ECLI:NL:GHARL:2022:3943

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem

afdeling civiel recht, handel

zaaknummer gerechtshof 200.288.926
(zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, C/05/360199 / HA ZA 19-70)

arrest van 17 mei 2022 (bij vervroeging)

in de zaak van

[appellant] ,

wonende te [woonplaats1] ,

appellant,

in eerste aanleg: eiser in conventie, verweerder in reconventie.

hierna: [appellant] ,

advocaat: mr. R. Gerritsen.

tegen:

Achmea Schadeverzekeringen N.V.,handelend onder de naam
Interpolis.

gevestigd te Apeldoorn,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: gedaagde in conventie, eiseres in reconventie.

hierna: Achmea,

advocaat: mr. H.E. Foudraine.

1.Het verdere verloop van het geding in hoger beroep

1.1.

Het hof verwijst naar de inhoud van het tussenarrest van 8 februari 2022, waarbij een mondelinge behandeling is gelast, die heeft plaatsgevonden op 25 april 2022, en het daarvan opgemaakte proces-verbaal, met de daarin vermelde stukken.

1.3.

Vervolgens heeft het hof arrest bepaald.

2.De vaststaande feiten

2.1.

[appellant] voert als eenmanszaak een delicatessenwinkel.

2.2.

[appellant] heeft zich in 1999 gewend tot de huisarts met klachten aan zijn

rechterknie. In mei 2001 is een deel van de binnenmeniscus van de rechterknie verwijderd.

In oktober
2001is MRI-onderzoek van de rechterknie verricht. Daarbij heeft de

orthopedisch chirurg geconstateerd dat sprake was van chondropathie en dat er geen

aanwijzing was van een nieuwe scheur in de rest van de meniscus. In 2003 heeft [appellant]

zich opnieuw tot de huisarts gewend in verband met pijnklachten in zijn rechterknie. In het

huisartsenjournaal (waarin de letters S, O, E en P respectievelijk staan voor Subjectief,

Objectie, Evaluatie en Plan) is over de knie op de volgende data, onder meer het volgende

opgenomen:

08-01-99 S knieklachten re thv patella. slot-, trauma-

0 Mcmurray+ stabiele knie

E mediale meniscus cq peesaanhechting [...]

16-02-01 S sinds l pijn en zwelling re knie, oorzaak? [...]

O knie intern gb, pijn bij aanhechting pezen mediaal

08-03-01 S geen verbetering van de knie ook sanchts last; geenoorzakelijk voroval mgl stoten of verdraaien; [...]

E pijn re knie ws med meniscus [...]

20-03-01 S nog steeds veel pijn knie re, wordt 's nachts wakker van de pijn

P Naar: orthopaedie

07-05-01 O Van: Segaar, orth.chir., ORT part mendiale meniscectomie

03-10-01 O Van: Segaar, orth.chir., ORT knieklacht re MRI chondropathie geen aannw vrrecid scheur rest meniscus.

11-12-03 S si gi ac veel pijn in de re knie de voorzijde

begon tijdne shet tilelnen schuifenelnm etmhet re been

O mn ext zeer ppijnlijk fl en restbew gan wel ook bandapparaat niet opvalend pijnlijk

E pin re knie ws bekendld kapsel

P rust en nsais rev zn [...]

2.3.

[appellant] heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij Achmea.

Voor de totstandkoming van die verzekering heeft Achmea telefonisch een

gezondheidsverklaring van [appellant] afgenomen (verder: de gezondheidsverklaring). Een

uitdraai van de op basis daarvan ingevoerde gegevens heeft [appellant] op 25 juli 2011 voor akkoord getekend. De vraag in de gezondheidsverklaring: “
Hebt u één van de

volgende klachten, ziekten of aandoeningen (gehad)?[...]
Klachten of aandoeningen van de

ledematen of gewrichten?[…] heeft [appellant] beantwoord met “
Nee”.

2.4.

