ECLI:NL:GHARL:2024:6525

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem, afdeling civiel

zaaknummer gerechtshof 200.334.257

zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem: 404477

arrest van 22 oktober 2024

in de zaak van

[appellant] ,zelfstandig bevoegd vertegenwoordiger in de nalatenschap van
[de patiënte] ,

die woont in [woonplaats] ,

die hoger beroep heeft ingesteld,

en bij de rechtbank optrad als eiser

hierna: [de zoon] (zoon), respectievelijk [de patiënte] (moeder)

advocaat: mr. A.W. IJland

tegen

VGZ Zorgverzekeraar N.V.,

die is gevestigd in Arnhem

en bij de rechtbank optrad als gedaagde

hierna: VGZ

advocaat: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer

1.Het verloop van de procedure in hoger beroep

1.1.

[de patiënte] heeft hoger beroep ingesteld tegen het vonnis dat de rechtbank in de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, (hierna: de rechtbank) op 15 maart 2023 tussen partijen heeft uitgesproken. Het procesverloop in hoger beroep blijkt uit:

de dagvaarding in hoger beroep, met 1 productie
de memorie van grieven, met 3 producties
de memorie van antwoord, met 1 productie

1.2.

Vervolgens heeft de rolraadsheer bepaald dat de mondelinge behandeling op 28 augustus 2024 zou worden gehouden. Daarvan is een verslag gemaakt dat aan het dossier is toegevoegd (het proces-verbaal). Het hof heeft ter zitting mr. IJland verzocht alsnog productie 1 bij de akte van VGZ van 22 december 2021 (het medisch dossier van [de patiënte] ) te fourneren, hetgeen mr. IJland heeft gedaan bij brief van 10 oktober 2024 Na de zitting hebben partijen het hof gevraagd arrest te wijzen.

2.De kern van de zaak

2.1.

[de patiënte] leed aan een naar de lever gemetastaseerde neuro-endocriene tumor (NET of NELM). In de periode 2012-2014 heeft zij een Transarteriële chemo-embolisatie-behandeling (TACE-behandeling) ondergaan bij [de radiotherapeut] , als radiotherapeut verbonden aan het Universitäts Klinikum Frankfurt. In Nederland was haar behandelend arts [de behandelend oncoloog] , verbonden aan het Haga ziekenhuis te Den Haag. [de patiënte] heeft enkele malen een kuur gevolgd met geneesmiddelen die klachten als misselijkheid en diarree bestreden. Deze kuren zijn beëindigd, omdat [de patiënte] de kuren niet verdroeg. Op verzoek van [de patiënte] hebben het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (AvL) en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) opinies gegeven over behandelmethoden. Deze ziekenhuizen zagen geen aanvullende behandelopties, vooral omdat de nierfuncties van [de patiënte] daarvoor niet goed genoeg waren. In 2021-2022 heeft [de patiënte] opnieuw een TACE-behandeling door [de radiotherapeut] ondergaan. [de patiënte] is op 23 mei 2023 overleden.

2.2.

[de patiënte] was vanaf 1 oktober 2017 bij VGZ verzekerd tegen ziektekosten op grond van de basisverzekering ‘VGZ Ruime Keuze’, een naturaverzekering. [de patiënte] vordert vergoeding van de kosten van de behandeling door [de radiotherapeut] in 2021-2022. VGZ weigert om een aantal redenen vergoeding van deze kosten.

2.3.

[de patiënte] heeft bij de rechtbank gevorderd dat VGZ de kosten van de TACE-behandeling door [de radiotherapeut] vergoedt. De rechtbank heeft deze vordering afgewezen. Kort daarop is [de patiënte] overleden. De erfgenamen wensen de procedure voort te zetten en hebben [de zoon] daartoe gemachtigd. De bedoeling van het hoger beroep is dat de afgewezen vordering alsnog wordt toegewezen.

2.4.

[de zoon] heeft tijdig hoger beroep ingesteld, te weten binnen drie maanden na het overlijden van [de patiënte] (artikel 341 Rv).

3.Het oordeel van het hof

Het hof bekrachtigt de beslissing van de rechtbank.

3.1.

Het hof is het met de rechtbank eens dat VGZ de kosten van de behandeling door [de radiotherapeut] niet behoefde te vergoeden. Het hof zal hierna uitleggen hoe het tot deze beslissing is gekomen. Het hof gaat daarbij uit van de door de rechtbank in de rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.13 weergegeven feiten. Het hof zal voor de duidelijkheid en de beknoptheid als procespartij (moeder) [de patiënte] blijven aanduiden.

