ECLI:NL:GHARL:2021:4994

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem

afdeling civiel recht, handel

zaaknummer gerechtshof 200.268.948

(zaaknummer rechtbank Overijssel, zittingsplaats Almelo, 227718)

arrest van 25 mei 2021

in de zaak van

de naamloze vennootschap

Menzis Zorgverzekeraar N.V.,

gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen,

appellante,

in eerste aanleg: gedaagde,

hierna: Menzis,

advocaat: mr. B.T.J.A. van Aalst,

tegen

1. [geïntimeerde1] ,

wonende te [A] ,

2. [geïntimeerde2] ,

wonende te [A]

geïntimeerden,

in eerste aanleg: eisers,

hierna: [geïntimeerde1] ,

advocaat: mr. M. Brands.

1.Het geding in eerste aanleg

Voor de procedure in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van het vonnis van 7 augustus 2019 van de rechtbank Overijssel, zittingsplaats Almelo.

2.Het geding in hoger beroep

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding in hoger beroep van 4 november 2019,

- de memorie van grieven (met productie),

- de memorie van antwoord.

3.De feiten

De feiten die voor deze uitspraak van belang zijn, staan in de rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.16 van het bestreden vonnis. Het hof verwijst daarnaar.

4.De beoordeling

4.1

Deze procedure heeft betrekking op een bindend advies van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (de Geschillencommissie). In het bindend advies heeft de Geschillencommissie een verzoek van [geïntimeerde1] afgewezen om voor de verpleging en verzorging van zijn minderjarige dochter [de minderjarige] een persoonsgebonden budget (pgb) toe te kennen voor meer dan (de door zijn verzekeraar Menzis toegekende) 116 uur per week. [geïntimeerde1] beroept zich in deze procedure op vernietiging van dit bindend advies vanwege gebreken in de inhoud en totstandkoming daarvan, in verband met het volgende.

De Geschillencommissie heeft voorafgaand aan haar beslissing advies gevraagd van het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut), dat op 31 maart 2017 rapporteerde dat op basis van de stukken niet was vast te stellen hoeveel uren geïndiceerd zouden moeten worden en of de juiste uitgangspunten waren gehanteerd bij de gegeven indicaties. Het Zorginstituut adviseerde daarom om de situatie nogmaals te laten beoordelen door een deskundige. De Geschillencommissie heeft dat advies gevolgd en een deskundige benoemd, die heeft geadviseerd de indicatie op 125,5 uur per week te stellen. Volgens het Zorginstituut voldeed dit deskundigenoordeel echter niet aan de daaraan te stellen eisen, vanwege het ontbreken van een huisbezoek en overleg met de ouders en behandelaren van [de minderjarige] . Daarom kon volgens het Zorginstituut ook na dit deskundigenoordeel (nog steeds) niet worden vastgesteld hoeveel uren geïndiceerd zouden moeten worden. De Geschillencommissie heeft vervolgens de deskundige in de gelegenheid gesteld om aanvullend onderzoek te doen, maar de deskundige heeft daaraan geen medewerking verleend.

De Geschillencommissie heeft vervolgens het verzoek van [geïntimeerde1] in haar bindend advies afgewezen. Alleen de indicatiestelling op basis waarvan Menzis de aanvankelijke machtiging had gegeven (de indicatiestelling van 116 uur per week van De Schavuiten), was volgens de Geschillencommissie op een behoorlijke wijze tot stand gekomen. Daarom vond de Geschillencommissie deze indicatie passend in de situatie van [geïntimeerde1] .

[geïntimeerde1] heeft in deze procedure op de voet van het bepaalde in artikel 7:904 BW vernietiging van het bindend advies gevraagd.

4.2

De rechtbank heeft in het bestreden vonnis geoordeeld dat het bindend advies niet voldoende gemotiveerd was en dat daarom gebondenheid daaraan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar was. De rechtbank heeft het bindend advies om die reden vernietigd.

