ECLI:NL:GHARL:2022:8106

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem

afdeling civiel recht, handel

zaaknummer gerechtshof 200.292.347

(zaaknummer rechtbank Midden-Nederland, zittingsplaats Utrecht: 491382)

arrest van 20 september 2022

in de zaak van

de naamloze vennootschap

Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

appellante,

in eerste aanleg: gedaagde in conventie, eiseres in reconventie,

hierna: Zilveren Kruis,

advocaat: mr. B. Megens,

tegen:

de stichting

Stichting Reumazorg Zuid-West Nederland,

gevestigd te Goes,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: eiseres in conventie, verweerster in reconventie,

hierna: Reumazorg,

advocaat: mr. D.A.J. Roomberg.

1.Het verdere verloop van de procedure in hoger beroep

Het hof heeft in deze zaak op 22 maart 2022 een tussenarrest uitgesproken waarbij een mondelinge behandeling is bepaald. Die mondelinge behandeling is gehouden op 13 juli 2022, waarvan een proces-verbaal is opgemaakt. Daarbij heeft Zilveren Kruis een akte genomen bevattende de producties 1 tot en met 4 en Reumazorg een akte bevattende de producties 1 tot en met 8. De advocaten hebben de standpunten van de partijen, mede aan de hand van spreekaantekeningen, toegelicht. Het hof heeft uitspraak bepaald op 27 september 2022 of zoveel eerder als mogelijk en zoveel later als nodig is.

2.Samenvatting en beslissing

2.1

In deze zaak gaat het om de vraag of de door Reumazorg geleverde zorg over de jaren 2019 en 2020 in haar klinieken in Lelystad, Emmeloord, Lemmer en Urk (de zogeheten LELU-vestigingen) onder de afspraken in de overeenkomst voor 2019-2020 valt. In het bijzonder gaat het om het daarin vermelde jaarlijkse omzetplafond van € 2.692.717,-. Reumazorg meent dat de geleverde zorg niet onder het in de overeenkomst opgenomen omzetplafond valt (dat geldt volgens haar alleen maar voor de vestigingen in Zeeland en Roosendaal) en dus niet-gecontracteerde zorg betreft. Reumazorg heeft daarom een verklaring voor recht gevorderd dat (I) de zorg vanuit de LELU-vestigingen in de jaren 2019 en 2020 niet onder het omzetplafond valt en (II) Zilveren Kruis wordt veroordeeld om het niet-gecontracteerde tarief voor die zorg te vergoeden. Volgens Zilveren Kruis is de overeenkomst met Reumazorg als instelling gesloten en niet op locatieniveau. Dat betekent dat alle locaties van Reumazorg onder het overeengekomen omzetplafond vallen, dus ook de LELU-locaties. Zij vordert op haar beurt een verklaring voor recht dat de door Reumazorg in de LELU- klinieken geleverde reumatologische zorg met bijlevering van medicatie in de jaren 2019 en 2020 onder het overeengekomen omzetplafond valt en daarnaast een gebod dat Reumazorg een rectificatie plaatst over de onjuiste informatie die zij in haar brief van 28 november 2019 aan verzekerden van Zilveren Kruis heeft gestuurd en in het verlengde daarvan een gebod dat Reumazorg haar informatieplicht (op grond van de overeenkomst en de Beleidsregel van de NZA hierover) correct nakomt.

beslissing rechtbank en hof

2.2

De rechtbank heeft de hierboven genoemde vorderingen van Reumazorg toegewezen en de genoemde tegenvorderingen van Zilveren Kruis afgewezen. Als Reumazorg het in de overeenkomst met Zilveren Kruis overeengekomen omzetplafond voor de locatie Zeeland en Roosendaal heeft bereikt, zijn de verzekerden van Zilveren Kruis volgens de rechtbank verstoken van enige vergoeding als zij zich voor reumatologische zorg wenden tot een van de door Reumazorg per 1 maart 2019 geopende LELU-vestigingen. Dat levert een ongeoorloofde hinderpaal op, aldus de rechtbank. Daarom dient te gelden dat de in die vestigingen geleverde reumatologische zorg niet onder het contractueel overeengekomen omzetplafond van € 2.692.717,- (per jaar) valt en is Zilveren Kruis gehouden om aan Reumazorg het niet-gecontracteerde tarief te betalen voor de zorg die zij in de jaren 2019 en 2020 heeft geleverd aan verzekerden van Zilveren Kruis op de LELU-locaties.

