Uitspraak
GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH
Afdeling civiel recht
zaaknummer 200.205.121/01
arrest van 8 mei 2018
in de zaak van
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a.,
gevestigd te [vestigingsplaats] ,
appellante,
hierna aan te duiden als CZ,
advocaat: mr. A.J.H.W.M. Versteeg te Amsterdam,
tegen
[geïntimeerde] ,
wonende te [woonplaats] ,
geïntimeerde,
hierna aan te duiden als [geïntimeerde] ,
advocaat: mr. P.M. Leerink te Deventer,
als vervolg op het door het hof gewezen tussenarrest van 5 december 2017 in het hoger beroep van het door de kantonrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant, zittingsplaats Tilburg, onder zaaknummer 4497910 CV EXPL 15-7555 gewezen vonnis van 7 september 2016.
5.Het verloop van de procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenarrest van 5 december 2017 waarbij het hof het verzoek van CZ tot het houden van pleidooi heeft gehonoreerd;
- het pleidooi op 18 april 2018, waarbij partijen pleitnotities hebben overgelegd.
Het hof heeft daarna een datum voor arrest bepaald. Het hof doet recht op bovenvermelde stukken en de stukken van de eerste aanleg.
6.De beoordeling
De feiten
6.1.1.
In dit hoger beroep kan worden uitgegaan van de volgende feiten.
6.1.2.
[geïntimeerde] is vrijgevestigd psychiater. Hij heeft met CZ op 15 december 2009 een zogeheten overeenkomst zorgverzekeraar-vrijgevestigd psychiater inzake verlening specialistische GGZ (hierna de overeenkomst CZ-VL) gesloten voor het jaar 2010. Deze overeenkomst is stilzwijgend verlengd met één kalenderjaar, dus was ook voor het jaar 2011 van kracht. In deze overeenkomst is onder meer het volgende opgenomen:
“
DEEL I(…)
DEEL I(…)
C.komen overeen, ter zake van de verlening van specialistische GGZ (…) zonder verblijf in een instelling aan Verzekerden van de zorgverzekeraar, dat de contractuele relatie tussen de Zorgverzekeraar en de Psychiater wordt beheerst door:
Deel I Individueel Deel
Inclusief de volgende bijlage:
- bijlage 1: Hulppersoneel (alleen indien van toepassing)
(…)
BIJLAGE 1 BIJ DEEL 1 HULPPERSONEEL
U mag bij de levering van Zorg hulppersoneel inzetten.
Voorwaarden hierbij zijn:
1. de te leveren Zorg wordt voor het merendeel door uzelf uitgevoerd;
2. alléén de volgende BIG geregistreerde zorgverleners mogen worden ingezet:
a. een sociaal psychiatrisch verpleegkundige,
b. een GZ psycholoog,
c. een psychotherapeut,
d. of een beroepsgenoot.
De lijst van hulppersoneel is limitatief. Genoemde zorgverleners kunnen als ‘medebehandelaar’ geregistreerd worden in de (…) DCB (…). U treedt als contractant/Psychiater op als hoofdbehandelaar en bent verantwoordelijk voor de totaal geleverde Zorg, dus ook voor de Zorg geleverd door hulppersoneel. Alleen u kunt de DCB (…) en declareren bij de Zorgverzekeraar.
Wij verzoeken u om onderstaande gegevens in te vullen en aan ons te retourneren:
Ik maak gebruik van BIG geregistreerd hulppersoneel:
[] Ja
[] Nee
Zo ja, ik maak gebruik van de volgende professionals:
[] sociaal psychiatrisch verpleegkundige(n)
(…)”
[geïntimeerde] heeft bij de eerste vraag “Ja” aangevinkt en bij de tweede vraag het vakje voor sociaal psychiatrisch verpleegkundige(n) aangevinkt.
“
DEEL II
DEEL II
Artikel 1. Definities
(…)
g. Zorg
De door de Psychiater te verlenen, specialistische GGZ (…) zonder verblijf in een instelling, waarop de Verzekerde op grond van de Zorgverzekeringswet een natura- of een restitutieaanspraak kan doen gelden (…)
Artikel 2. Zorg
1. De Psychiater verbindt zich de Zorg (…) te verlenen aan de Verzekerde die als zodanig recht heeft op de Zorg en zich tot hem of haar wendt. De Psychiater verleent de Zorg met inachtneming van de relevante bepalingen die bij of krachtens de zorgverzekeringswet en de algemene voorwaarden van de Zorgverzekeraar aan de Zorg worden gesteld, alsmede met hetgeen Partijen hieromtrent bij of krachtens deze overeenkomst zijn overeengekomen.
(…)
2.2
Het is de Psychiater toegestaan ten behoeve van de levering van Zorg gebruik te maken van hulppersoneel met in achtneming van de voorwaarden die zijn opgenomen in bijlage 2 deel I van deze overeenkomst, doch slechts indien en voor zover de Psychiater op deze bijlage heeft aangegeven hulppersoneel in te zetten.