4.3

Tegen dit oordeel heeft Menzis in hoger beroep een aantal bezwaren gericht (de grieven). Het hof komt in deze uitspraak tot het oordeel dat die bezwaren geen doel treffen. Dit betekent dat het bestreden vonnis zal worden bekrachtigd.

Het hof zal hierna uitleggen hoe het tot dit oordeel komt.

4.4

Op grond van artikel 7:904 lid 1 BW is een bindend advies vernietigbaar als dit door de inhoud daarvan of de manier waarop dit tot stand gekomen is zo gebrekkig is, dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn als partijen daaraan gebonden zouden zijn. Bij dit oordeel moet de rechter terughoudend zijn: voor vernietiging is geen plaats als het gaat om een beslissing waarover redelijk denkende mensen van mening kunnen verschillen. Uitsluitend ernstige gebreken kunnen aanleiding geven tot vernietiging.

De eisen die aan de totstandkoming van het bindend advies moeten worden gesteld, houden onder andere in dat de beslissing op een deugdelijk onderzoek is gebaseerd en dat de beslissing voldoende is gemotiveerd. Op de vraag in hoeverre een bindend advies moet worden gemotiveerd valt volgens jurisprudentie van de Hoge Raad geen algemeen antwoord te geven.^[1]Naarmate het bindend advies meer het karakter van rechtspraak heeft, behoort de beslissing meer en beter te worden gemotiveerd. Als het gevraagde oordeel meer op intuïtief inzicht berust, kunnen omgekeerd aan dat oordeel lagere motiveringseisen worden gesteld.

4.5

Het hof is met de rechtbank van oordeel dat de Geschillencommissie in dit geval haar beslissing beter en begrijpelijker had moeten motiveren en dat op dit punt sprake is van ernstige gebreken. De Geschillencommissie had in het bijzonder moeten motiveren waarom het aanvankelijk het advies van het Zorginstituut om een deskundige te benoemen heeft gevolgd, maar vervolgens toch tot afwijzing van het verzoek van [geïntimeerde1] heeft kunnen komen zonder dat een voldoende zorgvuldig deskundigenadvies was verkregen. Volgens het Zorginstituut voldeed het deskundigenoordeel van Mw. van Gerwen-Huijbregts van 11 september 2017 immers niet aan de daaraan te stellen eisen, vanwege het ontbreken van een huisbezoek en overleg met de ouders en behandelaren van [de minderjarige] en heeft deze deskundige - na daartoe uitdrukkelijk te zijn uitgenodigd door de Geschillencommissie - geweigerd haar gebrekkige advies te herstellen, althans een tweede advies uit te brengen. Tegen deze achtergrond had in het bindend advies moeten worden uitgelegd waarom de Geschillencommissie vervolgens meende zonder deskundigenadvies te kunnen oordelen en waarom zij niet een andere deskundige heeft gevraagd om een (wel deugdelijk) deskundigenoordeel te geven. Voor zover een andere reden bestond om alsnog zonder bruikbaar deskundigenoordeel een inhoudelijke beslissing te geven, had de Geschillencommissie die reden in het bindend advies moeten noemen en haar beslissing ook op dit punt begrijpelijk moeten uitleggen. De Geschillencommissie heeft een en ander niet gedaan waardoor bij de beslissing zowel qua totstandkoming als inhoud sprake is van ernstige gebreken.

4.6

Anders dan Menzis heeft aangevoerd, wordt het ontbreken van een deugdelijke motivering van de Geschillencommissie niet gerechtvaardigd door de aard van deze bindend adviesprocedure. Ook als wordt aangenomen dat de normale regels van stelplicht en bewijslast niet van toepassing zijn -zoals Menzis lijkt te betogen- , betekent dat nog niet dat de Geschillencommissie de hiervoor genoemde wezenlijke onderdelen van (inhoud en wijze van) haar besluitvorming niet nader behoefde te motiveren. Dit klemt temeer nu het van de Geschillencommissie gevraagde oordeel niet zozeer op intuïtief inzicht berust, maar meer het karakter heeft van rechtspraak, zodat ook uit dit oogpunt een sluitende en begrijpelijke motivering van die beslissing mocht worden verwacht.

