Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
locatie Arnhem, afdeling civiel recht
zaaknummer gerechtshof: 200.325.465
(zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Zutphen: eerst NL19.4594, later 363327)
arrest van 12 maart 2024
in de zaak van
[appellant] ,
die woont in [woonplaats1] ,
die hoger beroep heeft ingesteld
en bij de rechtbank optrad als eiser in conventie en verweerder in reconventie,
hierna: [appellant] ,
advocaat: mr. Q.J. van Riet,
tegen
Achmea Schadeverzekeringen N.V.,
handelend onder de naam
Interpolis,
Interpolis,
die is gevestigd in Apeldoorn
en bij de rechtbank optrad als gedaagde in conventie en eiseres in reconventie,
hierna: Interpolis,
advocaat: mr. H.E. Foudraine.
1.Het verdere verloop van het geding in hoger beroep
1.1
Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 7 november 2023 hier over.
1.2
Daarna is een mondelinge behandeling gehouden op 24 januari 2024. Daarvan is een proces-verbaal is opgemaakt, dat aan partijen is verzonden;
1.3
Vervolgens hebben partijen op de overgelegde en de kort voor de mondelinge behandeling nagezonden processtukken arrest gevraagd en heeft het hof arrest bepaald.
2.De kern van de zaak en de voorgeschiedenis in het kort
de kern
2.1
Deze zaak gaat over een claim (van [appellant] ) onder een beroepsarbeidsongeschiktheidsverzekering (bij voorheen Interpolis, nu Achmea). In hoger beroep draait alles om de vraag of [appellant] als gevolg van herkenbare en benoembare ziektebeelden, waaronder depressie naast (mogelijk aan psoriasis te relateren) gewrichtspijnen, beperkingen ondervindt op grond waarvan hij de uitkeringsdrempel van 25% beroepsarbeidsongeschiktheid heeft gehaald.
enkele vaststaande feiten
2.2.1
In verband met de door hem overgenomen (franchise) speelgoedwinkel heeft [appellant] op 1 september 2009 bij Interpolis een beroepsarbeidsongeschiktheids-verzekering gesloten voor het verzekerde beroep van exploitant van een speelgoedwinkel. [1] Met ingang van 23 september 2010 heeft hij zich arbeidsongeschikt gemeld wegens (pijn)klachten aan botten, gewrichten en spieren. [2] Interpolis heeft hem toen een uitkering toegekend op basis van arbeidsongeschiktheid van 50%.
2.2.2
Er zijn rapporten uitgebracht op 28 januari 2011 door arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige1] [3] , op 31 januari 2011 door behandelend reumatoloog [reumatoloog1] [4] , op 19 april 2011 door reumatoloog [reumatoloog2] [5] , op 29 mei 2011 door [de arbeidsdeskundige1] [6] , op 12 oktober 2011 door [reumatoloog1] [7] , op 6 oktober 2011 door reumatoloog [reumatoloog3] [8] , op 16 februari 2012 door psychiater/neuroloog [psychiater/neuroloog] [9] en op 16 oktober 2012 door orthopedisch chirurg [orthopedisch chirurg] [10] .
2.2.3
Intussen heeft [appellant] zijn speelgoedwinkel per 1 maart 2011 beëindigd. Interpolis heeft bij brief van 11 december 2012 aan (de advocaat van) [appellant] bericht dat geen mate van arbeidsongeschiktheid kon worden bepaald dat zij daarom de uitkering per die datum beëindigde. [11] Daarop betaalde [appellant] geen premie meer en schortte Interpolis de dekking onder de verzekering op per genoemde datum. Na meerdere vergeefse betalingsherinneringen, onder meer bij brief van 6 juni 2013 [12] , heeft Interpolis bij brief van 4 juli 2013 aan [appellant] bericht dat de verzekering per 26 juni 2013 is beëindigd. [13] De zaak is toen (afgezien van wat tussentijdse correspondentie [14] ) min of meer stil komen te liggen tot de aanmaning van 8 februari 2019. [15]
2.2.4
Inmiddels was vanaf eind 2012 op [appellant] de wettelijke schuldsaneringsregeling (WSNP) van toepassing. Deze heeft hij in mei 2015 met een schone lei beëindigd.
de vorderingen van [appellant] in conventie en van Achmea in reconventie
2.3
Van mening dat hij sedert 24 augustus 2010 100% arbeidsongeschikt is, heeft [appellant] bij procesinleiding van 21 februari 2019 Achmea voor de rechtbank opgeroepen en een verklaring voor recht gevorderd dat Achmea/Interpolis verplicht is hem per 24 augustus 2010 een financiële uitkering te betalen op grond van het polisblad, uitgaande van volledige arbeidsongeschiktheid met volledige premievrijstelling per die datum, met indexering, compensatie van hetgeen Achmea/Interpolis aan [appellant] heeft betaald en een proceskostenveroordeling.
