Uitspraak
GERECHTSHOF DEN HAAG
Afdeling Civiel recht
Zaaknummer: 200.255.072/01
Zaaknummer rechtbank: C/10/545580 / HA ZA 18-202
Arrest van 24 september 2019
in de zaak van
de rechtspersoon naar vreemd recht
AIG Europe S.A.,
gevestigd te Luxemburg,
mede gevestigd te Capelle a/d IJssel,
mede gevestigd te Capelle a/d IJssel,
appellante,
hierna te noemen: AIG,
advocaat: mr. W.A.M. Rupert te Rotterdam,
tegen
[naam] ,
wonende te [woonplaats] ,
geïntimeerde,
hierna te noemen: [geïntimeerde] ,
advocaat: mr. G.R.A.G. Goorts te Deurne.
Het verloop van het geding
Bij exploot van 21 februari 2019 is AIG in hoger beroep gekomen van het vonnis van de rechtbank Rotterdam, team handel en haven, van 30 januari 2019.
Hierna heeft AIG een memorie van grieven genomen, waarbij zij vier grieven heeft gericht tegen het vonnis van 12 maart 2019 en een productie heeft overgelegd. Vervolgens heeft [geïntimeerde] een memorie van antwoord genomen, waarbij hij de grieven van AIG heeft bestreden. Ten slotte hebben partijen arrest gevraagd en is arrest bepaald.
De feiten en het geschil in eerste aanleg
1. Het hof gaat uit van de door de rechtbank in het vonnis vastgestelde feiten, nu deze niet in geschil zijn. Het gaat in deze zaak om het volgende (aangevuld met een enkel citaat dat eveneens onbetwist is).
1.1.
Op 15 juni 2016 is [geïntimeerde] in de vijver in zijn tuin gevallen. Hierdoor is de parasiet
acanthamoebain zijn rechteroog gekomen. Deze parasiet heeft een zeldzame infectie van het hoornvlies veroorzaakt bij [geïntimeerde] , hetgeen er uiteindelijk toe heeft geleid dat op 6 december 2016 het rechteroog van [geïntimeerde] is verwijderd. Op 25 januari 2017 heeft [geïntimeerde] een oogprothese gekregen.
acanthamoebain zijn rechteroog gekomen. Deze parasiet heeft een zeldzame infectie van het hoornvlies veroorzaakt bij [geïntimeerde] , hetgeen er uiteindelijk toe heeft geleid dat op 6 december 2016 het rechteroog van [geïntimeerde] is verwijderd. Op 25 januari 2017 heeft [geïntimeerde] een oogprothese gekregen.
1.2.
AIG is de (ongevallen)verzekeraar bij wie de (voormalig) werkgever van [geïntimeerde] een collectieve ongevallenverzekering heeft afgesloten. [geïntimeerde] heeft op 22 februari 2017 de schade via zijn tussenpersoon Meeùs bij AIG gemeld.
1.3.
Op het polisblad d.d. 17 augustus 2009 van de ongevallenverzekering, ingaande 1 januari 2009, (hierna: de polis) is - voor zover relevant - het volgende opgenomen:
‘Verzekerde(n)
1 [geïntimeerde]
2 (…)
Verzekerde bedragen
1 A € 100.000 – B € 100.000
2 (…)
A = Bij overlijden
B = Bij blijvende invaliditeit
(…)
Voorwaarde(n) Pers. Ong. Gamma Holding 2009/01
Clausule(s) CL. 1302’
De toepasselijke verzekeringsvoorwaarden zijn Pers. Ong. Gamma Holding 2009/01. Deze luiden – voor zover relevant – als volgt:
‘ARTIKEL 1 – DEFINITIES
1.11
Blijvende invaliditeit
Blijvend geheel of gedeeltelijk verlies of onbruikbaarheid van enig lichaamsdeel of orgaan (of gedeelte daarvan).
