Uitspraak
GERECHTSHOF DEN HAAG
Civiel recht
Team Handel
Zaaknummer hof : 200.287.436/01
Zaaknummer rechtbank : 7965659 CV EXPL 19-34697
Arrest van 17 januari 2023
in de zaak van
[appellant],
wonende in [woonplaats],
appellant,
advocaat: mr. M.J.E.J. Coenraad in Zandvoort,
tegen
DSW Zorgverzekeraar U.A.,
gevestigd in Schiedam,
verweerster,
advocaat: mr. M.F. Lameris in Schiedam.
Het hof zal partijen hierna noemen [appellant] en DSW.
1.De zaak in het kort
De vraag is of een verzekerde die een medische behandeling in het buitenland heeft ondergaan, tegenover de verzekeraar in het kader van de Zorgverzekeringswet recht heeft op vergoeding van reis- en verblijfskosten, kosten van begeleiding en kosten van oppas voor een huisdier. Het hof beantwoordt die vraag ontkennend en bekrachtigt het vonnis van de kantonrechter.
2.Procesverloop in hoger beroep
2.1
Het verloop van de procedure in hoger beroep blijkt uit de volgende stukken:
- de dagvaarding van 3 juli 2020, waarmee [appellant] in hoger beroep is gekomen van het vonnis van de kantonrechter in de rechtbank Rotterdam van 3 april 2020;
- de hersteldagvaarding van 5 november 2020;
- de memorie van grieven van [appellant], met twee bijlagen;
- de memorie van antwoord van DSW, met een bijlage;
- de bijlagen 3, 4 en 5 die [appellant] ter gelegenheid van de hierna te noemen mondelinge behandeling heeft overgelegd.
2.2
Op 2 december 2022 heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden voor de meervoudige kamer. De advocaten hebben de zaak toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen die zij hebben overgelegd. Vervolgens is arrest bepaald.
3.Feitelijke achtergrond
De kantonrechter heeft in het bestreden vonnis onder 2.1 tot en met 2.8 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt. Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten neer op het volgende.
3.1
[appellant] is sinds een aantal jaren verzekerd tegen ziektekosten bij DSW op grond van een basis-ziektekostenverzekering als bedoeld in artikel 1, onderdeel d van de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekering van [appellant] is een combinatieverzekering, waarbij de verzekerde recht heeft op vergoeding van de kosten van zorg en vrij is in de keuze van zorgaanbieder.
3.2
Per e-mail is namens [appellant] op 14 november 2017 bij DSW een aanvraag ingediend voor (vergoeding van) een liesbreukoperatie in Duitsland aan de hand van de Shouldice-methode en vergoeding van de reis- en verblijfskosten.
3.3
Aan [appellant] is op 17 november 2017 medegedeeld dat de aanvraag is goedgekeurd en dat de kosten van de operatie worden vergoed op basis van het in Nederland geldende tarief voor dezelfde operatie. Daaraan is toegevoegd dat eventuele reis- en verblijfkosten niet voor vergoeding in aanmerking komen.
3.4
De operatie is volgens de voornoemde Shouldice-methode in Duitsland uitgevoerd op 22 november 2017.
3.5
Artikel 36 van de polisvoorwaarden 2017 bepaalt ten aanzien van vervoerskosten het volgende:
lid 3.1 Zittend ziekenvervoer (per auto, openbaar vervoer of taxi) (…)
Wij vergoeden:
a. door de verzekerde bij ons aangevraagd zittend ziekenvervoer per eigen auto, in de laagste klasse van het openbaar vervoer of taxi over een afstand van maximaal 200 kilometer of verder als u van ons toestemming hebt gekregen voor reizen over een grotere afstand. Aan de hand van de aanvraag wordt vastgesteld welk soort vervoer (openbaar vervoer, auto of taxi) u nodig heeft. (…)
b. het vervoer van een begeleider (…) indien begeleiding noodzakelijk is (…)
lid 3.2 Voorwaarden
Het zittend ziekenvervoer wordt vergoed als u: (…)
c. zich alleen met een rolstoel kan verplaatsen en daardoor met aangepast vervoer niet uitkomt; (…)
Buiten de hiervoor genoemde situaties kunt u een beroep doen op de hardheidsclausule indien u in verband met de behandeling van een ziekte of aandoening langdurig bent aangewezen op zittend ziekenvervoer, en het niet vergoeden van de kosten van dat vervoer voor u leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard. U kunt hiertoe vooraf een aanvraag indienen, vergezeld door een verklaring van de huisarts of medisch specialist. (…)
Machtiging
U moet vooraf bij ons toestemming hebben aangevraagd en een machtiging van ons hebben gekregen.(…)
Aanvraag
Het zittend vervoer is aangevraagd door een huisarts of medisch specialist. (…)
4.Procedure bij de rechtbank
4.1
[appellant] heeft DSW gedagvaard en gevorderd, samengevat, dat de kantonrechter DSW veroordeelt tot betaling van een bedrag van € 3.871,20 aan zorg-, reis- verblijfs- en rechtsbijstandskosten, met wettelijke rente, en met veroordeling van DSW tot betaling van de proceskosten.
