Uitspraak
Uitspraak: 2 januari 2007
Rolnummer: 05.12
Rolnummer rechtbank: 02/2983
HET GERECHTSHOF 'S-GRAVENHAGE, vierde civiele kamer, heeft het volgende arrest gewezen in de zaak van
[appellant],
wonende te Dordrecht,
appellant,
hierna te noemen: [appellant],
procureur mr. E. Grabandt,
tegen
de naamloze vennootschap AEGON SCHADEVERZEKERING N.V.,
gevestigd te ’s-Gravenhage,
geïntimeerde,
hierna te noemen: Aegon,
procureur mr. C.J. van Weering.
Het geding
Bij dagvaarding van 30 augustus 2004 is [appellant] in hoger beroep gekomen van het vonnis van de rechtbank 's-Gravenhage van 2 juni 2004, gewezen tussen [appellant] als eisende en Aegon als gedaagde partij. Bij memorie van grieven (met producties) heeft [appellant] zeven grieven aangevoerd, die zich richten tegen het tussenvonnis van de rechtbank van 28 mei 2003 en het eindvonnis van 2 juni 2004. Aegon heeft de grieven bij memorie van antwoord (met producties) bestreden. Ter terechtzitting van 20 juni 2006 hebben partijen hun standpunten mondeling, aan de hand van pleitnotities, doen toelichten, [appellant] door mr. T.K.A.B. Eskes, advocaat te Dordrecht, en Aegon door haar procureur mr. Van Weering. Vervolgens hebben partijen de procesdossiers overgelegd en arrest gevraagd. Hierna heeft [appellant] nog een CD-Rom gedeponeerd ter voeging in het procesdossier, die inhoudelijk overeenstemt met de voorafgaande aan het pleidooi overgelegde videoband.
Beoordeling in hoger beroep
1. Het hof gaat uit van de feiten zoals deze door de rechtbank onder 2 tot en met 8 van haar tussenvonnis van 28 mei 2003 zijn vastgesteld, nu hiertegen in hoger beroep geen grieven of anderszins bezwaren zijn aangevoerd.
2. Het gaat in het onderhavige geding – kort gezegd - om de vraag of [appellant] recht kan doen gelden op een uitkering van Aegon krachtens de door [appellant] bij (de rechtsvoorgangster van) Aegon afgesloten arbeidsongeschiktheidsverzekering.
3. Grief 1 richt zich tegen de vaststelling door de rechtbank in rechtsoverweging 1 van haar tussenvonnis van 28 mei 2003 dat [appellant] in 1997 een arbeidsongeschiktheidsverzekering heeft afgesloten bij (de rechtsvoorgangster van) Aegon. Betoogd wordt dat dit niet in 1997 maar reeds in 1976 is geweest. Nu Aegon dit heeft erkend, gaat het hof hiervan uit. Tussen partijen staat vast dat de door de rechtbank in deze zelfde rechtsoverweging 1 weergegeven polisvoorwaarden, waarin de criteria voor arbeidsongeschiktheid zijn weergegeven, op het onderhavige geschil van toepassing zijn. Het hof zal deze derhalve, evenals de rechtbank, tot uitgangspunt nemen. Voor het overige behoeft grief 1 geen verdere bespreking.
4. De grieven 3 tot en met 6 richten zich, in onderlinge samenhang beschouwd, gezamenlijk tegen het oordeel van de rechtbank in haar eindvonnis van 2 juni 2004 dat bij [appellant] geen sprake is van “in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen” in de zin van de polisvoorwaarden. Het hof zal deze grieven gezamenlijk bespreken.
5. De toepasselijke polisvoorwaarden waarin de criteria voor arbeidsongeschiktheid zijn weergegeven, luiden – voorzover hier van belang - als volgt:
“1.5.1 Arbeidsongeschiktheid volgens rubriek A (Eerstejaarsrisico).
Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake, indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor verzekerde voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dat voor deze beroepsbezigheden in de regel en redelijkerwijs van hem kan worden verlangd.
