoken waarna dit afval door de grote luchtstromen mee-
gezogen kan zijn in de luchtinlaat van de luchtbehandelingskast. Mede gelet
op de brandbaarheid van het filtermateriaal en de grote luchtstromen
zouden deze vonken, vlammen en / of brandend / gloeiend afval hebben
kunnen zorgen voor een vlammende brand in de filterkast van de luchtbehandelingskast.
De dakdekker hoort bij zijn werkzaamheden rekening te houden mee de
NEN 6050 en de richtlijnen van Vebidak en het BDA dakboek. Hierin wordt
gesteld dat de dakdekker onder de luchtbehandelingskast niet met open
vuur had mogen werken en dat bij werkzaamheden rondom de luchtbehandelinginstallatie
de installatie uitgeschakeld had moeten worden om te voorkomen dat er brandende delen, vonken en/ of open vuur van de brander de installatie ingezogen worden.
II De verklaringen in het voorlopig getuigenverhoor.
a. a) De getuige [medewerker 1 IFF] ,in dienst van IFF en manager Milieu,Veiligheid, Arbo en Duurzaamheid, heeft verklaard:
Ik constateerde dat de situatie onveilig was. Er lagen overal slangen, er stonden gasflessen
en er stonden twee branders, waarvan een met open vuur. Er stond bij de kast ook een grote
waterstofzuiger. Dit is het apparaat met oranje band op foto 36.
Op foto 37, genomen om 16:10 uur ziet u twee dakdekkers onder de luchtbehandelingskast
die gebrand had met een oranje slang, wat een gasslang is. Ik heb daar toen geen vuur
gezien.
b) De getuige [medewerker 2 IFF] , Contractor Control Engineering IFF, heeft verklaard:
Rond 15:00 uur werd ik gebeld door de afdeling dat er in de fabriek rookontwikkeling
geconstateerd werd. Men zei mij dat deze niet naar bitumen rook en dat constateerde ik ook
toen ik ter plaatse kwam. Toen er verder niets anders leek te branden ben ik het dak
opgegaan waar ik ook nog steeds geen brand of iets dergelijks zag. Opeens zag ik echter
vlammen en rook uit de luchtbehandelingskast komen.
Toen ik boven kwam en nog geen rook of vuur gezien had lag een dakdekker onder de
luchtbehandelingskast met een voluit brandende brander, dat wil zeggen een vlam van
ongeveer 10 cm en geen waakvlam, bij een van de poten van het frame van de
luchtbehandelingskast, echter niet in de buurt van de luchtinlaat. [geïntimeerde 2] stond
toen bij de luchtinlaat. Hij was lange delen bitumen aan het branden en had toen zijn
brander op de waakvlam ter grootte van ongeveer 4 a 5 cm staan. Onder de
luchtbehandelingskast was een deel van de nieuwe dakbedekking al gelegd.
De rook en het vuur kwamen uit de deuropeningen aan de zijkant van de
luchtbehandelingskast waar de deurtjes door de hitte uitgevallen waren. U ziet dit op
productie 45 en ook op de foto van productie 40. De plaats waarover ik net verklaarde waar
[geïntimeerde 2] stond voor de brand was bij de linker voorpoot van het frame onder de kast, vloer van de
tussen de voorzijde van de kast en die voorpoot. De andere dakdekker lag echter onder de luchtbehandelingskast, ongeveer op dezelfde locatie als die op productie 35 na
de brand.
c) De getuige [medewerker 3 IFF] , Operations manager bij IFF, heeft verklaard:
Ik verklaarde net dat de dakdekkers voor en onder de luchtbehandelingskast aan het werk
waren. Op productie 45 aangewezen was dat in het gebied rond het donkere uitstekende
frame.
d) De getuige [werknemer van geïntimeerde 2] , werknemer van [geïntimeerde 2] ,heeft verklaard:
Ik weet van het bestaan van het BDA-dakboek maar keek daar zelf niet in. Wij kregen wel
cursussen. U zegt mij dat in het BDA-boek staat dat installaties op het dak hetzij uitgezet
moeten worden dan wel dat daarbij niet met open vuur gewerkt mag worden. Ik ken die
regel niet. Wij hadden die dag gewoon een vergunning gekregen, ook concreet om met open
vuur te werken. Ik ben niet bekend met een norm die zegt dat onder een overkappend
bouwdeel van minder dan 2 meter hoog geen open vuur gebruikt mag worden.