Per 27 juli 2011 is de Arbeidsongeschiktheidsverzekering Interpolis AOV (verder: de verzekering) tussen [appellant] en Achmea tot stand gekomen. In het polisblad van 2015 staat dat het verzekerde inkomen in 2015 € 28.745,00 bedraagt, dat de dekking eindigt op 22 september 2030, dat de dekking jaarlijks wordt verhoogd met het prijsindexcijfer en dat de eerstvolgende indexering op 1 januari 2016 is.

2.5.

In september 2015 heeft [appellant] zich opnieuw gewend tot zijn huisarts met

knieklachten. In het huisartsenjournaal is voor zover hier van belang daarover het volgende

opgenomen:

22-09-15 S begin augustus partijtje gevoetbald geenlast maar daarna pijn mediaal re knie blijven houden ook in trust snachts pijn mediaal gewrichtsspleet

O […]

E Pijn re knie, mgl mediale meniscus

02-12-15 O Van: Amersfoort Orthopedie, mediale meniscusscheur knie R. Beleid: artoscopie R en FT.

22-01-16 O Van: Zengerink arthroscopie knie re, part med meniscect c poli

01-02-16 O Van: Amersfoort Orthopedie, mediale meniscusscheur

07-04-16 O Van: Amersfoort Orthopedie Lijken restklachten van de beschreven mediale chondropathie

28-06-16 S na operatie in januari atrocsopie blijft veel pijnklachten houden, mediale zijde knie en voorzijde knie [...]

2.6.

In een specialistenbericht van 2 december 2015 van orthopedisch chirurg I.

Zengerink aan de huisarts van [appellant] staat het volgende:

Op 2 december 2015 zag ik bovenstaande patiënt op de polikliniek in Utrecht in verband met klachten aan de knie rechts

A/ 2mnd geleden pijnklachten R knie ontstaan bij balletje schieten. Daarna pijn mediaal, geen acuut moment. Daarna nogmaals een klik, ernstig pijnlijk. Messteken mediaal. [...] MRI knie R mediale meniscusruptuur.

2.7.

Op 14 januari 2016 heeft [appellant] een beroep op de verzekering gedaan wegens

knieklachten.

2.8.

Na een onderzoek namens Achmea door een controlerend geneesheer en een

arbeidskundig onderzoek heeft Achmea [appellant] in een brief van 9 september 2016

bericht dat zij vanaf 17 augustus 2016 uitgaat van 95% arbeidsongeschiktheid. Daarbij is

vermeld dat een advies van de medisch adviseur nog wordt afgewacht.

2.9.

In een brief van 21 oktober 2016 heeft Achmea [appellant] bericht dat zij naar

aanleiding van informatie die zij heeft verkregen van de behandelend specialist, waarin deze

de voorgeschiedenis van de rechterknie beschrijft, gaat onderzoeken of [appellant] Achmea

(in de gezondheidsverklaring) juist en volledig heeft geïnformeerd.

2.10.

In een brief van 2 december 2016 antwoordt de huisarts van [appellant] , [naam1]

, op vragen van de medisch adviseur van Achmea dat:

- het eerste spreekuurbezoek door [appellant] in verband met knieklachten rechts in januari

1999 plaatsvond,

- de diagnose toen “pijnlijke knieschijf, peesaanhechting geforceerd dd meniscus” was,

- in 2001 opnieuw sprake was van knieklachten: “dd meniscus” en dat in mei 2001 “partiele

mediale meniscectomie” heeft plaatsgevonden,

- vanaf die tijd geen problemen meer zijn gemeld tot 22 september 2015,

- toen de verdenking bestond van meniscusletsel rechterknie: “MRI; mediale meniscusscheur. Scopie met partiele mediale meniscectomie rechts. Tevens chondropathie gezien.”

- sprake was van blijvende forse klachten aan de rechter knie, toegeschreven aan de

chondropathie.

- fysiotherapie geen effect heeft gehad.

2.11.

Achmea heeft [appellant] uit hoofde van de verzekering vanwege de arbeidsongeschiktheid als gevolg van de knieklachten in totaal € 16.060,74 uitgekeerd.

2.12.

In een brief van 21 december 2016 heeft de claimbehandelaar van Achmea

[appellant] , voor zover hier van belang, als volgt bericht:

In mijn brief van 21 oktober 2016 kon u lezen dat wij onderzoeken of u ons juist en volledig

informeerde over uw rechter knieklachten bij het afsluiten van uw arbeidsongeschiktheidsverzekering in 2011. In deze brief leest u de uitkomst en de gevolgen daarvan.

