ECLI:NL:GHARL:2017:1685

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Leeuwarden

afdeling civiel recht, handel

zaaknummer gerechtshof 200.166.567/01

(zaaknummer rechtbank Noord-Nederland 2830784 CV EXPL 14-2131)

arrest van 28 februari 2017

in de zaak van

Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A.,

gevestigd te [A] ,

appellante,

in eerste aanleg: eiseres,

hierna:
Zorg en Zekerheid,

advocaat: mr. A. Vijftigschild, kantoorhoudend te Leidschendam,

tegen

[geïntimeerde],

wonende te [B] ,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: gedaagde,

hierna:
[geïntimeerde],

advocaat: mr. P. Stehouwer, kantoorhoudend te Groningen.

Het hof neemt het tussenarrest van 5 maart 2016 hier over.

1.Het verdere verloop van de procedure

1.1

In genoemd tussenarrest heeft het hof een bewijsopdracht verstrekt. Ter uitvoering van die bewijsopdracht zijn in enquête getuigen gehoord.
Nadat de enquête had plaatsgevonden, heeft [geïntimeerde] een akte uitlating contra-enquête en een akte houdende overlegging producties genomen.
Vervolgens zijn in contra-enquête getuigen gehoord.

1.2

Zorg en Zekerheid heeft een memorie na enquête tevens houdende akte overlegging producties genomen. [geïntimeerde] heeft een antwoordmemorie na enquête genomen.

1.3

Ten slotte hebben partijen de stukken overgelegd en is op verzoek van partijen arrest bepaald.

2.
Verder over de grieven

2.1

In meergenoemd tussenarrest heeft het hof Zorg en Zekerheid opgedragen te bewijzen (feiten en omstandigheden waaruit volgt) dat [geïntimeerde] betreffende de periode 1 januari 2011 tot en met 31 maart 2012 ten onrechte reizen heeft gedeclareerd van en naar het UMCG en/of het Antonius Ziekenhuis en/of het MCL en/of Fysiotherapie Wommels.

2.2

Ter uitvoering van deze bewijsopdracht heeft Zorg en Zekerheid diverse stukken in het geding gebracht en getuigen doen horen, te weten haar medewerker [C] , fysiotherapeut [D] , adviseur zorgadministratie van het MCL [E] en [F] , hoofd van de administratie van de Antonius Zorggroep.

2.3

Ook [geïntimeerde] heeft stukken in het geding gebracht en getuigen doen horen, te weten zichzelf, [G] , [H] en [I] .

2.4

Zorg en Zekerheid heeft gesteld dat [geïntimeerde] een aantal malen ten onrechte reiskosten heeft gedeclareerd voor bezoeken aan het
UMCG. [geïntimeerde] heeft bij Zorg en Zekerheid wel opgave gedaan van bezoeken aan het UMCG en daartoe verwezen naar afsprakenkaarten, maar op de door hem aangegeven data is hij in een aantal gevallen niet naar het UMCG gereisd, aldus Zorg en Zekerheid. Zorg en Zekerheid heeft verwezen naar een brief van het UMCG van
21 april 2015, waarin is aangegeven dat [geïntimeerde] het UMCG in de periode januari 2011 tot en met maart 2012 zevenmaal heeft bezocht. Ook heeft Zorg en Zekerheid een tweetal schriftelijke verklaringen (van 20 en 26 juni 2016) overgelegd van mevrouw [J] , hoofd zorgadministratie van de afdeling dermatologie van het UMCG. In een van de verklaringen heeft mevrouw [J] aangegeven dat de afdeling dermatologie vanaf 2009 niet meer werkt met afsprakenkaarten, maar dat de afspraken worden gemaakt via het systeem x-Care. Patiënten ontvangen een afsprakenbrief vanuit x-Care. Een en ander sluit volgens haar "niet helemaal uit dat de afsprakenkaarten incidenteel nog wel eens door een medewerker van de Afdeling dermatologie kan zijn gebruikt", aldus [J] . [J] heeft ook geschreven dat zij heeft gecontroleerd of de afspraken van [geïntimeerde] die zijn geregistreerd in x-Care overeenkomen met het patiëntendossier van [geïntimeerde] . Dat blijkt het geval te zijn geweest: uit het dossier van [geïntimeerde] volgt niet dat hij vaker in het UMCG is geweest voor een afspraak dan volgt uit x-Care. In x-Care is geregistreerd dat [geïntimeerde] in december 2010 voor het laatst lichttherapie heeft gehad, aldus [J] .
Zorg en Zekerheid heeft een e-mailbericht van 21 maart 2016 overgelegd van de (voormalig) dermatoloog mevrouw [K] . Mevrouw [K] schrijft dat de door [geïntimeerde] overgelegde van een handtekening en een stempel van de polikliniek dermatologie voorziene lijst met bezoeken aan de afdeling dermatologie van het UMCG, niet van haar afkomstig is. Als [geïntimeerde] de lijst niet zelf heeft opgesteld, moet de lijst door iemand van de administratie zijn opgesteld, aldus mevrouw [K] .
Mevrouw [L] van het UMCG heeft in een e-mailbericht van 21 maart 2016 geschreven dat de door [geïntimeerde] naar Zorg en Zekerheid verstuurde afsprakenkaartjes, ter onderbouwing van zijn reiskosten in 2010 en 2011 al vanaf omstreeks 2006 niet meer werden gebruikt.
Mevrouw [M] van het UMCG heeft in een e-mailbericht geschreven dat lichttherapie ook in 2010 bij het UMCG werd geregistreerd en dat in de administratie van het UMCG geen laboratoriumonderzoeken in 2010 en 2011 zijn geregistreerd die niet door het UMCG aan Zorg en zekerheid zijn doorgegeven.
Uit een patiëntenfolder van het UMCG volgt dat bij alle soorten lichttherapie een ononderbroken behandelingsperiode van minimaal 8 weken gewenst is, waarbij twee à drie maal per week behandeld wordt. Het hof stelt vast dat wanneer wordt uitgegaan van de juistheid van de declaraties van [geïntimeerde] geen sprake is van lichttherapie gedurende 8 achtereenvolgende weken.