e) De getuige [betrokken ZZP-er] , ZZP-er [betrokken ZZP-er] Klusservice, heeft verklaard:
Wij waren op de desbetreffende dag aan het werk onder de machine die in brand zou
vliegen. Die machine lekte en het lekwater moesten wij voortdurend afzuigen om droog te
kunnen werken. Direct voor de brandmelding was ik naden aan het aandrukken, terwijl een
van de twee anderen, [geïntimeerde 2] of [werknemer van geïntimeerde 2] , aan het branden was met een handbrander. Die
handbrander stond daarbij op de veiligheidsstand met een vlam van 5 a 10 cm. Dat gebeurde
zo omdat wij zo dicht op elkaar moesten werken. De derde man zoog het water af opdat de
anderen droog konden werken.
U noemt mij het BDA-dakboek, de norm dat bij het uitvoeren van werkzaamheden met een risico dat vonken worden aangezogen, de machine hetzij uitgezet moet worden dan wel er geen open vuur gebruikt mag worden en de regel dat brander werk onder een overkragend bouwdeel van minder dan 2 meter hoog niet toegestaan zou zijn. Al die regels zeggen mij niets.
f) De getuige [expert 1] , Schade-expert [onderzoeksbureau 1] , heeft verklaard:
Ik ben inmiddels werkzaam voor mijn eigen bureau, maar heb een rapport in onderhavige
zaak opgesteld in dienst van het voormalige [onderzoeksbureau 1] Ik sta nog volledig achter mijn rapport.
De luchtbehandelingskast heb ik zelf niet zien functioneren, die was inmiddels onbruikbaar.
Uit overleg en tekeningen bleek mij duidelijk dat de voorzijde met de horizontale lamellen
een luchtinlaat is en niet een uitlaat. De lucht werd door de installatie door de kast heen de
fabriek ingeblazen.
Ik verwijs naar bladzijde 11 van mijn rapport en foto 14 e.v. en vermeld dan dat het gaat om
een grote luchtbehandelingskast met meerdere kamers. In de eerste en tweede kamer vanaf
de luchtinlaat bevindt zich een groot aluminium blok waarvan de naam mij even ontschoten
is. Aan de wijze waarop dat vanuit de filterzijde is weggesmolten, wat naar achter toe steeds
minder het geval is, concludeer ik met zekerheid dat de brand in de filterkast ontstaan moet
zijn. Ik doel dan op de voorste ruimte.
Naar aanleiding van paragraaf 6.4 van mijn rapport merk ik op dat het enige dat gebrand kan
hebben de filterkast is.
Wij hebben een brandproef gehouden met filters die wij van de leverancier betrokken en die
vergelijkbaar waren aan het type filters dat gebruikt was in deze luchtbehandelingskast. Wij
hebben daar een kast omheen gebouwd en iets brandbaars op het filtermateriaal gelegd.
Toen bleek ons dat dat filtermateriaal gigantisch brandde. Daarmee stond vast dat deze optie
de werkelijke oorzaak van de brand kon zijn geweest.
Uit mijn hoofd gezegd trof ik bij aankomst van het dak een kruiwagen waar gereedschappen
op gelegd waren. Het dak was deels afgezet met een lint. Dicht bij de kast lag nieuw
dakbedekkingsmateriaal en ter hoogte van de luchtbehandelingskast zag ik delen met het
oude en delen met het nieuwe dakbedekkingsmateriaal. Daar lag ook allerlei rommel zoals
een deur en brandblusmiddelen.
Foto 42 heb ik zelf gemaakt; iemand anders moet het tweede blad van productie 42 vanaf de
dvd geprint hebben. Daaruit blijkt dat de foto op 29 juni rond half I gemaakt is. Rechts op
de foto ziet men het schuine dak van l.F.F. en zo weet ik dat de foto gemaakt is van direct
onder de luchtinlaat naar de achterzijde van de kast. Men ziet daar twee nieuwe banen
dakbedekking en een aantal oude banen daarachter met verspreid restanten polyurethaan, dat
afkomstig is van de oude dakisolatie. Polyurethaan wordt ook pur genoemd en is uiterst
brandbaar. Ik trof daar diverse formaten aan, van kruimels tot grote brokken.