(…)
Bijlage 2, bij deel II
1.
1.1.
De Psychiater verleent de Zorg zonder enige betaling voor de Zorg door de Verzekerde, tenzij hierna anders wordt overeengekomen.
(…)”
6.1.3.
[geïntimeerde] en CZ hebben voor het jaar 2012 opnieuw een overeenkomst zorgverzekeraar-vrijgevestigd psychiater gesloten (ook aangeduid als de overeenkomst CZ-VL). In deze overeenkomst heeft [geïntimeerde] blijkens Bijlage I een ‘gekozen percentage hulppersoneel’ van 0%.
6.1.4.
[geïntimeerde] heeft in de periode van 22 september 2011 tot 31 augustus 2012 aan mevrouw [de verzekerde 1] (hierna: verzekerde [de verzekerde 1] ) zorg verleend. In verband met die behandeling (hierna: de behandeling) heeft [geïntimeerde] op 18 november 2012 aan verzekerde [de verzekerde 1] een factuur gezonden van € 2.098,40 (hierna: de factuur). De behandeling betrof een multidisciplinaire behandeling. [geïntimeerde] voerde de behandeling uit in samenwerking met een sociaal psychiatrisch verpleegkundige en een andere hulppersoon, door [geïntimeerde] aangeduid als ‘contextueel therapeut’, die niet-BIG-geregistreerd was. Eerstgenoemde medebehandelaar was in de overeenkomst CZ-VL opgenomen als hulppersoneel dat mag worden ingezet, de tweede medebehandelaar niet. Van de in totaal 1.435 minuten durende behandeling is voor 997 minuten de behandeling uitgevoerd door de medebehandelaars.
Bij akte van cessie d.d. 30 december 2011 heeft verzekerde [de verzekerde 1] haar vordering op CZ ter zake van de (nog te verrichten) behandeling aan [geïntimeerde] gecedeerd.
6.1.5.
Ten tijde van de behandeling en de factuur beschikte verzekerde [de verzekerde 1] over een verzekering tegen zorgkosten bij CZ. Het betrof een zogeheten ‘naturaverzekering’. De polisvoorwaarden hiervan luidden onder meer als volgt:
“
(…)
(…)
A.3. AARD, INHOUD EN OMVANG VAN UW VERZEKERING
A.3.1. Aard van uw zorgverzekering
Uw zorgverzekering is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet en is een zogenaamde “natura-verzekering”. Dat wil zeggen dat u recht hebt op zorg. U hebt verder ook recht op zorgadvies en zorgbemiddeling.
A.3.2. Inhoud en omvang van zorg
In deze verzekeringsvoorwaarden hebben wij omschreven op welke dekking u recht hebt. De inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Verzekerd is die zorg die onder de dekking van uw verzekering valt en waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.
A.3.3. Gecontracteerde zorgverleners
Wij hebben met zorgverleners overeenkomsten gesloten om van hen zorg te kunnen ontvangen. In die overeenkomsten hebben we afspraken gemaakt over de prijs, de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg en de voorwaarden waaronder zij u die zorg kunnen verlenen. Ook hebben wij afgesproken dat zij de nota’s rechtstreeks naar ons toesturen. (…) Wij hebben een lijst gemaakt van alle zorgverleners waarmee wij een overeenkomst hebben gesloten. Die kunt u vinden op onze internetsite of bij ons opvragen.
A.3.4. Niet gecontracteerde zorgverleners
Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten? Dan geven wij aan u een vergoeding van de kosten van de zorg. Dat noemen we “restitutie”. In deze verzekeringsvoorwaarden geven wij aan hoeveel wij u in dit geval vergoeden. (…)”
6.1.6.
[geïntimeerde] heeft de aan verzekerde [de verzekerde 1] gerichte factuur ter betaling ingediend bij CZ, maar CZ heeft betaling geweigerd.
6.1.7.
[geïntimeerde] heeft in de periode november 2011 tot en met november 2012 een andere verzekerde van CZ (hierna: [de verzekerde 2] ) behandeld en daarbij eveneens gebruik gemaakt van een multidisciplinaire behandelvorm waarbij behandelaars betrokken waren die geen bij de overeenkomst CZ-VL geautoriseerde hulppersonen waren. Ook [de verzekerde 2] had een ‘natura verzekering’. Ook in dat geval heeft [geïntimeerde] in verband met die behandeling een factuur naar [de verzekerde 2] gestuurd en heeft laatstgenoemde de vordering op CZ in verband met de behandeling aan [geïntimeerde] gecedeerd. Ook die, aan [de verzekerde 2] gerichte, factuur stuurde [geïntimeerde] ter betaling aan CZ en ook die factuur weigerde CZ te betalen. [geïntimeerde] heeft vervolgens CZ gedagvaard en betaling van die factuur gevorderd.
