Uitspraak
GERECHTSHOF DEN HAAG
Afdeling Civiel Recht
Zaaknummer: 200.152.521/01
Zaak-rolnummer rechtbank: C/10/425498/HA ZA 13-558
Arrest d.d. 26 mei 2015
in de zaak van
STICHTING SOLUTIONS CENTER,
gevestigd te Voorthuizen ,
appellante, incidenteel geïntimeerde,
hierna te noemen: Solutions,
advocaat: mr. P.J.M. Koning,
tegen
1.
DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,
DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Schiedam,
2.
STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR U.A.,
STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Schiedam,
geïntimeerden, incidenteel appellanten,
hierna gezamenlijk in enkelvoud te noemen: DSW,
advocaat: mr. D. van Tilborg.
advocaat: mr. D. van Tilborg.
Het geding
Bij exploot van 7 juli 2014 is Solutions in hoger beroep gekomen van het vonnis van 14 mei 2014 dat de rechtbank Rotterdam tussen partijen heeft gewezen.
In dat exploot heeft Solutions, onder overlegging van twee producties, tegen dat vonnis vijf grieven aangevoerd die DSW bij memorie van antwoord heeft bestreden. DSW heeft tevens incidenteel geappelleerd tegen dat vonnis en daarin één grief aangevoerd die Solutions bij memorie van antwoord in incidenteel appel (met twee producties) heeft bestreden. Partijen hebben daarna hun standpunt nog nader uiteengezet in een schriftelijke pleitnota.
Ten slotte hebben partijen hun stukken overgelegd voor arrest.
De beoordeling van het hoger beroep
In principaal en incidenteel appel:
1. In deze zaak kan van de volgende feiten worden uitgegaan.
a. Solutions is een bij besluit van 18 december 2008 toegelaten instelling voor medisch specialistische zorg in de zin van de Wet toelating zorginstellingen (prod. 1 inl. dagv.). Zij verleent zorg aan patiënten met verslavingsproblematiek. Zij heeft acht verslavingsklinieken. In de kliniek in Voorthuizen worden patiënten opgenomen voor intensieve behandeling. De behandeling is gebaseerd op het zogenaamde 12 stappen Minnesota Model met dien verstande dat de patiënten die voor behandeling in aanmerking komen gedurende 28 dagen worden opgenomen in de kliniek.
a. Solutions is een bij besluit van 18 december 2008 toegelaten instelling voor medisch specialistische zorg in de zin van de Wet toelating zorginstellingen (prod. 1 inl. dagv.). Zij verleent zorg aan patiënten met verslavingsproblematiek. Zij heeft acht verslavingsklinieken. In de kliniek in Voorthuizen worden patiënten opgenomen voor intensieve behandeling. De behandeling is gebaseerd op het zogenaamde 12 stappen Minnesota Model met dien verstande dat de patiënten die voor behandeling in aanmerking komen gedurende 28 dagen worden opgenomen in de kliniek.
b. DSW is een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b Zorgverzekeringswet (Zvw). Zij sluit ter uitvoering van de Zvw verplichte zorgverzekeringen af met verzekeringnemers (DSW-verzekerden) en maakt in dat kader tevens afspraken met zorgaanbieders waarvan zij meent dat deze doelmatige en kwalitatief goede zorg leveren.
c. Op 1 juni 2011 is tussen Solutions als zorgaanbieder en DSW (vertegenwoordigd door Multizorg VRZ B.V.) een zorgovereenkomst gesloten, geldend gedurende de periode 1 januari 2010 tot en met 31 december 2011 (prod. 3 inl. dagv.). Op basis van deze overeenkomst heeft DSW de declaraties van Solutions met betrekking tot de behandeling van patiënten die DSW-verzekerden waren, rechtstreeks aan Solutions vergoed conform de overeengekomen tarieven. Deze overeenkomst is op 31 december 2011 van rechtswege geëindigd.
d. In de loop van 2012 zijn onderhandelingen gevoerd over een nieuwe zorgovereenkomst, geldend voor de jaren 2012 en 2013. Partijen bij de onderhandelingen waren enerzijds Solutions en anderzijds ENO namens Multizorg VRZ BV (verder: ENO, respectievelijk Multizorg) die daarbij meerdere zorgverzekeraars, waaronder DSW, vertegenwoordigde.