2.5

Uit de hiervoor gereleveerde stukken volgt dat:
- in de administratie van het UMCG en in het patiëntendossier van [geïntimeerde] veel minder bezoeken van [geïntimeerde] zijn geregistreerd dan door [geïntimeerde] zijn gedeclareerd bij Zorg en Zekerheid;
- deze administratie volgens het UMCG (nagenoeg) sluitend is, in die zin dat bezoeken van de categorieën die door [geïntimeerde] zijn gedeclareerd doorgaans in de administratie van het UMCG worden geregistreerd;
- [geïntimeerde] zijn declaratie heeft onderbouwd met afsprakenkaarten die ten tijde van de declaratie al jaren niet meer werden gebruikt;
- ook bezoeken aan het UMCG in verband met lichttherapie werden geregistreerd;
- de door [geïntimeerde] gestelde bezoeken vanwege lichttherapie niet overeenkomen met het gebruikelijke patroon van bezoeken vanwege lichttherapie.

2.6

[geïntimeerde] heeft verwezen naar de door hem overgelegde afsprakenkaarten waarop is aangegeven wanneer hij het UMCG heeft bezocht, in totaal 31 maal, onder meer voor lichttherapie. Hij heeft echter niet weersproken dat het UMCG al geruime tijd voor 2010 niet meer werkte met afsprakenkaarten, maar met x-Care en uitnodigingsbrieven en dat uit x-Care volgt dat hij in december 2010 voor het laatst lichttherapie heeft gehad. Ook heeft hij geen verklaring gegeven voor het afwijkende patroon van de (gestelde) bezoeken vanwege lichttherapie, terwijl hij niet heeft aangevoerd van wie hij de door hem overgelegde lijst met bezoeken aan de afdeling dermatologie heeft ontvangen.
Aan zijn verklaring dat hij niet ten onrechte heeft gedeclareerd komt in het licht van hetgeen hiervoor is vastgesteld over de incongruenties tussen de declaraties van [geïntimeerde] en hetgeen vaststaan over de bezoeken van [geïntimeerde] aan het UMCG onvoldoende gewicht toe. Dat wordt niet anders door hetgeen [geïntimeerde] heeft aangevoerd over zijn ervaringen met de registraties van bezoeken aan het UMCG in 2015. Zorg en Zekerheid heeft een valide verklaring gegeven voor de door [geïntimeerde] gestelde verschillen.

2.7

De slotsom is dat het hof bewezen acht dat [geïntimeerde] teveel bezoeken aan het UMCG heeft gedeclareerd betreffende de voor dit geschil van belang zijnde periode waarop de vordering van Zorg en Zekerheid betrekking heeft.