Bij vonnis van 22 april 2015 (hierna: het vonnis in de andere zaak) heeft de kantonrechter te Tilburg die vordering van [geïntimeerde] afgewezen. Tegen dit vonnis stond, vanwege de hoogte van de vordering, geen hoger beroep open. Het vonnis is in kracht van gewijsde gegaan. In die zaak heeft de kantonrechter onder meer overwogen:
“Eiser[hof: [geïntimeerde] ]
stelt dat mevrouw [ [de verzekerde 2] ] haar vordering op gedaagde[hof: CZ]
uit hoofde van de verzekeringspolis bij akte van cessie aan hem heeft overgedragen en dat eiser op grond daarvan een vorderingsrecht heeft op de gedaagde. Nu evenwel voldoende is komen vast te staan dat mevrouw [ [de verzekerde 2] ] met gedaagde een zogenaamde naturazorgverzekeringsovereenkomst heeft gesloten en tevens dat eiser een gecontracteerde zorgverlener was, moet worden vastgesteld dat mevrouw [ [de verzekerde 2] ] aan de verzekeringspolis geen recht op betaling van de onderhavige declaratie kan ontlenen, zodat de vordering van eiser uit hoofde van de cessie een deugdelijke grondslag mist.”
stelt dat mevrouw [ [de verzekerde 2] ] haar vordering op gedaagde[hof: CZ]
uit hoofde van de verzekeringspolis bij akte van cessie aan hem heeft overgedragen en dat eiser op grond daarvan een vorderingsrecht heeft op de gedaagde. Nu evenwel voldoende is komen vast te staan dat mevrouw [ [de verzekerde 2] ] met gedaagde een zogenaamde naturazorgverzekeringsovereenkomst heeft gesloten en tevens dat eiser een gecontracteerde zorgverlener was, moet worden vastgesteld dat mevrouw [ [de verzekerde 2] ] aan de verzekeringspolis geen recht op betaling van de onderhavige declaratie kan ontlenen, zodat de vordering van eiser uit hoofde van de cessie een deugdelijke grondslag mist.”
6.1.8.
Bij brief van 6 mei 2013 heeft [geïntimeerde] CZ gesommeerd (onder meer) de (aan verzekerde [de verzekerde 1] gerichte) factuur te betalen. CZ heeft niet aan die sommatie voldaan.
6.1.9.
[geïntimeerde] heeft CZ op 28 september 2015 wederom gedagvaard en betaling gevorderd van de (aan verzekerde [de verzekerde 1] gerichte) factuur. Deze zaak betreft de met die dagvaarding aanhangig gemaakte procedure.
De procedure bij de kantonrechter in deze zaak
6.2.1.
In deze procedure vordert [geïntimeerde] veroordeling (uitvoerbaar bij voorraad) van CZ tot betaling van een bedrag van € 2.098,40, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 19 december 2012, althans vanaf 11 mei 2013, met veroordeling in de proceskosten, vermeerderd met de wettelijke rente.
6.2.2.
Aan deze vordering heeft [geïntimeerde] , kort samengevat, het volgende ten grondslag gelegd. De verleende multidisciplinaire behandeling valt niet onder de overeenkomst CZ-VL maar wel onder de wettelijke basisverzekering. CZ is gehouden de kosten van die behandeling te vergoeden.
6.2.3.
CZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Dat verweer zal, voor zover in hoger beroep van belang, in het navolgende aan de orde komen.
6.2.4.
In het bestreden eindvonnis van 7 september 2016 heeft de kantonrechter de vordering van [geïntimeerde] toegewezen en CZ veroordeeld in de proceskosten.
De kantonrechter oordeelde daartoe als volgt.
De kantonrechter verwierp het door CZ in verband met het vonnis in de andere zaak gedane beroep op het gezag van gewijsde (artikel 236 Rv Pro). Volgens de kantonrechter is in deze zaak sprake van andere (materiële) partijen (3.3).
De kantonrechter oordeelde verder dat het standpunt van CZ tot gevolg zou hebben dat [geïntimeerde] de kosten voor zorgverlening aan verzekerde [de verzekerde 1] niet in rekening kan brengen omdat het contract tussen [geïntimeerde] en CZ dat uitsluit, terwijl het wel medisch noodzakelijke zorg betreft die onder de dekking van de zorgverzekeringswet valt. De consequentie hiervan zou zijn dat [geïntimeerde] feitelijk de zorg niet zou kunnen verlenen, althans niet op de wijze waartoe zijn professionele standaard hem dwingt (multidisciplinaire behandeling met behulp van niet-BIG-geregistreerde medebehandelaars), omdat [geïntimeerde] die zorg dan niet in rekening kan brengen en van een professioneel zorgverlener niet verwacht mag worden dat hij zijn behandeling gratis verleent. Volgens de kantonrechter zou een dergelijke opstelling van CZ in strijd zijn met de artikelen 11 en 13 van de Zorgverzekeringswet (Zwv), omdat door die opstelling het recht op zorg door een zelfgekozen arts illusoir wordt. Het door CZ geopperde alternatief dat [geïntimeerde] de zorg zelf had moeten verlenen stuit naar het oordeel van de kantonrechter af op het argument van [geïntimeerde] dat dat in strijd met zijn professionele standaard is (3.8).
