ECLI:NL:GHSHE:2019:3446

Uitspraak

GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH

Afdeling strafrecht

Klachtnummer: K19/200064

Beschikking (bij vervroeging) van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch van 10 september 2019 inzake het beklag ex artikel 12 van Pro het Wetboek van Strafvordering van:

[Naam klaagster] ,

wonende te [plaats] ,

hierna te noemen: klaagster,

bijgestaan door mr. R.J. Verweij, advocaat te Nijmegen,

over de beslissing van de officier van justitie van het arrondissementsparket te Limburg tot het niet vervolgen van:

[Naam beklaagde] ,

wonende te [plaats] ,

hierna te noemen: beklaagde,

bijgestaan door mr. A.B.E. van Kan, advocaat te Beek (L),

wegens dood door schuld.

De feitelijke gang van zaken.

Op 14 november 2016 heeft klaagster aangifte gedaan van dood door schuld. De zoon van klaagster (hierna te noemen: de zoon) is op 19 maart 2009 naar zorgboerderij [naam boerderij] van beklaagde gegaan waar op enig moment Q-koorts is geconstateerd. De zoon is besmet geraakt met Q-koorts, als gevolg waarvan de zoon in oktober 2013 is overleden.

Bij brief van 18 juli 2018 is namens de officier van justitie aan klaagster bericht dat de zaak niet zal worden vervolgd omdat uit het onderzoek door de politie blijkt dat beklaagde op 25 maart 2009 op de hoogte is gesteld van de besmetting met Q-koorts op zijn bedrijf. Dit betekent dat hij op 19 maart 2009 (de datum waarop de zoon de zorgboerderij van beklaagde bezocht) het risico van besmetting met Q-koorts niet kende en ook niet had moeten vermoeden dat dit risico er toen was. Hierdoor is er geen c.q. onvoldoende wettig en overtuigend bewijs om een strafzaak tegen beklaagde te beginnen.

Hierop is namens klaagster bij brief van 12 februari 2019 een klaagschrift ingediend bij het hof, ingekomen ter griffie van het hof op 13 februari 2019, met het verzoek de vervolging van beklaagde te bevelen.

De advocaat-generaal heeft in het schriftelijk verslag van 9 mei 2019 het hof geadviseerd om, gelet op de verjaringstermijn, zowel klaagster als beklaagde op te roepen.

Op 21 augustus 2019 heeft de advocaat van beklaagde namens deze een verweerschrift toegezonden.

Op 27 augustus 2019 is het klaagschrift in raadkamer van het hof behandeld in aanwezigheid van klaagster en haar advocaat. Later op de dag is het klaagschrift aan de zijde van beklaagde behandeld. Beklaagde is, met kennisgeving daarvan, niet verschenen. Beklaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn advocaat.

De advocaat-generaal heeft geadviseerd om het beklag gegrond te verklaren en beklaagde te vervolgen ter zake van dood door schuld.

De beoordeling.

De klacht

Inhoud klaagschrift

Het klaagschrift ziet op de beslissing van het openbaar ministerie om beklaagde niet te vervolgen ter zake van dood door schuld. Uit het klaagschrift komt naar voren dat klaagster aangifte heeft gedaan naar aanleiding van onder andere uitzendingen van een televisieprogramma in 2009 en 2016. De zoon en klaagster zelf zijn besmet geraakt met Q-koorts na een bezoek op 19 maart 2009 aan de geitenhouderij [naam boerderij] van beklaagde. Volgens klaagster heeft beklaagde de zoon toegang gegeven tot de geitenhouderij op een moment waarop beklaagde wist, althans redelijkerwijs kon vermoeden, dat de geiten op de boerderij besmet waren met Q-koorts.

Uit stukken blijkt dat zeker onder de geitenhouders sinds 1978 bekendheid bestaat met Q-koorts. In 2005 zijn al besmettingen met Q-koorts bij geitenbedrijven vastgesteld. De besmetting met Q-koorts kan objectief worden vastgesteld door bloedonderzoek en vanaf 2005 door weefselonderzoek. Op 29 februari 2008 heeft de Gezondheidsdienst een circulaire met maatregelen onder geitenhouders verspreid. Indringend is gewaarschuwd dat bij een geitenhouderij waar abortus/verwerping optreedt en nog geen onderzoek heeft plaatsgevonden naar de oorzaak daarvan, risicogroepen zoals zwangere vrouwen, jonge kinderen, ouderen en mensen met een verminderde weerstand niet in de stal moeten komen. Ook moeten andere bezoekers uit de stal worden geweerd. In juni 2008 wordt Q-koorts als besmettelijke dierziekte aangewezen en wordt een meldplicht voor de geitenhouder ingevoerd. Melding moet in ieder geval plaatsvinden als er binnen een periode van 30 dagen bij meer dan 5% van de drachtige geiten abortus plaatsvindt.

Geitenhouderij [naam boerderij] is in 2009 als enig bedrijf in Limburg besmet geraakt met Q-koorts. De Q-koorts heerste op dat moment al ruim een jaar in Brabant. [naam boerderij] is een zorg- en vakantieboerderij voor mensen met een verstandelijke beperking. Het merendeel van de verstandelijk beperkte ‘hulpboeren’, die de geiten voeren en de stal schoonhouden, zijn besmet geraakt met Q-koorts. [naam boerderij] is verantwoordelijk voor de Q-koortsepidemie in Limburg. Beklaagde is bestuurslid van de Limburgse LTO (Land- en Tuinbouworganisatie) en heeft uit hoofde van zijn functie meegeschreven aan protocollen ter bestrijding van Q-koorts. Volgens klaagster blijkt uit het krantenartikel: ‘ [plaats] is ziek van de geitenboerderij’ dat beklaagde in 2008 al bekend was met de aanwezigheid van de Q-koorts bacterie op zijn geitenhouderij. Uit het artikel ‘Q fever: Single-point source outbreak with high attack rates and massive numbers of undetected infections across an entire region’ blijkt volgens klaagster voorts dat vanaf januari 2009 in de geitenhouderij van beklaagde een groot aantal verwerpingen heeft plaatsgevonden. Bijna de helft (49%) van alle geiten kreeg spontane abortus. Beklaagde moest deze verwerpingen op dat moment melden bij de NVWA (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit). Beklaagde heeft volgens klaagster nagelaten om hiervan melding te doen.