2.8

Ten aanzien van het
Antonius Ziekenhuisheeft Zorg en Zekerheid een brief van
17 april 2015 van mevrouw [N] van dat ziekenhuis overgelegd waarin opgave wordt gedaan van de bezoeken van [geïntimeerde] aan het ziekenhuis in de periode januari 2011 tot en met mei 2012. Het betreft opnames en bezoeken aan zes verschillende poli, aan het laboratorium en aan de röntgenafdeling. In totaal heeft [geïntimeerde] volgens deze brief in genoemde periode 16 maal een bezoek gebracht aan het ziekenhuis. [geïntimeerde] heeft een lijst in het geding gebracht, die is voorzien van stempels en handtekeningen van verschillende artsen van het Antonius Ziekenhuis. Uit die lijst volgt dat in bedoelde periode sprake is geweest van 42 bezoeken, het aantal dat ook volgt uit de door hem overgelegde afsprakenkaartjes, die de basis vormen van zijn reiskostendeclaraties.

2.9

De heer [F] heeft over de bezoeken van [geïntimeerde] aan het Antonius Ziekenhuis het volgende verklaard:
"Ik ben hoofd van de financiële- en zorgadministratie van de Antonius Zorggroep. Ik ben anderhalf jaar bij het Antonius in dienst.

De registratie van de uitgevoerde zorg vindt op zorgafdelingsniveau plaats in een geautomatiseerd systeem. De centrale afwikkeling van de registratie vindt op mijn afdeling plaats. Wij verzorgen onder meer de facturatie aan de zorgverzekeraars. De registratie vindt plaats in het ziekenhuisinformatiesysteem. Elk ziekenhuis heeft zo’n systeem. Het EPD van de patiënt is met het ziekenhuisinformatiesysteem verbonden.

Het uitgangspunt is dat de registratie van de verrichte zorg sluitend is. We worden door onze accountant en de verzekeraars gecontroleerd op de volledigheid en de rechtmatigheid van de registratie. Alle verrichtingen door het Antonius bij een patiënt worden in beginsel geregistreerd.

U houdt mij productie 3 bij memorie van grieven [hof: de genoemde brief van 17 april 2015]
voor. Dat is een brief van mevrouw [N] , een van mijn medewerkers. Zij heeft de brief geschreven nadat zij in het ziekenhuisinformatiesysteem had gezocht naar ten aanzien van [geïntimeerde] in het ziekenhuis geregistreerde verrichtingen. In de brief heeft zij vervolgens al die verrichtingen vermeld.

Ik heb nadien een controle verricht op deze brief. Ik heb allereerst gesproken met het hoofd van een aantal poliklinieken, mevrouw [O] . Zij heeft voor alle poliklinieken gecontroleerd of wat er in de brief van mevrouw [N] staat vermeld over de bezoeken van [geïntimeerde] aan de diverse poli correct is. Dat was het geval. Wel heeft zij opgemerkt dat het zo kan zijn dat een bezoek aan een polikliniek kan zijn geregistreerd als een bezoek aan het lab, bijvoorbeeld wanneer op dezelfde dag een laboratoriumverrichting heeft plaatsgevonden als een bezoek aan de poli naar aanleiding van zo’n bezoek aan de poli.

Ik heb ook gesproken met het hoofd van het laboratorium, de heer [P] . Hij heeft mij laten zien dat en op welke wijze uitslagen van laboratoriumonderzoeken in ons systeem worden geregistreerd.

Ten slotte heb ik contact gezocht met de afdeling informatiemanagement van ons ziekenhuis. Die afdeling is in staat om op patiëntenniveau informatie uit het systeem van het ziekenhuis te verzamelen, bijvoorbeeld over de verrichtingen die ten aanzien van een patiënt in een bepaalde periode binnen alle afdelingen van het ziekenhuis hebben plaatsgevonden. Zij hebben die informatie ook over de heer [geïntimeerde] verzameld. De uitkomst van hun werkzaamheden heb ik gisteren gecommuniceerd met de heer [C] . Het komt er op neer dat op de al genoemde brief van mevrouw [N] een enkele aanvulling, hoeveel precies weet ik zo niet, moet plaatsvinden. De door mevrouw [N] verstrekte informatie is dan ook voor het overgrote deel correct.