Omdat CZ niet stelt voor welk percentage wel aanspraak zou bestaan verwerpt de kantonrechter het verweer van CZ dat geen aanspraak bestaat op 100% vergoeding (3.9).
Hoger beroep
6.3.1.
CZ heeft in hoger beroep vijf grieven aangevoerd. CZ heeft geconcludeerd tot vernietiging van het beroepen vonnis en tot het alsnog afwijzen van de vorderingen van [geïntimeerde] , kosten rechtens.
De eerste grief is gericht tegen de verwerping door de kantonrechter van het beroep van CZ op artikel 236 Rv Pro.
Met haar tweede grief betoogt CZ dat de kantonrechter een verkeerde, althans onvolledige samenvatting heeft gegeven van de standpunten van CZ en van [geïntimeerde] .
Met haar derde grief bestrijdt CZ het hiervoor (in rov. 6.2.4) weergegeven oordeel 3.8 van de kantonrechter.
Grief vier is gericht tegen het oordeel van de kantonrechter in 3.9 dat [geïntimeerde] aanspraak heeft op volledige vergoeding omdat CZ zou hebben nagelaten aan te geven wat het afslagpercentage is dat op de vergoeding dient te worden toegepast.
Grief 5 is gericht tegen het oordeel van de kantonrechter in 3.10 dat de andere argumenten van CZ geen bespreking behoeven omdat zij niet tot een andere conclusie kunnen leiden.
Gezag van gewijsde; artikel 236 Rv Pro. Grief 1.
6.4.1.
Samengevat heeft CZ het volgende aangevoerd. Als cessionaris heeft [geïntimeerde] de positie als schuldeiser overgenomen. In beide procedures staan daarom niet de verzekerden en CZ tegenover elkaar, maar steeds [geïntimeerde] en CZ. [geïntimeerde] komt daarbij op voor een eigen belang, niet voor het belang van een andere partij. Er is dus sprake van dezelfde partijen. Ook is sprake van dezelfde rechtsvraag en dezelfde rechtsbetrekking. Net als in de procedure in de andere zaak immers verlangt [geïntimeerde] als schuldeiser van CZ betaling van een vordering gebaseerd op de aanspraak van een naturaverzekerde uit hoofde van artikel 13 Zorgverzekeringswet Pro.
6.4.2.
[geïntimeerde] heeft betoogd dat in deze procedure een andere rechtsverhouding ten aanzien van een andere medische behandeling in het geding is, evenals een andere zorgverzekeringsovereenkomst. Daarom komt volgens [geïntimeerde] geen gezag van gewijsde toe aan het vonnis in de andere zaak.
6.4.3.
Artikel 236 Rv Pro bepaalt dat beslissingen die de rechtsbetrekking in geschil betreffen en zijn vervat in een in kracht van gewijsde gegaan vonnis, in een ander geding tussen dezelfde partijen bindende kracht hebben.
6.4.4.
Het vonnis in de andere zaak is in kracht van gewijsde gegaan. Partijen in die zaak waren evenals in deze zaak CZ en [geïntimeerde] . Evenals in deze zaak vorderde [geïntimeerde] in de andere zaak betaling van een aan hem door een verzekerde van CZ gecedeerde vordering, die verband hield met door [geïntimeerde] aan de verzekerde verleende zorg die (deels) niet overeenkomstig de overeenkomst tussen CZ en [geïntimeerde] was uitgevoerd.
6.4.5.
Naar het oordeel van het hof is echter niet eveneens sprake van de door artikel 236 Rv Pro vereiste zelfde rechtsbetrekking. In (het vonnis in) de andere zaak heeft [geïntimeerde] getracht betaling te verkrijgen van een vordering van [de verzekerde 2] op CZ, welke vordering aan hem gecedeerd was. In deze zaak echter tracht [geïntimeerde] betaling te verkrijgen van een vordering van verzekerde [de verzekerde 1] op CZ. [de verzekerde 2] en verzekerde [de verzekerde 1] zouden ieder afzonderlijk in rechte toewijzing van hun vordering op CZ kunnen eisen. Een afwijzend vonnis in de zaak van de ene verzekerde zou niet op de voet van artikel 236 Rv Pro toewijzing van de vordering van de andere verzekerde in de weg staan. Dat wordt niet anders door het enkele feit dat beide verzekerden hun vordering aan dezelfde derde, [geïntimeerde] , hebben gecedeerd.
Het gaat dus om een andere rechtsbetrekking. Het beroep van CZ op artikel 236 Rv Pro is terecht verworpen. Grief 1 slaagt niet.
De toewijsbaarheid van de aan [geïntimeerde] gecedeerde vordering.
6.5.1.
In deze procedure, waarin de rechtsverhoudingen CZ – [geïntimeerde] , CZ – verzekerde [de verzekerde 1] en [geïntimeerde] – verzekerde [de verzekerde 1] een rol spelen, moet niet uit het oog worden verloren dat [geïntimeerde] toewijzing vordert van een aan hem gecedeerde vordering van verzekerde [de verzekerde 1] op CZ.