Volgens klaagster moet er tenminste aan het einde van 2008 een vermoeden van besmetting bij beklaagde hebben bestaan. Beklaagde was zich bewust van de abortusgolf op zijn bedrijf. Daags voor de pleegdatum liet beklaagde het abortusmateriaal onderzoeken. Beklaagde kon dus redelijkerwijs vermoeden dat door zijn handelen of nalaten, het toelaten van een klas met kinderen, een besmetting met dan wel de verspreiding van Q-koorts kon worden veroorzaakt. Bovendien waren de maatregelen die beklaagde had moeten nemen, het afbellen van de schoolklas en de hulpboeren, niet onredelijk bezwarend. Beklaagde had de besmetting en verspreiding kunnen beperken of zelfs kunnen voorkomen door geen bezoekers toe te laten in zijn stal ten tijde van de abortusgolf.

Namens klaagster wordt gesteld dat beklaagde aan het begin van de abortusgolf op 4 maart 2009 het vermoeden van besmetting met Q-koorts heeft medegedeeld aan een bij [naam boerderij] werkzame [naam stagiair] en rond 5 maart 2009 aan een andere medewerker, [naam medewerker] .

Voorts wordt gesteld dat beklaagde heeft erkend dat hij op 18 maart 2009 de dierenarts naar zijn bedrijf heeft gehaald in verband met een verhoogd aantal verwerpingen. In het strafrechtelijk onderzoek heeft beklaagde verklaard dat op 11 maart 2009 het aantal verwerpingen was gestegen. Vanaf dat moment moet beklaagde tenminste een vermoeden hebben gehad van het bestaan van een Q-koorts besmetting, aldus klaagster. Namens klaagster wordt de stelling ingenomen dat beklaagde tenminste onachtzaam en onoplettend heeft gehandeld. Een redelijk functionerende geitenhouder had onder de gegeven omstandigheden ander gedrag moeten vertonen.

Tot slot is aangedragen dat de gevolgtrekking van de officier van justitie, dat beklaagde op de pleegdatum het risico van besmetting niet kende en ook niet had moeten vermoeden, niet te begrijpen is. De onjuiste gevolgtrekking van de officier van justitie komt erop neer dat er voor de datum waarop het bedrijf van beklaagde besmet is verklaard geen enkele aanwijzing was dat beklaagde wetenschap had van besmetting dan wel deze had kunnen vermoeden.

Stukken in het dossier voor zover deze van belang zijn voor de beoordeling van de zaak

Uit de inhoud van het dossier leidt het hof de navolgende feitelijke gang van zaken af.

Q-koorts is een infectieziekte die van dieren op mensen kan worden overgedragen, een zogenoemde zoönose. De verwekker van Q-koorts is het micro-organisme Coxiella burnetii (hierna: C. burnetii). Q-koorts bij de mens is in Nederland sinds 1978 aangifteplichtig op grond van de Infectieziektenwet respectievelijk de Wet Publieke Gezondheid (WPG). In 2007-2010 heeft zich in Nederland een Q-koorts-epidemie voorgedaan, waarbij veel mensen als gevolg van besmetting met C. burnetii ziek zijn geworden. In 2007 werden 168 humane besmettingen met C. burnetii (hierna: ziektegevallen) gemeld. Het aantal meldingen liep in 2008 op tot 1.000 en in 2009 tot 2.354. In 2010 daalde het aantal gemelde ziektegevallen naar 504. In de daaropvolgende jaren 2011 tot en met 2015 werden respectievelijk 81, 66, 19, 26 en 23 ziektegevallen gemeld. Er zijn als gevolg van de epidemie naar schatting 75 mensen overleden aan Q-koorts. C. burnetii is zeer besmettelijk en kan veel diersoorten infecteren. Het inademen van een besmet aerosol (vocht- of stofdeeltje) wordt beschouwd als de belangrijkste besmettingsroute. Bij dieren verloopt de infectie met deze bacterie veelal zonder symptomen. Wel kan Q-koorts bij kleine herkauwers, zoals geiten en schapen, leiden tot abortussen. Bij abortussen scheiden de besmette dieren zeer hoge concentraties C. burnetii uit. Daarnaast scheiden besmette dieren de bacterie met tussenpozen uit via urine, ontlasting en melk. Humane besmetting met Q-koorts manifesteert zich in verschillende vormen. In de meeste gevallen (zo’n 60%) verloopt de ziekte zonder klachten. In de rest van de gevallen vertonen geïnfecteerde personen wel ziekteverschijnselen, in de regel met een griepachtig ziektebeeld. In een kleine minderheid van de gevallen heeft de ziekte een ernstig beloop, zelfs met de dood tot gevolg. Bij één tot vijf procent van de geïnfecteerde personen ontwikkelt zich chronische Q-koorts.^[1]

Op 29 februari 2008 verspreidt de Gezondheidsdienst een circulaire onder geitenhouders. Hierin worden bij het optreden van abortus op een bedrijf algemene maatregelen geadviseerd. Een schapen- of geitenhouder moet de oorzaak van zijn abortusprobleem kennen om gericht te kunnen ingrijpen. Nog belangrijker is het om te weten of de ziektekiem die de problemen veroorzaakt risico’s heeft voor de mens. Heel veel abortusverwekkers bij kleine herkauwers zijn namelijk niet zonder risico voor de mens. Mensen met een verminderde weerstand, jonge kinderen, oude mensen maar vooral zwangere vrouwen lopen een verhoogd risico om zelf ziek te worden na contact met zo’n ziektekiem. Zolang geen onderzoek heeft plaatsgevonden en dus nog niet vaststaat of er sprake is van besmettelijk verwerpen, is voorzichtigheid geboden. Op bedrijven waar nog geen diagnose is gesteld, zouden bovengenoemde risicogroepen niet moeten helpen tijdens de aflamperiode. Ze zouden ook niet in de stal moeten komen en zelfs niet in contact mogen komen met de ongewassen kleren van de partner die geassisteerd heeft bij een verlossing. Ook zouden bezoekers moeten worden geweerd uit de stal.^[2]