(…)
1.13
Verlies van zicht
Blijvend en volledig verlies van gezichtsvermogen: a: van beide ogen, alsmede b) in één oog wanneer de zichtgraad na correctie 1/20 of minder bedraagt op de Snellen Schaal. (…)
ARTIKEL 3 – PERSOONLIJK ONGEVAL
(…)
3.2
Blijvende invaliditeit
In geval van blijvende invaliditeit door een ongeval, keert de maatschappij de hierna vermelde percentages van de voor blijvende invaliditeit geldende verzekerde som uit. (…) Om tot bepaling van het invaliditeitspercentage te komen, zal gebruik worden gemaakt van de volgende invaliditeitstaxe:
Blijvend algeheel verlies of blijvende algehele onbruikbaarheid van:
(…)
Verlies van zicht 100%
(…)
Bij gedeeltelijk blijvend verlies of gedeeltelijke blijvende onbruikbaarheid wordt een evenredig gedeelte van het voor algeheel verlies of algehele onbruikbaarheid aangegeven percentage naar rato van ernst uitgekeerd.
(…)
ARTIKEL 4 – IN GEVAL VAN EEN ONGEVAL
(…)
4.1
Kennisgeving
De verzekeringnemer, verzekerde en/of belanghebbende(n) is/zijn verplicht:
4.1.2
Bij blijvende invaliditeit:
(...)
3. zich op verlangen van de maatschappij door een door hen aangewezen
geneeskundige te laten onderzoeken of zich ter observatie in een door hen
aangewezen ziekenhuis of inrichting te laten opnemen. De hieraan verbonden
kosten zijn voor rekening van de maatschappij.’
In de eveneens op de verzekeringsovereenkomst van toepassing zijnde clausule 1302 is – voor zover relevant – het volgende opgenomen:
‘1302 Cumulatieve uitkeringspercentages
1. onder verwijzing naar de aanduiding op het polisblad zal het uitkeringspercentage als bedoeld in artikel 3.2. [bij] een blijvende invaliditeitsgraad van meer dan 25% worden verhoogd tot het percentage als vermeld in onderstaande tabel.
(…)
TABEL uitkeringspercentages
Bij inv. Uitk.
(…)
50% 100%’
1.4.
In opdracht van AIG heeft een verzekeringsgeneeskundige, de heer [de verzekeringsgeneeskundige] (hierna: [de verzekeringsgeneeskundige] ), het percentage blijvende invaliditeit van [geïntimeerde] vastgesteld op 20%. [de verzekeringsgeneeskundige] heeft bij de vaststelling van dit percentage gebruikt gemaakt van de Guides to the Evaluation of Permanent Impairment van de American Medical Association (hierna: de AMA-guides).
1.5.
AIG heeft op 19 mei 2017 een bedrag van € 20.000,- aan [geïntimeerde] uitgekeerd.
2. [geïntimeerde] heeft in deze procedure gevorderd – samengevat – om AIG te veroordelen tot betaling van:
- een bedrag van € 80.000,- uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst, vermeerderd met de wettelijke rente;
- een bedrag van € 1.575,- wegens buitengerechtelijke kosten, vermeerderd met de wettelijke rente;
- de kosten van de procedure, vermeerderd met wettelijke rente.
3. Aan zijn vordering heeft [geïntimeerde] – verkort weergegeven – het volgende ten grondslag gelegd. Op grond van een objectieve uitleg van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden, en in het bijzonder artikel 3.2 hiervan, is AIG gehouden om 50% van de verzekerde som te vergoeden, en via clausule 1302 vervolgens 100% van de verzekerde som. Een (objectieve) uitleg van de begrippen “evenredig” en “naar rato van ernst”, zoals opgenomen in artikel 3.2, brengt immers mee dat het verlies van zicht in twee ogen recht geeft op een uitkeringspercentage van 100%, zodat het verlies van zicht in één oog recht geeft op een uitkeringspercentage van 50%. Voor het geval er twijfel bestaat over de uitleg van de tweede alinea van artikel 3.2 van de verzekeringsvoorwaarden, omdat AIG die onvoldoende duidelijk een begrijpelijk heeft opgesteld, stelt [geïntimeerde] subsidiair dat de voor hem meest gunstige uitleg prevaleert nu hij in de verhouding met AIG als consument dient te worden aangemerkt. De voor [geïntimeerde] meest gunstige uitleg is dat hij bij verlies van het zicht aan één oog recht heeft op een uitkeringspercentage van 50% (en vervolgens via clausule 1302 op een uitkeringspercentage van 100%).