6.5.2.
Uitgangspunt is dus dat beoordeeld dient te worden of verzekerde [de verzekerde 1] in dit geval jegens CZ aanspraak kon maken op betaling van (het thans door [geïntimeerde] gevorderde bedrag van) € 2.098,40. Het hof beantwoordt die vraag ontkennend en overweegt daartoe het volgende.
6.5.3.
Het hof heeft hiervoor in rov. 6.1.5 de relevante polisvoorwaarden behorend bij de zorgverzekeringsovereenkomst tussen CZ en verzekerde [de verzekerde 1] aangehaald. In artikel A.3.2 van de polisvoorwaarden staat de inhoud en de omvang van de zorg omschreven die onder de dekking van de verzekeringsovereenkomst valt. In artikel A.3.3. staat omschreven dat CZ met zorgverleners afspraken heeft gemaakt over de prijs, de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg en de voorwaarden waaronder die zorgverleners die zorg kunnen verlenen en voorts, dat deze zorgverleners hun nota’s rechtstreeks aan CZ sturen. Artikel A.3.4. omschrijft wat de situatie is als de verzekerde naar een zorgverlener gaat met wie CZ geen overeenkomst heeft gesloten. In dat geval geeft CZ een vergoeding van de kosten van de zorg en noemt dat ‘restitutie’.
6.5.4.
Uit deze afspraken tussen CZ en verzekerde [de verzekerde 1] volgt dat indien verzekerde [de verzekerde 1] naar een gecontracteerde zorgverlener gaat, zij jegens CZ geen aanspraak heeft op een vergoeding van het voor de behandeling door die zorgverlener in rekening gebrachte honorarium, maar aanspraak op de zorg in natura. De gecontracteerde zorgverlener stuurt zijn nota rechtstreeks aan CZ.
6.5.5.
[geïntimeerde] heeft aangevoerd dat hij in dit geval niet als gecontracteerde zorgaanbieder kon handelen, omdat de door hem geïndiceerde behandeling niet ‘onder zijn contract met CZ viel’. Daarom heeft [geïntimeerde] gehandeld als ware hij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en zijn rekening naar verzekerde [de verzekerde 1] gestuurd. Om verzekerde [de verzekerde 1] , zijn patiënt, niet met ‘gedoe omtrent vergoedingen te belasten’ heeft [geïntimeerde] zich door verzekerde [de verzekerde 1] laten betalen door middel van cessie van de vordering van verzekerde [de verzekerde 1] op CZ, aldus [geïntimeerde] .
[geïntimeerde] heeft betoogd dat hij zijn overeenkomst met CZ zo heeft begrepen en ook heeft mogen begrijpen, dat als de door hem geïndiceerde behandeling niet conform de in zijn overeenkomst met CZ geformuleerde voorwaarden zou kunnen worden uitgevoerd, hij niet-gecontracteerde zorg aanbood en daarmee als niet-gecontracteerde zorgaanbieder moet worden beschouwd.
6.5.6.
Het hof volgt [geïntimeerde] daarin niet.
Het hof stelt in dit verband het volgende voorop. Bij beantwoording van de vraag hoe in een schriftelijke overeenkomst de verhouding tussen partijen is geregeld, komt het aan op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan de bepalingen van de overeenkomst mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten (Haviltex).
6.5.7.
[geïntimeerde] is met CZ overeengekomen dat hij aan verzekerden van CZ specialistische Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) zonder verblijf in een instelling verleent onder aan aantal voorwaarden, waaronder voorwaarden omtrent in te zetten hulppersoneel. Het hof verwijst hier naar de hiervoor in rov. 6.1.2 aangehaalde bepalingen uit de overeenkomst CZ-VL. [geïntimeerde] merkt terecht op dat de indicatie die hij stelt op zorginhoudelijke criteria moet zijn gebaseerd (artikel 14 Zvw Pro) en dat het aan hem is om die indicatie vast te stellen en niet aan CZ. CZ bestrijdt dat ook niet.
Dit neemt echter niet weg dat indien, zoals in dit geval, [geïntimeerde] een multidisciplinaire behandeling geïndiceerd acht, dat nog steeds specialistische GGZ zonder verblijf in een instelling betreft omtrent de verlening waarvan [geïntimeerde] afspraken met CZ heeft gemaakt. Het enkele feit dat de wijze waarop die zorg wordt verleend consequenties heeft voor de wijze waarop de door de medebehandelaars bestede tijd moet worden gedeclareerd bij CZ heeft niet tot gevolg dat [geïntimeerde] ineens van gecontracteerde zorgverlener een niet-gecontracteerde zorgverlener zou worden. CZ merkt terecht op dat [geïntimeerde] niet in beide hoedanigheden kan optreden.
6.5.8.