Op 9 juni 2008 wordt Q-koorts als besmettelijke dierziekte aangewezen. In de aanwijzing wordt artikel 11a toegevoegd aan de regeling preventie, bestrijding en monitoring van besmettelijke dierziekten, zoönosen en TSE’s. Middels dit artikel is de verplichting tot kennisgeving opgenomen. De verplichting tot kennisgeving van verschijnselen van Q-koorts bij schapen en geiten die bestemd zijn voor de melkproductie geldt ten aanzien van bedrijven met 100 of meer volwassen schapen of geiten, waar zich in een periode van 30 dagen bij meer dan 5% van de drachtige schapen of geiten een geval van abortus voordoet. Voorts wordt omschreven dat het belangrijkste klinische verschijnsel van Q-koorts bij herkauwers abortus is. De dierenarts die weet of redelijkerwijs kan vermoeden dat er Q-koorts is uitgebroken bij een bedrijf moet dit melden bij de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (hierna: NVWA). Een van de maatregelen bij constatering van Q-koorts is een verbod op het betreden van de besmette bedrijven door bezoekers.^[3]

Op 12 juni 2008 wordt de regeling houdende maatregelen ter preventie van Q-koorts uitgebracht. De regeling tijdelijke maatregelen dierziekten wordt aangepast waarbij opgenomen wordt dat het voor bezoekers van een bedrijf waar verdachte dieren zijn of worden gehouden, gedurende 90 dagen gerekend vanaf het tijdstip waarop de verdenking van besmetting met Q-koorts is ontstaan, verboden is de stal waar deze dieren zijn of worden gehouden, te betreden. In het geval van Q-koorts geldt de meldplicht alleen ten aanzien van melkgeiten en melkschapen die klinische verschijnselen van Q-koorts vertonen. Naar aanleiding van een melding bezoekt de NVWA het desbetreffende bedrijf. Indien zich op het bedrijf in een beperkte periode meerdere gevallen van abortus (verhoogde verwerping) hebben voorgedaan, worden de dieren op dat bedrijf door de NVWA verdacht verklaard.^[4]

In het hygiëneplan voor melkgeiten- en schapenhouderijen van 6 februari 2009 is met de LTO een hygiëneprotocol overeengekomen dat geldt voor alle melkgeiten- en melkschapenhouderijen in Nederland ter verkleining van de kans op verspreiding van Q-koortsbacterie naar mensen.^[5]

Strafrechtelijk onderzoek

In het onderzoek naar beklaagde is ook door [aangever 1] en [aangever 2] aangifte gedaan van zware mishandeling door toedoen van beklaagde. Tevens heeft beklaagde zelf aangifte gedaan tegen [naam stagiair] ter zake van smaad en/of laster.

Proces-verbaal van aangifte klaagster d.d. 14 november 2016

Klaagster heeft aangifte gedaan van dood door schuld door beklaagde. De zoon van klaagster is op 19 maart 2009 samen met zijn school naar de zorgboerderij [naam boerderij] te [plaats] gegaan. Dit uitstapje was door de school geregeld. De zoon was op dat moment 16 jaar oud. Een paar dagen na de desbetreffende dag kreeg klaagster een brief van de school met de mededeling dat wanneer de kinderen ziek zouden worden, ze geprikt moesten worden op Q-koorts. Op dat moment vertoonde de zoon geen griepverschijnselen. Van 20 op 21 juni 2009 kreeg de zoon zijn eerste epileptische insult. Op het moment dat in het ziekenhuis in Heerlen een Q-koortspoli werd geopend, heeft klaagster de zoon hierop laten testen. Uit de test bleek dat de zoon besmet was met Q-koorts. Aan klaagster werd verteld dat de epileptische aanvallen een gevolg waren van de Q-koortsbesmetting. Bij de zoon is vastgesteld dat hij chronische Q-koorts had. In oktober 2013 werd de zoon in het ziekenhuis opgenomen vanwege een epileptisch insult waar hij niet meer uitkwam. Een aantal dagen later is de zoon overleden. Klaagster verwijt beklaagde dat hij zijn bedrijf ter beschikking heeft gesteld in de periode waarin bij hem op het bedrijf Q-koorts was geconstateerd. Volgens klaagster wist beklaagde al op 4 maart 2009 dat er Q-koorts heerste bij hem en toch heeft hij verschillende schoolklassen naar zijn bedrijf laten komen. Klaagster is zelf ook Q-koorts patiënt, is voortdurend vermoeid en kan niet meer optimaal functioneren. Klaagster heeft op 19 maart 2009 de zoon en verschillende klasgenoten gebracht en opgehaald bij [naam boerderij] . Samen met de zoon zijn verschillende andere klasgenoten en leerkrachten besmet geraakt met Q-koorts.

Proces-verbaal van aangifte [aangever 1] d.d. 14 november 2016

De zus van [aangever 1] , [naam] , was vanaf 2002 tot 2009 werkzaam op de zorgboerderij [naam boerderij] . Op 20 maart 2009 heeft [aangever 1] zijn zus opgehaald bij haar thuis en is ze een paar uur bij [aangever 1] gebleven. De zus van [aangever 1] had haar werkkleding meegenomen naar het huis van [aangever 1] . Omstreeks 24 maart 2009 kregen de ouders van aangever een brief thuis van [naam stichting] , waar [naam] cliënt is. In de brief stond dat op het bedrijf [naam boerderij] Q-koorts geconstateerd was. Op 13 april 2009 werd aangever [aangever 1] opeens ziek en had een week lang last van hoge koorts. Vanaf die tijd is [aangever 1] niet meer opgeknapt. Dit uitte zich in vermoeidheid en niet meer normaal kunnen functioneren. Bij de GGD is geconstateerd dat [aangever 1] besmet was met Q-koorts. Ook de zus van [aangever 1] was besmet met Q-koorts. In 2012 heeft [aangever 1] contact gezocht met een advocaat die slachtoffers van Q-koorts bijstaat. Hier kreeg hij te horen dat het bedrijf [naam boerderij] gedurende een lange tijd onder de loep lag in verband met Q-koorts. [aangever 1] kreeg ook te horen dat beklaagde op 4 maart 2009 tegen twee medewerkers had verteld dat op zijn bedrijf Q-koorts was geconstateerd. Pas op 24 maart 2009 kreeg [aangever 1] een brief van beklaagde waarin werd vermeld dat er op zijn bedrijf Q-koorts was geconstateerd.