U houdt mij productie 9 bij de conclusie van dupliek [hof: de genoemde door [geïntimeerde] overgelegde lijst]
voor. Het betreft een lijst met bezoeken aan het Antonius met op die lijst een aantal stempels. Ik heb binnen het ziekenhuis bij de hoofden van de diverse afdelingen navraag gedaan naar deze lijst. Die komt hun niet bekend voor. Zij kunnen niet achterhalen wie die stempels heeft gezet. De stempels zelf herkennen ze wel. Ze achten het niet waarschijnlijk dat de stempels door medewerkers van het ziekenhuis zijn geplaatst. In dat verband hebben ze opgemerkt dat het gebruikelijk is dat er ook een handtekening wordt geplaatst als er een stempel wordt gezet. Ook is opgemerkt dat het stempel van de heer [Q] al geruime tijd niet meer wordt gebruikt. Het was nog een oud stempel, inmiddels wordt een smaller stempel gebruikt."

2.1

Zorg en Zekerheid heeft ook een e-mailbericht van de heer [F] van 7 juni 2016 (na diens verhoor als getuige) aan haar medewerker [C] in het geding gebracht. In het e-mailbericht is het volgende vermeld:
"Hierbij stuur ik onze definitieve reactie op uw vraag in hoeverre ons systeem gegevens over afspraken van genoemde patiënt aanwezig zijn.Vanuit twee bronnen (unithoofd en afdeling Informatiemanagement) hebben we getracht hierop een controle te doen (op de brief van mevr. [N] ).Ons unithoofd heeft alle gegevens over 2012 gecontroleerd. De gegevens over 2011 zijn voor haar niet direct toegankelijk. Gisteren heb ik haar gesproken en zij bevestigd de in de bijlage genoemde resultaten. De afdeling Informatiemanagement heeft daarnaast een rapportage opgesteld van alle afspraken. Deze heb ik u eerder opgestuurd. De gegevens zijn verwerkt in het overzicht. Op basis van de gesprekken die ik heb gevoerd neem ik aan dat deze lijst betrouwbaar is en een volledig beeld geeft van de afspraken. Ik ga ervan dat met deze bijdrage de zaak wat ons betreft afgerond kan worden (…)."Het e-mailbericht verwijst naar een bij dat bericht gevoegde bijlage, waarin alle door [geïntimeerde] opgegeven, en niet in de brief van mevrouw [N] opgenomen, bezoeken gedurende de periode maart 2011 tot en met mei 2012 zijn vermeld. Van de 15 bezoeken in het jaar 2012 is ten aanzien van 14 bezoeken vermeld "gecontroleerd, niet bekend".

2.11

Met de getuigenverklaring en de overgelegde stukken heeft Zorg en Zekerheid bewezen dat [geïntimeerde] veel meer bezoeken aan het Antonius Ziekenhuis heeft gedeclareerd betreffende de in dit geschil relevante periode dan hij aan dat ziekenhuis heeft gebracht. [geïntimeerde] heeft noch in de door hem overgelegde stukken noch als getuige een verklaring gegeven voor de verschillen. In dit verband wijst het hof erop dat [geïntimeerde] niet heeft aangevoerd dat de administratie van het Antonius Ziekenhuis in 2015 ondeugdelijk was, wat er ook zij van de gevolgen daarvan voor het antwoord op de vraag of daarmee het aanzienlijke verschil in gedeclareerde en geregistreerde bezoeken aan het ziekenhuis zou kunnen worden verklaard.

2.12

Ten aanzien van het
Medisch Centrum Leeuwarden(hierna: het MCL) geldt dat [geïntimeerde] in de in dit geschil relevante periode reiskosten voor 11 bezoeken heeft gedeclareerd. Volgens Zorg en Zekerheid heeft hij in die periode slechts 4 bezoeken gebracht aan het MCL. Zorg en Zekerheid verwijst daartoe naar een bijlage bij een brief van mevrouw [R] van het MCL van 5 juli 2012, waarvan ten aanzien van 7 in die bijlage genoemde data is aangegeven dat [geïntimeerde] op die data niet in het MCL is behandeld. Zorg en Zekerheid beroept zich ook op een
e-mailbericht van 29 maart 2016 mevrouw [S] , kwaliteitscoördinator zorgadminstratie van het MCL, waarin is aangegeven dat zij nogmaals heeft gekeken naar de geregistreerde bezoeken van [geïntimeerde] aan het MCL en dat zij in de administratie van het MCL slechts vier bezoeken kan onderbouwen. Zorg en Zekerheid heeft er, onbestreden door [geïntimeerde] , op gewezen dat het handschrift op de door [geïntimeerde] als bijlage bij zijn declaraties gevoegde afsprakenkaarten hetzelfde is als het handschrift op de kaarten voor andere ziekenhuizen, zodat dit waarschijnlijk het handschrift van [geïntimeerde] betreft. Ook beroept Zorg en Zekerheid zich op de door de heer [E] , adviseur zorgadministratie van het MCL, als getuige afgelegde verklaring, die als volgt luidt:
"Ik ben werkzaam bij het MCL. Mijn afdeling is verantwoordelijk voor de juiste, tijdige en volledige registratie van zorgactiviteiten binnen het MCL. De artsen zelf zijn daar uiteraard primair zelf voor verantwoordelijk, maar wij adviseren en ondersteunen hen daar bij. We controleren ook of de registratie door de artsen op de juiste manier verloopt.