In reconventie heeft Achmea verklaringen voor recht gevorderd:
- primair: dat de verzekering is beëindigd per 26 juni 2013,
- subsidiair: dat de verzekering is beëindigd per 1 april 2019 en dat [appellant] de voor de verzekering door hem verschuldigde, niet voldane premies tot 1 april 2019 dient te voldoen,
- meer subsidiair: dat [appellant] de voor de verzekering door hem verschuldigde, niet voldane premies tot de datum van het te wijzen vonnis dient te voldoen,
alles steeds met zijn proceskostenveroordeling.
het proces bij de rechtbank
2.4
In haar tussenvonnis van 10 december 2019 heeft de rechtbank gewezen op de omschrijving van het begrip arbeidsongeschiktheid in artikel 1 (onder a) van de polisvoorwaarden:
“van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornis bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren.”Op grond van haar, door [appellant] niet bestreden, uitleg heeft de rechtbank vervolgens in rov. 7.4. jo. 7.9 de vraag centraal gesteld of bij [appellant] op 11 december 2012, toen zijn uitkering werd beëindigd, sprake was van klachten die voortvloeien uit een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld en, zo ja, of het gaat om een arbeidsongeschiktheid van 25% of meer.
Om te onderzoeken of de beperkingen die voortvloeiden uit de gediagnosticeerde reumatische ziektebeelden samen met beperkingen die voortvloeiden uit het psychiatrische ziektebeeld tot een arbeidsongeschiktheid van meer dan 25% leidden (aldus rov. 7.8. van dat tussenvonnis) heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 1 april 2020 verzekeringsarts [de verzekeringsarts 1] tot deskundige benoemd. Aan [de verzekeringsarts 1] is onder meer gevraagd om een belastbaarheidspatroon op te stellen uitgaande van de situatie op 11 december 2012. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld om op het conceptrapport te reageren. [appellant] heeft bij e-mail van 16 juni 2020 aangegeven geen op- en/of aanmerkingen te hebben.
[de verzekeringsarts 1] heeft vervolgens gerapporteerd op 20 juli 2020. Dit rapport heeft de rechtbank in haar tussenvonnis van 9 (niet: 23) december 2020 gevolgd. Daarop heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 2 juni 2021 arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige2] tot deskundige benoemd over de mate van arbeidsongeschiktheid.
[de arbeidsdeskundige2] heeft op 5 november 2021 zijn rapport uitgebracht waarin hij heeft geconcludeerd dat er sprake is van minder dan 25% arbeidsongeschiktheid.
Daarna heeft de rechtbank in haar eindvonnis van 29 juni 2022 het rapport van [de arbeidsdeskundige2] gevolgd, het door [appellant] in conventie gevorderde afgewezen en in reconventie voor recht verklaard dat de verzekering is beëindigd per 26 juni 2013, telkens met veroordeling van [appellant] in de proceskosten.
het hoger beroep
2.5
Tegen het eindvonnis komt [appellant] in zijn memorie van grieven op met drie grieven. Onder grief I voert hij aan dat de rechtbank ten onrechte de conclusies van verzekeringsgeneeskundige [de verzekeringsarts 1] heeft gevolgd en die tot de hare gemaakt omdat verzekeringsgeneeskundige [de verzekeringsarts 1] zijn veel ernstiger psychische klachten, met name zijn depressiviteitsklachten, onvoldoende heeft beoordeeld en als gevolg daarvan te weinig beperkingen heeft vastgesteld. Ter ondersteuning daarvan heeft [appellant] een, vooral tegen het rapport van psychiater/neuroloog [psychiater/neuroloog] gerichte,
Expertise op basis van dossieronderzoeklaten uitvoeren door klinisch psycholoog/psychotherapeut [de psycholoog1] gedateerd 19 juli 2022 (met daarop voortbouwende rapporten van verzekeringsarts [de verzekeringsarts 2] van 16 januari 2023 en van arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige3] van 31 maart 2023, waarin wordt geconcludeerd dat [appellant] volledig arbeidsongeschikt is). [16] Grief II richt zich tegen het voortbouwende rapport van de arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige2] . Grief III is een veeggrief en komt ook nog op tegen de beëindigingsverklaring van de verzekering in reconventie.
Expertise op basis van dossieronderzoeklaten uitvoeren door klinisch psycholoog/psychotherapeut [de psycholoog1] gedateerd 19 juli 2022 (met daarop voortbouwende rapporten van verzekeringsarts [de verzekeringsarts 2] van 16 januari 2023 en van arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige3] van 31 maart 2023, waarin wordt geconcludeerd dat [appellant] volledig arbeidsongeschikt is). [16] Grief II richt zich tegen het voortbouwende rapport van de arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige2] . Grief III is een veeggrief en komt ook nog op tegen de beëindigingsverklaring van de verzekering in reconventie.
Hierbij heeft [appellant] , zonder bezwaar van Achmea, zijn eis zo gewijzigd dat deze nu strekt:
- in conventie tot veroordeling van Achmea om aan [appellant] per 24 augustus 2010 een financiële uitkering te betalen op grond van het polisblad, uitgaande van volledige arbeidsongeschiktheid met volledige premievrijstelling per die datum, met indexering en compensatie van hetgeen [appellant] aan Achmea heeft betaald;
- in reconventie tot afwijzing van de vorderingen van Achmea;
- telkens tot veroordeling van Achmea in de proceskosten
Achmea bestrijdt een en ander gemotiveerd.