Proces-verbaal van aangifte [aangever 2] d.d. 18 november 2016

Op 10 maart 2009 is [aangever 2] in verband met een werkbezoek naar [naam boerderij] gegaan. Beklaagde verzorgde een rondleiding door de boerderij en de stallen. [aangever 2] heeft over het gehele perceel en door de stal waar de geiten verbleven gelopen. Dit was een grote stal waar ongeveer 1.000 geiten stonden. In de stal waren verscheidene lammetjes en drachtige geiten aanwezig. In april 2009 is bij [aangever 2] Q-koorts vastgesteld.

Artikel “Q fever: Single-Point Source Outbreak With High Attack Rates and Massive Numbers of Undetected Infections Across an Entire Region” van Hackert e.a.

In het artikel wordt vermeld dat begin 2009 een melkgeitenhouderij en zorgboerderij in Limburg 220 Coxiella burnetii (Q-koorts) gerelateerde abortussen heeft gerapporteerd bij 450 zwangere geiten. Voorheen was deze regio Q-koortsvrij. Bij 92% van de bewoners/werknemers, 56% van de bezoekers en 50% van bekenden werd de bacterie vastgesteld. Op de boerderij vonden in de periode van week 5 tot week 13 in 2009 (van 26 januari tot en met 22 maart 2009) ongeveer 220 abortussen bij 450 zwangere geiten plaats. Dit is een percentage van 49%.

Proces-verbaal van verhoor [getuige 1] d.d. 18 mei 2017

[getuige 1] is omstreeks maart 2008 begonnen met werken voor beklaagde. [getuige 1] moest in de lammerperiode de geiten verzorgen door het geven van melk en het omleggen van de geiten. [getuige 1] begon meestal om 23.00 uur met werken en was rond 01.30 uur klaar. In maart 2009 kwam beklaagde naar [getuige 1] toe en zei hij tegen hem: ‘Je moet je laten testen want ik denk dat er Q-koorts binnen het bedrijf is’. Beklaagde gaf toen aan dat [getuige 1] dit niet kenbaar mocht maken. [getuige 1] heeft zich toen vrij snel laten testen op Q-koorts. [getuige 1] denkt dat hij zich rond 21 of 22 maart 2009 heeft laten testen op Q-koorts. [getuige 1] vermoedt dat beklaagde een dag tevoren, dus rond 19 of 20 maart, heeft verteld over Q-koorts.

Proces-verbaal van bevindingen gesprek [naam dierenarts] d.d. 9 juni 2017

[naam dierenarts] heeft verklaard dat er in 2009 nog niet zo veel kennis van Q-koorts was als tegenwoordig. [naam dierenarts] was als dierenarts verbonden aan het bedrijf [naam boerderij] . Volgens [naam dierenarts] was begin maart 2009 nog geen sprake van een vermoeden van besmetting en een op handen zijnde epidemie. [naam dierenarts] was begin maart 2009 op het bedrijf geweest in verband met het onthoornen van enkele geiten. Op dat moment was er nog totaal geen sprake van een mogelijke Q-koorts besmetting. Pas op 18 maart 2009 werd [naam dierenarts] weer naar het bedrijf geroepen in verband met een verhoging van het aantal verwerpingen. [naam dierenarts] heeft direct monsters genomen en opgestuurd voor onderzoek. Hieruit bleek enkele dagen later dat er daadwerkelijk sprake was van een besmetting met Q-koorts. [naam dierenarts] is zelf ook besmet geraakt met Q-koorts. Uit een overzicht van uitgevoerde werkzaamheden blijkt dat [naam dierenarts] op 3, 4, en 5 maart 2009 op het bedrijf is geweest voor het uitvoeren van enkele werkzaamheden. Daarna is [naam dierenarts] pas op 18 maart 2009 weer op het bedrijf geweest in verband met het nemen van de monsters in verband met de verhoging van het aantal verwerpingen. Tot slot verklaarde [naam dierenarts] nooit enig vermoeden te hebben gehad dat beklaagde vóór 18 maart 2009 op de hoogte was geweest van een mogelijke Q-koortsbesmetting.

Proces-verbaal van bevindingen aanvullend telefonisch gesprek [naam dierenarts] d.d. 27 juni 2017

[Verbalisant] heeft [naam dierenarts] naar aanleiding van het niet noemen van het aantal verwerpingen teruggebeld met de vraag om hoeveel verwerpingen het daadwerkelijk ging. [naam dierenarts] deelde mede dat hij niet wist hoeveel het daadwerkelijke aantal verwerpingen was geweest. [naam dierenarts] was enkel verteld, dat het er meer dan gebruikelijk waren, waardoor beklaagde het noodzakelijk vond dat [naam dierenarts] ter plaatse kwam om monsters af te nemen.

Proces-verbaal van verhoor [naam stagiair] d.d. 22 juni 2017

In de tv-uitzending heeft [naam stagiair] gezegd dat hij op 4 maart 2009 te horen kreeg dat er Q-koorts heerste binnen het bedrijf van [naam boerderij] . [naam stagiair] heeft bij de politie verklaard dat als hij die datum in de uitzending heeft genoemd, dit ook zo is. De krant heeft [naam stagiair] vastgepind op 4 maart, maar [naam stagiair] heeft gezegd dat dit rond 4 maart 2009 was. In die tijd moesten de medewerkers wel de schoenen poetsen en speciale kleding dragen, maar [naam stagiair] heeft zich nooit afgevraagd waarvoor dit was. [naam stagiair] weet zeker dat hijzelf en collega [naam medewerker] op de hoogte zijn gebracht. [naam stagiair] weet bijna zeker dat het niet rond 20 maart 2009 verteld kan zijn zoals [getuige 1] verklaart. [naam stagiair] weet niet exact de datum maar weet wel dat het veel eerder dan 20 maart 2009 was; het was omstreeks 4 maart 2009.