Anders dan [geïntimeerde] heeft aangevoerd is uit de overeenkomst CZ-VL ook niet af te leiden dat indien [geïntimeerde] in strijd met de overeengekomen voorwaarden specialistische GGZ zonder verblijf in een instelling wil verlenen hij dat moet doen als niet-gecontracteerde zorgverlener. Integendeel, reeds uit het feit dat [geïntimeerde] met CZ afsprak om specialistische GGZ zonder verblijf in een instelling te verlenen aan verzekerden van GGZ vloeit voort dat [geïntimeerde] een gecontracteerde zorgverlener is. Dat heeft [geïntimeerde] ook zo kunnen en moeten begrijpen. Uit het samenstel van de aangehaalde bepalingen blijkt verder dat partijen hebben afgesproken onder welke voorwaarden die specialistische GGZ dient te worden verleend, wil zij voor vergoeding in aanmerking komen. Indien [geïntimeerde] in strijd met die voorwaarden niet in de overeenkomst voorziene hulppersonen bij de behandeling betrekt, kan dat gevolgen hebben voor het aantal bestede minuten dat [geïntimeerde] bij CZ kan declareren, maar het maakt van hem in ieder geval geen niet-gecontracteerde zorgverlener.
Het hof neemt hierbij ook in aanmerking dat de tussen CZ en verzekerde [de verzekerde 1] geldende polisvoorwaarden enkel het onderscheid maken tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgverleners. Een natura-verzekerde maakt jegens CZ aanspraak op zorg (in natura), in dit geval op de specialistische GGZ zonder verblijf in een instelling. [geïntimeerde] heeft met CZ afspraken gemaakt ter zake de verlening van deze zorg aan de verzekerden van CZ. Daardoor is hij in de relatie verzekerden – CZ “gecontracteerde zorgverlener” geworden. Als verzekerden met een naturaverzekering zich voor genoemde zorg tot [geïntimeerde] wenden, dan mogen zij erop vertrouwen dat, als [geïntimeerde] de zorg verleent, hij dit doet onder de dekking van de CZ-verzekering en dat hen voor de zorg niets in rekening wordt gebracht. Zij hoeven er geen rekening mee te houden dat [geïntimeerde] met CZ afspraken heeft gemaakt omtrent de wijze van zorgverlening in de zin van het al dan niet inschakelen van hulppersonen en de mate waarin de zorgaanbieder de zorg zelf verleent. Dit vloeit niet alleen uit het systeem van de naturaverzekering voort maar dit is ook met zoveel woorden in het contract tussen CZ en [geïntimeerde] opgenomen. Het hof verwijst naar artikel 1.1 in bijlage 2 bij deel II en de in de overeenkomst CZ-VL opgenomen definitie van zorg (rov. 6.1.2). Deze bepaling is ruim opgezet en omvat alle specialistische GGZ zonder verblijf in een instelling. Het biedt CZ tevens de zekerheid dat zij de contractuele verplichting die zij met haar verzekerden is aangegaan, ook kan nakomen.
6.5.9.
Dit betekent dat verzekerde [de verzekerde 1] die een naturaverzekering had en zorg verkreeg van [geïntimeerde] , een gecontracteerde zorgverlener, geen (restitutie)vordering heeft op CZ ter zake van de door [geïntimeerde] verleende zorg. De vordering van de verzekerde [de verzekerde 1] op CZ zou dus niet toewijsbaar zijn. Dat betekent ook dat die aan [geïntimeerde] gecedeerde vordering niet toewijsbaar is.
6.5.10.
[geïntimeerde] heeft aangevoerd dat dit door CZ gehanteerde systeem de vrije artsenkeuze belemmert. Hij heeft zich in dit verband ook beroepen op artikel 13 Zvw Pro, het hinderpaalcriterium en jurisprudentie van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (ECLI:NL:CBB:2015:370) en van de Hoge Raad (ECLI:NL:HR:2014:1646). Deze beroepen slagen niet. Artikel 13 Zvw Pro en de aangehaalde jurisprudentie zien op de situatie waarin de verzekerde beperkt werd in zijn keuze voor een niet-gecontracteerde zorgverlener. In deze zaak gaat het om een verzekerde die naar een gecontracteerde zorgverlener van haar keuze is gegaan. Vervolgens is een discussie ontstaan tussen de zorgverlener en de zorgverzekeraar omtrent de vergoeding van niet door de overeenkomst tussen de zorgverlener en de zorgverzekeraar geautoriseerd hulppersoneel, maar dat regardeert de verzekerde niet.
6.5.11.