3.Peilperiode en rapporten
peildatum
3.1
[appellant] heeft zijn vordering bij de rechtbank ingestoken op arbeidsongeschiktheid per 24 augustus 2010. De rechtbank heeft in rov. 7.9. van haar tussenvonnis van 10 december 2019 gekozen voor de peildatum 11 december 2012, per welke datum Interpolis de uitkering heeft beëindigd. Hoewel [appellant] in hoger beroep een uitkering per 24 augustus 2010 vordert, heeft hij nergens (voor Achmea en het hof kenbaar) gegriefd tegen de door de rechtbank gekozen peildatum van 11 december 2012. Integendeel: hij heeft meermalen alleen die laatste datum tot uitgangspunt genomen. Deze aanvangsdatum zal het hof daarom volgen, zodat de uitkering over de eerdere periode in ieder geval niet meer kan worden aangevuld.
wat lag er vóór de rechtbankprocedure aan gegevens over de psychische situatie van [appellant] ?
3.2
Het hof richt hierna zijn blik nu heel specifiek op psychische aspecten die destijds over [appellant] zijn gerapporteerd in de volgende rapporten:
3.2.1
van reumatoloog [reumatoloog2] van 19 april 2011:
“had eigen speelgoedwinkel doch heeft dit moeten opgeven
wisselende gewrichtszwelling, ‘s nachts pijnlijk, ‘s ochtends stijf
Afgevallen 7 kg, is nu ook depressief, geen darmklachten, mn geen defaecatie verandering, is doodmoe
(…)
Ik heb geen verklaring op mijn gebied voor het gewichtsverlies. Nader onderzoek door internist hiervoor is gewenst.”
3.2.2
“Er is sprake van een discrepantie tussen de bevindingen door de specialist[behandelend reumatoloog]
en de beleving van de klachten door betrokkene.”
en de beleving van de klachten door betrokkene.”
3.2.3
“Mede gezien de forse discrepantie tussen de door verzekerde ervaren beperkingen en de vastgestelde beperkingen vond voorafgaand aan het onderzoek met verzekerde een telefonisch contact plaats met medisch adviseur [de medisch adviseur] .
(…)
Bestaat er discrepantie tussen de ervaren beperkingen door verzekerde en het opgestelde beperkingenpatroon?
Ja. Zie hiertoe de aan het medisch team toegezonden bijlage waarin verzekerde een en ander toelicht.
(…)
Aanvullend advies
(…) Naar aanleiding van de uitslag merkte de echtgenote verder op dat haar man eerder suïcidaal was. Met de opmerking ‘Als het nu misgaat, ga ik door het lint’ geeft zij haar emoties van het moment weer.
Gesproken is over de opvang op mentaal vlak tot op dat moment. Verzekerde zag circa 8x een klinisch psycholoog (ziekenhuis) en werd vervolgens geadviseerd om eventueel via de huisarts verdere begeleiding te regelen. Deze gaf hem de keuze tussen een andere psychotherapeut of pillen.
In dit verband is Drive[voor re-integratie en vitaliteit]
ter sprake gekomen, waarbij duidelijk is aangegeven dat het hier een advies betreft.
ter sprake gekomen, waarbij duidelijk is aangegeven dat het hier een advies betreft.
Daarbij zal ook het verdere verloop van belang zijn. In deze fase is dit dus niet meer dan een aandachtspunt.”
3.2.4
“Anamnese:de hoofdklacht bestaat uit pijn in de rug en in alle gewrichten zowel overdag als ‘s nachts en zowel in rust als bij inspanning. Soms is er een gestoorde nachtrust. In het algemeen voelt patiënt zich depressief.
Lichamelijk onderzoek:een inderdaad uitgesproken depressieve man (…)
(…)Bespreking:
(…) Sterk op de voorgrond staat de depressiviteit van patiënt. Ik meen dat dit het kardinale probleem is en dat de lichamelijke klachten hiervan een onderdeel zijn. Ik heb patiënt en zijn echtgenote geadviseerd op korte termijn de hulp van een psychiater in te roepen. Het verlies van arbeidscapaciteit is in mijn opvatting het gevolg van een ernstige depressie.”
3.3
Wanneer het gaat over de psychische situatie van [appellant] in december 2012, is essentieel wat de psychiater/neuroloog [psychiater/neuroloog] daarover kort tevoren, op 16 februari 2012, in zijn uitvoerige rapportage (van 16 bladzijden) heeft opgenomen. [20]
[psychiater/neuroloog] heeft [appellant] zelf onderzocht en (op pagina’s 2 - 8) een uitvoerige anamnese opgenomen, met daarin de claimklachten, subjectieve belemmeringen, specieel psychiatrische anamnese, biografie en sociale anamnese, tractus-anamnese, familieanamnese, vroegere ziekten, intoxicaties, medicatie, visie van betrokkene op eventuele psychotherapeutische of psychiatrische behandeling en zijn houding ten aanzien van werk, eventueel met aanpassingen. Hij heeft [appellant] onderzocht en verslag gedaan van zijn psychiatrische onderzoeken in engere zin van het toestandsbeeld en van de persoonlijkheid en heeft de Utrechtse Coping Lijst afgenomen (pagina’s 8 - 10). Verder heeft hij kennis genomen van het hiervoor deels geciteerde rapport van [reumatoloog3] en heeft hij informatie opgevraagd bij huisarts [de huisarts] en behandelend psycholoog [de pscholoog2] (pagina’s 11 - 12).