4.7

De omstandigheid dat [geïntimeerde1] in zijn brief van 1 februari 2018 in reactie op het definitieve advies van het Zorginstituut de Geschillencommissie van 25 oktober 2017 niet zelf heeft gevraagd opnieuw een deskundige te benaderen, maar in plaats daarvan heeft gevraagd om de kwestie ‘
voortvarend en met spoed op te pakken zodat er snel duidelijkheid komt’ is evenmin voldoende om te oordelen dat de Geschillencommissie in dit geval heeft kunnen volstaan met deze beslissing en de motivering die zij in het bindend advies daarvoor heeft gegeven. Het is aan de Geschillencommissie om ervoor te zorgen dat haar beslissing qua inhoud en wijze van totstandkoming aan de daaraan te stellen eisen voldoet. Daaraan doet niet af dat één van de partijen, in dit geval de niet-professionele partij, op haast aandringt.

4.8

Ook het verweer van Menzis dat de Geschillencommissie kennelijk heeft gevonden dat het dossier niet meer voor verrijking vatbaar was, kan niet tot een ander oordeel leiden. Voor zover daarvan al sprake was, had de Geschillencommissie dit in het bindend advies tot uiting moeten brengen en had zij moeten motiveren waarom dat zo was.

4.9

Menzis heeft verder onvoldoende gemotiveerd betwist dat de Geschillencommissie bij haar bindend advies van de juistheid van de indicatie van De Schavuiten is uitgegaan en daarop haar bindend advies heeft gebaseerd. Menzis heeft namelijk geen concrete feiten en omstandigheden aangevoerd die een andere uitleg van het bindend advies rechtvaardigen, gelet op de uitdrukkelijke bewoordingen in punt 9.8:
‘Gelet op het voorgaande is uitsluitend de indicatiestelling van De Schavuiten op een behoorlijke wijze tot stand gekomen endaarom(onderstreping hof)
oordeelt de commissie dat het aantal van totaal 116 uren per week in de situatie van verzekerde passend is.’

Anders dan Menzis in haar toelichting op grief VI heeft aangevoerd, is de beslissing van de Geschillencommissie door de ernstige motiveringsgebreken niet voldoende begrijpelijk.

4.1

De hiervoor omschreven ernstige gebreken in de motivering hebben zowel betrekking op de inhoud als de wijze van totstandkoming van de beslissing en wegen naar het oordeel van het hof zo zwaar, dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn als [geïntimeerde1] aan het bindend advies gehouden zou zijn.

5.Slotsom

5.1

De slotsom is dat geen van de grieven tot vernietiging van het bestreden vonnis kan leiden. Het hoger beroep faalt.

5.2

Als de overwegend in het ongelijk te stellen partij zal het hof Menzis in de kosten van het hoger beroep veroordelen.

De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van [geïntimeerde1] zullen worden vastgesteld op:

- griffierecht € 324

- salaris advocaat
€ 1.114(1 punt x tarief II)

€ 1.438

6. De beslissing

Het hof, recht doende in hoger beroep:

bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Overijssel, zittingsplaats Almelo, van 7 augustus 2019;

veroordeelt Menzis in de kosten van het hoger beroep, tot aan deze uitspraak wat betreft het hoger beroep vastgesteld op € 324 voor verschotten en op € 1.114 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit arrest, en – voor het geval voldoening binnen bedoelde termijn niet plaatsvindt – te vermeerderen met de wettelijke rente te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening;

veroordeelt Menzis in de nakosten, begroot op € 163, met bepaling dat dit bedrag zal worden verhoogd met € 85 in geval Menzis niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan deze uitspraak heeft voldaan én betekening heeft plaatsgevonden, een en ander vermeerderd met de wettelijke rente te rekenen vanaf veertien dagen na aanschrijving én betekening;

verklaart dit arrest voor wat betreft de daarin opgenomen kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. S.M. Evers, H. Wammes en M.B. Beekhoven van den Boezem, is ondertekend door de voorzitter en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 25 mei 2021.