U houdt mij productie 4 bij de memorie van grieven voor, een brief van 5 juli 2012 van het MCL aan de heer [geïntimeerde] met daarbij een overzicht van ziekenhuisbezoeken. Bij deze brief ben ik niet betrokken geweest.

Bijlage 2 bij deze productie betreft een volgens mij door Zorg en Zekerheid opgesteld staatje van bezoeken die [geïntimeerde] aan het MCL zou hebben afgelegd. Op dat staatje is door een van onze medewerkers aangegeven welke van die bezoeken wij konden terugvinden in onze administratie. Dat is gebeurd door in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) van [geïntimeerde] onderzoek te doen.

Deze week heb ik samen met mevrouw [S] contact gehad met de afdeling neurologie van het MCL. We hebben gevraagd nogmaals na te gaan wanneer [geïntimeerde] in 2011 en 2012 op deze afdeling is geweest. Daar kwam uit dat de eerder verstrekte gegevens over de bezoeken van [geïntimeerde] correct zijn. Met de afdeling cardiologie hebben we deze week geen contact gehad.

U houdt mij bijlage 6 bij een brief van de heer [C] van 13 mei 2016 voor. Ik ken dit stuk, het is een e-mailbericht van de genoemde mevrouw [S] . Het e-mailbericht is verstuurd naar aanleiding van een verzoek van Zorg en Zekerheid om nogmaals in onze systemen na te gaan welke bezoeken van de heer [geïntimeerde] aan het MCL in de jaren 2011 en 2012 staan geregistreerd. Mevrouw [S] heeft daartoe gezocht in het EPD van [geïntimeerde] . In dat EPD staan alle verrichtingen bij de patiënt vermeld, evenals de aantekeningen van de arts waaruit verrichtingen kunnen blijken. In het EPD kun je dus zien wanneer een patiënt in het ziekenhuis is geweest, of voor een consult, of voor een andere verrichting. Dat kan een operatie zijn, maar ook een bloedafname. Het EPD en de daar vermelde verrichtingen vormen ook de basis voor declaraties door het MCL aan de zorgverzekeraar. Als een verrichting niet in het EPD staat vermeld, kan er ook niet gedeclareerd worden.

Uit het genoemde e-mailbericht van mevrouw [S] blijkt dat [geïntimeerde] op basis van de gegevens uit zijn EPD het ziekenhuis in de genoemde periode viermaal heeft bezocht."

2.13

Naar het oordeel van het hof heeft Zorg en Zekerheid met de schriftelijke verklaringen en de verklaring van [E] bewezen dat met de gegevens uit de zorgadministratie van het MCL slechts vier bezoeken verklaard kunnen worden. Naar het oordeel van het hof heeft [geïntimeerde] onvoldoende ontzenuwd dat de zorgadministratie voldoende betrouwbaar is. [geïntimeerde] heeft weliswaar gesteld dat in het jaar 2015 11 bezoeken van hem aan het MCL aantoonbaar niet zijn geregistreerd, maar Zorg en Zekerheid heeft deze stelling in haar memorie na enquête voor in elk geval 9 van die 11 bezoeken weerlegd. Indien het betoog van [geïntimeerde] voor de
2 resterende bezoeken opgaat, kan daaruit hooguit worden afgeleid dat het systeem niet volledig waterdicht is, maar zeker niet dat dat het zo onbetrouwbaar is dat daardoor kan worden verklaard dat van de 11 bezoeken er slechts 4 zijn geregistreerd. Ook [geïntimeerde] heeft geen verklaring gegeven voor deze forse discrepantie.