Ik heb toen ter tijd het weer op de dag van de brand nagekeken. Het was die dag zeer zonnig
met een matige wind namelijk 3,1 meter per seconde en een maximum temperatuur van 29,1
graden Celsius. Dit betreft metingen van weerstation Gilze en Rijen en het kan op het dak
ook warmer geweest zijn.
Op basis van aangeleverde gegevens die ik besproken heb met Imtech, het
onderhoudsbureau van de onderhavige kast concludeer ik een instroom van 3 meter per
seconde. Een dergelijke instroom is genoeg om licht materiaal aan te zuigen. Het
filtermateriaal in de kast is daar ook aanwezig om te voorkomen dat er materialen met de
aangezogen lucht mee naar binnen komen. Dit filtermateriaal zit iets verder naar achteren
vanaf de lamellen. Op bladzijde 14 van mijn rapport noem ik de NEN-norm 6050 en het
BDA-dakboek. Uit de verklaringen van l.F.F. medewerkers en dakdekkers kan ik
concluderen dat enerzijds de kast in werking was en anderzijds tegelijkertijd open vuur
gebruikt werd, waarmee genoemde normen geschonden zijn.
g) De getuige [expert 2] , Schaee-expert [onderzoeksbureau 1] , heeft verklaard:
Ik ben inmiddels werkzaam voor mijn eigen bureau, maar heb een rapport in onderhavige
zaak opgesteld in dienst van het voormalige [onderzoeksbureau 1] & Van derZande,
Ik doe bij dit soort onderzoeken het tactisch deel, terwijl mijn collega het technisch deel
voor zijn rekening neemt. Wij stellen vervolgens samen het rapport op. Meestal gaat een
rapport niet eerst in concept naar de opdrachtgever maar dat komt soms wel voor en of dat
in het onderhavige geval gebeurd is weet ik niet meer.
Ik heb het rapport nog bekeken en sta daar nog steeds volledig achter. Ik heb in dit geval de
interviews afgenomen van medewerkers van I.F.F. en de dakdekkers.
h) De getuige [expert 3] , schade-expert bij [onderzoeksbureau 2] , heeft onder meer verklaard:
Mijns inziens is de kern van de zaak of de hitte van de vlam uit de brander door de
installatie aangezogen kan worden. Naar mijn inschatting zou een vlam bij het frame dat op
ongeveer 1 meter afstand voor de kast staat en ongeveer 80 cm hoog is voldoende warmte
kunnen opleveren om de brand in het stoffilter te veroorzaken. Het gaat dan om de warmte
die wordt aangezogen. Er was die dag ook sprake van hoge luchtvochtigheid en een hoge
omgevingstemperatuur. Een stoffilter als het onderhavige kan boven de 70 graden
ontvlammen en is zeer brandbaar. Bij een filterbrand begint het altijd met broei en die breidt
zich uit tot brand. Het gaat hier om zakken filters in een frame, vergelijkbaar met wat men
ziet op de foto’s 37 en 38 van productie 34.
i. i) De getuige [expert 4] , verbonden aan [onderzoeksbureau 3] Expertise B.V., heeft onder meer verklaard:
Ik heb de getuigenverklaringen die in deze procedure zijn afgelegd globaal gelezen. Deze
hebben mij niet tot andere inzichten geleid dan weergegeven in mijn rapportages. Op vragen
van mr. Stroetinga: ik ben nog steeds van mening dat [onderzoeksbureau 1] ten
onrechte de elektra als oorzaak van de brand hebben uitgesloten.
III.
De rechtbank heeft een onderzoek door een deskundige bevolen. De conclusies van deze deskundige luiden als volgt.
Op basis van de voorgaande analyse en beoordeling van alle beschikbare documenten komt
ondergetekende tot beantwoording van de vragen.