Er is niet voldaan aan de voorwaarden voor een TACE-behandeling

3.2.

De vraag die het hof moet beantwoorden is of de geneeskundige zorg, zoals [de radiotherapeut] die heeft verleend, verzekerd is onder de zorgverzekering van [de patiënte] . Daarvoor is vereist dat de zorg kan worden beschouwd als zorg die medisch-specialisten plegen te bieden (artikel 2.4 lid 1 Besluit zorgverzekering (Bzv). De inhoud en omvang van de vormen van zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg (artikel 2.1 lid 2 Bzv). Daarnaast heeft de verzekerde slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (artikel 2.1 lid 3 Bzv) (zie rechtsoverwegingen 4.5-4.6 van het vonnis).

3.3.

Het Nederlands Zorginstituut (Zin, toen nog College voor zorgverzekeringen) heeft in 2014 het standpunt ingenomen dat onder omstandigheden een TACE-behandeling bij een patiënt met een naar de lever gemetastaseerde neuro-endocriene tumor conform de wetenschap en praktijk is. Voorwaarde is dat het gaat om een palliatieve behandeling in salvagesetting van een niet operatief te verwijderen tumor (niet-reseceerbaar), die functionerend is, wat wil zeggen een tumor die hormonen produceert. De door tumorcellen geproduceerde hormonen kunnen klachten bij de patiënt veroorzaken, zoals opvliegers, schommelingen in hartslag, bloeddruk of glucosespiegel en heftige diarree. Verder zijn voorwaarden voor dekking onder de verzekering dat er sprake is van klinische klachten die de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden en dat de best supportive care en medicamenteuze behandeling geen baat hebben of onvoldoende zijn voor symptoomcontrole.

3.4.

De rechtbank heeft beslist dat [de patiënte] onvoldoende heeft onderbouwd dat er sprake was van een tumor die functionerend was (hormonen produceerde) (rechtsoverweging 4.17). Ook heeft de rechtbank geoordeeld dat [de patiënte] onvoldoende had onderbouwd dat er sprake was van een salvagesetting (rechtsoverweging 4.15), hoewel zij uiteindelijk in het midden heeft gelaten of niet was voldaan aan dat vereiste (rechtsoverweging 4.18).

Functionerende tumor (grief 1)

3.5.

[de patiënte] stelt dat zij wel degelijk voldoende heeft uitgewerkt, waarom er sprake is van een functionerende tumor. Zij heeft gewezen op de verklaring van [de radiotherapeut] van 16 november 2022 dat zij zou lijden aan een
“functional neuroendocrine tumor”. Verder had zij een lange geschiedenis van maag- en buikklachten, wat blijkt uit haar medische dossier. Zo had zij last van dyspepsie (verstoorde spijsvertering), een stoornis van de nierfunctie en een maagzweer. Voor deze klachten is zij meermaals opgenomen geweest op de spoedeisende hulp. Zij was afhankelijk van Nutridrink voor haar energie en voedingsstoffen en was overgevoelig voor medicatie. Verder was de spiegel van de meest bekende tumormarker van neuro-endocriene tumoren chromogranine-A bij haar zeer verhoogd (357 ten opzichte van de referentiewaarde <100). Ook andere waarden waren afwijkend. Ten slotte heeft [de radiotherapeut] op 29 oktober 2023 nogmaals bevestigd dat sprake was van een functionerende tumor.

3.6.

Deze aanvullende gegevens zijn nog steeds niet voldoende om te kunnen vaststellen dat er sprake is van een functionerende tumor. VGZ heeft aangevoerd dat de buikklachten van [de patiënte] volgens internist [de internist] van het Haga ziekenhuis geen relatie hadden met de tumor en dat heeft [de patiënte] niet voldoende weersproken. Het ontbreken van een relatie met de tumor(-metastases) ontbreekt volgens VGZ ook bij de andere klachten, zoals thoracale pijn en rug-/beenklachten. Verder heeft VGZ aangevoerd dat de vraag of er sprake is van een functionerende tumor moet worden vastgesteld op basis van een daarop gerichte anamnese door een internist-oncoloog die wordt besproken in een multidisciplinair overleg (zie hetgeen VGZ daarover heeft opgemerkt in nr. 2.7 van de akte van 21 december 2022). Omdat dit niet is gebeurd, kan er volgens haar geen uitspraak worden gedaan over het al of niet functionerende karakter van de tumor(-metastases). Daarbij is ook relevant dat meer dan de helft van de tumoren niet-functionerend van aard zijn en voorts dat [de behandelend oncoloog] zowel in 2018 als in 2020 beschreef dat [de patiënte] in een redelijke conditie verkeerde met enige drukpijn rechts in de bovenbuik met epigastrio (uitstulping van het buikvlies), respectievelijk dat [de patiënte] het al geruime tijd goed maakte op soms wat lichte pijn in de leverstreek na (zie rechtsoverwegingen 2.6 en 2.8 van het vonnis). Het ontbreken van klachten wijst eerder op een niet-functionerende tumor. Grief 1 is daarom niet gegrond.