2.14

[geïntimeerde] heeft volgens Zorg en Zekerheid een groot aantal malen reiskosten gedeclareerd voor bezoeken aan
fysiotherapie Wommels(hierna: Wommels), die door hem niet zijn gebracht. Zij beroept zich op een overzicht d.d. 24 april 2015 van de heer [D] van Wommels waarin is vermeld hoeveel bezoeken [geïntimeerde] aan Wommels heeft gebracht, te weten 82. In een e-mailbericht van 1 april 2016 heeft [D] geschreven dat hij blijft bij dit overzicht en dat het handschrift op de door [geïntimeerde] bij Zorg en Zekerheid ingeleverde afsprakenkaartjes betreffende bezoeken aan Wommels niet van hem of van een van zijn collega's is. Niet ter discussie staat dat [geïntimeerde] reiskosten voor 102 bezoeken heeft gedeclareerd, volgens Zorg en Zekerheid 20 maal te veel derhalve.

2.15

[D] heeft als getuige een verklaring afgelegd. Hij heeft toen het volgende verklaard:
"Ik ben werkzaam als fysiotherapeut, lid van de maatschap van praktijk Wommels. Ik ben in oktober 2008 bij die praktijk begonnen. Voordien heb ik vanaf 1984 bij verpleeghuis Bloemkamp, afdeling fysiotherapie gewerkt.

Vanaf januari 2009 heb ik de heer [geïntimeerde] bij Wommels behandeld. Voordien heb ik hem ook bij Bloemkamp als patiënt gehad. Ik behandel [geïntimeerde] nu nog steeds.

Bij Wommels werken we bij veel patiënten met afsprakenkaarten. Op die afsprakenkaarten, die aan de patiënten worden meegegeven, worden de vervolgafspraken vermeld. Dat gebeurt met de hand. Ik doe dat altijd zelf bij mijn patiënten. Bij sommige patiënten werken we niet met afsprakenkaarten, bijvoorbeeld als er sprake is van een langdurige behandelrelatie of van een vast tijdstip. Op dit moment heeft [geïntimeerde] geen afsprakenkaarten, volgens mij al heel lang niet. Sinds wanneer [geïntimeerde] geen afsprakenkaarten heeft, weet ik zo niet.

Voor onze eigen administratie houden we digitaal bij wanneer een patiënt bij ons komt. Op basis van die digitale administratie declareren wij bij de zorgverzekeraar. Ik heb, voor zover ik weet, geen behandelingen bij [geïntimeerde] verricht die ik niet kon declareren.

U houdt mij productie 5 bij memorie van grieven voor. Ik herken dit stuk. Het is een stuk dat ik zelf heb opgesteld en dat is gebaseerd op de gegevens uit onze digitale administratie. Die gegevens heb ik handmatig overgezet in dit stuk. Ik sta achter de inhoud van dit stuk. De daar vermelde gegevens zijn correct.

U houdt mij bijlage 8 bij een brief van de heer [C] van 13 mei 2016 voor. De bijlage betreft een e-mailbericht van mij van 1 april 2016 aan de heer [C] . Dat e-mailbericht heb ik inderdaad verstuurd. De inhoud ervan is correct en ik blijf daar bij.

Tenslotte houdt u mij productie 10 bij memorie van grieven voor. Het betreft een aantal afsprakenkaartjes. Die kaartjes worden in onze praktijk gebruikt. Het handschrift op deze kaartjes is niet van mij. Het is ook niet afkomstig van collega’s of van andere medewerkers van de praktijk. Dat laatste heb ik bij hen geverifieerd.

Op een vraag van mr. Bodewes naar aanleiding van productie 5 bij memorie van grieven antwoord ik dat ik niet weet waarom de heer [geïntimeerde] in het jaar 2012 gedurende enkele maanden niet is behandeld. [geïntimeerde] is toen niet door een van mijn collega’s behandeld. Als hij wel door een collega was behandeld, dan zou dat uit het administratieve systeem hebben moeten blijken."