In een uitvoerige beschouwing (pagina 12 – 13) vermeldt [psychiater/neuroloog] onder meer:
“Er zijn geen opvallende gedragingen en betrokkene maakt in algemene zin niet de indruk een psychiatrisch toestandsbeeld te herbergen. Suïcidaliteit is niet aanwezig.”
Daarna vervolgt [psychiater/neuroloog] (op pagina 13):
“Beschrijvend diagnostisch:
Men kan spreken over verwerkings- en aanpassingsproblematiek na stressoren in de privé- en werksituatie bij een man die een diversiteit aan lichamelijke klachten noemt. Door het ontstaan van lichamelijke klachten kon betrokkene zijn zaak niet meer voortzetten en ontstonden schulden. Betrokkene gaf aan dat de zorgen om zijn financiële situatie en gezondheid invloed hebben op zijn stemming. Hij heeft nergens interesse meer in, voelt
zich futloos en is prikkelbaar. Hij kan echter ook nog wel genieten van zijn kinderen en de stemming nu wisselt tussen goed en wat dysfoor.
In de descriptieve diagnostiek zoals die gehanteerd wordt in het DSM-IV-TR systeem kan men het beeld classificeren als beroepsmatige problematiek en een aanpassingsstoornis met
stemmingsklachten en somatisatie gefundeerd op een persoonlijkheidsvariant met cluster A, B en C trekken. Een toestandsbeeld anderszins of een persoonlijkheidsstoornis in het kader van de DSM-IV-TR viel niet vast te stellen.
Differentiaal diagnostische afweging:
In de D.D. kan men de ongedifferentieerde somatoforme stoornis plaatsen gelet op de lichamelijke klachten die niet (volledig) door een lichamelijke aandoening konden worden verklaard. Ook DSM-malingering kan men in de D.D. plaatsen gelet op het aanwezig zijn van de combinatie van een medicolegale context van presentatie (criterium 1) en een discrepantie tussen geclaimde stress of beperkingen en de objectieve bevindingen
(criterium 2). Omdat intentionele productie van symptomatologie niet aangetoond is, plaatse men het evenwel onderaan in de D.D.
Weging van externe gegevens:
Het bovenstaande is in lijn met de reeds voorhanden zijnde informatie op dit moment. Er werd voorts nog informatie opgevraagd. Gesproken wordt over gewrichtsklachten bij een verder reële man. Depressieve klachten werden niet vermeld.
Er werden aanvullend enkele (internationale) beperkingenschalen ingevuld, o.a. de CIPS die dicht bij “impairments” geplaatst kan worden, alsmede de DSM-IV-TR GAF-score, die vaak dichter bij “disability” of “handicap” komt. Ook de geaardheid en affiniteit van betrokkene werden bij de invulling betrokken. Voor een operationalisering kunt u desgewenst alhier informatie verkrijgen.
Het antwoord op uw vraagstelling dient dan ook te luiden:
Antwoorden:
1.Hoe luidt de anamnese? Acht u deze reëel?
U ziet hiertoe allereerst het hoofdstuk ‘anamnese’ in dit rapport. De anamnese toont dat betrokkene zich ziek meldde met gewrichtsklachten en dat later eveneens depressief getinte klachten ontstonden, naar betrokkenes zeggen doordat zijn lichamelijke gezondheid hem zorgen baarde en omdat hij door die lichamelijke klachten niet meer kon werken, zijn speelgoedwinkel moest stoppen en in de schulden kwam. Hij verwacht dat hij weer wat meer rust zal hebben als hij meer duidelijkheid heeft over zijn financiële situatie en tot de wsnp wordt toegelaten. De anamnese wordt reëel geacht
(…)
3.Welke diagnose(n) kunt u stellen?
(…)
Het huidige onderzoek toont een zich adequaat presenterende, rustige, maar wat dysfoor gestemde jongeman zonder psychopathologische symptomatologie in engere zin. Er is een levendig affect. Men kan het beeld classificeren als beroepsmatige problematiek en een aanpassingsstoornis met stemmingsklachten en somatisatie gefundeerd op een persoonlijkheidsvariant met cluster A, B en C trekken.
4. Is er naar uw mening sprake van medisch vast te stellen gevolgen van ziekte? Zo ja, welke gevolgen zijn dit? Op welke wijze is één en ander medisch vast te stellen?Ja. De emotionele en gedragssymptomen die betrokkene ervaart in reactie op stressveroorzakende factoren (financiële en gezondheidsproblemen) zijn de medisch vast te stellen gevolgen van een aanpassingsstoornis.5. Indien er sprake is van medisch vast te stellen gevolgen van ziekte, geef dit dan aanleiding tot beperkingen? Zo ja, welke beperkingen zijn dit? (…)
Ja. Gelet op de wisselende ‘stemmingen’ die bij de anamnese worden gemeld, is het aannemelijk dat er een zekere beperking is wat betreft het hanteren van conflictsituaties.
6. Acht u een eindtoestand bereikt, of verwacht u verbetering of verslechtering? In welke mate en op welke termijn?
Het komende half jaar wordt een verdere verbetering verwacht, zeker wanneer betrokkene meer duidelijkheid heeft over zijn schulden.
(…)8. Heeft u nog therapeutische suggesties?