e. In datzelfde jaar heeft DSW bij brief van 19 maart 2012 (prod. 4 inl. dagv.) aan Solutions aangekondigd dat zij een zogenoemde detailcontrole zal gaan uitvoeren. Als bijlage bij die brief is een Plan van Aanpak meegezonden waarin op pagina 5 onder meer melding wordt gemaakt van het gevolg van de vaststelling van tekortkomingen: “
aanpassing of beëindiging van de overeenkomst”.De detailcontrole is op 16 april 2012 uitgevoerd. In de naar aanleiding van deze controle opgestelde concept- rapportage van 11 juli 2012 (prod.6, tweede stuk inl. dagv.) is vermeld dat de bevindingen van de detailcontrole tot de conclusie leiden dat (op een groot aantal punten) sprake is van onrechtmatige en ondoelmatige zorg. Bij brief d.d. 13 juli 2012 (prod. 6 inl. dagv.) heeft DSW de concept-rapportage aan Solutions verstuurd. In de brief deelt DSW mee dat de zorg van Solutions per direct niet meer wordt uitbetaald c.q. niet meer wordt vergoed en kondigt DSW aan dat zij zal overgaan tot het terugvorderen van alle reeds aan Solutions uitbetaalde nota’s.
aanpassing of beëindiging van de overeenkomst”.De detailcontrole is op 16 april 2012 uitgevoerd. In de naar aanleiding van deze controle opgestelde concept- rapportage van 11 juli 2012 (prod.6, tweede stuk inl. dagv.) is vermeld dat de bevindingen van de detailcontrole tot de conclusie leiden dat (op een groot aantal punten) sprake is van onrechtmatige en ondoelmatige zorg. Bij brief d.d. 13 juli 2012 (prod. 6 inl. dagv.) heeft DSW de concept-rapportage aan Solutions verstuurd. In de brief deelt DSW mee dat de zorg van Solutions per direct niet meer wordt uitbetaald c.q. niet meer wordt vergoed en kondigt DSW aan dat zij zal overgaan tot het terugvorderen van alle reeds aan Solutions uitbetaalde nota’s.
f. In juli 2012 heeft DSW tevens ENO ervan op de hoogte gesteld dat de uitkomsten van de detailcontrole voor haar aanleiding vormden om geen nieuwe overeenkomst met Solutions te sluiten.
ENO heeft bij e-mail van 16 oktober 2012 aan Solutions bericht dat DSW “
wellicht voor 2012 – zoals gezegd – niet langer wil meedoen (….).”. De onderhandelingen tussen enerzijds Solutions en anderzijds ENO (Multizorg) hebben op 14 december 2012 geleid tot een zorgovereenkomst, geldend voor de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2013 (prod. 18 inl. dagv.). DSW is geen partij bij deze overeenkomst.
wellicht voor 2012 – zoals gezegd – niet langer wil meedoen (….).”. De onderhandelingen tussen enerzijds Solutions en anderzijds ENO (Multizorg) hebben op 14 december 2012 geleid tot een zorgovereenkomst, geldend voor de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2013 (prod. 18 inl. dagv.). DSW is geen partij bij deze overeenkomst.
2. Solutions heeft in eerste aanleg gevorderd dat DSW op straffe van een dwangsom alle declaraties vergoed die betrekking hebben op verrichtingen in 2012 en 2013,
primairop grond van de op 14 december 2012 tot stand gekomen zorgovereenkomst en
subsidiairop grond van de op 1 juni 2011 gesloten zorgovereenkomst. Het hof begrijpt dat het totaalbedrag van die declaraties (prod. 21 inl. dagv.) € 241.749,33 beloopt.
primairop grond van de op 14 december 2012 tot stand gekomen zorgovereenkomst en
subsidiairop grond van de op 1 juni 2011 gesloten zorgovereenkomst. Het hof begrijpt dat het totaalbedrag van die declaraties (prod. 21 inl. dagv.) € 241.749,33 beloopt.
Solutions heeft haar eis in eerste aanleg voorts vermeerderd met een
meer subsidiairevordering ertoe strekkende dat DSW op straffe van een dwangsom de door Solutions aan DSW-verzekerden geleverde zorg vergoedt op grond van de verzekeringsovereenkomsten tussen de betrokken verzekerden en DSW en de tussen de betrokken verzekerden en Solutions gesloten lastgevingsovereenkomsten. Aan de laatste vordering heeft Solutions ten grondslag gelegd dat zij met DSW-verzekerden lastgevingsovereenkomsten heeft gesloten op grond waarvan zij in deze procedure op eigen naam voor die verzekerden betaling kan vorderen van haar wegens geleverde zorg opgemaakte facturen.
meer subsidiairevordering ertoe strekkende dat DSW op straffe van een dwangsom de door Solutions aan DSW-verzekerden geleverde zorg vergoedt op grond van de verzekeringsovereenkomsten tussen de betrokken verzekerden en DSW en de tussen de betrokken verzekerden en Solutions gesloten lastgevingsovereenkomsten. Aan de laatste vordering heeft Solutions ten grondslag gelegd dat zij met DSW-verzekerden lastgevingsovereenkomsten heeft gesloten op grond waarvan zij in deze procedure op eigen naam voor die verzekerden betaling kan vorderen van haar wegens geleverde zorg opgemaakte facturen.