2.16

[geïntimeerde] heeft als getuige verklaard dat hij de afsprakenkaartjes zelf heeft ingevuld. Er kan dan ook van worden uitgegaan dat ze niet afkomstig zijn van [D] of van een van zijn collega's. De kaartjes leggen bij de bewijswaardering om die reden geen of nauwelijks gewicht in de schaal in het voordeel van [geïntimeerde] . Dat geldt ook voor de getuigenverklaringen van de heren [H] en [I] . Zij verklaren weliswaar dat [geïntimeerde] tweemaal per week (op dinsdag en vrijdag volgens [H] , [I] noemt geen dagen) naar Wommels ging, maar zij hebben dat niet zelf vastgesteld, maar beiden van [geïntimeerde] begrepen, die overigens zelf heeft verklaard dat hij meent dat hij op maandag en donderdag naar Wommels ging. Naar het oordeel van het hof wegen de verklaringen van deze getuigen, en die van [geïntimeerde] zelf, niet op tegen de verklaring van [D] en de gegevens uit de administratie van Wommels. Dat die gegevens onbetrouwbaar zouden zijn, heeft [geïntimeerde] wel gesteld met een verwijzing naar zijn ervaringen over het jaar 2015, maar niet aannemelijk gemaakt. In dit verband wijst het hof erop dat [geïntimeerde] , zoals Zorg en Zekerheid terecht signaleert, de gegevens van verschillende maanden met elkaar vergeleken (bijvoorbeeld februari met januari), waardoor geen goede vergelijking heeft plaatsgevonden. In de maanden waarover wel een juiste vergelijking heeft plaatsgevonden (september en oktober 2015), is geen sprake van verschillen.

2.17

De slotsom is dat Zorg en Zekerheid ook heeft bewezen dat [geïntimeerde] te veel bezoeken aan Wommels heeft gedeclareerd.

2.18

Zorg en Zekerheid heeft ook aangevoerd dat [geïntimeerde] te veel reiskosten voor bezoeken aan
fysiotherapie Bloemkampheeft gedeclareerd. Zij beroept zich op een opgave van Bloemkamp, waarop is aangegeven dat [geïntimeerde] Bloemkamp 75 maal heeft bezocht. [geïntimeerde] heeft echter, naar tussen partijen niet ter discussie staat, de reiskosten voor 108 bezoeken gedeclareerd. Zorg en Zekerheid heeft een schriftelijke verklaring d.d. 4 mei 2016 van de heer [T] van Bloemkamp in het geding gebracht waarin [T] bevestigt dat [geïntimeerde] volgens de administratie van Bloemkamp 75 behandelingen heeft ondergaan. [T] geeft in deze verklaring aan dat het handschrift op de door [geïntimeerde] bij de declaraties gevoegde afsprakenkaartjes niet zijn handschrift is en dat afsprakenkaartjes altijd door de behandelend fysiotherapeut zelf worden ingevuld. Zorg en Zekerheid wijst er op dat op deze afsprakenkaartjes enkele malen de naam van fysiotherapeut [D] wordt vermeld, terwijl [D] (in de periode waarop de declaraties betrekking hebben) niet bij Bloemkamp maar bij Wommels werkte.

2.19

Het hof stelt vast dat het handschrift op de afsprakenkaarten voor Bloemkamp gelijk is aan het handschrift op de kaarten voor Wommels. [geïntimeerde] heeft erkend dat het zijn handschrift is. [geïntimeerde] heeft ook niet weersproken dat hij de door hem bij de declaraties gebruikte afsprakenkaarten van Bloemkamp zelf heeft ingevuld. Het hof gaat daarvan uit. Hij heeft geen plausibele verklaring gegeven voor de vermelding van de naam van [D] op de afsprakenkaarten van Bloemkamp. Als getuige heeft hij verklaard dat een van de aan hem getoonde kaartjes ook bezoeken aan [D] betreft, maar het hof acht die verklaring niet geloofwaardig, nu het een kaart van Bloemkamp betreft en niet van Wommels. Wommels gebruikt andere afsprakenkaarten. Het ligt bepaald niet voor de hand dat [geïntimeerde] bij vergissing (al dan niet als gevolg van medicijngebruik) de bezoeken aan [D] (in elk geval) tweemaal een maand lang op het kaartje van een andere fysiotherapiepraktijk noteert. Het hof tekent daarbij aan dat [geïntimeerde] in de desbetreffende maanden (februari en april 2011) ook afspraken noteerde met [D] op afsprakenkaarten van Wommels. Dat de naam [D] wellicht bij het kopiëren is doorgedrukt, zoals [geïntimeerde] verklaart, acht het hof speculatie.