Het hof is het niet met de rechtbank eens. De overeenkomst die tussen partijen geldt, is de overeenkomst zoals die tot stand is gekomen op voorwaarden van Zilveren Kruis, dus zonder de door Reumazorg aangebrachte wijzigingen (te weten enkele doorgestreepte artikelen). Er is geen wilsovereenstemming geweest tussen Zilveren Kruis en Reumazorg over de wens van Reumazorg om de geleverde (en te leveren) zorg in haar LELU-vestigingen niet onder het omzetplafond te laten vallen en om daar niet-gecontracteerde zorg te leveren. Reumazorg mocht er evenmin gerechtvaardigd op vertrouwen dat Zilveren Kruis die wens honoreerde en in feite naast de gecontracteerde zorg (voor de vestigingen in Zeeland en Roosendaal) niet-gecontracteerde zorg (voor de LELU-vestigingen) voor haar verzekerden vergoedde. Het hof zal het vonnis van de rechtbank vernietigen en de vorderingen van Reumazorg in conventie alsnog afwijzen. De door Zilveren Kruis in reconventie gevorderde verklaring voor recht dat de door Reumazorg in de LELU-vestigingen geleverde reumatologische zorg met bijlevering van medicatie in de jaren 2019-2020 onder het in de overeenkomst overeengekomen omzetplafond valt zal worden toegewezen. Zilveren Kruis heeft haar aanvankelijke vorderingen die zagen op een gebod aan Reumazorg om haar informatieplicht na te komen resp. een rectificatie te plaatsen ingetrokken.

Het hof zal hieronder uitleggen hoe het tot zijn beslissing is gekomen.

3.De motivering van de beslissing in hoger beroep

achtergrond van het geschil

3.1

Reumazorg en Zilveren Kruis hebben op 21 december 2018 een overeenkomst met elkaar gesloten voor de jaren 2019 en 2020, waarbij Zilveren Kruis voor haar verzekerden zorg inkocht bij Reumazorg. Op dat moment had Reumazorg zes vestigingen in Zeeland en één in Roosendaal. In de overeenkomst is een financieel plafond (‘omzetplafond’) overeengekomen van € 2.692.717,- per jaar. Zilveren Kruis hoeft declaraties boven dit plafond niet uit te betalen; overschrijding van het omzetplafond komt voor rekening van Reumazorg.

3.2

Op 25 oktober 2018 werd MC IJsselmeerziekenhuizen B.V. failliet verklaard. Het ging om een ziekenhuis in Lelystad en poliklinieken in Emmeloord en Urk. Reumazorg heeft besloten vestigingen in deze plaatsen te openen en ook in Lemmer (de hierboven genoemde LELU-vestigingen). Dit heeft zij op 13 november 2018 aan Zilveren Kruis laten weten, gevolgd door een e-mail van 19 november 2018 van soortgelijke strekking met het verzoek om budget zodat zij haar plannen kon uitvoeren. Zilveren Kruis reageerde dezelfde dag per e-mail. In deze e-mail spreekt zij haar waardering uit voor de betrokkenheid van Reumazorg bij de patiënten van de failliete ziekenhuizen, zegt dit mee te nemen maar laat tegelijkertijd weten dat de zorg die aan de desbetreffende patiënten wordt geleverd onder de verantwoordelijkheid van de curatoren valt en dat het overnemen van de patiëntengroep ook afhangt van de doorstartmogelijkheden die op dat moment worden onderzocht. Op 19 november 2018 werd duidelijk dat de curatoren met het ziekenhuis St. Jansdal (met locaties in onder andere Harderwijk, Lelystad en Dronten) in onderhandeling waren over het overnemen van de reumatologische zorg van de MC IJsselmeerziekenhuizen. Volgens Zilveren Kruis voldeed zij daarmee aan haar zorgplicht. Zij had voldoende zorg ingekocht in Flevoland en Friesland en er was geen noodzaak om extra budget voor Reumazorg vrij te maken. Zilveren Kruis liet dit op dezelfde dag telefonisch aan Reumazorg weten.