1. In hoeverre moet, uitgaande van het feitencomplex vermeld in het tussenvonnis van 12 juli
2017 in r.o. 2.a.3, geconcludeerd worden dat er sprake is of kan zijn van causaal verband
tussen de door de dakdekkers uitgevoerde branderwerkzaamheden enerzijds en het
ontstaan van de brand anderzijds?
Een causaal verband kan niet aangetoond, maar ook niet uitgesloten worden.
2. Als aangenomen wordt dat door het werken met een gasbrander er open vuur, vonken en/of
gloeiende deeltjes, waaronder door de brandervlam ontvlambare stukjes afval of materiaal,
zijn ontstoken, kunnen deze dan door de luchtstromen in de luchtinlaten van de
luchtbehandelingskast terecht zijn gekomen en daardoor het filtermateriaal in brand raken?
Het feitencomplex plaatst de werkzaamheden van de dakdekkers onder de
luchtbehandelingskast en niet voor de inlaatopening van de luchtbehandelingskast. Op basis
van een eenvoudige theoretische benadering zou dit dan ook als oorzaak van de brand
uitgesloten kunnen worden, maar in de praktijk kunnen de omstandigheden aanmerkelijk
anders zijn dan in een eenvoudige theoretische analyse op basis van de meteogegevens van
een weerstation op enkele tientallen kilometers afstand. Als een stukje brandend materiaal in
het filter terecht kan komen kan dit het filter ontsteken. De vraag of een stukje materiaal in het
filter terecht is gekomen kan niet met enige zekerheid beantwoord worden.
3. Hebben de dakdekkers in de uitvoering van hun werkzaamheden in de nabijheid van de
luchtbehandelingskast gewerkt in strijd met voor deze werkzaamheden geldende
veiligheidsnormen, zoals NEN6050 paragraaf 4.2 jo. 4.6.5, het BDA dakboek 2012, art.
6.2.3.1, of andere veiligheidsnormen?
De dakdekkers hebben niet in strijd met de tekst in NEN 6050 gehandeld. In de geest van de
richtlijn hadden de dakdekkers kunnen overwegen om geen open vuur te gebruiken onder de
luchtbehandelingskast.
Het BDA dakboek geeft letterlijk aan dat daar waar vuur of vonken aangezogen kunnen worden
geen open vuur gebruikt moet worden of de installatie uitgeschakeld moet worden. De
dakdekkers hebben deze richtlijn niet opgevolgd.
4. Zijn, met name indien het sub 1 bedoeld causaal verband door u niet per se onderschreven
wordt, maar overigens los van het bovenstaande, andere potentiële oorzaken voor de
onderhavige brand denkbaar of juist uitgesloten en, indien denkbaar, welke oorzaken zijn dat
en hoe waarschijnlijk is dat deze de brand veroorzaakt hebben?
Op basis van de gerapporteerde onderzoeken kan een elektrische brandoorzaak niet
uitgesloten worden. Wanneer de later door [onderzoeksbureau 2] aangedragen informatie door de
Rechtbank als feiten geaccepteerd worden kan een elektrische oorzaak uitgesloten worden (Zie
voor een toelichting paragraaf 4.2.1 "Hoor en wederhoor”).
5. Met welke mate van waarschijnlijkheid is de brand in de luchtbehandeling veroorzaakt door
een elektrisch technische oorzaak (zoals kortsluiting) in de kast?
Op basis van de gerapporteerde onderzoeken is het mogelijk dat de brand veroorzaakt is door
een elektrotechnische oorzaak. Wanneer de later door [onderzoeksbureau 2] aangedragen
informatie door de Rechtbank als feiten geaccepteerd worden kan een elektrische oorzaak
uitgesloten worden (Zie voor een toelichting paragraaf 4.2.1 “Hoor en wederhoor”).
6. Zijn er nog andere punten die u naar voren wilt brengen waarvan de rechter volgens u
kennis dient te nemen bij de verdere beoordeling?
Als Brzo bedrijf heeft IFF een duidelijke eigen verantwoordelijkheid in het voorkomen van
incidenten zoals brand. Naar de mening van ondergetekende kan deze verantwoordelijkheid
niet met een standaardformulier worden afgewenteld op de uitvoerder van het werk. IFF en de
dakdekker hadden hierin een gezamenlijke verantwoordelijkheid.