3. In het beroepen vonnis heeft de rechtbank de vorderingen afgewezen.
In principaal appel:
4. Grief 1 van Solutions houdt in dat de rechtbank op onzorgvuldige wijze en in strijd met de goede procesorde vonnis heeft gewezen en dat Solutions daardoor in ieder geval op twee punten in haar processuele belangen is geschaad.
Het eerste punt betreft het feit dat de rechtbank in rov. 4.10 van het eindvonnis een oordeel heeft gegeven over de aanvankelijke stelling van Solutions dat DSW ongerechtvaardigd is verrijkt, terwijl Solutions deze stelling bij ter comparitie van 22 oktober 2013 genomen akte niet had gehandhaafd. Het hof is van oordeel dat de rechtbank aldus weliswaar buiten de rechtsstrijd van partijen is getreden, doch dat Solutions daardoor niet in haar processuele belangen is geschaad. Solutions licht ook niet toe op welke wijze zij door dit oordeel van de rechtbank in haar processuele belang is geschaad.
Het tweede punt betreft de stelling van Solutions dat de comparitierechter in eerste aanleg heeft toegezegd dat in een tussenvonnis uitspraak zou worden gedaan over de vraag of de polisvoorwaarden de door Solutions gehanteerde lastgevingsovereenkomsten toelaten, en dat, indien het antwoord bevestigend zou luiden, Solutions dan in de gelegenheid zou worden gesteld bewijs bij te brengen van die lastgevingsovereenkomsten. De rechtbank heeft echter direct eindvonnis gewezen.
Ook op dit punt is Solutions niet in haar processuele belangen geschaad. De gestelde toezegging staat niet vast. DSW betwist dat de toezegging is gedaan en de toezegging blijkt niet uit het proces-verbaal van comparitie. Bovendien heeft de rechtbank de beweerdelijke toezegging niet geschonden door direct eindvonnis te wijzen. De rechtbank heeft immers geoordeeld (zie eindvonnis rov. 4.14.) dat het een verzekerde op grond van de polisvoorwaarden niet is toegestaan
“om met een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een overeenkomst van lastgeving te sluiten op grond waarvan de zorgaanbieder op eigen naam rechtstreeks nota’s bij DSW kan indienen”. Gegeven dit ontkennende antwoord op de vraag was er geen grond meer (en dus voor Solutions geen belang meer) om Solutions in de gelegenheid te stellen bewijs bij te brengen van de lastgevingsovereenkomsten. Grief 1 faalt.
“om met een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een overeenkomst van lastgeving te sluiten op grond waarvan de zorgaanbieder op eigen naam rechtstreeks nota’s bij DSW kan indienen”. Gegeven dit ontkennende antwoord op de vraag was er geen grond meer (en dus voor Solutions geen belang meer) om Solutions in de gelegenheid te stellen bewijs bij te brengen van de lastgevingsovereenkomsten. Grief 1 faalt.
5. Grief 2 van Solutions houdt in dat de rechtbank ten onrechte een aantal door Solutions gestelde feiten niet in het vonnis heeft opgenomen en niet in haar beoordeling heeft betrokken. Het betreft hier feiten omtrent de wijze van communiceren van DSW met Solutions in de periode tussen 30 augustus 2012 tot en met 29 april 2013. Bij brief van 30 augustus 2012 (prod. 15 inl. dagv.) reageerde Solutions inhoudelijk op de haar op 13 juli 2012 toegezonden concept-rapportage van DSW en bij brief van 29 april 2013 (prod. 20 inl. dagv.) reageerde DSW pas op die brief van Solutions en op verzoeken van Solutions voor een bespreking. Volgens Solutions toont deze wijze van communiceren van DSW aan dat DSW nooit bereid is geweest tot enig redelijk overleg met Solutions ter bespreking van de voorlopige uitkomsten van de materiële controle en het commentaar daarop van Solutions in de brief van 30 augustus 2012.
6. Het hof oordeelt hieromtrent als volgt.
De vordering Van Solutions strekt ertoe dat DSW de declaraties van Solutions met betrekking tot verrichtingen in 2012 en 2013 vergoedt. Solutions licht niet toe welke betekenis aan de wijze van communiceren in genoemde periode toekomt voor de beoordeling van deze vordering. Er zijn dan ook onvoldoende feiten gesteld of gebleken waaruit kan volgen dat de wijze waarop DSW in genoemde periode met Solutions heeft gecommuniceerd over de (voorlopige) uitkomsten van de materiële controle en het commentaar daarop van Solutions van enig belang is voor de beantwoording van de vraag of DSW tot vergoeding van die declaraties verplicht is. Overigens staat vast dat DSW reeds tot redelijk overleg over de voorlopige uitkomsten van de materiële controle bereid was in de periode vóórdat Solutions bij brief van 30 augustus 2012 inhoudelijk reageerde op de concept-rapportage van DSW. Partijen hebben immers na de brief van 13 juli 2012, waarbij DSW de concept-rapportage aan Solutions toezond, afgesproken daarover op 30 juli 2012 overleg te voeren, doch Solutions heeft geweigerd op die datum te verschijnen, terwijl DSW ook binnen twee weken daarna geen schriftelijke reactie van Solutions heeft ontvangen. Toen heeft DSW bij brief d.d. 10 augustus 2012 (prod. 13 inl. dagv.) het
– definitief gemaakte – rapport detailcontrole aan Solutions toegezonden. Grief 2 faalt.