[naam stagiair] is civielrechtelijk aansprakelijk gesteld door beklaagde, diens vrouw en [naam boerderij] . In de conclusie van antwoord is gesteld dat op 4 maart 2009 beklaagde aan medewerkers van de geitenhouderij (onder wie [naam stagiair] ) heeft gemeld dat er Q-koorts heerste op de geitenboerderij en dat dit moest worden stilgehouden. [naam stagiair] heeft in een uitzending van het nieuwsprogramma van 2016 melding gemaakt van deze mededeling. Beklaagde stelt dat een dergelijke mededeling niet eerder kan zijn gedaan dan op of na 19 maart 2009. Uit een artikel gepubliceerd in de krant zou blijken dat beklaagde in 2008 al bekend was met de Q-koorts besmetting. De Gezondheidsdienst voor Dieren heeft reeds aan het einde van de zomer in 2008 geconstateerd dat de tankmelk van beklaagde besmet was.^[]In dit artikel zou beklaagde ook verklaard hebben dat hij in 2008 bekend was met de besmetting.
‘ [Naam beklaagde] : We wisten in 2008 nog niet precies wat de impact zou zijn van een besmetting. Daarmee is destijds dus niks gedaan. Maar toen begin dit jaar die geiten abortussen kregen, heb ik mijn dierenarts gebeld en de zorgstichting van hulpboeren geïnformeerd.’Een van de medewerkers van beklaagde heeft op 16 maart 2009 een miskraam gekregen als gevolg van de besmetting met Q-koorts.

In het vonnis van de rechtbank Limburg betreffende de civielrechtelijke kwestie tussen beklaagde en [naam stagiair] is geoordeeld dat de vorderingen van beklaagde moeten worden afgewezen. Door beklaagde is gesteld dat [naam stagiair] de geheimhoudingsverplichting uit de getekende praktijkovereenkomst heeft geschonden. De rechtbank is van oordeel dat, gelet op het feit dat er geen getekende versie van de praktijkovereenkomst met [naam stagiair] is, deze stelling innerlijk tegenstrijdig is waardoor de vordering wordt afgewezen. Met betrekking tot rectificatie van de uitspraak van [naam stagiair] is door beklaagde aangevoerd dat enige mededeling van een vermoeden van Q-koorts besmetting niet eerder kan zijn gedaan dan op of na 19 maart 2009. Naar het oordeel van de rechtbank is het aan [naam boerderij] om te stellen en te bewijzen dat sprake is geweest van een onjuiste of door onvolledigheid misleidende publicatie.

Proces-verbaal van bevindingen telefoongesprek van [naam medewerker] d.d. 20 februari 2018

[Verbalisant] heeft gerelateerd dat hij op 30 januari 2018 telefonisch contact heeft opgenomen met [naam medewerker] , die werkzaam is geweest op [naam boerderij] . [naam medewerker] verklaarde dat ze niet wilde meewerken aan het onderzoek. Dit had ze ook al meerdere malen aangegeven bij de advocaten. [naam medewerker] verklaarde dat ze zelf heel veel last heeft gehad van het hele gebeuren en dit nu een plaatsje heeft kunnen geven. Inmiddels is het 11 jaar geleden en om die reden kan zij geen betrouwbare verklaring meer afleggen als het gaat om data en wat er toentertijd precies door wie is gezegd.

Proces-verbaal van aangifte beklaagde d.d. 6 december 2016

Beklaagde heeft aangifte gedaan van laster dan wel smaad, gepleegd door [naam stagiair] . Beklaagde heeft verklaard dat hij in 2009 een geitenfokkerij had in [plaats] . Dit was tevens een dagbesteding voor mensen met een beperking. Veelal kwamen scholieren en kinderen van een school voor verstandelijk beperkten op de boerderij om zorg te geven aan de dieren. Er waren geen abnormale afwijkingen in bijvoorbeeld sterfte van lammeren of ziekte van medewerkers. In maart 2009 werden lammeren geboren. Het sterftecijfer was normaal tot maart 2009. Het was beklaagde opgevallen dat sinds 11 maart 2009 het aantal verwerpers was gestegen. Beklaagde heeft toen de dierenarts gevraagd om langs te komen voor onderzoek, want hij wist op dat moment niet wat het kon zijn. In de week voor 18 maart 2009 zag beklaagde dat er een aantal geiten dood geboren was. Dit waren er meer dan normaal en toen heeft hij de dierenarts verzocht om te komen kijken. Op 18 maart 2009 is de dierenarts langs gekomen en heeft deze monsters verzameld om onderzocht te worden naar de oorzaak van het verwerpen. Dit kan meerdere oorzaken hebben, zoals Chlamydia. Dit is vaak het eerste waaraan gedacht wordt bij een verwerpingspiek. Op 25 maart 2009 kwam de uitslag van de afgenomen monsters binnen. Bij 3 van de 5 monsters bleek dat er sprake was van een infectie met de Coxiella Burnetii (Q-koorts) bacterie. Op 25 maart 2009 werd na onderzoek bekend dat het bedrijf besmet was en toen is het bedrijf meteen gesloten. Volgens beklaagde was er in maart 2009 nog niet veel bekend over Q-koorts. Men wist toen dat Q-koorts onder vee kon voorkomen, maar men wist nog niet welke de eventuele gevolgen konden zijn. Er waren weinig beperkingen toentertijd. Beklaagde heeft verklaard dat hij toen als bedrijf zich heeft gehouden aan de geldende regels en protocollen. Op 18 maart 2009 had de dierenarts monsters verzameld en heeft deze ’s avonds verstuurd naar het onderzoekbureau waar zij op 19 maart 2009 zijn aangekomen voor onderzoek. Op 19 maart 2009 hebben de kinderen van de [naam school] (de school van de zoon, hof) zijn bedrijf bezocht. Er was op dat moment voor beklaagde geen reden om aan te nemen dat dit enig gevaar zou opleveren voor de gezondheid van de kinderen of zelfs de medewerkers.