3.3

Reumazorg zette haar plannen door. Eind januari 2019 kondigde zij aan per 1 maart 2019 locaties te openen in Lelystad, Emmeloord en Urk. Ook kondigde zij de overstap van een reumatoloog (drs. [naam1] ) van de MC IJsselmeerziekenhuizen naar Reumazorg aan.

3.4

In een e-mail van 25 februari 2019 van De Friesland Zorgverzekeraar N.V. (per 1 januari 2018 gefuseerd met Zilveren Kruis) aan Reumazorg bericht deze zorgverzekeraar dat zij met het Antonius Ziekenhuis Sneek voldoende reumatologische zorg heeft ingekocht zodat zij aan haar zorgplicht ten behoeve van haar verzekerden kan voldoen en dat zij geen gebruik zal maken van het aanbod van Reumazorg om in Lemmer een extra locatie te starten.

3.5

In een krantenbericht medio maart 2019 meldde Reumazorg tevens dat de gesprekken met Zilveren Kruis over haar nieuwe vestigingen in Lelystad, Urk en Emmeloord nog liepen.

3.6

In een e-mail van 29 mei 2019 reageerde Zilveren Kruis op de vraag van het bestuur van Reumazorg of Zilveren Kruis de door Reumazorg geleverde en te leveren zorg op de LELU-vestigingen ziet als ongecontracteerd of als gecontracteerd als volgt:

‘
Zilveren Kruis heeft RZWN gecontracteerd in 2019 en 2020 voor een totaal bedrag van 2,7 miljoen eur per jaar. Het bedrag van 2,7 miljoen is een maximaal omzetplafond voor alle door RZWN te leveren zorg in 2019 (Dit omzetplafond geldt ook voor alle door RZWN te leveren zorg in 2020). Hieronder valt dus ook alle zorg in niet gecontracteerde regio’s waaronder Flevoland en de Noord Oostpolder. Zilveren Kruis koopt dus geen extra zorg in voor Flevoland en de Noord Oostpolder. Graag attendeer ik je er op dat alle zorg boven het overeengekomen omzetplafond conform de overeenkomst 2019 zal worden teruggevorderd door Zilveren Kruis.’

3.7

Op 19 juni 2019 stuurde Reumazorg de overeenkomst (zoals die door Zilveren Kruis eind december 2018 aan Reumazorg was gestuurd) aan Zilveren Kruis terug met een aantal doorhalingen. Zo haalde zij de bepaling dat alle door haar geleverde zorg en de te leveren zorg onder het omzetplafond valt (artikel IIC lid 10 van de overeenkomst) door. Dit artikellid luidt:

’10. Declaraties die in redelijkheid aan een Omzetplafond van Zorgaanbieder zijn toe te rekenen, vanwege de juridische dan wel feitelijke samenhang tussen de Zorgaanbieder en de geleverde en gedeclareerde zorg, vallen onder het met de Zorgaanbieder overeengekomen Omzetplafond. Dit ongeacht of de zorg wordt geleverd en gedeclareerd onder verschillende AGB’s. Dit houdt in dat alle al dan niet via verschillende AGB’s ingediende en uitbetaalde declaraties van geleverde zorg, die kunnen worden toegerekend aan de Zorgaanbieder, onder een met de Zorgaanbieder overeengekomen Omzetplafond vallen. Het bedrag van de overschrijding van een Omzetplafond vanwege zorg geleverd via verschillende AGB’s wordt volledig bij Zorgaanbieder teruggevorderd en/of verrekend met bestaande declaraties van Zorgaanbieder.’

Zilveren Kruis laat hierop bij e-mail van 27 juni 2019 aan Reumazorg weten dat aan haar verzoek tot wijziging van de overeenkomst niet zal worden voldaan, dat zij in de desbetreffende regio voldoende zorg heeft ingekocht, dat het Reumazorg uiteraard vrij staat om daar niettemin zorg te leveren maar dat deze zorg, net als alle anderen door Reumazorg te leveren zorg, uitdrukkelijk en zonder meer onder het overeengekomen budget van 2019 en 2020 valt en dat dit niet zal worden verhoogd.