1.5.2 Arbeidsongeschiktheid volgens rubriek B (Na-eerstejaarsrisico).
Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake, indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor verzekerde voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van werkzaamheden, die voor zijn krachten en bekwaamheden zijn berekend en die, gelet op zijn opleiding en vroegere werkzaamheden, in redelijkheid van hem kunnen worden verlangd.”
6. Het hof stelt voorop dat voormelde polisvoorwaarde moet worden uitgelegd aan de hand van het Haviltex-criterium. Partijen zijn het er in dit kader over eens dat ook sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis indien weliswaar (nog) geen medische grond voor (serieus te nemen) klachten kan worden aangewezen, maar wel sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Aegon betwist echter dat de klachten van [appellant] kunnen worden aangemerkt als een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.
7. Het hof stelt voorop dat Aegon heeft erkend dat de klachten van [appellant], edelsteenzetter van beroep, serieus en reëel zijn. De door de rechtbank benoemde deskundige prof. Zwarts noemt in zijn rapport van 8 september 2003 de volgende klachten: pijn in de schouders en nek met uitstraling in beide handen, soms tintelende handen, dagelijkse drukkende hoofdpijn met soms misselijkheid, een min of meer continue branderige pijn in de schouderbladen, en als gevolg van deze klachten slecht slapen. Tevens heeft [appellant] last van trillen in het hoofd en de handen. Prof. Zwarts komt tot de conclusie dat bij [appellant] sprake is van een chronisch pijnsyndroom van de schouders, de armen, nek en hoofd, waarvoor geen medische verklaring bestaat. Er zijn geen afwijkingen gevonden die in relatie staan tot de klachten. De diagnose luidt: een chronische cervicobrachialgie.
8. [appellant] kan zich verenigen met de diagnose van prof. Zwarts dat bij hem sprake is van chronische cervicobrachialgie. Nu ook Aegon hiertegen geen bezwaren aanvoert, en deze diagnose bovendien steun vindt in de in deze procedure overgelegde rapportages van de orthopaedisch chirurgen R.L. te Slaa, dr. C.F.A. Bos en J. Huij, gaat het hof hiervan uit. Het hof gaat daarmee voorbij aan de eveneens in de stukken voorkomende diagnose RSI/CANS, wat hiervan verder ook zij.
9. De grieven in hoger beroep richten zich onder meer tegen het oordeel van de rechtbank in haar eindvonnis dat bij [appellant] geen sprake is van een ziekte die objectief medisch is vast te stellen waardoor verzekerde voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van werkzaamheden. De rechtbank heeft op dit punt de conclusie van de deskundige prof. Zwarts overgenomen. [appellant] voert aan dat zowel prof. Zwarts als de rechtbank aldus hebben miskend dat cervicobrachialgie een ziektebeeld is dat herkenbaar en benoembaar is. Hij wijst er in dit verband onder meer op dat het ziektebeeld “cervico-brachiaalsyndroom” is gecodificeerd in de 9e en 10e editie van International Classification of Diseases (ICD) (code 723.3 resp. M 53.1). Tevens wijst hij er op dat meerdere artsen bij hem deze diagnose hebben gesteld, waaruit op zich al voortvloeit dat sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. [appellant] beroept zich er op dat hij bij het aangaan van de verzekering er van uit mocht gaan dat hij tegen de gevolgen van een – naar zijn mening herkenbare en benoembare - aandoening als het cervico-brachiaalsyndroom zou zijn verzekerd. Aegon betwist de codificatie in de ICD niet, maar stelt zich op het standpunt dat een cervico-brachiaal syndroom geen herkenbaar en benoembaar ziektebeeld is, maar slechts een naam voor een verzameling (pijn)klachten. Derhalve is er – aldus Aegon – geen dekking onder de polis.