– definitief gemaakte – rapport detailcontrole aan Solutions toegezonden. Grief 2 faalt.
7. Grief 3 van Solutions is gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat Solutions niet mocht vertrouwen op het sluiten van een nieuwe zorgovereenkomst met DSW voor de jaren 2012 en 2013. Solutions licht toe dat zij pas op 16 oktober 2012 bericht kreeg dat DSW “
wellicht niet langer (wilde) meedoen”met de contractsonderhandelingen tussen Multizorg en Solutions. De onderhandelingen voor een zorgovereenkomst voor de jaren 2012 en 2013 waren toen in zo’n vergevorderd stadium dat Solutions er geen rekening meer mee behoefde te houden dat DSW zich zou terugtrekken uit de onderhandelingen, aldus Solutions. De omstandigheid dat er een materiële controle gaande was en dat DSW voorlopig van mening was dat het declaratiegedrag van Solutions onrechtmatig was, doet daaraan volgens Solutions niet af omdat Solutions duidelijk kon onderbouwen dat haar declaratiegedrag niet onrechtmatig was en Solutions ervan mocht uitgaan dat zij eerst de kans kreeg de voorlopige conclusies van DSW te weerspreken en eventueel haar handelwijze te verbeteren voordat DSW de samenwerking zou beëindigen.
wellicht niet langer (wilde) meedoen”met de contractsonderhandelingen tussen Multizorg en Solutions. De onderhandelingen voor een zorgovereenkomst voor de jaren 2012 en 2013 waren toen in zo’n vergevorderd stadium dat Solutions er geen rekening meer mee behoefde te houden dat DSW zich zou terugtrekken uit de onderhandelingen, aldus Solutions. De omstandigheid dat er een materiële controle gaande was en dat DSW voorlopig van mening was dat het declaratiegedrag van Solutions onrechtmatig was, doet daaraan volgens Solutions niet af omdat Solutions duidelijk kon onderbouwen dat haar declaratiegedrag niet onrechtmatig was en Solutions ervan mocht uitgaan dat zij eerst de kans kreeg de voorlopige conclusies van DSW te weerspreken en eventueel haar handelwijze te verbeteren voordat DSW de samenwerking zou beëindigen.
8. Het hof oordeelt omtrent deze grief het volgende. DSW heeft in 2011 een eerste zorgovereenkomst met Solutions (geldend voor twee jaar) gesloten. In de brief van 13 juli 2012, waarbij DSW de concept-rapportage betreffende het detailonderzoek aan Solutions toezond, deelt DSW aan Solutions mee dat op een groot aantal punten sprake is van onrechtmatige en ondoelmatige zorg en dat “
de zorg van Solutions per direct niet meer wordt uitbetaald cq niet meer wordt vergoed.”De onderhandelingen tussen Solutions en Multizorg voor een nieuwe zorgovereenkomst stonden toen (medio 2012) op het punt te beginnen of waren zojuist begonnen. Gezien de inhoud van de brief van 13 juli 2012 mocht Solutions er toen al niet op vertrouwen dat DSW met haar zou blijven samenwerken in een nieuw te sluiten zorgovereenkomst voor 2012 en 2013. Voor een dergelijk vertrouwen bestond vanaf 30 juli 2012 te minder grond toen Solutions weigerde te verschijnen op de met haar instemming geplande overlegbijeenkomst van 30 juli 2012 ter bespreking van de concept-rapportage d.d. 11 juli 2012, ook niet met een schriftelijke reactie kwam binnen veertien dagen daarna en evenmin maatregelen aankondigde waarin de bezwaren van DSW (geheel of grotendeels) werden weggenomen, doch - integendeel - bij brief van 30 augustus 2012 de conclusies van DSW gemotiveerd betwistte. Er was dus al ruimschoots vóór 16 oktober 2012 voor Solutions geen grond meer om erop te vertrouwen dat tussen haar en DSW een nieuwe zorgovereenkomst tot stand zou komen. Daaraan doet niet af dat de onderhandelaars ENO en/of Multizorg) aan Solutions nog niet hadden medegedeeld dat DSW wellicht niet meer wilde meedoen. Daaraan doet ook niet af dat Solutions intussen in 2012 al zorg had verleend aan DSW-verzekerden, voorts blijkens haar brief van 30 augustus 2012 van mening is dat alle door haar geleverde zorg aan DSW-verzekerden rechtmatig en doelmatig was en is en dat de constateringen en conclusies van DSW niet juist zijn. Gelet op de inhoud van de rapportages van DSW van 11 juli 2012 (voorlopig) en 10 augustus 2012 (definitief) omtrent het door haar verrichte onderzoek en op de inhoud van de brief van 29 april 2012 van DSW heeft DSW in redelijkheid kunnen weigeren met Solutions een nieuwe zorgverzekeringsovereenkomst te sluiten. Overigens heeft Solutions ook onvoldoende feitelijk onderbouwd dat de onderhandelingen op 16 oktober 2012 in een zodanig stadium waren dat DSW zich niet meer zou mogen terugtrekken. Blijkens de toelichting op grief 3 moesten immers de offertes nog door Solutions worden uitgebracht. Het hof volgt daarom het oordeel van de rechtbank en de daaraan door de rechtbank ten grondslag gelegde overwegingen in rov. 4.5., 4.6. en 4.7.