In de tv-uitzending van 2016 heeft [naam stagiair] verteld dat hij op 4 maart 2009 op de hoogte is gesteld van een eventuele besmetting met de Q-koortsbacterie. Beklaagde heeft verklaard dat dit onjuist is. Vóór 25 maart 2009 wist hij niet dat de geiten op het bedrijf geïnfecteerd waren. Voorts was 4 maart 2009 een woensdag en was er geen personeel aanwezig op het bedrijf. Beklaagde heeft voorts verklaard dat hij met de medewerkers op 20 maart 2009 heeft gesproken. Ze hebben het toen gehad over welke de oorzaak zou kunnen zijn van het grotere aantal verwerpingen. Toen de uitslag bekend was op 25 maart 2009 heeft beklaagde deze besproken in het bedrijf. Ook heeft men kort hierna overleg gehad met de GGD en de stichting waar de ‘hulpboeren’ bij aangesloten waren. De deskundigen vertelden toen dat de ‘hulpboeren’ gewoon weer konden komen werken om de dieren te verzorgen. Omdat ze al langer met de bacterie in aanraking waren gekomen en als zij er niet ziek van waren geworden voordat het bekend was, ze nu ook niet ineens ziek zouden worden.

Proces-verbaal van verhoor verdachte [naam stagiair] d.d. 2 februari 2017

[naam stagiair] is naar aanleiding van de aangifte van beklaagde gehoord als verdachte. Hij heeft verklaard dat hij in het programma de waarheid heeft verteld.

Onderzoek in raadkamer

Klaagster en haar advocaat hebben in raadkamer overeenkomstig het klaagschrift en de aangifte verklaard. Aanvullend heeft de advocaat van klaagster aangevoerd dat, gelet op de eerste publicatie in 2008 bij de constatering van abortus, direct moet worden gehandeld. Hierbij is nog niet gesproken over een aantal verwerpingen. Bij deze constatering moeten kwetsbare mensen geweerd worden uit de stallen. Beklaagde was werkzaam bij de LTO en aldus was hij op de hoogte van de gevolgen van de Q-koortsbesmetting. Volgens de advocaat heeft beklaagde gehandeld met grote onachtzaamheid door zeer kwetsbare kinderen bloot te stellen aan een gevaar voor besmetting. Voorts was bij beklaagde in 2008 al bekend dat er Q-koorts heeft geheerst op het bedrijf; dit is namelijk terug te zien bij het aantreffen van de antistoffen in de melktank, aldus de advocaat van klaagster. Volgens de advocaat heeft beklaagde op zijn eigen vermoeden de dierenarts ingeschakeld die vervolgens materiaal heeft afgenomen. Zodra het vermoeden bij beklaagde bekend was, had hij zijn stal niet meer mogen openstellen voor bezoekers. Klaagster heeft aanvullend nog verklaard dat de kinderen daadwerkelijk in de stallen zijn geweest en zonder enige beperking de lammetjes mochten knuffelen.

Voorafgaande aan de zitting in raadkamer heeft de advocaat van beklaagde een verweerschrift toegezonden aan het gerechtshof. Hierin voert de advocaat aan dat tot op heden niet is vastgesteld waar de zoon de Q-koortsbacterie heeft opgelopen. Deze besmetting kan volgens de advocaat van beklaagde ook elders zijn opgelopen. Het is volgens de advocaat correct dat in 2008 op enig moment antistoffen tegen Coxiella zijn aangetroffen bij een tankmelkonderzoek. Op dat moment is er echter niets verzwegen, er was noch bij de Gezondheidsdienst voor Dieren, noch bij beklaagde enig vermoeden van besmetting met Q-koorts. Van groot belang is het volgens de advocaat dat beklaagde binnen twee dagen maatregelen heeft getroffen. Volgens de advocaat was er geen enkele reden om eerder actie te ondernemen. Op 19 maart 2009 had het aantal verwerpers de grens van 5% namelijk nog niet bereikt. Die dag heeft beklaagde na overleg met de dierenarts vroegtijdig op basis van voortschrijdend inzicht het besluit genomen de boerderij te sluiten, aldus de advocaat van beklaagde.

In raadkamer heeft de advocaat van beklaagde het woord gevoerd overeenkomstig zijn pleitnota. De advocaat heeft aangevoerd dat in het einddossier geen stukken zitten waaruit blijkt wanneer de zoon officieel besmet is verklaard en wat de vastgestelde doodsoorzaak is. Volgens de advocaat kan op basis van de dossierstukken geen causaal verband worden vastgesteld. Zo kan niet worden vastgesteld of de zoon op de boerderij van beklaagde de besmetting heeft opgelopen en of juist deze besmetting ruim vier jaar later het overlijden van de zoon heeft veroorzaakt. Voorts is niet uit te sluiten dat de zoon de besmetting elders heeft opgelopen. Verder is aangevoerd dat op basis van de aangifte van beklaagde en de verklaring van dierenarts [naam dierenarts] niet kan worden vastgesteld dat, aan de hand van het aantal abortussen, al voor 18 maart 2009 sprake was van een mogelijke uitbraak van Q-koorts. Tot begin maart 2009 was het aantal verwerpingen normaal. Uit het informatieblad van de GGD volgt volgens de advocaat dat er diverse oorzaken gegeven worden voor een abortus. Zo is er een opsomming van ziektekiemen opgenomen die een abortus kunnen veroorzaken; hier is de Q-koortsbacterie er een van. Zonder nader deskundig onderzoek is niet te zeggen of sprake is van een besmettelijke of niet-besmettelijke abortus en of dit wel of niet is veroorzaakt door Q-koortsbesmetting. Dat in 2008 tankmelkbesmetting is geconstateerd maakt volgens de advocaat nog niet dat daarmee ook sprake is van een Q-koortsuitbraak in maart 2009 of een vermoeden daartoe. Wanneer er een eerdere uitbraak of besmetting is geweest, blijft een bedrijf niet permanent besmet. Beklaagde heeft ook verklaard dat bij een verwerpingspiek doorgaans als eerste gedacht wordt aan chlamydia. Concluderend voert de advocaat aan dat uit het dossier niet is op te maken dat de bezoekers en meer specifiek de zoon op 19 maart 2009 daadwerkelijk een rondleiding in de stallen hebben gehad. Voorts is ook niet vast te stellen wanneer exact de drempel van 5% is behaald. Zelfs als het exacte aantal abortussen achterhaald zou kunnen worden, dan is volgens de advocaat nog niet uit te sluiten dat de zoon de besmetting ergens anders heeft opgelopen.

Het hof

Verjaring.