10. Het hof oordeelt als volgt. Zoals hierboven onder 6 is overwogen, zijn partijen het erover eens dat [appellant] de polisvoorwaarden zo heeft begrepen - en ook heeft mogen begrijpen - dat hij aanspraak kon maken op een uitkering onder de polis als bij hem sprake was van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Het hof stelt vast dat het begrip “herkenbaar en benoembaar ziektebeeld” als zodanig in de polis niet nader is omschreven. Aegon heeft evenmin gesteld dat zij op enig ander moment of op andere wijze [appellant] (of zijn assurantietussenpersoon) nader heeft geïnformeerd over de beperkte omvang van de dekking, in die zin dat pijnsyndromen, zoals het cervico-brachiaalsyndroom, niet kunnen worden aangemerkt als “herkenbaar en benoembaar ziektebeeld” en dus niet verzekerd zijn. De stelling van Aegon dat hiervoor ook geen aanleiding was omdat de polisvoorwaarden duidelijk en niet voor tweeërlei uitleg vatbaar zijn, wordt verworpen. In het licht van de betekenis van het begrip “ziekte” in het algemeen spraakgebruik, waarop [appellant] zich heeft beroepen, mocht [appellant] de polisvoorwaarden redelijkerwijs aldus opvatten dat ook bij een pijnsyndroom sprake kan zijn van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Dat een pijnsyndroom, zoals Aegon heeft aangevoerd, een aanduiding is voor een verzameling (pijn)klachten, zonder dat daarvoor een duidelijke medische oorzaak kan worden aangewezen, maakt nog niet dat een dergelijke verzameling klachten in het algemeen spraakgebruik niet als ziektebeeld wordt opgevat. Dit geldt met name in het geval de klachten medisch kunnen worden gediagnosticeerd. Het hof wijst er in dit verband op dat ook de verzekeringsarts A.D. Terlouw in zijn medisch onderzoeksverslag in het kader van de WAZ van 21 september 2001 (productie 28 in eerste aanleg aan de zijde van [appellant]) de klachten van [appellant] aanduidt als een rechtstreeks gevolg van een ziekte of gebrek. Voorzover Aegon de polisvoorwaarden anders heeft bedoeld is sprake van een onduidelijkheid die voor haar rekening komt. [appellant] mocht er naar het oordeel van het hof redelijkerwijs van uit gaan dat ook pijnsyndromen, mits voor een arts herkenbaar en benoembaar, onder de dekking vielen. Nu meerdere artsen de klachten van [appellant] hebben gediagnosticeerd als cervico-brachiaal syndroom, welk syndroom bovendien als zodanig is gecodificeerd in de ICD van de WHO, moet dit pijnsyndroom naar het oordeel van het hof redelijkerwijs als herkenbaar en benoembaar ziektebeeld worden aangemerkt.
11. Het hof kan zich, gelet op het bovenstaande, niet verenigen met de conclusie van prof. Zwarts bij de beantwoording van de tweede vraag dat bij [appellant] geen sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis. Het is het hof ook niet duidelijk waar prof. Zwarts deze conclusie – uitgaande van de diagnose cervicobrachialgie - op baseert. Voorzover hij hieraan ten grondslag heeft gelegd dat hij geen medische oorzaak voor de klachten heeft aangetroffen, heeft hij over het hoofd gezien dat in de vraagstelling van de rechtbank is vermeld dat ook in geval niet een eenduidige medische oorzaak voor de klachten is vast te stellen, maar wel sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, sprake kan zijn van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis. Voorzover hij dit niet over het hoofd heeft gezien maar van mening is dat op andere gronden geen sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, is zijn rapport onvoldoende inzichtelijk. Het hof neemt zijn conclusie op dit punt derhalve niet over.
12. Uit het bovenstaande vloeit voort dat de grieven 3 tot en met 6 terecht zijn voorgesteld. Anders dan de rechtbank is het hof van oordeel dat bij [appellant] wel sprake is van “in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen” in de zin van de polisvoorwaarden. Het hof komt vervolgens toe aan de vraag of de beperkingen die [appellant] heeft als gevolg van het cervico-brachiaalsyndroom zodanig ernstig zijn dat zij recht geven op een uitkering krachtens de polis. Aegon heeft in dit verband betwist dat [appellant] als gevolg van zijn klachten voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van – kort gezegd - arbeid.