U bent de mededelingsplicht niet nagekomen

Bij het afsluiten van uw arbeidsongeschiktheidsverzekering in 2011 heeft u ons niet alles verteld over uw rechter knieklachten. In artikel 18 en 41 van de geldende verzekeringsvoorwaarden, model 43101 en artikel 7:928 tot en met 7:930 van het Burgerlijk Wetboek kunt u lezen wat de gevolgen hiervan zijn.

U heeft vraag 4g van de gezondheidsvragen niet juist beantwoord

Op 25 juli 2011 heeft u gezondheidsvragen beantwoord en ondertekend. Onze medisch adviseur liet mij weten dat u de vraag
“Hebt u een van de volgende klachten, ziekten of aandoeningen (gehad)? 4g Klachten of aandoeningen van de ledematen of gewrichten? Acuut of chronisch reuma? Spier- of zenuwpijnen”met “
nee” heeft beantwoord. Uit de ontvangen medische gegevens blijkt dat u deze vraag met “
ja” had moeten beantwoorden. In de bijlage treft u het advies aan dat ik hierover kreeg van onze medisch adviseur.

Vanaf 21 december 2016 staat er een beperkende bepaling op uw verzekering

We hebben besloten uw arbeidsongeschiktheidsverzekering niet te stoppen. We zetten deze voort met een beperkende bepaling. De tekst hiervan is als volgt:

“Geen recht op uitkering bestaat bij arbeidsongeschiktheid verband houdend met klachten,

aandoeningen en/of afwijkingen van de rechter knie. De beperkende bepaling voor de rechter knie komt niet voor een herbeoordeling in aanmerking. De op deze verzekering van toepassing zijnde beperkende voorwaarde voor de rechter knie zal uitsluitend worden toegepast indien de arbeidsongeschiktheid veroorzaakt wordt door of in verband staat met gelijksoortige klachten en/of aandoeningen op grond waarvan deze beperkende voorwaarde is opgelegd. Voor alle andere oorzaken van arbeidsongeschiktheid bent u volledig verzekerd. Dus ook als u arbeidsongeschikt raakt als gevolg van een botfractuur of een nieuwvorming (tumor).”

U krijgt van onze afdeling Polisbeheer een nieuw verzekeringsblad toegestuurd.

Uw huidige arbeidsongeschiktheidsmelding wijs ik met terugwerkende kracht af vanaf 14 december 2015

Onze medisch adviseur liet mij weten dat de oorzaak van uw arbeidsongeschiktheidsmelding

onder de beperkende bepaling valt. Hierdoor heeft u geen recht op een uitkering.

Ik verzoek u de ten onrechte verkregen uitkering terug te betalen

U ontvangt binnenkort een betaalbrief en uitkeringsspecificatie. U moet het netto bedrag aan ons terugbetalen. In januari 2017 zal ik u schriftelijk informeren wat de hoogte van dit netto bedrag is en hoe u dit kunt terugbetalen.

[...]

2.13.

Bij de brief van 21 december 2016 heeft Achmea het advies van haar medisch

adviseur van 15 december 2016 gevoegd. Daarin staan de aanleiding voor het opstarten van

het onderzoek en de verkregen gegevens. In de brief staat voorts het volgende:

Relevante gegevens

Betrokkene heeft in januari 1999 voor het eerst het spreekuur van de huisarts bezocht in verband met klachten van de rechter knie. Gedacht werd aan een meniscusletsel of een probleem van een peesaanhechting. Vervolgens werd hij in februari 2001 gezien in verband met pijn en zwelling van de rechter knie. Behandeling bestond uit rust, medicatie en fysiotherapie. In mei 2001 heeft een operatie plaats gevonden waarbij een deel van de binnen meniscus is verwijderd. In oktober 2001 is een MRI onderzoek van de rechter knie verricht. Er is sprake van slijtage, geen aanwijzing voor een nieuwe scheur in het restdeel van de meniscus. In december 2013 bezoekt betrokkene het spreekuur van de huisarts in verband met veel pijn in de rechter knie. Behandeling bestaat uit rust en pijnstilling. Vervolgens komt hij in september 2015 bij de huisarts wegens knieklachten rechts.