Maar ook overigens is in deze zaak noch van een belemmering in de vrije artsenkeuze noch van een niet toegestane hinderpaal gebleken. [geïntimeerde] heeft immers de door hem geïndiceerde zorg aan verzekerde [de verzekerde 1] verleend en kunnen verlenen. Hij heeft niet gesteld dat hij die zorg heeft moeten weigeren. Voor zover [geïntimeerde] heeft bedoeld te betogen dat hij dat mogelijk wel moet gaan doen is onvoldoende komen vast te staan dat die noodzaak zou bestaan. Nog daargelaten dat [geïntimeerde] inmiddels geen gecontracteerde zorgverlener van CZ meer is, staat niet vast dat [geïntimeerde] de tijd die hijzelf en de wel door hem in de overeenkomst CZ-VL opgegeven hulppersoon hebben verricht niet bij CZ zou kunnen declareren. Vervolgens zou het aan [geïntimeerde] zijn wat hij afspreekt met de medebehandelaar wiens tijd niet bij CZ kan worden gedeclareerd. Denkbaar is dat de vergoeding die [geïntimeerde] voor de door hem en de geautoriseerde hulppersoon bestede tijd ontvangt (die gebaseerd is op een hoger tarief dan het tarief dat geldt bij een hoger aantal overeengekomen hulppersonen) verdeeld moet worden over drie in plaats van twee behandelaars. Hoe het ook zij, er zijn geen aanwijzingen dat [geïntimeerde] daardoor de door hem geïndiceerde multidisciplinaire zorg niet zou kunnen verlenen, noch dat hij gedwongen zou zijn in strijd met artikel 14 Zvw Pro de indicatiestelling te doen op gronden ontleend aan zijn overeenkomst met CZ in plaats van uitsluitend op zorginhoudelijke gronden. Ten slotte is het mogelijk om in een voorkomend geval de verzekerde door te verwijzen naar een gecontracteerde zorgverlener die wel onder zijn overeenkomst met CZ de multidisciplinaire behandeling kan verlenen of naar een niet gecontracteerde zorgverlener, zij het dat voorstelbaar is dat de mogelijk na de intake bij [geïntimeerde] ontstane vertrouwensrelatie en/of wachtlijsten bij andere zorgverleners verwijzing onwenselijk kunnen maken. Die enkele, mogelijk onwenselijkheid is echter in het licht van het hiervoor overwogene onvoldoende om als niet toegestane hinderpaal te kwalificeren.
6.5.12.
Tijdens het pleidooi bleek overigens dat de door [geïntimeerde] aan verzekerde [de verzekerde 1] verzonden factuur gebaseerd was op 462 minuten van de Sociaal Psychiatrisch verpleegkundige, conform de overeenkomst CZ-VL (in 2011) een geautoriseerde hulppersoon, 458 minuten van [geïntimeerde] en 535 minuten van de niet geautoriseerde hulppersoon, de ‘contextuele therapeut’, die volgens [geïntimeerde] (ook) maatschappelijk werker was. Gelet op het eveneens ter zitting besproken gestaffelde vergoedingssysteem, waarbij de vergoeding bij 800 minuten of meer ‘versprong’ van € 1.011,06 naar
€ 2.098,40 (tot 1799 minuten) had [geïntimeerde] dus – als ook aan de overige voorwaarden van de overeenkomst CZ-VL zou zijn voldaan – het bedrag van € 2.098,40 bij CZ kunnen declareren. Anders gezegd: dat bedrag was hetzelfde indien [geïntimeerde] enkel zijn eigen tijd en die van de geautoriseerde hulppersoon bij CZ had gedeclareerd (en voorts aan de overige voorwaarden van de overeenkomst CZ-VL zou zijn voldaan) of die tijd met daarbij opgeteld de tijd van de ‘contextueel therapeut’. [geïntimeerde] heeft echter toegelicht dat en waarom hij belang heeft bij een uitspraak in deze voor hem principiële zaak. CZ heeft dat belang ook niet betwist.
6.5.13.
[geïntimeerde] heeft nog aangevoerd dat CZ de door hem in deze zaak gevolgde wijze van declareren aanvankelijk wel heeft geaccepteerd en dat hij er daarom op mocht vertrouwen dat hij aldus mocht declareren. CZ heeft gesteld dat dat enkele malen abusievelijk is gebeurd, dat CZ niet direct heeft gezien dat het om een gecontracteerde zorgverlener ging die bovendien ook tijd van een niet geautoriseerde hulppersoon in rekening bracht, dat zij, toen zij daar achter kwam, betalingen heeft geweigerd, haar standpunt aan [geïntimeerde] kenbaar heeft gemaakt en de uitgekeerde bedragen terug heeft gevorderd.
6.5.14.
Gelet op de toelichting door CZ die bovendien niet door [geïntimeerde] is betwist verwerpt het hof dit standpunt van [geïntimeerde] .
Subsidiaire grondslagen: onrechtmatige daad, strijd met redelijkheid en billijkheid, ongerechtvaardigde verrijking,
6.6.1.
[geïntimeerde] heeft subsidiair nog aangevoerd dat hij recht heeft op schadevergoeding, omdat CZ onrechtmatig jegens hem heeft gehandeld en ongerechtvaardigd is verrijkt en dat haar handelwijze in strijd met de redelijkheid en billijkheid is.
6.6.2.