Salvagesetting (grief 2)

3.7.

Volgens [de patiënte] heeft de rechtbank ten onrechte beslist dat zij onvoldoende had uitgewerkt dat er sprake was van een salvagesetting in de zin van de richtlijn van het Zin. Zij wijst erop dat VGZ zelf in de spreekaantekeningen van de mondelinge behandeling bij de rechtbank heeft opgemerkt dat de medisch-specialisten met expertise omtrent NET hebben aangegeven dat zij bij [de patiënte] vervolgbehandeling niet zinvol achten en dat dit ook blijkt uit de specialistenberichten van [de behandelend oncoloog] . Voorts wijst zij erop dat de rechtbank in rechtsoverweging 4.15 had vermeld dat VGZ haar stelling dat er inmiddels een geschikt alternatief was voor de Sandostatine-behandeling die [de patiënte] niet verdroeg, niet nader had gemotiveerd.

3.8.

VGZ heeft er onder meer op gewezen dat pas van een salvagesetting sprake is, als de
“best supportive care”en medicamentkeuze zoals somatostatine-analogen geneesmiddelen niet hebben geleid tot verbetering van symptomen of als het gebruik van deze geneesmiddelen medisch gezien niet mogelijk is. Zij heeft daarbij gewezen op paragraaf 4.3 van de achtergrondrapportage van het Zin van 28 januari 2013 bij het
“Standpunt transarteriële chemoembolisatie (TACE) bij neuroendocriene levermetastasen”van 31 januari 2014. VGZ heeft aangevoerd dat [de patiënte] niet andere geneesmiddelen heeft geprobeerd, toen zij de eerste behandeling slecht verdroeg.

3.9.

Het hof neemt met VGZ tot uitgangspunt dat er pas sprake is van een salvagesetting, als [de patiënte] een geneesmiddelenkuur heeft gevolgd ter bestrijding van de klachten veroorzaakt door een functionerende tumor. Van [de patiënte] mocht verder worden verwacht dat zij een ander geneesmiddel zou proberen, als zij het eerder gekozen geneesmiddel slecht verdroeg. [de patiënte] heeft in 2016 een Sandostatine-kuur gevolgd. Deze is vroegtijdig gestaakt, omdat [de patiënte] maagklachten kreeg. Later is aan haar voorgesteld wederom een dergelijke kuur te volgen, maar dat heeft [de patiënte] niet gewild in verband met de bijwerkingen. VGZ verwijt [de patiënte] dus dat zij niet heeft meegewerkt aan het volgen van een kuur met een ander middel. Het is goed mogelijk dat zij een ander middel wel zou hebben gedragen. Tijdens de mondelinge behandeling bleek dat onduidelijk was welk middel [de patiënte] heeft gebruikt. VGZ heeft vermeld dat [de patiënte] het middel Lanreotide toegediend heeft gekregen, dat zij dat kennelijk niet goed verdroeg, maar dat zij dan een andere Octreotide zou hebben kunnen gebruiken die zij misschien wel zou hebben verdragen (nrs 3.10 en 4.6 van de memorie van antwoord). In de brief van [de behandelend oncoloog] van 14 mei 2018 staat echter dat [de patiënte] begin 2016 Octreotide heeft gebruikt (Productie 2 bij de inleidende dagvaarding). Tijdens de mondelinge behandeling is door VGZ verklaard dat Lanreotides niet een onderdeel van Octreotides zijn maar dat Lanreotides en Octreotides verschillende soorten medicijnen uit de groep Sandostatines zijn. Verder heeft VGZ verklaard, dat het feit dat [de patiënte] niet een tweede kuur heeft geprobeerd niet het grote verwijt is dat VGZ haar maakt (p. 10-11 van het proces-verbaal). Onder deze omstandigheden heeft VGZ te veel onduidelijkheid laten bestaan over welke alternatieve kuur [de patiënte] had moeten volgen en welk verwijt zij nu precies aan [de patiënte] maakt. Daarom kan niet worden vastgesteld dat [de patiënte] kan worden verweten dat zij een therapie niet heeft gevolgd, terwijl dat wel van haar kon worden gevergd. Dat brengt weer mee dat er sprake was van een salvagesetting. Grief 2 is daarom gegrond. Omdat grief 1 echter niet slaagt en in 3.10 zal blijken dat [de patiënte] door haar slechte nierfunctie niet in aanmerking kwam voor een TACE-behandeling, leidt gegrondbevinding van de grief niet tot vernietiging van het vonnis.