13. Ten aanzien van het eerstejaarsrisico als bedoeld in artikel 1.5.1 van de polisvoorwaarden (rubriek A), kan [appellant] aanspraak maken op een uitkering onder de polis indien hij voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van zijn werkzaamheden als edelsteenzetter. Mede gelet op de (door Aegon erkende) klachten van [appellant] zoals weergegeven in rechtsoverweging 7 van dit arrest, acht hof op basis van de in deze procedure overgelegde stukken voldoende aangetoond dat [appellant] ten aanzien van zijn beroep als edelsteenzetter voor 80 tot 100% arbeidsongeschikt moet worden geacht. [appellant] heeft onbetwist gesteld dat hij bij de uitoefening van zijn beroep als edelsteenzetter zeer veel kracht moet zetten, wat als gevolg van zijn forse pijnklachten niet of nauwelijks mogelijk is. Hij is nog slechts in staat om zijn werkzaamheden als edelsteenzetter te verrichten gedurende 1 à 1½ uur per dag. Prof. Zwarts merkt hierover bij de anamnese op, dat met name de pijn veroorzaakt door de grote krachten die gebruikt moeten worden tijdens het zetten van juwelen het werk voor [appellant] zeer moeilijk maakt. De arbeidsdeskundige van het GAK komt in zijn rapport van 2 november 2001 (productie 12 in eerste aanleg) tot de conclusie dat [appellant], gelet op het vereiste van gecontroleerd en vooral beheerst kracht zetten voor het beroep van edelsteenzetter, volledig arbeidsongeschikt is voor het eigen werk. Ing. J.M. Heling, registerarbeidsdeskundige, concludeert in zijn raport van 23 augustus 2002 (productie 11 in eerste aanleg), - onder verwijzing naar het rapport van de arbeidsdeskundige van het Gak van 2 november 2001 en het rapport van Ergos-onderzoeker M. Persons van 3 juli 2002 (productie 13 in eerste aanleg) - dat bij [appellant] sprake is van een significant krachttekort in de bovenste extremiteiten ten opzichte van de krachten die een edelsteenzetter zal moeten kunnen opbrengen. Zowel grijpkracht van de handen, knijpkracht van de vingers als flexie en extensie kracht liggen ver beneden de in de functie van edelsteenzetter op te brengen krachten. Gezien de relatie belasting – belastbaarheid is sprake van een volledige arbeidsongeschiktheid van 80-100%. Het hof acht voormelde rapporten van het Gak en Heling overtuigend en overweegt hierover nog het volgende.
14. Aegon heeft de betrouwbaarheid van de onderzoeksbevinden uit het Ergos-onderzoek betwist. Haar argument dat de patiënt bij een dergelijk onderzoek zelf de resultaten kan beïnvloeden, acht het hof in de gegeven omstandigheden echter geen reden om aan de betrouwbaarheid in het onderhavige geval te twijfelen. Niet alleen passen de resultaten van het onderzoek bij de klachten zoals [appellant] die heeft gesteld en die door Aegon zijn erkend, bovendien geeft onderzoeker Persons in het rapport aan dat de verkregen gegevens over de krachtbelastbaarheid van [appellant] zeer consistent blijken, gebaseerd op maximale inzet van [appellant] tijdens het onderzoek. Volgens dit rapport kunnen de gegevens als betrouwbaar en derhalve representatief voor zijn huidige mogelijkheden worden beschouwd. Ook het argument van Aegon dat in een Ergos-onderzoek niet het causaal verband kan worden vastgesteld tussen de geconstateerde beperkingen en een aanwezige ziekte of gebrek, wordt verworpen. Dat de in het onderzoek geconstateerde verminderde krachtbelastbaarheid van [appellant] een andere oorzaak zou hebben dan het bij hem geconstateerde cervico-brachiaal syndroom, en zo ja welke, heeft Aegon niet als zodanig gesteld zodat het hof hieraan als onvoldoende gemotiveerd voorbij gaat. Het bezwaar van Aegon tenslotte dat een Ergos-onderzoek slechts een hulponderzoek is dat niet is verricht en geïnterpreteerd door een medicus, zodat het geen waarde heeft, wordt verworpen. Het enkele feit dat het gaat om een hulponderzoek dat is verricht door een niet-medicus brengt niet mee dat de resultaten daarvan onbetrouwbaar zijn en niet voor het bewijs kunnen worden gebruikt.