Betrokkene zou baat kunnen hebben bij een revaliderend traject met een cognitief gedragstherapeutische benadering om anders met klachten om te leren gaan.”
[psychiater/neuroloog] heeft het verslag van het gesprek aan [appellant] verstrekt en hem in de gelegenheid is gesteld om feitelijke gegevens te corrigeren en aan te vullen. Diverse correcties/aanvullingsverzoeken werden ingewilligd en meerdere bijlagen van betrokkene werden aan het rapport gehecht.
de rapportage van rechtbankdeskundige, verzekeringsgeneeskundige [de verzekeringsarts 1]
3.4
De door de rechtbank benoemde deskundige verzekeringsgeneeskundige [de verzekeringsarts 1] heeft in zijn deskundigenrapport van 20 juli 2020onder 3.2. [appellant] ’s hele dossier samengevat.
Hij heeft uit het rapport van psychiater/neuroloog [psychiater/neuroloog] overgenomen:
“Expertiserend psychiater concludeert dat conform DSM IV classificatie er sprake is van een aanpassingsstoornis met stemmingsklachten en somatisatie gefundeerd op een persoonlijkheidsvariant met cluster A, B en C trekken.
As I aanpassingsstoornis N.A.O., As II geen diagnose persoonlijkheidsvariant met cluster A, B en C trekken, As III osteoporose, gewrichtsklachten, As IV beroepsmatige problematiek, Huisvestingsproblematiek, As V 75.
Expertiserend psychiater schrijft dat de emotionele en gedragssymptomen die betrokkene ervaart een reactie op stress veroorzakende factoren zijn de medische vast te stellen gevolgen van een aanpassingsstoornis. Gelet op de wisselende stemming die gemeld worden is het aannemelijk dat er een zekere beperking is wat betreft het hanteren van conflictsituaties.”
Verder vermeldt verzekeringsgeneeskundige [de verzekeringsarts 1] dat [appellant] volgens een brief van zijn advocaat van 11 augustus 2015 inmiddels was gestopt met bezoeken van de psychiater, dat [appellant] volgens het huisartsenjournaal op 9 juni 2016 erover klaagde dat hij al langere tijd moe en somber was en dat hij door het Centrum voor bijzondere tandheelkunde op 13 maart 2017 werd terugverwezen naar zijn huisarts met spoed voor verwijzing specialistische GGZ dan wel klinisch psycholoog in verband met duidelijke aanwijzingen voor disstress.
[de verzekeringsarts 1] heeft [appellant] ook zelf onderzocht en vermeldt (bij 3.3 Anamnese) dat [appellant] , naast een opsomming van zijn fysieke klachten, aangeeft dat hij zich somber voelt, nog wel van de kinderen kan genieten en dat zijn huidige klachtenpatroon ten opzichte van december 2012 niet duidelijk is gewijzigd. Over de psyche van [appellant] vermeldt [de verzekeringsarts 1] (bij 3.4 Onderzoek) onder meer dat het affect normaal moduleert, er goed contact is en de stemming wat mat.
[de verzekeringsarts 1] heeft onder
“4. Beschouwing en conclusie”onder meer opgenomen:
“4. Beschouwing en conclusie”onder meer opgenomen:
“Ondergetekende constateert dat er sprake is van een consistent gedocumenteerd klachtenpatroon in de vorm van pijnklachten in de gewrichten en dan met name de vingers, waarvoor bij onderzoek door neuroloog en orthopeed op het vakgebied van neurologie en orthopedie geen afwijkingen gevonden worden.
Bestudering van het dossier leert dat expertiserend psychiater [psychiater/neuroloog] concludeert dat er sprake is van een aanpassingsstoornis met stemmingsklachten en somatisatie.
Verder leert bestudering van het dossier dat patiënt door verschillende reumatologen is
onderzocht, waaronder een expertise. Bij genoemde onderzoeken worden geen duidelijke
inflammatoire afwijkingen gezien (ontstekingen). Verder wordt met enige regelmaat melding
gemaakt van gewrichtsklachten in combinatie / te relateren aan psoriasis.
Ondergetekende merkt in algemene zin op dat een ziektebeeld in de vorm van psoriasis naast
huidafwijkingen ook aanleiding kan zijn voor gewrichtsklachten / gewrichtsontstekingen.
Genoemde bevinding zal, voor zover door ondergetekende te beoordelen, de aanleiding zijn
geweest metotrexaat voor te schrijven in de vorm van 1 x per week een injectie die patiënt zelf uitvoert.
Echter de mate waarin patiënt klachten en beperkingen aangeeft kan ondergetekende op basis van de onderzoeksbevindingen van de verschillende behandelaars en expertiserend specialisten niet onderbouwen.
Sprekend over de diagnoses concludeert ondergetekende dat er sprake is van pijnklachten in de gewrichten en dan met name de vingers (artralgieën) mogelijk passend bij de diagnose psoriasis.
Daarnaast is er sprake van een diagnose op psychiatrisch vakgebied op basis van een
aanpassingsstoornis met stemmingsklachten en somatisatie op as 1 in het kader van de DSM IV classificatie.