De nierfunctie was niet goed genoeg voor een TACE-behandeling (Grief 4)

3.10.

VGZ heeft er verder op gewezen dat zowel het AvL als het UMCU een second/third opinion hebben gegeven, waarin zij lokale behandelingen hebben afgewezen, omdat de nierfunctie van [de patiënte] te slecht was. VGZ heeft aangevoerd dat een TACE-behandeling zo’n lokale behandeling is (p. 7 van de akte van 21 december 2022). Dat heeft [de patiënte] niet betwist. Opmerkelijk is in ieder geval dat beide ziekenhuizen, die centra zijn voor TACE-behandelingen, deze behandeling niet uitdrukkelijk hebben vermeld als optie. Zij hebben de behandeling dus kennelijk impliciet afgewezen als lokale behandeling. Tijdens de mondelinge behandeling voor het hof heeft VGZ toegelicht dat bij een TACE-behandeling een jodiummiddel wordt toegediend dat giftig is voor de nieren en dat deze toediening een risico vormt voor patiënten met een slechte nierfunctie (p. 12 van het proces-verbaal). Dit betekent dat [de patiënte] ’s lichamelijke toestand te kwetsbaar was om deze behandeling te ondergaan en dat zij daarom redelijkerwijs niet op deze behandeling was aangewezen. Ook deze conclusie staat eraan in de weg dat de door [de patiënte] gemaakte kosten moeten worden vergoed door VGZ. Grief 4 is niet gegrond.

3.11.

Ter zitting is namens [de patiënte] aangevoerd dat de bureaucratie in de Nederlandse ziekenhuizen zodanig was dat uitsluitsel over het al of niet volgen van de TACE-behandeling zo lang duurde dat [de patiënte] eigenlijk geen keuze had om de behandeling in Duitsland te ondergaan. Het hof volgt [de patiënte] daarin niet, omdat uit de opinies van het AvL en UMCU blijkt dat zij de optie van een TACE-behandeling kennelijk hebben betrokken in hun oordeel, maar dat zij die hebben afgewezen in verband met de slechte nierfunctie van [de patiënte] .

3.12.

Voor het hof is in voldoende mate komen vast te staan dat [de patiënte] wegens haar slechte nierfunctie niet voor een TACE-behandeling in aanmerking kwam. Daarnaast is ter voorbereiding op de in Duitsland ondergane TACE-behandeling onvoldoende onderzocht of er sprake was van een functionerende tumor. Aan de voorwaarden voor een TACE-behandeling is daarom niet voldaan. Een deskundigenonderzoek is daarom niet nodig. Grief 3 is niet gegrond.

3.13.

De conclusie is daarom dat de uitgevoerde TACE-behandeling niet overeenkomstig de wetenschap en praktijk is uitgevoerd en de kosten van de behandeling niet onder de verzekerde prestatie vallen. Omdat de door [de radiotherapeut] verleende geneeskundige zorg niet verzekerd is onder de zorgverzekering, komen ook de reis- en verblijfkosten van [de patiënte] niet voor vergoeding in aanmerking.

3.14.

Het hof is het met de rechtbank in haar rechtsoverweging 4.10 eens dat VGZ in haar brief van 23 december 2021 geen toezegging heeft gedaan dat de kosten van de TACE-behandeling zouden worden vergoed en maakt het oordeel van de rechtbank tot het zijne. Grief 5 is niet gegrond.

De conclusie

3.15.

Het hoger beroep slaagt niet. Omdat grief 2 gegrond is, ziet het hof aanleiding de proceskosten tussen partijen aldus te compenseren dat iedere partij de eigen kosten draagt.

4.De beslissing

Het hof:

4.1.

bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Gelderland van 15 maart 2023;

4.2.

bepaalt dat iedere partij de eigen kosten van het hoger beroep draagt.

Dit arrest is gewezen door mrs. F.J. de Vries, A.A. van Rossum en M.F.J.N. van Osch, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 22 oktober 2024.