de zorg van Solutions per direct niet meer wordt uitbetaald cq niet meer wordt vergoed.”De onderhandelingen tussen Solutions en Multizorg voor een nieuwe zorgovereenkomst stonden toen (medio 2012) op het punt te beginnen of waren zojuist begonnen. Gezien de inhoud van de brief van 13 juli 2012 mocht Solutions er toen al niet op vertrouwen dat DSW met haar zou blijven samenwerken in een nieuw te sluiten zorgovereenkomst voor 2012 en 2013. Voor een dergelijk vertrouwen bestond vanaf 30 juli 2012 te minder grond toen Solutions weigerde te verschijnen op de met haar instemming geplande overlegbijeenkomst van 30 juli 2012 ter bespreking van de concept-rapportage d.d. 11 juli 2012, ook niet met een schriftelijke reactie kwam binnen veertien dagen daarna en evenmin maatregelen aankondigde waarin de bezwaren van DSW (geheel of grotendeels) werden weggenomen, doch - integendeel - bij brief van 30 augustus 2012 de conclusies van DSW gemotiveerd betwistte. Er was dus al ruimschoots vóór 16 oktober 2012 voor Solutions geen grond meer om erop te vertrouwen dat tussen haar en DSW een nieuwe zorgovereenkomst tot stand zou komen. Daaraan doet niet af dat de onderhandelaars ENO en/of Multizorg) aan Solutions nog niet hadden medegedeeld dat DSW wellicht niet meer wilde meedoen. Daaraan doet ook niet af dat Solutions intussen in 2012 al zorg had verleend aan DSW-verzekerden, voorts blijkens haar brief van 30 augustus 2012 van mening is dat alle door haar geleverde zorg aan DSW-verzekerden rechtmatig en doelmatig was en is en dat de constateringen en conclusies van DSW niet juist zijn. Gelet op de inhoud van de rapportages van DSW van 11 juli 2012 (voorlopig) en 10 augustus 2012 (definitief) omtrent het door haar verrichte onderzoek en op de inhoud van de brief van 29 april 2012 van DSW heeft DSW in redelijkheid kunnen weigeren met Solutions een nieuwe zorgverzekeringsovereenkomst te sluiten. Overigens heeft Solutions ook onvoldoende feitelijk onderbouwd dat de onderhandelingen op 16 oktober 2012 in een zodanig stadium waren dat DSW zich niet meer zou mogen terugtrekken. Blijkens de toelichting op grief 3 moesten immers de offertes nog door Solutions worden uitgebracht. Het hof volgt daarom het oordeel van de rechtbank en de daaraan door de rechtbank ten grondslag gelegde overwegingen in rov. 4.5., 4.6. en 4.7.
9. Grief 4 van Solutions is gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat er (ook) geen grond is voor vergoeding op de voet van de zorgovereenkomst 2010/2011, enerzijds niet omdat die overeenkomst niet geldt voor de jaren 2012/2013 en anderzijds niet omdat er onvoldoende argumenten zijn om te concluderen tot doorwerking van die overeenkomst.
Solutions licht toe dat doorwerking van die overeenkomst wél op zijn plaats is. Zij wijst daarbij op:
a. De jarenlange contractuele relatie tussen partijen. DSW heeft, toen de zorgovereenkomst 2010/2011 werd gesloten, ook de declaraties uit 2008 en 2009 vergoed.
b. Het belang van zowel Solutions als de DSW-verzekerden dat de door Solutions in 2012 en 2013 verleende zorg volledig wordt betaald. DSW dient als zorgverzekeraar met deze belangen rekening te houden, enerzijds gelet op haar maatschappelijke positie tegenover zorgverleners en haar (mede)verantwoordelijkheid voor de instandhouding van zorg en anderzijds gelet op haar wettelijke zorgplicht jegens de verzekerden (art. 11 Zvw).