3.8

Op 4 juli 2019 stuurde Reumazorg aan Zilveren Kruis een getekende, maar opnieuw van doorhalingen voorziene, overeenkomst toe. Per e-mail van 15 juli 2019 reageerde Zilveren Kruis hierop met de mededeling dat haar standpunt zoals neergelegd in haar bericht van 27 juni 2019 onverkort van kracht blijft en dat zij de door Reumazorg aangepaste overeenkomst niet accepteert.

3.9

Op 7 oktober 2019 ontving Zilveren Kruis een concept-dagvaarding van Reumazorg.

3.1

Kern van het geschil tussen partijen, zoals ook op de zitting bij het hof naar voren is gekomen, is of de door Reumazorg in de LELU-vestigingen geleverde zorg in 2019 en 2020 gecontracteerde zorg is en onder het in de overeenkomst opgenomen omzetplafond valt, zodat de overschrijding van dit plafond voor rekening van Reumazorg blijft (standpunt Zilveren Kruis) of dat deze zorg niet onder het omzetplafond valt en als niet-gecontracteerde zorg heeft te gelden zodat Zilveren Kruis verplicht is aan Reumazorg het niet-gecontracteerde tarief (Zilveren Kruis vergoedt 75% van de gemiddelde kosten aan haar verzekerden onder naturapolissen) te betalen.

inhoud van de overeenkomst

3.11

Volgens het hof dient de overeenkomst zoals die in december 2018 met Reumazorg is overeengekomen (productie A bij conclusie van antwoord) te gelden als de tussen partijen gesloten overeenkomst, dus zonder de naderhand door Reumazorg aangebrachte doorhalingen. Een aanvaarding die op meer dan ondergeschikte punten van het aanbod afwijkt zoals hier het geval is (niet alleen heeft Reumazorg lid 10 van artikel IIC doorgehaald maar ook haar doorleverplicht van lid 3 van dit artikel), geldt als een nieuw aanbod. Dát aanbod (met de doorhalingen) heeft Zilveren Kruis echter onverwijld en uitdrukkelijk verworpen. Vervolgens is daarop geen reactie van Reumazorg gekomen (anders dan pas in oktober 2019 in het kader van het uitbrengen van de concept-dagvaarding) zodat het hof ervan uitgaat dat er een overeenkomst tussen partijen tot stand is gekomen op de voorwaarden van Zilveren Kruis, te weten de oorspronkelijke versie uit december 2018. Partijen hebben nadien ook uitvoering gegeven aan die overeenkomst en Reumazorg heeft vanaf 1 januari 2019 in haar vestigingen de zorg verleend en de medicatie verstrekt aan verzekerden van Zilveren Kruis. Anders dan Reumazorg stelt gaat het daarbij niet om een overeenkomst op hoofdlijnen (hoogte omzetplafond, prijzen, volumes enz.) maar om een overeenkomst waarbij alle (dus ook door de Reumazorg naderhand doorgestreepte bepalingen, in het bijzonder het hier van belang zijnde lid 10 van artikel IIC)

daarin opgenomen bepalingen gelden.

3.12

Zilveren Kruis heeft ook nooit de suggestie gewekt dat de zorg verleend in de LELU-vestigingen
nietonder het omzetplafond zou vallen dan wel dat die zorg zou worden vergoed als niet-gecontracteerde zorg. Zij heeft hierover, zoals blijkt uit hetgeen in rov. 3.2 tot en met 3.8 is opgenomen, geen misverstand laten bestaan. Ondanks de afwijzende reacties van Zilveren Kruis heeft Reumazorg volhard in haar wens om de zorg die zij in de LELU-vestigingen wilde gaan verlenen door Zilveren Kruis vergoed te zien: hetzij door ophoging van het omzetplafond hetzij door een vergoeding te ontvangen voor verleende niet-gecontracteerde zorg. Die wens is echter niet door Zilveren Kruis gehonoreerd. Vergoeding van het bedrag dat uitstijgt boven het omzetplafond conform het niet-gecontracteerde tarief van de declaraties van Reumazorg past evenmin binnen het systeem en de ratio van de Zorgverzekeringswet. Zilveren Kruis heeft meermalen aan Reumazorg laten weten dat zij in de regio’s Flevopolder en Friesland voldoende reumatologische zorg heeft ingekocht (door het afsluiten van contracten met andere zorgaanbieders dan Reumazorg zoals St. Jansdal en het Flevo ziekenhuis) om aan haar zorgplicht ten behoeve van haar verzekerden te voldoen. Van Zilveren Kruis hoeft dan niet verwacht te worden dat zij naast het gecontracteerde tarief ook het niet-gecontracteerde tarief aan Reumazorg vergoed. Anders dan Reumazorg betoogt, is het onjuist dat die patiënten/verzekerden van Zilveren Kruis hun zorg niet (geheel) vergoed zouden krijgen. Het enige is dat Zilveren Kruis de daarop betrekkende declaraties van Reumazorg niet zal vergoeden en Reumazorg deze zorg dus ‘gratis’ verleent.