AIG dient derhalve aan [geïntimeerde] het volledig verzekerd bedrag ad € 100.000,- te vergoeden. Omdat AIG al € 20.000,- heeft betaald, resteert een vordering van € 80.000,-.
[geïntimeerde] heeft buitengerechtelijke kosten gemaakt ten bedrage van € 1.575,-.
4. AIG heeft verweer gevoerd tegen de vordering van [geïntimeerde] .
5. Bij het bestreden vonnis heeft de rechtbank de vordering van [geïntimeerde] toegewezen.
De beoordeling van het geschil in hoger beroep
6. De grieven van AIG lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
7. AIG heeft bezwaar tegen de wijze waarop de rechtbank de verzekeringsovereenkomst heeft uitgelegd, in het bijzonder de in artikel 3.2 van de polisvoorwaarden voorkomende clausule “bij gedeeltelijk blijvend verlies of gedeeltelijke blijvende onbruikbaarheid wordt een evenredig gedeelte van het voor algeheel verlies of algehele onbruikbaarheid aangegeven percentage naar rato van ernst uitgekeerd”. Daartoe heeft AIG samengevat het navolgende aangevoerd.
7.1.
De rechtbank heeft volgens AIG ten onrechte geoordeeld dat de bepaling “niet eenduidig” is uit te leggen. De polisvoorwaarden kunnen volgens AIG maar op één manier worden uitgelegd, en wel op de door haar aangevoerde wijze. Er is daarom geen grond voor een uitleg “contra proferentem” (een uitleg in het voordeel van de consument).
7.2.
Verder is AIG van mening dat de rechtbank op zichzelf terecht heeft overwogen dat bij uitleg van overeenkomsten als de onderhavige, die de rechten en verplichtingen van derden regelen die niet bij de totstandkoming daarvan zijn betrokken, met name objectieve factoren een rol spelen. De rechtbank heeft deze objectieve factoren echter te restrictief ingevuld. Bij de uitleg van de overeenkomst dient niet alleen acht te worden geslagen op de bewoordingen van artikel 3.2 van de polisvoorwaarden, maar ook op de elders in de overeenkomst gebruikte formuleringen, met name die van artikel 4.1.2. (als geciteerd in punt 1.3 hierboven). Uit de bewoordingen van artikel 4.1.2 blijkt dat het - daarin voorgeschreven - onderzoek door een geneeskundige kennelijk verband houdt met de vaststelling van de blijvende invaliditeit. De door AIG ingeschakelde medische expert heeft na het ongeval de mate van invaliditeit van [geïntimeerde] getaxeerd. Op grond van de uitkomst hiervan (een percentage van 20% blijvende invaliditeit) heeft AIG 20% van de verzekerde som aan [geïntimeerde] uitgekeerd. De mate van ernst van blijvende invaliditeit wordt vanzelfsprekend vastgesteld in lijn met het bepaalde in artikel 4.1.2 van de polisvoorwaarden, welk artikel eveneens betrekking heeft op blijvende invaliditeit.
7.3.