In de toelichting betoogt Solutions verder dat zij in 2012 al zorg had verleend aan DSW-verzekerden in de gerechtvaardigde veronderstelling dat er (ook) met DSW een nieuwe zorgverzekering tot stand zou komen. Nu DSW deze verzekerden niet tijdig heeft geïnformeerd over het feit dat er wellicht geen nieuwe zorgovereenkomst met Solutions zou komen, handelt DSW onredelijk en in strijd met haar zorgplicht jegens verzekerden door te weigeren de door Solutions verleende zorg rechtstreeks aan deze te betalen en de verzekerden te verplichten zelf een declaratie bij DSW in te dienen. Bovendien mochten de verzekerden erop rekenen dat de door Solutions verleende zorg volledig wordt vergoed (als gecontracteerde zorg) en niet tegen het lagere marktconforme tarief (als niet-gecontracteerde zorg). De onduidelijkheid hierover dient voor rekening en risico van DSW komen.
10. Het hof overweegt omtrent deze grief als volgt.
Grief 4 stelt de vraag aan de orde of DSW verplicht is de door Solutions bij DSW ingediende declaraties over 2012 en 2013 rechtstreeks aan Solutions uit te betalen conform het voor 2010-2011 overeengekomen tarief, ofschoon de zorgovereenkomst die tussen partijen gold voor de jaren 2010-2011 op 31 december 2011 is geëindigd.
Het hof is van oordeel dat dit niet het geval is. De behandelingen die Solutions in 2012 is gestart en waarvan Solutions in dit geding betaling vordert, zijn door haar feitelijk verricht als niet-gecontracteerde zorgverlener in de zin van artikel 15 polisvoorwaarden 2012/2013 van DSW (prod. 11 en 12 inl. dagv.). Als uitgangspunt heeft daarom te gelden dat DSW jegens Solutions niet gehouden is die behandelingen als gecontracteerde zorg rechtstreeks aan Solutions te vergoeden volgens de door haar met Solutions overeengekomen tarieven 2010/2011. De maatstaven van redelijkheid en billijkheid, die de rechtsverhouding tussen Solutions en DSW beheersen, dwingen er niet toe op voormeld uitgangspunt een uitzondering te maken, ook niet als de niet-totstandkoming van een nieuwe zorgovereenkomst voor 2012/2013 door Solutions in de eerste helft van 2012 niet was voorzien.
Jegens Solutions is immers niet onaanvaardbaar dat DSW de vergoeding van door Solutions in 2012 en 2013 aan DSW-verzekerden verleende zorg afwikkelt op basis van de polisvoorwaarden die in 2012 en 2013 gelden tussen DSW en haar verzekerden, te weten via een door Solutions opgemaakte en aan de DSW-verzekerde verzonden nota die de DSW-verzekerde vervolgens indient bij DSW. Deze mogelijkheid van voldoening is ook in artikel 2 van de (standaard) behandelovereenkomst tussen Solutions en haar cliënt voorzien (prod. 25 bij akte d.d. 22 oktober 2013). Indien in dat geval het lagere marktconforme tarief zou worden vergoed en de door Solutions verleende zorg daardoor niet volledig zou worden betaald, lijdt Solutions weliswaar nadeel, doch dat nadeel komt voor haar rekening en risico nu Solutions wist dat de zorgovereenkomst met DSW op 31 december 2011 was geëindigd en onzeker was of met DSW een nieuwe zorgovereenkomst tot stand zou komen. De contractuele relatie die in het verleden tussen partijen heeft bestaan, vormt onvoldoende basis om tot een ander oordeel te komen, nu partijen slechts eenmaal hebben gecontracteerd voor de duur van twee jaar. Het feit dat het door DSW verrichte onderzoek naar de rechtmatigheid en de doelmatigheid betrekking heeft op zorg die Solutions in 2011 heeft verleend, en niet in 2012, leidt evenmin tot ander oordeel. Gelet op de wijze waarop Solutions bij brief van 30 augustus 2012 heeft gereageerd op de inhoud van de rapportages van DSW van 11 juli 2012 (voorlopig) en 10 augustus 2012 (definitief) heeft DSW immers kunnen concluderen dat de zorgverlening van Solutions in 2012 op de door DSW bekritiseerde punten niet is gewijzigd. Daarom heeft DSW in redelijkheid kunnen weigeren die zorgverlening aan Solutions rechtstreeks te vergoeden op de voet van de voor de jaren 2010 en 2011 overeengekomen tarieven. Ook de belangen van de DSW-verzekerden bieden onvoldoende grond voor een ander oordeel. In dit geding is de rechtsverhouding tussen DSW en haar verzekerden niet aan de orde. In het midden kan dan ook blijven of DSW in verband met haar zorgplicht jegens haar verzekerden gehouden is de declaraties van Solutions te vergoeden als ware er sprake van gecontracteerde zorg dan wel als niet-gecontracteerde zorg (te weten tot maximaal de marktconforme vergoeding). Overigens zal, nu DSW gemotiveerd betwist dat Solutions “
specialistische GGZ”als bedoeld in de polisvoorwaarden van DSW heeft geleverd, alsdan eerst moeten worden vastgesteld of de zorg die Solutions in 2012 en/of 2013 aan een individuele DSW-verzekerde heeft verleend, daadwerkelijk kan gelden als “
specialistische GGZ”die voor vergoeding in aanmerking komt. Hetgeen Solutions voor het overige onder grief 4 aanvoert, leidt niet tot een ander oordeel. Grief 4 faalt.