Overwegingen:

Een meniscusletsel geeft een verhoogd risico op het ontstaan van versneld slijtage in de knie. Bij betrokkene werd in oktober 2001 reeds slijtage van de rechter knie geconstateerd. Slijtage is een progressieve aandoening. Dit geeft een verhoogd risico op het ontstaan van recidief klachten en het ontstaan van arbeidsongeschiktheid gedurende de looptijd van de verzekering.

In de brief wordt vervolgens een beperkende bepaling voorgesteld “
indien de huidige

gegevens ten tijde van de aanvraag in 2011 bekend zouden zijn geweest”. De tekst van de

voorgestelde beperkende bepaling komt overeen met de tekst van de in de brief van 21

december 2016 opgenomen beperkende bepaling (verder: de voorwaarde).

2.14.

[appellant] heeft bezwaar gemaakt tegen het afwijzen van het recht op een

uitkering. Daarop volgde een briefwisseling, waarin, kort weergegeven, [appellant] verzoekt

de uitkering te hervatten en Achmea verzoekt het uitgekeerde bedrag € 16.060,74 terug te

betalen en partijen over en weer het verzoek van de andere partij afwijzen.

3.Het geschil en de beslissing in eerste aanleg

3.1.

[appellant] heeft in eerste aanleg (in conventie) – samengevat – gevorderd voor recht te verklaren dat Achmea vanaf 21 december 2016 in verzuim is en dat [appellant] vanaf die datum onafgebroken arbeidsongeschikt is voor 95%, voor recht te verklaren dat [appellant] de ontvangen uitkeringen niet terug dient te betalen en voor recht te verklaren dat Achmea gehouden is de door [appellant] geleden belastingschade te vergoeden. Voorts heeft [appellant] gevorderd om Achmea te veroordelen om aan hem te betalen de jaarlijks verzekerde som, vermeerderd met rente en tot terugbetaling van de betaalde premie vanaf 21 december 2016, en tot betaling van de buitengerechtelijke advocaatkosten, met veroordeling van Achmea in de proceskosten.

3.2.

Achmea heeft in eerste aanleg (in voorwaardelijke reconventie) – samengevat – gevorderd, onder de voorwaarde dat de rechtbank het verweer van Achmea in conventie honoreert, Chavarnac te veroordelen tot betaling van € 16.060,74 aan onverschuldigd betaalde uitkering, met veroordeling van Chavarnac in de proceskosten.

3.3.

De rechtbank heeft bij vonnis van 14 oktober 2020 de vordering in conventie afgewezen en de vordering in reconventie toegewezen met veroordeling van Chavarnac in de proceskosten in zowel conventie als reconventie.

4.De beoordeling

De omvang van het hoger beroep

4.1.

Chavarnac heeft tegen het eindvonnis zes grieven aangevoerd en geconcludeerd tot vernietiging van dat vonnis met veroordeling van Achmea overeenkomstig de eis in eerste aanleg en met veroordeling van Achmea in de proceskosten van beide instanties.

4.2.

Achmea heeft de grieven van [appellant] bestreden en geconcludeerd tot verwerping daarvan en tot bekrachtiging van het eindvonnis, met veroordeling van [appellant] in de proceskosten van beide instanties.

De grieven

4.3.

Met zijn grieven heeft [appellant] het geschil in volle omvang aan het hof ter beoordeling voorgelegd. De grieven lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

4.4.

Voor het antwoord op de vraag of [appellant] recht heeft op uitkering uit hoofde van de verzekering is allereerst relevant of [appellant] aan de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst heeft voldaan.

Artikel 7:928 BW, de mededelingsplicht

4.5.