4.2
DSW heeft op haar beurt gevorderd (in reconventie), samengevat, dat de kantonrechter [appellant] veroordeelt tot betaling van € 1.684,95 aan achterstallige zorgpremies en eigen risico, met veroordeling van [appellant] tot betaling van de kosten van de procedure, met nakosten en wettelijke rente.
4.3
De kantonrechter heeft DSW veroordeeld tot betaling aan [appellant] van € 454,71 met wettelijke rente, de proceskosten gecompenseerd in die zin dat iedere partij zowel in conventie als in reconventie de eigen kosten draagt, het vonnis uitvoerbaar bij voorraad verklaard en het meer of anders gevorderde afgewezen.
4.4
De kantonrechter heeft daartoe overwogen dat DSW de volledige kosten van de liesbreukoperatie, dat is een bedrag van € 2.139,66, aan [appellant] dient te vergoeden. Het door DSW gevorderde bedrag van € 1.684,95 aan achterstallige zorgpremies en eigen risico dient door [appellant] te worden voldaan en kan verrekend worden met de kosten van de liesbreukoperatie. Rekening houdende met de verrekening is het restant van de vordering van [appellant], dat is een bedrag € 454,71, toewijsbaar. [appellant] heeft geen aanspraak op vergoeding van reiskosten. [appellant] heeft geen toestemming gevraagd en verkregen voor de reiskosten, en niet is gesteld of gebleken dat het verzoek tot vergoeding van de reiskosten vergezeld is geweest van een medische verklaring zoals bepaald in de polisvoorwaarden. Vergoeding van verblijfkosten en kosten van oppas valt niet onder de verzekering en ook overigens is er geen grondslag voor toewijzing van dat onderdeel van de vordering van [appellant], aldus steeds de kantonrechter.
5.Beoordeling in hoger beroep
5.1
[appellant] is in hoger beroep gekomen omdat hij het niet eens is met het vonnis. Hij heeft verschillende grieven tegen het vonnis aangevoerd. [appellant] vordert hetzelfde als bij de kantonrechter en hij wil dat het hof DSW niet-ontvankelijk verklaart in haar verweer en de vorderingen van DSW in reconventie alsnog afwijst. DSW bestrijdt de grieven.
De ontvankelijkheid van DSW in haar verweer
5.2
[appellant] stelt zich op het standpunt dat DSW niet-ontvankelijk is in haar verweer omdat op 22 december 2020 zich een advocaat voor haar gesteld heeft, en DSW het griffierecht vervolgens niet tijdig, want niet uiterlijk op 19 januari 2021, heeft betaald. Het hof volgt [appellant] niet in dit standpunt en overweegt daartoe het volgende.
5.3
Ingevolge het bepaalde in artikel 139 in samenhang met artikel 353 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) wordt verstek verleend tegen een geïntimeerde (hierna: verweerder) indien het griffierecht niet tijdig is voldaan.
5.4
Artikel 2.5 van het Landelijk procesreglement voor civiele dagvaardingszaken bij de gerechtshoven luidt – voor zover in deze zaak van belang - als volgt:
“Het verschuldigde griffierecht dient binnen vier weken te zijn betaald, voor appellant te rekenen vanaf de eerste roldatum en voor geïntimeerde vanaf zijn verschijning in het geding. (…) Indien blijkt dat geïntimeerde het griffierecht niet tijdig heeft betaald, wordt onmiddellijk verstek verleend.”.
5.5
Indien tegen een verweerder verstek is verleend, heeft hij - in dit geval dus DSW - ingevolge het bepaalde in artikel 142 Rv in samenhang met artikel 353 Rv zolang het eindarrest nog niet is gewezen de bevoegdheid om alsnog het griffierecht te voldoen, waardoor de gevolgen van het tegen hem verleende verstek vervallen.