specialistische GGZ”als bedoeld in de polisvoorwaarden van DSW heeft geleverd, alsdan eerst moeten worden vastgesteld of de zorg die Solutions in 2012 en/of 2013 aan een individuele DSW-verzekerde heeft verleend, daadwerkelijk kan gelden als “
specialistische GGZ”die voor vergoeding in aanmerking komt. Hetgeen Solutions voor het overige onder grief 4 aanvoert, leidt niet tot een ander oordeel. Grief 4 faalt.
11. De rechtbank heeft geoordeeld dat Solutions onvoldoende heeft onderbouwd dat tussen de verzekerden en Solutions een lastgevingsovereenkomst is tot stand gekomen en dat Solutions daarom niet bevoegd is op eigen naam de vordering van DSW/verzekerden te incasseren. Grief 5 van Solutions is gericht tegen dit oordeel. Voorts bestrijdt Solutions het oordeel van de rechtbank dat de polisvoorwaarden (artikel 15, lid 5 polisvoorwaarden 2012: prod. 11 cva) niet toestaan om met een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een overeenkomst van lastgeving te sluiten op grond waarvan de zorgaanbieder op eigen naam rechtstreeks nota´s bij DSW kan indienen.
12. Deze grief faalt. In artikel 15, lid 5 polisvoorwaarden 2012 is bepaald dat de aanspraak op vergoeding van kosten van de zorg die door een niet-gecontracteerde zorgverlener is geleverd “
persoonlijk”is en “
niet overdraagbaar aan derden”.Deze bepaling brengt mee dat de aanspraak op vergoeding van die kosten als een persoonlijk recht heeft te gelden dat slechts door de verzekerde zelf (of namens hem) kan worden uitgeoefend, en niet door een ander op eigen naam. Solutions is dus niet bevoegd dergelijke vorderingen op eigen naam te innen. DSW maakt geen misbruik van bevoegdheid en handelt niet onrechtmatig door zich op dit persoonlijk karakter van de aanspraak op vergoeding te beroepen. DSW heeft er immers belang bij dat, waar de verzekerde zijn aanspraak op vergoeding doet gelden, deze daarbij uitsluitend zijn eigen belang dient. Solutions stelt dat zij er belang bij heeft dat zij vanwege het debiteurenrisico haar declaraties niet in rekening behoeft te brengen bij haar cliënten ((ex-) verslaafden), maar rechtstreeks kan indienen bij DSW. Het moge zo zijn dat Solutions het gestelde belang heeft, doch de persoonlijke aanspraak op vergoeding van een DSW-verzekerde jegens DSW strekt niet tot bescherming van dat belang. Dat belang staat er dan ook niet aan in de weg dat DSW zich beroept op het persoonlijk karakter van de aanspraak.
persoonlijk”is en “
niet overdraagbaar aan derden”.Deze bepaling brengt mee dat de aanspraak op vergoeding van die kosten als een persoonlijk recht heeft te gelden dat slechts door de verzekerde zelf (of namens hem) kan worden uitgeoefend, en niet door een ander op eigen naam. Solutions is dus niet bevoegd dergelijke vorderingen op eigen naam te innen. DSW maakt geen misbruik van bevoegdheid en handelt niet onrechtmatig door zich op dit persoonlijk karakter van de aanspraak op vergoeding te beroepen. DSW heeft er immers belang bij dat, waar de verzekerde zijn aanspraak op vergoeding doet gelden, deze daarbij uitsluitend zijn eigen belang dient. Solutions stelt dat zij er belang bij heeft dat zij vanwege het debiteurenrisico haar declaraties niet in rekening behoeft te brengen bij haar cliënten ((ex-) verslaafden), maar rechtstreeks kan indienen bij DSW. Het moge zo zijn dat Solutions het gestelde belang heeft, doch de persoonlijke aanspraak op vergoeding van een DSW-verzekerde jegens DSW strekt niet tot bescherming van dat belang. Dat belang staat er dan ook niet aan in de weg dat DSW zich beroept op het persoonlijk karakter van de aanspraak.