De door AIG gegeven interpretatie is naar haar mening aannemelijk omdat deze steunt op medische onderzoeken en omdat een medisch expert nodig is om de mate van ernst van blijvende invaliditeit te kunnen vaststellen. Dat die medisch expert nodig is, behoeft volgens AIG geen uitdrukkelijke vermelding in de polisvoorwaarden omdat dit zonder meer volgt uit het gebruik van de term “blijvende invaliditeit” in artikel 1.11 van de polisvoorwaarden. Deze blijvende invaliditeit wordt naar haar aard medisch vastgesteld, hetgeen ook is gebeurd in dit geval. Bij gebreke van een vermelding in de polisvoorwaarden ligt het voor de hand te opteren voor de meest gangbare richtlijn, te weten de AMA-guide. Uit de twee medische onderzoeken die AIG heeft laten uitvoeren is naar voren gekomen dat moet worden uitgegaan van een invaliditeitspercentage van 20%. Op grond daarvan kan [geïntimeerde] aanspraak maken op 20% van de verzekerde som onder de polis, omdat bij een percentage van 20% clausule 1302 (de zogeheten multiplier clausule) niet van toepassing is. Een dergelijke wijze van vaststellen van de blijvende invaliditeit is gangbaar in de verzekeringsbranche. De door [geïntimeerde] gegeven interpretatie (dat het verlies van zicht in één oog recht geeft op een vergoedingspercentage van 50%, omdat het verlies van zicht in twee ogen volgens de polisvoorwaarden recht geeft op vergoeding van 100%) is volgens AIG volstrekt onaannemelijk, aangezien een medisch onderzoek noodzakelijk is voor de vaststelling van het verlies van zichtvermogen c.q. de ernst van de blijvende invaliditeit en omdat de interpretatie van [geïntimeerde] geen steun vindt in enig medisch onderzoek naar de mate van blijvende invaliditeit.
8. [geïntimeerde] heeft daartegen - samengevat - het navolgende aangevoerd. De polisvoorwaarden bepalen niets over de maatstaf die van toepassing is op de vaststelling van het percentage blijvende invaliditeit. Daarom valt [geïntimeerde] terug op de logica die volgens hem de uitleg van de begrippen ‘een evenredig gedeelte’ en ‘naar rato van ernst’ meebrengen, namelijk: verlies van zicht in twee ogen geeft recht op een uitkeringspercentage van 100%, dus verlies van zicht in één oog geeft recht op een uitkeringspercentage van 50%. Volgens [geïntimeerde] zal en mag een consument deze voorwaarde zo begrijpen. De polisvoorwaarden bevatten geen verwijzing naar de AMA-guides en [geïntimeerde] kende de AM-guides niet en hoefde deze niet te kennen.
9. Het hof overweegt als volgt.
10. Geen grief of bezwaar is gericht tegen de door de rechtbank in rov. 4.2 van het vonnis gehanteerde maatstaf voor de uitleg - naar objectieve factoren - van een verzekeringsovereenkomst waarbij een derde is betrokken (in dit geval [geïntimeerde] als verzekerde), zodat ook het hof daarvan uit gaat. Met AIG is het hof van oordeel dat de door [geïntimeerde] bepleite uitleg van de overeenkomst niet aannemelijk of in redelijkheid denkbaar is. Volgens artikel 3.2 van de polisvoorwaarden moet de uitkering, die bij geheel verlies van zicht (aan beide ogen) 100% van de verzekerde som bedraagt, in geval van gedeeltelijk verlies van zicht te worden vastgesteld aan de hand van twee criteria, te weten: (1) naar een evenredig gedeelte van het voor algeheel verlies aangegeven percentage en (2) naar rato van ernst. In de visie van [geïntimeerde] zou bij het verlies van zicht aan één oog (blijkbaar) alleen aan het evenredigheidscriterium behoeven te worden getoetst en niet aan het criterium van de mate van ernst (van de beperking). Dit verdraagt zich echter niet met de duidelijke en begrijpelijke tekst van deze bepaling die uit gaat van twee criteria. Voor zover [geïntimeerde] bedoeld heeft dat het verlies van zicht aan één oog (ook) naar rato van ernst gelijk te stellen is met de helft van het verlies van zicht aan beide ogen, kan hij hierin niet worden gevolgd. Naar algemeen bekend mag worden verondersteld, is algeheel verlies van zicht aan één oog niet te beschouwen als “half zo ernstig” als algeheel gezichtsverlies aan beide ogen (lees: blindheid). Hoewel het verlies van zicht aan één oog een serieuze en ingrijpende beperking voor een persoon oplevert (met daaraan verbonden klachten zoals door [geïntimeerde] vermeld in randnummer 4.33 van de memorie van antwoord), kan deze zijn/haar leven nog min of meer ongewijzigd voorzetten; dat staat ver af van een leven als blinde.