3.13

Omdat alle zorg die Reumazorg in 2019 en 2020 aan verzekerden van Zilveren Kruis heeft verleend gecontracteerde zorg betreft, speelt het hinderpaalcriterium (dat alleen ziet op niet-gecontracteerde zorg) hier geen rol.

3.14

Wat hiervoor is overwogen betekent dat het hoger beroep van Zilveren Kruis slaagt. In het kader van de devolutieve werking van het hoger beroep komt het hof toe aan de beoordeling van de vordering van Reumazorg dat Zilveren Kruis in de niet-gecontracteerde regio’s het passantentarief dient te vergoeden. Die vordering slaagt niet, omdat alle door Reumazorg verleende zorg als gecontracteerde zorg wordt beschouwd en het passantentarief daar niet op ziet.

3.15

Aan een beoordeling van de aanvankelijke vorderingen van Reumazorg met betrekking tot de betaalovereenkomst en het misbruik van een machtspositie komt het hof niet toe omdat Reumazorg deze vorderingen bij conclusie van repliek heeft ingetrokken en de rechtbank er daarom niet op ingegaan is.

slotsom

3.16

De slotsom luidt dat het hoger beroep van Zilveren Kruis slaagt en dat haar vorderingen (een verklaring voor recht dat de door Reumazorg in de LELU-vestigingen geleverde zorg met bijlevering van medicatie in de jaren 2019 en 2020 onder het in de overeenkomst overeengekomen omzetplafond valt en een veroordeling van Reumazorg in de kosten van beide instanties) alsnog worden toegewezen. Zilveren Kruis heeft haar aanvankelijke vorderingen die zagen op een gebod aan Reumazorg om haar informatieplicht na te komen resp. een rectificatie te plaatsen ingetrokken. Het bestreden vonnis zal worden vernietigd. Reumazorg zal als de in het ongelijk gestelde partij in de kosten van zowel de eerste aanleg als het hoger beroep worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Zilveren Kruis zullen voor de eerste aanleg worden vastgesteld op € 639 aan griffierecht en op

€ 1.629 voor salaris advocaat volgens het liquidatietarief en voor het hoger beroep op € 85,81 voor verschotten, op € 772 voor griffierecht en op € 2.228 voor salaris advocaat volgens het liquidatietarief (2 punten x tarief II). De wettelijke rente over de proceskosten zal als niet weersproken worden toegewezen, zoals hierna vermeld.

4.De beslissing

Het hof, recht doende in hoger beroep:

4.1

vernietigt het vonnis van de rechtbank Midden-Nederland (locatie Utrecht) van 13 januari 2021 en doet opnieuw recht:

4.2

verklaart voor recht dat de door Reumazorg in de LELU-vestigingen geleverde reumatologische zorg met bijlevering van medicatie in de jaren 2019 en 2020 onder het in de overeenkomst overeengekomen omzetplafond valt;

4.3

veroordeelt Reumazorg in de kosten van beide instanties, in eerste aanleg vastgesteld op € 639 aan griffierecht en op € 1.629 voor salaris advocaat volgens het liquidatietarief en voor het hoger beroep op € 85,81voor verschotten, op € 772 voor griffierecht en op € 2.228 voor salaris advocaat volgens het liquidatietarief, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit arrest, en – voor het geval voldoening binnen bedoelde termijn niet plaatsvindt – te vermeerderen met de wettelijke rente te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening;

4.4

verklaart dit arrest wat betreft de proceskostenveroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

4.5

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit arrest is gewezen door mrs. A.A. van Rossum, F.J. de Vries en J.G.J. Rinkes en in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 20 september 2022.