5.6
DSW heeft aangevoerd dat zij het griffierecht op 2 februari 2021 heeft betaald. [appellant] heeft dit betwist en heeft gesteld dat een griffiemedewerker van het hof telefonisch heeft medegedeeld dat het griffierecht op 13 april 2021 is betaald.
5.7
Uit de administratie van het hof blijkt dat DSW het griffierecht op 2 februari 2021 heeft voldaan. Door de betaling van het griffierecht zijn de gevolgen van het tegen DSW verleende verstek vervallen en kon DSW alsnog een memorie van antwoord indienen. Ook als DSW het griffierecht op 13 april 2021 of een latere datum – maar voordat het eindarrest is gewezen - zou hebben betaald, zouden de gevolgen van het tegen haar verleende verstek daardoor zijn vervallen. Om deze redenen bestaat er geen grond voor niet-ontvankelijkverklaring van DSW in haar verweer.
5.8
Voor zover [appellant] heeft bedoeld te stellen dat het hof, gelet op het laatste onderdeel van artikel 139 Rv, gehouden was om zijn vordering op of direct na 19 januari 2021 toe te wijzen tenzij deze het hof onrechtmatig of ongegrond voorkomt, overweegt het hof dat dat niet juist is omdat in hoger beroep ondanks verstekverlening tegen de verweerder ambtshalve beoordeeld moet worden of de aangevoerde grieven meebrengen dat het bestreden vonnis moet worden vernietigd.
De verrekening
5.9
Met grief 4 betoogt [appellant] dat in r.o. 6.1 van het bestreden vonnis is overwogen dat hij heeft erkend dat er premies onbetaald zijn gebleven en dat volgens hem € 1.922,91 aan onbetaalde premies verrekend kan worden met zijn vordering tegen DSW. In hoger beroep stelt [appellant] dat slechts een bedrag van € 168,75 aan onbetaalde premies open stond.
5.1
Het hof overweegt dat [appellant] in de procedure in eerste aanleg uitdrukkelijk en ondubbelzinnig heeft erkend dat een bedrag van € 1.922,91 verschuldigd was aan onbetaalde premies en dat dit bedrag verrekend kon worden met zijn vordering tegen DSW. Het hof verwijst naar het gestelde in randnummer 12 van de conclusie van repliek in conventie tevens conclusie van antwoord in reconventie. Dat is een gerechtelijke erkentenis in de zin van artikel 154 lid 1 Rv. Ingevolge het bepaalde in artikel 154 lid 2 Rv kan deze gerechtelijke erkentenis niet worden herroepen, aangezien niet is gesteld of aannemelijk is geworden dat zij door een dwaling of niet in vrijheid is afgelegd. Grief 4 slaagt daarom niet.
De vergoeding van de reis- en verblijfskosten en de kosten van oppas en begeleiding.
5.11
Met de grieven 5 en 6 betoogt [appellant], voor zover in hoger beroep nog van belang, dat hij aanspraak heeft op vergoeding van de reis- en verblijfskosten en de kosten van oppas en begeleiding. Hij heeft daartoe gesteld, kort samengevat, dat hij genoodzaakt was om de liesbreukoperatie in Duitsland te laten uitvoeren omdat de Shouldice-methode in Nederland niet of nauwelijks wordt toegepast. In een dergelijk geval dienen de reiskosten en noodzakelijke kosten van verblijf, begeleiding en oppas volgens het Smits en Peerbooms-arrest of Ziekenfondsarrest, HvJEG 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, te worden vergoed omdat anders het recht op buitenlandse zorg illusoir zou zijn. Op grond van de polisvoorwaarden dienen de reis- en verblijfkosten te worden vergoed omdat [appellant] zich in verband met de behandeling en wegens de pijn alleen met een rolstoel kon verplaatsen en daardoor niet uitkwam met aangepast vervoer, aldus [appellant].
5.12
Het hof overweegt dat het Hof van Justitie in het door [appellant] aangehaalde arrest geen uitspraak heeft gedaan over de vraag of recht op vergoeding van reiskosten en andere bijkomende kosten bestaat indien een verzekerde op kosten van – toen nog – het ziekenfonds een medische behandeling in het buitenland ondergaat.