Alvorens het hof toekomt aan de beoordeling van de klacht, dient beoordeeld te worden of de zaak is verjaard. Het feit waarvan aangifte is gedaan betreft dood door schuld. Ingevolge artikel 307 van Pro het Wetboek van Strafrecht staat op dit feit een maximale gevangenisstraf voor de duur van twee jaar waardoor op grond van artikel 70 lid 1 sub Pro 2 van het Wetboek van Strafrecht de verjaringstermijn 6 jaar bedraagt. Deze termijn begon te lopen op het moment dat de zoon is overleden, dus in oktober 2013. Ingevolge artikel 71 van Pro het Wetboek van Strafrecht vangt de verjaringstermijn bij materiële delicten immers aan nadat het gevolg is ingetreden. In dit geval betekent dit dat het gestelde strafbare feit nog niet is verjaard.

Beoordeling

Om te kunnen komen tot gegrondverklaring van een klacht moet het hof allereerst van oordeel zijn dat er op grond van de voorhanden stukken voldoende bewijs aanwezig is, of dat door middel van nader onderzoek voldoende bewijs kan worden vergaard, op basis waarvan het aannemelijk kan worden geacht dat de strafrechter tot een veroordeling van beklaagde zal kunnen komen.

Vervolgens dient de vraag zich aan of vervolging ook opportuun is. Bij de beantwoording van die vraag moeten, behalve de belangen van klaagster, ook andere belangen, waaronder het algemeen belang en het belang van beklaagde, worden meegewogen.

Het hof dient bij de beoordeling van het klaagschrift primair de vraag te beantwoorden of er ten tijde van het geven van deze beschikking voldoende aanwijzingen zijn voor een succesvolle vervolging van beklaagde in verband met het aan de schuld van beklaagde te wijten zijn dat de zoon is overleden. Daartoe zal, kort gezegd, in voldoende mate aannemelijk moeten zijn dat beklaagde een of meerdere van de op hem rustende zorgplicht(en) heeft geschonden, dat er een voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) is tussen de gedragingen (handelen of nalaten) van de beklaagde en de dood van de zoon en tenslotte dat de schuld aan de dood (als bedoeld in artikel 307 van Pro het Wetboek van Strafrecht) van de zoon aan beklaagde te wijten is. Hieronder wordt verstaan een min of meer grove of aanmerkelijke schuld, waarbij de kern is gelegen in een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. De beklaagde kon anders handelen (vermijdbaarheid) en diende ook anders te handelen (verwijtbaarheid).

Normstelling

Bij de beoordeling van de schuldvraag in de onderhavige zaak zijn onder andere de flyer ‘Verwerpen: verminder het risico voor mens en dier!’, de aanwijzing van Q-koorts als besmettelijke ziekte en de regeling houdende maatregelen ter preventie van Q-koorts van belang. Hierin is onder andere een meldplicht opgenomen voor de geitenhouder en dierenarts en zijn algemene maatregelen opgenomen ter preventie van de verspreiding van Q-koorts.

In deze zaak gaat het om de vraag of beklaagde voorafgaande aan het bezoek van de klas van de zoon op 19 maart 2009 weet had of redelijkerwijs had kunnen vermoeden dat zijn bedrijf besmet was met Q-koorts.

Vóór de besmetting met Q-koorts van het bedrijf van beklaagde waren al diverse bedrijven in Brabant en Gelderland besmet met Q-koorts. Naar aanleiding van deze besmettingen zijn in 2008 diverse stukken gepubliceerd met betrekking tot het nemen van maatregelen ter voorkoming van de verspreiding van Q-koorts en is Q-koorts ook als besmettelijke ziekte aangewezen. Uit de circulaire van 29 februari 2008 blijkt onder meer dat zolang er geen onderzoek is gedaan naar de oorzaak van een abortusprobleem voorzichtigheid is geboden. Op bedrijven waar nog geen diagnose is gesteld zouden risicogroepen, zoals mensen met een verminderde weerstand, jonge kinderen, oudere mensen en zwangere vrouwen, niet moeten helpen tijdens de aflamperiode. Voorts zouden ze ook niet in de stal moeten komen en zouden in het algemeen bezoekers uit de stal moeten worden geweerd. Uit de aanwijzing van 9 juni 2008 waar Q-koorts als besmettelijke ziekte wordt aangewezen volgt een meldplicht bij de houder en dierenarts indien in een periode van 30 dagen bij meer dan 5% van de drachtige schapen of geiten een geval van abortus zich voordoet. Het belangrijkste klinische verschijnsel van Q-koorts is abortus.

Overwegingen

Aan het dossier en het verhandelde in raadkamer ontleent het hof de volgende feiten.

In augustus 2008 zijn bij een tankmelkonderzoek op de boerderij van beklaagde antistoffen tegen Coxiella (Q-koorts) aangetroffen. Het was beklaagde opgevallen dat sinds 11 maart 2009 het aantal verwerpers was gestegen. In de week vóór 18 maart 2009 zag beklaagde ook dat op zijn bedrijf een aantal geiten dood geboren was. Op 18 maart 2009 is op verzoek van beklaagde de dierenarts langsgekomen en zijn er monsters afgenomen voor nader onderzoek. Op 19 maart 2009 is de klas van de zoon rond 10 uur in de ochtend naar de boerderij gegaan om de lammetjes te voeren en te knuffelen. In deze raadkamerprocedure is gesteld noch gebleken dat door of namens beklaagde dit bezoek aan zijn bedrijf in de periode tussen het vertrek van de dierenarts op 18 maart 2009 en de aankomst van de klas op het bedrijf van beklaagde in de ochtend van 19 maart 2009 is afgezegd. Op 20 maart 2009 heeft beklaagde met zijn medewerkers gesproken over de mogelijke oorzaak van de verwerpingen en heeft beklaagde maatregelen getroffen. Daags na 19 maart 2009 kregen de ouders van de kinderen van de [naam school] (de school van de zoon) een brief met de mededeling dat wanneer de kinderen ziek zouden worden, ze geprikt moesten worden op Q-koorts. Omstreeks 24 maart 2009 kregen de ouders van medewerkers van [naam boerderij] een brief thuis van [naam stichting] dat het bedrijf [naam boerderij] besmet was met Q-koorts. Op 25 maart 2009 is vastgesteld dat het bedrijf van beklaagde besmet was met de Q-koortsbacterie.