Op grond van het eerste lid van artikel 7:928 BW is de verzekeringnemer verplicht vóór het sluiten van de overeenkomst aan de verzekeraar alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen, en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten, afhangt of kan afhangen. De verzekeraar heeft de juiste en volledige informatie nodig van de verzekerde om het risico dat deze wil verzekeren goed te kunnen inschatten. Wanneer de verzekeraar via een aanvraagformulier vragen voorlegt aan de verzekerde speelt dat een belangrijke rol: de verzekeringnemer moet er vanuit gaan dat de verzekeraar juiste en volledige antwoorden op de gestelde vragen verwacht.

4.6.

In deze zaak staat niet ter discussie dat [appellant] vraag 4g (zie ook hiervoor onder 2.12) in de gezondheidsverklaring (of hij klachten of aandoeningen van de gewrichten heeft of heeft gehad) wèl heeft beantwoord, maar ten onrechte ontkennend waardoor hij de mededelingsplicht van artikel 7:928 BW heeft geschonden. Immers is evenmin in geschil dat [appellant] sinds 1999 bekend is met knieklachten waarvoor hij in 2001 een meniscus-operatie heeft ondergaan (zie hiervoor onder 2.2.). Dat betekent dat het hof toekomt aan de vraag wat de rechtsgevolgen voor de inhoud van de verzekeringsovereenkomst zijn nu [appellant] de mededelingsplicht niet is nagekomen. Dat is geregeld in onder meer artikel 7:930 BW.

Artikel 7:930 BW, de gevolgen van het schenden van de mededelingsplicht

4.7.

Artikel 7:930 lid 1 BW bepaalt dat indien aan de mededelingsplicht van artikel 7:928 BW niet is voldaan, er alleen recht op uitkering bestaat overeenkomstig de leden 2 en 3. Lid 2 bepaalt dat de bedongen uitkering onverkort geschiedt indien de niet of onjuist meegedeelde feiten van geen belang zijn voor de beoordeling van het risico, zoals dit zich heeft verwezenlijkt. Het derde lid bepaalt onder andere dat indien aan lid 2 niet is voldaan, maar de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken andere voorwaarden zou hebben gesteld, slechts een uitkering verschuldigd is als waren deze voorwaarden in de overeenkomst opgenomen.

4.8.

Niet in geschil is dat de situatie als bedoeld in lid 2 zich niet voordoet. In dit geval heeft Achmea de verzekering niet stopgezet, maar bij brief van 21 december 2016 een voorwaarde in de verzekering opgenomen zoals hiervoor onder 2.12. opgenomen. Deze voorwaarde luidt:

“Geen recht op uitkering bestaat bij arbeidsongeschiktheid verband houdend met klachten,

In de bijlage bij deze brief is het advies van de medisch adviseur van 15 december 2016 gevoegd (zie hiervoor onder 2.13). In die brief staat dat [appellant] in januari 1999 voor het eerst zijn huisarts heeft bezocht in verband met klachten van de rechter knie en dat hij in mei 2001 is geopereerd waarbij een deel van de binnen meniscus is verwijderd. In oktober 2001 is een MRI onderzoek van de rechter knie verricht waarbij sprake was van slijtage. In december 2013 heeft [appellant] opnieuw het spreekuur van de huisarts bezocht in verband met veel pijn in de rechter knie. Vervolgens is [appellant] in september 2015 opnieuw naar zijn huisarts gegaan in verband met knieklachten rechts.

4.9.

Dat deze (nadere) voorwaarde van toepassing is op de tussen partijen gesloten verzekeringsovereenkomst is niet in geschil. Ook is niet in geschil dat [appellant] uitkering onder de verzekering heeft ingeroepen wegens arbeidsongeschiktheid door chondropathie (slijtage van het kraakbeen) in zijn rechter knie. Partijen verschillen van mening over de uitleg van de voorwaarde. Kort gezegd stelt Chavarnac dat zijn huidige arbeidsongeschiktheid is veroorzaakt door een schop tegen zijn knie tijdens een voetbalwedstrijd in 2015, zodat volgens hem gelet op de voorwaarde zoals hiervoor is geformuleerd er dekking is onder de verzekering nu er sprake is van een andere oorzaak van arbeidsongeschiktheid (de schop tegen zijn knie) zoals bedoeld in die voorwaarde. Achmea betoogt dat nu chondropathie de oorzaak is van de arbeidsongeschiktheid van [appellant] er geen dekking is omdat chondropathie onder de werking van de voorwaarde valt. Deze aandoening werd immers ook al in 2001 bij [appellant] vastgesteld, ruim voor het aangaan van de verzekering in 2011. [appellant] stelt niet te hebben geweten dat uit de MRI in 2001 is gebleken dat sprake was van chondropathie. Hij stelt dat deze MRI alleen is gemaakt ter controle van de operatie uit 2001 en niet wegens nieuwe knieklachten.