Ondergetekende concludeert verder dat het huidige toestandsbeeld in essentie niet is gewijzigd t.o.v. de bevindingen van de verschillende behandelaars in de afgelopen jaren en expertiserend specialisten.”
het dossieronderzoek door [appellant] ’s deskundige psycholoog/psychotherapeut [de psycholoog1] en de reactie van [psychiater/neuroloog]
3.5
Tegen de - op [psychiater/neuroloog] rapportage gebaseerde - rapportage van [de verzekeringsarts 1] (en de daarop voortbouwende rapportage van de arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige2] ) richt [appellant] zijn hoger beroep. Daarvoor heeft hij een, zes pagina’s tellende,
Expertise op basis van dossieronderzoeklaten uitvoeren door klinisch psycholoog/psychotherapeut [de psycholoog1] d.d. 19 juli 2022 [21] (en daarop voortbouwende rapporten van verzekeringsarts [de verzekeringsarts 2] van 16 januari 2023 en van arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige3] van 31 maart 2023 overgelegd [22] ).
Expertise op basis van dossieronderzoeklaten uitvoeren door klinisch psycholoog/psychotherapeut [de psycholoog1] d.d. 19 juli 2022 [21] (en daarop voortbouwende rapporten van verzekeringsarts [de verzekeringsarts 2] van 16 januari 2023 en van arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige3] van 31 maart 2023 overgelegd [22] ).
[de psycholoog1] heeft in zijn rapport geconcludeerd:
“1. Er is voldoende evidentie in de dossierstukken om tot een ander oordeel te komen dan [de verzekeringsarts 1] v.w.b. de (geestelijke) gezondheidstoestand van (…) [appellant] .
2. Zelfs op geleide van het thans voorliggende rapport van [de verzekeringsarts 1] was het zeer wel mogelijk geweest dat Raijmaker tot een andere conclusie was gekomen v.w.b. de mate van AO van (…) [appellant] .
3. Er is voldoende reden, zie ook de bevindingen van [reumatoloog3] d.d. 06-10-2011 en [psychiater/neuroloog] d.d. 16-02-2012, om een hernieuwde psychiatrische expertise in te stellen, hierbij verwijs ik naar mijn opmerkingen terzake. (Ik heb kennisgenomen van de opmerkingen van [appellant] , d.d. 06-02-2012, op de rapportage van [psychiater/neuroloog] )
4. Een hernieuwde psychiatrische expertise, in samenhang met bestaande stukken uit het dossier, dient de basis te vormen voor een hernieuwd arbeidsdeskundig onderzoek
teneinde het AO -percentage te bepalen.
5. In samenhang met uitkomsten van een hernieuwde psychiatrische expertise inclusief een
beschrijving van het momentane toestandsbeeld verwijzing voor een gespecialiseerde
GGZ-behandeling in overweging nemen.”
3.6
Hiertegenover heeft Achmea een reactie overgelegd van [psychiater/neuroloog] van 20 september 2023 [23] , waarop het hof verderop zal ingaan.
4.Het oordeel van het hof
de rapportage van [psychiater/neuroloog]
4.1
[appellant] richt zijn pijlen in dit hoger beroep vooral op het rapport van verzekeringsgeneeskundige [de verzekeringsarts 1] . [de verzekeringsarts 1] heeft zijn onderzoek in 2020 verricht en moest onder andere de vraag beantwoorden wat de belastbaarheid van [appellant] op 11 december 2012 was. Aan zijn rapport ligt voor wat betreft de psychische klachten van [appellant] voor een belangrijk deel de rapportage van [psychiater/neuroloog] ten grondslag.
4.2
Na voorafgaand onderzoek heeft [psychiater/neuroloog] zijn rapport opgemaakt op 16 februari 2012, dus in de richting van de peildatum 11 december 2012, waar het hier om draait. Er zijn geen aanwijzingen dat zich in de tussentijd bijzonderheden hebben voorgedaan. [psychiater/neuroloog] zelf heeft [appellant] destijds onderzocht en bevraagd en tevens gegevens uit de behandelende sector in zijn beoordeling betrokken, waaronder de bevindingen van reumatoloog [reumatoloog3] en die van de huisarts en van behandelend psycholoog [de pscholoog2] . Vervolgens heeft hij uitvoerig (op 16 bladzijden) gerapporteerd. [psychiater/neuroloog] heeft vastgesteld dat er psychische klachten zijn en heeft op grond daarvan enige beperkingen aangenomen.
De expertise van [de psycholoog1] kan daar niet tegenop en brengt de rapportage van [psychiater/neuroloog] ook niet aan het wankelen.
[psychiater/neuroloog] is psychiater/neuroloog en [de psycholoog1] klinisch psycholoog/psychotherapeut BIG. [psychiater/neuroloog] heeft zelf [appellant] destijds in 2012, de relevante periode, onderzocht; [de psycholoog1] niet in 2012 maar ook niet voor zijn expertise, 10 jaar later, in 2022. [de psycholoog1] heeft dus vele jaren later en dan nog tamelijk summier (met zes bladzijden) zonder eigen onderzoek van [appellant] op de uitvoerige rapportage van [psychiater/neuroloog] gereageerd.