Uit de stukken volgt dat in het bedrijf van beklaagde in de periode maart 2009 ongeveer 400 geiten drachtig waren. Een meldplicht zou ontstaan indien bij deze drachtige geiten 20 verwerpingen plaatsvinden (5% van 400). Over het exacte tijdstip waarop bedoelde 5% is behaald bestaat nog discussie. Klaagster en haar advocaat stellen dat vóór 19 maart 2009 dit percentage is behaald gelet op het artikel van Hackert. Volgens beklaagde is deze 5% pas behaald na 19 maart 2009.

Beklaagde heeft verklaard dat hij in eerste instantie uitgegaan is van chlamydia als oorzaak van de abortussen, terwijl in de voorafgaande periode al een groot aantal bedrijven in Brabant en Gelderland besmet was geraakt met Q-koorts, Q-koorts als besmettelijke ziekte is aangemerkt en het klinische verschijnsel voor besmetting van Q-koorts abortus is. Voorts heeft beklaagde tot op heden geen uitsluitsel willen geven, althans gegeven over de herkomst van de in maart 2009 in zijn bedrijf aanwezige geiten.

Beklaagde was bestuurslid van de LTO en heeft ook meegeschreven aan diverse circulaires. Om die reden moet het er voorshands voor worden gehouden dat beklaagde in maart 2009 op de hoogte is geweest van alle circulaires, waarin onder meer is gesteld dat ook bij verwerpingen waarvan de oorzaak nog niet is vastgesteld, (kwetsbare) bezoekers uit de stallen dienen te worden geweerd.

Het hof ziet, gelet op de ernst van het strafbare feit waarvan aangifte is gedaan, alsmede gelet op de zich in het dossier bevindende aanwijzingen, aanleiding om het beklag gegrond te verklaren en de vervolging van beklaagde te bevelen. Het dossier bevat voldoende aanwijzingen voor de gerede kans dat de strafrechter zal oordelen dat beklaagde anders had moeten handelen waardoor besmetting en het als gevolg daarvan overlijden van de zoon hadden kunnen worden voorkomen. Het hof heeft hierbij in aanmerking genomen dat in 2008 antistoffen tegen Q-koorts in de tankmelk van de geiten van beklaagde zijn aangetroffen, en dat de Q-koortsepidemie ten tijde van het bezoek van de zoon aan het bedrijf van beklaagde al geruime tijd in Brabant en Gelderland gaande was. Beklaagde heeft zelf verklaard dat hij op 18 maart 2009 de dierenarts heeft laten komen omdat hij op grond van zijn constatering dat sinds een week sprake was van een verhoogd aantal abortussen een vermoeden had dat zijn geiten ziek waren en dat hij bij die stand van zaken de opdracht aan de dierenarts heeft gegeven om monsters af te nemen. Beklaagde heeft in dit verband gesteld dat hij als eerste dacht aan de ziekte chlamydia, maar daarmee is voorshands, gezien de omstandigheden van dit geval, niet gezegd dat op dat moment een reële kans op besmetting met Q-koorts kon worden uitgesloten. Uit onderzoek van bedoelde monsters blijkt dat 3 van de 5 monsters besmet waren met Q-koorts. Uit de eerste - in maart 2009 al geruime tijd bekende - publicaties zoals hierboven vermeld volgt dat voorzichtigheid geboden is indien zich verwerpingen voordoen zonder dat daarvan een oorzaak is vastgesteld. Ter voorkoming van eventuele besmetting dienen alsdan kwetsbare groepen en bezoekers geweerd te worden uit de stallen. Beklaagde heeft het bezoek met een klas (kwetsbare) kinderen toegelaten op zijn boerderij en in de stallen om met de nieuw geboren lammetjes te knuffelen. Als zeer waarschijnlijk gevolg hiervan zijn diverse kinderen, medewerkers en ouders besmet geraakt met Q-koorts, zo ook, naar voorshands eveneens in hoge mate waarschijnlijk is, de zoon en klaagster. Tot op heden is niet gebleken dat beklaagde, toen op 18/19 maart 2009 Q-koortsbesmetting als oorzaak van het verhoogde aantal verwerpingen in de voorafgaande week allerminst kon worden uitgesloten, het bezoek van de klas voordat deze op zijn bedrijf arriveerde, heeft afgezegd. Hierbij neemt het hof ook in overweging dat beklaagde reeds een dag later (20 maart 2009) kennelijk een zodanige vrees voor Q-koortsbesmetting heeft dat hij zijn medewerkers op de hoogte stelt van een eventuele besmetting en ook maatregelen neemt, terwijl pas vijf dagen later (op 25 maart 2009) de boerderij officieel besmet wordt verklaard.

Voorts weegt het hof mee dat beklaagde een zorgboerderij had waar (zeer) kwetsbare mensen werkzaam waren. 92% van alle medewerkers zijn besmet geraakt met Q-koorts. Als het waar is dat de ‘hulpboeren’ de kadavers moesten opruimen, geldt voorshands dat niet voldoende zorg in acht is genomen om te voorkomen dat deze kwetsbare personen besmet zouden raken.

Het hof is van oordeel dat, gelet op de ernstige gevolgen, het opportuun is om de zaak voor de strafrechter te brengen. Nog daargelaten dat niet kan worden uitgesloten dat nader onderzoek nodig of wenselijk is om beklaagde succesvol te vervolgen ter zake van dood door schuld – welk onderzoek in het kader van een aanhangige strafprocedure kan worden verricht -, zijn er volgens het hof reeds nu voldoende aanwijzingen om het beklag gegrond te verklaren en de vervolging van beklaagde te bevelen.

Gelet op het vorenstaande zal het hof het beklag gegrond verklaren en de vervolging van beklaagde bevelen ter zake van het feit waarop het beklag betrekking heeft.

De beslissing.

Het hof verklaart het beklag gegrond en beveelt de vervolging van beklaagde ter zake van het feit waarop het beklag betrekking heeft.

Aldus gegeven door

mr. P.T. Gründemann, voorzitter,

mr. G.P.M.F. Mols en mr. E.E. van der Bijl, raadsheren,

in tegenwoordigheid van mr. R.M. Gloudemans, griffier,

op 10 september 2019.

Vervolging geitenhouder wegens dood door schuld door Q-koortsbesmetting na bezoek zorgboerderij