4.10.

Het hof is van oordeel dat in het midden kan blijven of [appellant] naar aanleiding van de MRI in 2001 is verteld dat sprake was van chondropathie. Uit de voorwaarde en de brief van de medisch adviseur zoals onder meer hiervoor onder 4.8. weergegeven in onderling verband en samenhang beschouwd is duidelijk dat Achmea uitkering wegens klachten van de rechterknie heeft uitgesloten van dekking indien die klachten verband houden met gelijksoortige klachten en/of aandoeningen op grond waarvan die beperkende voorwaarde is opgelegd. De beperkende voorwaarde is blijkens de brief van de medisch adviseur opgelegd onder meer vanwege de slijtage (ofwel chondropathie) die in 2001 via de MRI is gebleken. Nu vaststaat dat [appellant] in 2015 arbeidsongeschikt is geworden wegens chondropathie van zijn rechterknie is de voorwaarde van toepassing. Het betoog van [appellant] dat deze knieklachten in 2015 zijn veroorzaakt wegens een trap tegen de knie en dat daarmee geen sprake is van: “
gelijksoortige klachten en/of aandoeningen op grond waarvan deze beperkende voorwaarde is opgelegd”wordt verworpen. Niet alleen blijkt deze trap tegen de knie niet uit de medische gegevens, zo staat in het huisartsenjournaal (zie hiervoor onder 2.5) dat “
begin augustus partijtje gevoetbald geenlast maar daarna pijn mediaal re knie blijven houden ook in trust snachts pijn mediaal gewrichtsspleet”en ook in het bericht van de orthopedisch chirurg (zie 2.6.) staat:
“A/ 2 mnd geleden pijnklachten R knie ontstaan bij

balletje schieten. Daarna pijn mediaal, geen acuut moment.”, maar bovendien is de onderliggende oorzaak van de arbeidsongeschiktheid chondropathie van de rechterknie en dat is een soortgelijke klacht en/of aandoening op grond waarvan de beperkende voorwaarde is opgelegd en die dus is uitgesloten van dekking. Of die chondropathie uit 2015 samenhangt met een potje voetbal en/of een trap tegen de knie is daarbij dus niet relevant.

Bewijsaanbod

4.11.

Het bewijsaanbod van [appellant] wordt gepasseerd reeds omdat het niet voldoet aan de eisen in hoger beroep. Bovendien volgt uit hetgeen hiervoor is overwogen dat er geen stellingen van [appellant] zijn die – indien bewezen – tot andere beslissingen zouden kunnen leiden.

Conclusie

4.12.

Een en ander brengt het hof tot de conclusie dat de grieven falen. Het bestreden vonnis zal worden bekrachtigd.

4.13.

Als de in het ongelijk te stellen partij zal het hof [appellant] in de kosten van het hoger beroep veroordelen.

De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van Achmea zullen worden vastgesteld op:

- griffierecht € 760,00

- salaris advocaat € 2.228,00 (2 punten x tarief II III € 1.114,00).

5.De beslissing

Het hof, recht doende in hoger beroep:

5.1.

bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, van 14 oktober 2020;

5.2.

veroordeelt [appellant] in de kosten van het hoger beroep, tot aan deze uitspraak aan de zijde van Achmea vastgesteld op € 760,00 voor verschotten en op € 2.228,00 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief;

5.3.

verklaart dit arrest voor zover het de hierin vermelde proceskostenveroordeling betreft uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. R.A. van der Pol, C.J.H.G. Bronzwaer en J.N. de Blécourt, is bij afwezigheid van de voorzitter ondertekend door de rolraadsheer en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 17 mei 2022.