11. Met AIG is het hof verder van oordeel dat de polisvoorwaarden niet anders kunnen worden begrepen dan dat een medisch expert nodig is om de mate van ernst van blijvende invaliditeit te kunnen vaststellen en dat dit onmiskenbaar volgt uit het gebruik van de term “blijvende invaliditeit” als gedefinieerd in artikel 1.11. Blijvende invaliditeit wordt naar haar aard medisch vastgesteld. Dat is ook gebeurd in dit geval, nu het percentage blijvende invaliditeit van [geïntimeerde] door de verzekeringsgeneeskundige [de verzekeringsgeneeskundige] is vastgesteld, en wel aan de hand van de AM-guides, die daarvoor - naar AIG onvoldoende weersproken heeft aangevoerd - de gebruikelijke standaard vormen. Dat de AMA-guides niet specifiek zijn vermeld in de polisvoorwaarden kan [geïntimeerde] niet baten, omdat ook indien dit wel geval zou zijn geweest de medische expertise niet anders was verlopen en de uitkomst van de medische beoordeling (aan de hand van de AMA-guides) bovendien niet van tevoren vast stond, zodat het toepasselijke uitkeringspercentage voor [geïntimeerde] - als verzekerde - (ook dan) niet vooraf kenbaar was geweest. Ook het beroep op de
contra proferentemregel (en/of het transparantiebeginsel) kan [geïntimeerde] in dit verband niet baten, omdat er naar het oordeel van het hof - ook voor een normaal geïnformeerde, redelijk omzichtige en oplettende, gemiddelde consument - geen aanleiding bestaat voor twijfel aan de betekenis van artikel 3.2 van de polisvoorwaarden, gelezen in samenhang met artikel 1.11.
contra proferentemregel (en/of het transparantiebeginsel) kan [geïntimeerde] in dit verband niet baten, omdat er naar het oordeel van het hof - ook voor een normaal geïnformeerde, redelijk omzichtige en oplettende, gemiddelde consument - geen aanleiding bestaat voor twijfel aan de betekenis van artikel 3.2 van de polisvoorwaarden, gelezen in samenhang met artikel 1.11.
12. [geïntimeerde] heeft nog aangevoerd dat de arts [de verzekeringsgeneeskundige] heeft bevestigd dat [geïntimeerde] de clausule mocht begrijpen zoals hij heeft gedaan. Het hof leest dit niet in de uitlatingen van [de verzekeringsgeneeskundige] ; [de verzekeringsgeneeskundige] is bovendien niet ingeschakeld om een oordeel te geven over de (juiste) uitleg van de polisvoorwaarden volgens de hierboven genoemde maatstaf, maar om een oordeel te geven over het percentage blijvende invaliditeit van [geïntimeerde] .