CZ heeft aangevoerd dat zij uit het oogpunt van kwaliteit wilde dat de gecontracteerde psychiater hoofdzakelijk zelf de behandeling op zich zou nemen en dus als hoofdbehandelaar zou gelden. Voorts diende de vrijgevestigde psychiater aan te geven of en zo ja met hoeveel hulppersonen hij/zij werkte. Dit had te maken met de hoogte van het afgesproken tarief; bij meer hulppersonen zou een korting op het tarief worden toegepast. Dat de hulppersonen BIG-geregistreerd moesten zijn, had te maken met de kwaliteit van de dienstverlening, aldus CZ.
[geïntimeerde] heeft deze voorwaarden geaccepteerd. Daarmede werd hij gecontracteerde zorgverlener en verplichtte hij zich jegens CZ om de zorg op de hiervoor aangegeven wijze te leveren. [geïntimeerde] betwist overigens niet dat hij de mogelijkheid had om, ook verzekerde [de verzekerde 1] , zelf te behandelen. In zijn dagvaarding in eerste aanleg geeft hij aan dat het voor wat betreft de multidisciplinaire behandeling zoals in deze zaak gaat om een kleine selectie van het totaal aantal intakes: het gros van de patiënten heeft hij na de intake zelf in behandeling genomen, door- of terugverwezen (zie al 26 dagv 1e aanleg). [geïntimeerde] geeft daar aan dat hij in een aantal gevallen een multidisciplinaire behandeling de meest effectieve behandelvorm vond. Dit was echter een vorm van behandeling die niet voldeed aan de door [geïntimeerde] met CZ afgesproken voorwaarden waaronder door [geïntimeerde] de zorg diende te verlenen.
6.6.3.
Het hof oordeelt dat CZ niet onrechtmatig heeft gehandeld door met [geïntimeerde] de voorwaarden overeen te komen zoals die in de overeenkomst CZ-VL zijn vastgelegd. Het hof verwijst hier kortheidshalve ook naar hetgeen het hiervoor in rov. 6.5.10 en 6.5.11 heeft overwogen. Ook oordeelde het hof hiervoor reeds dat CZ met recht de aan [geïntimeerde] gecedeerde vordering niet voldoet. Verder heeft [geïntimeerde] niet tevoren met CZ overlegd en aldus CZ niet de mogelijkheid geboden om te bezien of er ondanks de tekst van de overeenkomst CZ-VL mogelijkheden waren om de tijd besteed door een niet door de overeenkomst CZ-VL geautoriseerde hulppersoon te vergoeden. Hoe CZ daarop zou hebben gereageerd is niet vast komen te staan. Bij deze stand van zaken valt niet in te zien hoe CZ onrechtmatig gehandeld zou hebben, in strijd met redelijkheid en billijkheid zou hebben gehandeld dan wel ongerechtvaardigd zou zijn verrijkt. [geïntimeerde] onderbouwt deze stellingen overigens ook nauwelijks.
Slotsom
6.7.
Het voorgaande betekent dat de derde grief van CZ die gericht was tegen het (kern)oordeel van de kantonrechter in 3.8 van het bestreden vonnis slaagt. Het betekent ook dat de vordering van [geïntimeerde] hoe dan ook niet toewijsbaar is. De overige grieven behoeven daarom geen (nadere) bespreking. Het bestreden vonnis zal worden vernietigd. [geïntimeerde] moet als de in het ongelijk gestelde partij de proceskosten van zowel de procedure bij de kantonrechter als de procedure bij het hof betalen.
Slotbeschouwing
6.8.
Het komt erop neer dat [geïntimeerde] vindt dat de tijd die besteed is door de door [geïntimeerde] bij de multidisciplinaire behandeling betrokken ‘contextueel therapeut’ door CZ vergoed zou moeten worden, omdat die multidisciplinaire behandeling geïndiceerd was en onder de dekking van de zorgverzekering van verzekerde [de verzekerde 1] viel. Dat standpunt valt vanuit de positie van [geïntimeerde] te begrijpen, maar anderzijds geldt dat, vanuit de positie van de verzekeraar, het te begrijpen is dat zij beperkingen stelt aan de in te schakelen hulppersonen die tijd willen declareren. Dat [geïntimeerde] dit als beperkend ervaart moge zo zijn, maar kan gezien het voorgaande niet tot gevolg hebben dat CZ verplicht zou zijn de door [geïntimeerde] in dit geval gevolgde weg te accepteren.
7.De uitspraak
Het hof:
vernietigt het bestreden vonnis en doet als volgt opnieuw recht:
wijst de vorderingen van [geïntimeerde] af;
veroordeelt [geïntimeerde] in de proceskosten van de eerste aanleg en het hoger beroep, en begroot die kosten tot op heden aan de zijde van CZ op € 300,-- aan salaris advocaat in eerste aanleg en op € 98,51 aan dagvaardingskosten, op € 718,-- aan griffierecht en op € 2.277,--aan salaris advocaat voor het hoger beroep;
verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. M.A. Wabeke, J.M.H. Schoenmakers en A.L. Bervoets en in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 8 mei 2018.
griffier rolraadsheer