15. Aegon heeft zich er voorts op beroepen dat de orthopeadisch chirurgen R.L. te Slaa, dr. C.F.A. Bos en J. Huij in hun rapporten (producties 3, 7 en 9 in eerste aanleg) geen zodanige beperkingen bij [appellant] hebben aangetroffen dat sprake is van een arbeidsongeschiktheid van meer dan 25%. Het hof acht deze rapporten op dit punt echter onvoldoende zwaarwegend, nu alle drie de artsen hebben geconstateerd dat de pijnklachten van [appellant] verergerden bij krachtzetten, hetgeen hem door deze artsen werd aangeraden zoveel mogelijk te vermijden. [appellant] heeft echter onbetwist gesteld dat krachtzetten een essentieel onderdeel vormt van het werk als edelsteenzetter, en dat het derhalve voor hem niet mogelijk is dit te vermijden. Voorts acht het hof niet uitgesloten dat bij de waardering van de arbeidsongeschiktheid van [appellant] door voormelde orthopaedisch chirurgen een rol heeft gespeeld dat volgens de Richtlijnen van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (productie 27 in eerste aanleg blz. 3-23) pijnsyndromen zonder objectiveerbare functiestoornissen niet worden gewaardeerd door middel van een percentage blijvende invaliditeit.
16. Ten aanzien van het na-eerstejaarsrisico als bedoeld in artikel 1.5.2 van de polisvoorwaarden (rubriek B), kan [appellant] aanspraak maken op een uitkering onder de polis indien hij voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van – kort gezegd – (ander) passend werk. In dit verband concluderen zowel de verzekeringsarts van het Gak A.D. Terlouw (productie 28 in eerste aanleg) als de arbeidsdeskundige Heling (productie 11 in eerste aanleg) dat [appellant] voor maximaal 4 uur per dag respectievelijk 20 uur per week inzetbaar is voor (ander) passend werk. Het hof heeft vooralsnog geen reden om aan deze conclusie te twijfelen, doch heeft behoefte aan nadere deskundige voorlichting omtrent de vraag welk percentage arbeidsongeschiktheid hieraan moet worden verbonden. Het rapport van Heling, waarin wordt geconcludeerd tot een percentage arbeidsongeschiktheid voor rubriek B van 65-80%, acht het hof gelet op de gemotiveerde betwisting door Aegon in dit verband vooralsnog onvoldoende. Ook de stukken van het Gak bieden hiervoor naar het oordeel van het hof onvoldoende houvast, nu de criteria voor de bepaling van de mate van arbeidsongeschiktheid voor het verkrijgen van een WAZ-uitkering en een uitkering krachtens een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering als de onderhavige kunnen verschillen.
17. Het hof acht gelet op het bovenstaande nader arbeidsdeskundig onderzoek noodzakelijk naar de mate van arbeidsongeschiktheid krachtens rubriek B. Het zal de zaak daarom naar de rol verwijzen, opdat partijen zich kunnen uitlaten over de persoon van de te benoemen arbeidsdeskundige en de aan deze te stellen vragen. Elke nadere beslissing zal worden aangehouden.
Beslissing
Het hof:
alvorens verder te beslissen:
- verwijst de zaak naar de rol van donderdag 22 februari 2007, voor de doeleinden als vermeld in rechtsoverweging 17 van dit arrest.
Dit arrest is gewezen door mrs. J.M.T. van der Hoeven-Oud, E.B. Rank-Berenschot en C.M. Ligtelijn-van Bilderbeek, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 2 januari 2007 in tegenwoordigheid van de griffier.