13. Het hof verwerpt ook de stelling van [geïntimeerde] dat AIG had kunnen doen wat andere verzekeraars ook hebben gedaan, te weten een vast uitkeringspercentage bepalen voor het blijvend en algeheel verlies van zicht aan één oog. Het stond AIG vrij te kiezen voor een systeem waarbij de mate van blijvende invaliditeit bij (geheel of gedeeltelijk) verlies van zicht wordt vastgesteld door een medicus (aan de hand van een gebruikelijke standaard als de AMA-guides). Dat er, anders dan bij andere verzekeraars, geen uitdrukkelijke verwijzing in de polisvoorwaarden is opgenomen naar de AMA-guides (of een andere medische richtlijn), maakt dit - als eerder overwogen - niet anders. Dat andere verzekeraars bij algeheel en blijvend verlies van zicht aan één oog andere percentages hanteren dan 20% (die wel wat hoger zijn, maar geen 50% bedragen zoals [geïntimeerde] in deze zaak heeft bepleit), leidt evenmin tot een andere beslissing, nu het hof dient uit te gaan van de onderhavige polisvoorwaarden, niet van die van andere verzekeraars. AIG is als verzekeraar immers vrij om in haar polisvoorwaarden de grenzen te omschrijven waarbinnen zij bereid is dekking te verlenen (HR 9 juni 2006, ECLI:NL:HR:2006:AV9435, NJ 2006, 326). Ook volgens [geïntimeerde] gaat het er om onder welke voorwaarden hij een verzekering heeft bij AIG en is dat waar het hof van uit dient te gaan (memorie van antwoord onder 4.41).
Dat de verzekeringsgeneeskundige [de verzekeringsgeneeskundige] het invaliditeitspercentage van 20% onjuist zou hebben vastgesteld (in het kader van de AMA-guides of anderszins) is door [geïntimeerde] overigens niet (gemotiveerd) gesteld, zodat dit verder niet aan de orde is, nog daargelaten dat genoemd percentage later nog is bevestigd door een oogarts (zoals door AIG - onweersproken - is gesteld onder 16 van de memorie van grieven).
14. Het bewijsaanbod van [geïntimeerde] wordt gepasseerd nu geen feiten en/of omstandigheden zijn gesteld die - indien bewezen - kunnen leiden tot een andere beslissing.
15. De slotsom is dat de grieven slagen en dat het bestreden vonnis dient te worden vernietigd. De vordering van [geïntimeerde] dient alsnog te worden afgewezen. De vordering van AIG tot terugbetaling door [geïntimeerde] van hetgeen door of namens AIG aan hem werd voldaan uit hoofde van dat vonnis (met wettelijke rente als na te melden), is op grond van het voorgaande toewijsbaar.
16. [geïntimeerde] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van beide instanties, te vermeerderen met de nakosten als in het dictum vermeld.
De beslissing in hoger beroep
Het hof:
- vernietigt het bestreden vonnis, en
opnieuw recht doende:
- wijst de vordering van [geïntimeerde] af;
- veroordeelt [geïntimeerde] tot terugbetaling van hetgeen door of namens AIG werd voldaan naar aanleiding van het uitvoerbaar verklaarde vonnis in eerste aanleg, te vermeerderen met de wettelijke rente hierover vanaf de datum van voldoening tot de dag der algehele terugbetaling;
- veroordeelt [geïntimeerde] in de kosten van het geding in eerste aanleg, tot op heden aan de zijde van AIG begroot op € 1.950,- aan verschotten (griffierecht) en € 2.148,- aan salaris advocaat (2 punten in tarief IV);
- veroordeelt [geïntimeerde] in de kosten van hoger beroep tot op heden aan de zijde van AIG begroot op € 2.119,01 aan verschotten (€ 2.020,- aan griffierecht en € 99,01 aan explootkosten) en
€ 1.959,- aan salaris advocaat (1 punt in tarief IV), en op € 157,- aan nasalaris voor de advocaat, nog te verhogen met € 82,- indien niet binnen 14 dagen na aanschrijving in der minne aan dit arrest is voldaan en vervolgens betekening van dit arrest heeft plaatsgevonden;
€ 1.959,- aan salaris advocaat (1 punt in tarief IV), en op € 157,- aan nasalaris voor de advocaat, nog te verhogen met € 82,- indien niet binnen 14 dagen na aanschrijving in der minne aan dit arrest is voldaan en vervolgens betekening van dit arrest heeft plaatsgevonden;
- verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. P.M. Verbeek, D.A. Schreuder en J. van der Kluit, en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 24 september 2019 in aanwezigheid van de griffier.