5.13
Op grond van (de Zorgverzekeringswet en) artikel 36 van de polisvoorwaarden, dat gebaseerd is op artikel 2.14 van het Besluit zorgverzekering en dat hiervoor in 3.5 gedeeltelijk is geciteerd, worden reiskosten vergoed als aan de in dat artikel gestelde voorwaarden is voldaan. Daarbij wordt geen verschil gemaakt tussen medische behandelingen in Nederland en in het buitenland. Reiskosten van zittend ziekenvervoer kunnen slechts worden vergoed indien vooraf toestemming is gevraagd en verkregen en indien daarvoor een medische noodzaak bestaat. Ook de kosten van een begeleider kunnen alleen voor vergoeding in aanmerking komen indien begeleiding noodzakelijk is. Vast staat dat [appellant] vooraf geen toestemming heeft gekregen voor vergoeding van zittend ziekenvervoer en de kosten van begeleiding. In hoger beroep heeft [appellant] weliswaar gesteld dat hij ten tijde van de operatie in verband met de behandeling en pijn aangewezen was op vervoer per rolstoel en daardoor met aangepast vervoer niet uitkwam maar hij heeft dat geenszins onderbouwd. Dit had wel van hem verwacht mogen worden aangezien tussen partijen vast staat dat [appellant] per (gewone) taxi en trein naar Duitsland en vice versa is gereisd. Dat en waarom begeleiding noodzakelijk was, heeft [appellant] evenmin nader toegelicht en onderbouwd.
5.14
Voor zover [appellant] tijdens de mondelinge behandeling in hoger beroep met zoveel woorden een beroep heeft willen doen op de hardheidsclausule in artikel 36 lid 3.2 van de polisvoorwaarden overweegt het hof allereerst dat [appellant] aldus in strijd handelt met de eisen van een goede procesorde en de zogeheten twee-conclusie-regel. Verder stelt het hof vast dat [appellant] niet heeft onderbouwd dat hij in verband met de behandeling van een ziekte of aandoening langdurig was aangewezen op zittend ziekenvervoer, en dat het niet vergoeden van de kosten van dat vervoer voor hem heeft geleid tot een onbillijkheid van overwegende aard.
5.15
Voor verblijfskosten en kosten van oppas bieden (de Zorgverzekeringswet en) de polisvoorwaarden geen grondslag. De grieven 5 en 6 slagen evenmin.
De overige grieven
5.16
Met grief 1 betoogt [appellant] dat de kantonrechter in r.o. 3.1 van het bestreden vonnis ten onrechte heeft overwogen dat [appellant] aan proceskosten een bedrag van € 2.139,66 vordert. Het hof overweegt dat het bedrag van € 2.139,66 inderdaad de kosten van de liesbreukoperatie betreft, zoals [appellant] heeft gesteld. De aanduiding van dat bedrag als ‘proceskosten’ dient als een kennelijke fout te worden beschouwd. Het herstel daarvan in hoger beroep kan niet leiden tot een ander dictum. Daarom faalt grief 1.
5.17
De grieven 2 en 3 zijn gericht tegen r.o. 3.2 en 4.2 van het bestreden vonnis. Dit zijn geen dragende overwegingen want zij bevatten alleen een verkorte weergave van de eigen stellingen van partijen. Ook deze grieven kunnen daarom niet slagen.
5.18
Grief 7 keert zich tegen een rechtsoverweging aangaande de door de kantonrechter toegewezen kosten van de operatie. Deze grief mist aldus een rechtens te beschermen belang in hoger beroep. Indien de grief zo moet worden begrepen dat deze voortbouwt op de grieven 5 en 6, deelt deze het lot daarvan.
Conclusie en proceskosten
5.19
De conclusie is dat het hoger beroep van [appellant] niet slaagt. Voor zover door partijen bewijs is aangeboden, wordt dit gepasseerd nu dit geen feiten betreft die, indien bewezen, tot een ander oordeel kunnen leiden. Daarom zal het hof het vonnis bekrachtigen. Het hof zal [appellant] als de in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de proceskosten van het hoger beroep. Daarbij wordt opgemerkt dat het griffierecht dat aan DSW in rekening is gebracht, inmiddels is verlaagd en nu is vastgesteld op een bedrag van € 760,-.
6.Beslissing
Het hof:
- bekrachtigt het tussen partijen gewezen vonnis van kantonrechter in de rechtbank Rotterdam, zitting houdende te Rotterdam, van 3 april 2020;
- veroordeelt [appellant] in de kosten van het geding in hoger beroep, aan de zijde van DSW tot op heden begroot op € 760,- aan griffierecht en € 1.574,- (2 punten, tarief I, Liquidatietarief 2021) aan salaris advocaat;
- verklaart dit arrest ten aanzien van de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door F.J. Verbeek, P.M. Verbeek en P.M. Leerink en in het openbaar uitgesproken op 17 januari 2023 in aanwezigheid van de griffier.