Daar komt nog het volgende bij. [de psycholoog1] ’s expertise is niet gericht op de vaststelling van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis. Zijn expertise wijst wel op voorafgaande bevindingen van andere specialisten, maar die hebben nu eenmaal geen specialistische psychiatrische kennis en zijn (in elk geval gedeeltelijk) ook door [psychiater/neuroloog] meegewogen. [de psycholoog1] meent wel dat het door [psychiater/neuroloog] geclassificeerde beeld
“als beroepsmatige problematiek en een aanpassingsstoornis met stemmingsklachten en somatisatie gefundeerd op een persoonlijkheidsvariant met cluster A, B en C trekken”geen recht doet aan de diverse bevindingen in het dossier, maar concretiseert die opvatting niet.
“als beroepsmatige problematiek en een aanpassingsstoornis met stemmingsklachten en somatisatie gefundeerd op een persoonlijkheidsvariant met cluster A, B en C trekken”geen recht doet aan de diverse bevindingen in het dossier, maar concretiseert die opvatting niet.
4.3
In de door Achmea overgelegde reactie (van 20 september 2023) licht [psychiater/neuroloog] in reactie op [de psycholoog1] zijn toenmalige diagnose en advies tot een revaliderend traject met een cognitief gedragstherapeutische behandeling toe. Over zijn conclusie dat [appellant]
“een zekere beperking in het hanteren van conflictsituaties”heeft, merkt [psychiater/neuroloog] op dat [appellant] destijds wisselende stemmingen liet zien die samenhingen met de conflicten die hij had met de verschillende mensen en instanties om hem heen en dat het hem, [psychiater/neuroloog] , om die wisselende stemming te voorkomen, destijds redelijk leek om een zekere beperking aan te nemen wat betreft het hanteren van conflictsituaties, preventief dus. Voor het overige wijst [psychiater/neuroloog] erop dat [de psycholoog1] geen psychiater is en [appellant] in december 2011 niet heeft onderzocht, zodat aan de opvatting van [de psycholoog1] over de diagnose van [psychiater/neuroloog] zijns inziens geen (groot) gewicht toekomt.
“een zekere beperking in het hanteren van conflictsituaties”heeft, merkt [psychiater/neuroloog] op dat [appellant] destijds wisselende stemmingen liet zien die samenhingen met de conflicten die hij had met de verschillende mensen en instanties om hem heen en dat het hem, [psychiater/neuroloog] , om die wisselende stemming te voorkomen, destijds redelijk leek om een zekere beperking aan te nemen wat betreft het hanteren van conflictsituaties, preventief dus. Voor het overige wijst [psychiater/neuroloog] erop dat [de psycholoog1] geen psychiater is en [appellant] in december 2011 niet heeft onderzocht, zodat aan de opvatting van [de psycholoog1] over de diagnose van [psychiater/neuroloog] zijns inziens geen (groot) gewicht toekomt.
4.4
Het hof onderschrijft de conclusie van [psychiater/neuroloog] dat er bij [appellant] destijds hooguit sprake was van een zekere beperking met betrekking tot het hanteren van conflicten. Om de rapportage van [psychiater/neuroloog] aan het wankelen te brengen, had [appellant] , zoals de rechtbank terecht in rov. 2.5. van haar tussenvonnis van 9 december 2020 heeft overwogen, niet mogen volstaan met een expertise op basis van enkel dossieronderzoek door een niet-psychiater. Hij had tegenover de rapportage van [psychiater/neuroloog] een gelijkwaardige nieuwe psychiatrische rapportage moeten plaatsen. Dat heeft hij niet gedaan.
[appellant] heeft zelfs geen psychologische en/of psychiatrische behandelgegevens van ná het rapport van [psychiater/neuroloog] opgevraagd en overgelegd ter staving van zijn stelling dat hij ook in 2011/2012 al onverminderd depressief was (en nu nog is). Pas op vragen van het hof ter zitting is gebleken dat dergelijke stukken er mogelijk wel zijn, gelet op wat [appellant] daarover heeft verteld. Volgens hem is sprake geweest van een behandeling bij psychotherapeute mw. [de psychotherapeute] in [woonplaats1] in de jaren 2012 - 2013, om positiever naar de dingen te leren kijken. Verder waren er volgens hem gesprekken met de praktijkondersteuner van de huisarts, waarna hij nog een intakegesprek heeft gehad bij GGZ-instelling Vincent van Gogh voor geestelijke gezondheid, met een behandelplan en uitnodiging voor groepstherapie, waaraan hij niet is begonnen. Hoewel dat mogelijk en geboden was, heeft [appellant] daarvan geen documenten overgelegd of zelfs maar een journaal (op dit punt) van de behandelend huisarts(en) c.q. praktijkondersteuner(s).
4.5
Wel heeft [appellant] in de procedure bij de rechtbank een e-mailverklaring overgelegd van [naam1] van 18 september 2020 [24] , waarin deze heeft verklaard dat zijn goede vriend [appellant] sinds 2012 te kampen heeft met suïcidale gedachten en depressies. Ook heeft [appellant] een e-mailverklaring overgelegd van verzekeringsarts [de verzekeringsarts3] van 29 september 2020 aan [appellant] ’s advocaat [25] , waarin [de verzekeringsarts3] vroeg of de diagnose “aanpassingsstoornis”, waarvan de verzekeringsarts-deskundige onlangs uitging, wel juist is/was en geen onderschatting van de ernst van de bij [appellant] aanwezige psychiatrische problematiek en daarmee samenhangende beperkingen.