13. Nu alle grieven falen dient het beroepen vonnis in principaal appel te worden bekrachtigd.
In incidenteel appel:
14. De incidentele grief van DSW is gericht tegen de vaststelling van de rechtbank in rov. 2.5. dat de door Solutions verleende verslavingszorg specialistische GGZ betreft en in beginsel onder de zorg valt die op grond van artikel 10 en 11, lid 1 Zvw door de zorgverzekeraar dient te worden vergoed. Die vaststelling komt ook voor in rov. 2.2.
Volgens DSW had de rechtbank moeten oordelen dat er geen sprake is van verzekerde zorg die (in beginsel) voor vergoeding in aanmerking komt. De behandelingen die Solutions in haar verslavingskliniek uitvoert kunnen niet, ook niet in beginsel, worden gekwalificeerd als zorg zoals medische-specialisten die plegen te bieden ( art. 2.4, lid 1 Besluit zorgverzekering juncto 11 Zvw) en als specialistische GGZ als bedoeld in de polisvoorwaarden 2011 of 2012 van DSW. De vraag of er sprake is van verzekerde zorg (die voor vergoeding in aanmerking komt) dient bovendien niet alleen te worden getoetst aan het bepaalde bij en krachtens artikel 10-14 Zvw, maar ook aan de polisvoorwaarden van DSW.
15. Omtrent deze grief overweegt het hof het volgende.
Het hof is van oordeel dat in het onderhavige geding niet van belang is vast te stellen of de door Solutions in 2012 gestarte behandelingen van verslavingszorg voldoen aan de eis dat het zorg betreft “
zoals medisch-specialisten die plegen te bieden”dan wel
“specialistische GGZ”. De door Solutions in dit geding ingestelde vorderingen zijn immers reeds op gronden vermeld in het principale appel, niet toewijsbaar. DSW heeft er echter wél belang bij dat de hierboven in rov. 12 vermelde vaststelling van de rechtbank wordt vernietigd; in dit geding kan immers in het midden blijven of die vaststelling juist is en met vernietiging daarvan wordt voorkomen dat DSW deze vaststelling tegengeworpen krijgt in een procedure waarin zij terugbetaling van declaraties betreffende het schadejaren 2010 en 2011 zou vorderen. De incidentele grief slaagt dus, zodat het beroepen vonnis op dit onderdeel moet worden vernietigd.
zoals medisch-specialisten die plegen te bieden”dan wel
“specialistische GGZ”. De door Solutions in dit geding ingestelde vorderingen zijn immers reeds op gronden vermeld in het principale appel, niet toewijsbaar. DSW heeft er echter wél belang bij dat de hierboven in rov. 12 vermelde vaststelling van de rechtbank wordt vernietigd; in dit geding kan immers in het midden blijven of die vaststelling juist is en met vernietiging daarvan wordt voorkomen dat DSW deze vaststelling tegengeworpen krijgt in een procedure waarin zij terugbetaling van declaraties betreffende het schadejaren 2010 en 2011 zou vorderen. De incidentele grief slaagt dus, zodat het beroepen vonnis op dit onderdeel moet worden vernietigd.
In principaal en incidenteel appel:
16. Als de in het ongelijk gestelde partij dient Solutions te worden veroordeeld in de kosten van dit geding
Beslissing
In principaal en incidenteel appel:
Het hof:
bekrachtigt het vonnis d.d. 14 mei 2014, waarvan beroep, behoudens voor zover de rechtbank daarin in rov. 2.2. en 2.5. heeft overwogen
“De verslavingszorg die Solutions verleent, betreft (specialistische) GGZ en valt in beginsel onder de zorg die op grond van artikel 10 en 11, lid 1 Zvw door de zorgverzekeraar dient te worden vergoed.”
en vernietigt het vonnis op dat onderdeel;
veroordeelt Solutions in de kosten van dit geding welke kosten, voor zover aan de zijde van DSW gevallen worden begroot op € 5.114,- wegens griffierecht, op
€ 6.526,- wegens salaris van de advocaat in principaal appel (2 punten, Tarief VI ) en op € 1.631,50 wegens salaris van de advocaat in incidenteel appel (1 punt, de helft van Tarief VI);
€ 6.526,- wegens salaris van de advocaat in principaal appel (2 punten, Tarief VI ) en op € 1.631,50 wegens salaris van de advocaat in incidenteel appel (1 punt, de helft van Tarief VI);
verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. E.J. van Sandick, T.L.J. Bod en R.F. Groos en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 26 mei 2015 in aanwezigheid van de griffier.