De e-mail van [naam1] gaat wel over klachten, maar is niet afkomstig van een ter zake deskundige. En de e-mail van [de verzekeringsarts3] bevat wel vragen, maar geen diagnose. Dat er op 11 december 2012 sprake was van voor het recht op uitkering vereiste beperkingen in het functioneren, blijkt niet uit deze stukken. Daarom – en omdat [appellant] door de rechtbank al was gewaarschuwd dat hij onvoldoende aanvoerde om aan de bevindingen van [psychiater/neuroloog] voorbij te kunnen gaan (zie eerder, in rov. 4.4) gaat ook het hof aan die beide verklaringen voorbij.
4.6
Op grond van het voorgaande heeft het hof geen behoefte aan nadere deskundige voorlichting door een psychiater en gaat het dan ook niet over tot het inwinnen van een deskundigenbericht. Bij deze beslissing betrekt het hof ook nog dat er geen aanwijzingen zijn dat [psychiater/neuroloog] zijn onderzoek destijds niet juist of niet volledig heeft verricht en het zeer de vraag is of nu, meer dan 11,5 jaar later, met een nieuw psychiatrisch onderzoek, dat grotendeels afhankelijk zou zijn van wat de onderzochte zelf zou aangeven aan klachten en symptomen, nog een betrouwbaar beeld valt te verkrijgen over iemands psychische situatie in 2011/2012. Het hof schat de kans dat een gerechtelijk psychiatrisch onderzoek nog voldoende waarheidsgetrouwe en betrouwbare informatie over de psychiatrische gesteldheid van [appellant] van bijna 12 jaar geleden kan bieden zeer klein in. Het hof hecht in dit verband waarde aan de opmerking daarover van [psychiater/neuroloog] in zijn reactie op het rapport van [de psycholoog1] , namelijk dat een onderzoek nu slechts zelden iets zinvols zal kunnen zeggen over beperkingen 11,5 jaar geleden.
4.7
Dit betekent dat de psychiatrische diagnose en de daarop gebaseerde beperkingen in de rapportage van [psychiater/neuroloog] , die het hof ook als voldoende overtuigend voorkomt, blijven staan. Niet is gebleken dat verzekeringsgeneeskundige [de verzekeringsarts 1] , op basis van de rapportage van [psychiater/neuroloog] , op de overige door Interpolis ingewonnen medische expertises voortbouwend, op basis van de aan hem verstrekte medische informatie tot en met 2019, en nadat hij [appellant] op 28 april 2020 had gezien, onjuiste conclusies heeft getrokken . [psychiater/neuroloog] en [de verzekeringsarts 1] hebben de psychische klachten en beperkingen van [appellant] in hun rapportages wel degelijk meegewogen, maar niet in de mate die [appellant] voor ogen heeft. Ook is niet gebleken dat de arbeidsdeskundige [de arbeidsdeskundige2] daarop dan weer onjuist zou hebben voortgebouwd. Daarmee is niet komen vast te staan dat de beroepsarbeidsongeschiktheid van [appellant] in de zin van de toepasselijke polisvoorwaarde in de jaren 2011 – 2012 (meer specifiek op 11 december 2012) uitkwam boven de drempel van 25%.
de gevolgen
4.8
Onder de polis had [appellant] dus geen recht meer op een uitkering (vanaf 11 december 2012), kreeg hij geen recht op premievrijstelling en was hij ook niet bevoegd tot opschorting van zijn premiebetalingen, zodat Achmea de verzekering, onbestreden conform artikel 7:934 BW Pro, heeft opgezegd per 26 juni 2013 (zie rov. 2.19 – 2.23 van het tussenvonnis van 10 december 2019).
bewijsaanbod
4.9
[appellant] heeft aangeboden te bewijzen dat hij op 11 december 2012 volledig, althans voor 25% of meer, arbeidsongeschikt was en wel door overlegging van geschriften en het horen van getuigen, onder wie hemzelf. Geschriften, onbenoemd, had hij al eerder in hoger beroep kunnen en moeten overleggen. Wat betreft getuigen, zoals hijzelf en [naam1] , heeft [appellant] niet uiteengezet in hoeverre zij meer of anders zouden kunnen verklaren dan zij al hebben gedaan. Daarom passeert het hof zijn bewijsaanbod.
de conclusie
4.1
Het hoger beroep slaagt dus niet. Het eindvonnis van 29 juni 2022 zal worden bekrachtigd en de in hoger beroep gewijzigde vordering zal worden afgewezen.
Omdat [appellant] in het ongelijk zal worden gesteld, heeft de rechtbank hem terecht in de proceskosten in conventie en reconventie veroordeeld en zal het hof hem veroordelen tot betaling van de proceskosten in hoger beroep.
5.De beslissing
Het hof:
5.1.
bekrachtigt het eindvonnis van de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Zutphen, van 29 juni 2022;
5.2.
veroordeelt [appellant] tot betaling van de volgende proceskosten van Achmea:
€ 783 aan griffierecht en
€ 2.428 aan salaris van de advocaat van Achmea (2 procespunten x appeltarief II);
5.3.
verklaart deze proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;
5.4.
wijst af wat verder is gevorderd.
Dit arrest is gewezen door mrs. C.M.E. Lagarde, A.W. Steeg en J. van de Klashorst, is ondertekend door de voorzitter en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 12 maart 2024.