2.2

De door [geïntimeerde] voorgebrachte getuigen hebben alle verklaard over de bezoeken van [geïntimeerde] aan Bloemkamp. Getuige mevrouw [G] werkte bij Bloemkamp. Zij heeft [geïntimeerde] niet zelf behandeld, maar heeft wel gezien dat hij driemaal per week bij Bloemkamp kwam in een vast groepje, waarvan ook de getuigen [H] en [I] deel uitmaakten. Voor de bezoeken werden geen aparte afspraken gemaakt. Als [geïntimeerde] werd behandeld door een fysiotherapeut, werd er wel gewerkt met een afsprakenkaart. Die kaart werd door de fysiotherapeut ingevuld. In het geval van [geïntimeerde] was dat de heer [T] . Watertherapie kreeg [geïntimeerde] van een ander, [U] .
Getuige [H] heeft verklaard dat hij driemaal per week, op maandag, dinsdag en woensdag naar Bloemkamp ging. [geïntimeerde] was daar dan ook. Er werd geen gebruik gemaakt van afsprakenkaarten. [H] en [geïntimeerde] kregen in een groep diverse trainingen, zoals krachttrainingen, fietsen op de hometrainer en bewegen in het water. Hun vaste behandelaar was een vrouw die [V] heet.
Getuige [I] heeft verklaard dat hij driemaal per week - op maandag, woensdag en donderdag - met [geïntimeerde] naar Bloemkamp ging. Hij reed met [geïntimeerde] mee. Maandag en donderdag hadden ze fitness onder begeleiding, woensdag hydrotherapie. Hun vaste begeleider was [U] . Hij had geen afsprakenkaart, omdat vooraf was afgesproken op welke dagen en tijdstippen hij zou komen.

2.21

Naar het oordeel van het hof staat met deze verklaringen wel vast dat [geïntimeerde] driemaal in de week naar Bloemkamp ging voor (onder meer) fitness en/of hydrotherapie. Zorg en Zekerheid heeft er echter met een beroep op haar polisvoorwaarden, onweersproken door [geïntimeerde] , op gewezen dat fitness en hydrotherapie geen therapeutische behandelingen zijn waarbij een vergoeding van de reiskosten onder de verzekeringsdekking valt. Uit de verklaringen van de door [geïntimeerde] voorgebrachte getuigen volgt dan ook niet dat [geïntimeerde] gerechtigd was de reiskosten voor alle bezoeken aan Bloemkamp te declareren.

2.22

Voor het antwoord op de vraag of [geïntimeerde] te veel bezoeken heeft gedeclareerd is de registratie van de door de verzekering gedekte bezoeken van [geïntimeerde] aan Bloemkamp doorslaggevend. Zorg en Zekerheid heeft met de door haar overgelegde stukken bewezen dat het 75 bezoeken betreft. Het hof volgt [geïntimeerde] niet in het betoog dat de administratie van Bloemkamp, gelet op de ervaringen van [geïntimeerde] in het jaar 2015, niet betrouwbaar is. Zorg en Zekerheid heeft dit betoog van [geïntimeerde] weerlegd, onder meer door er op te wijzen dat [geïntimeerde] ten onrechte geen onderscheid maakt tussen declarabele en niet declarabele verrichtingen.

2.23

De slotsom is dat Zorg en Zekerheid ook heeft bewezen dat [geïntimeerde] te veel (reiskosten voor) bezoeken aan Bloemkamp heeft gedeclareerd.

2.24

Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt dat Zorg en Zekerheid het door haar te leveren bewijs heeft geleverd. Zorg en Zekerheid heeft daarmee bewezen dat [geïntimeerde] gedurende een periode van meer dan een jaar te veel reiskosten heeft gedeclareerd en dat hij niet een enkel bezoek te veel heeft gedeclareerd, maar in totaal tientallen bezoeken en ten aanzien van
vijf ziekenhuizen of behandelcentra. Er is dan ook geen sprake van een incidentele vergissing, maar van een patroon van onjuist declareren. [geïntimeerde] heeft - behoudens voor wat betreft enkele afsprakenkaarten bij Bloemkamp - ook niet aangevoerd dat hij zich heeft vergist.

2.25

In het tussenarrest heeft het hof (ambtshalve) overwogen dat artikel 31 van de toepasselijke polisvoorwaarden een oneerlijk beding is en om die reden buiten toepassing moet blijven. Het hof heeft verder overwogen dat in artikel 7:941 lid 5 BW is bepaald dat het recht op uitkering vervalt indien de verzekerde de op hem rustende informatieplicht niet is nagekomen met het opzet de verzekeraar te misleiden, behoudens voor zover deze misleiding het verval niet rechtvaardigt. Met een verwijzing naar de parlementaire geschiedenis heeft het hof vastgesteld dat het uitgangspunt is dat ieder recht op uitkering vervalt indien de verzekerde een onjuiste opgave doet met het opzet de verzekeraar te misleiden.

2.26

Nu, zoals hiervoor is overwogen, sprake is van een patroon van onjuist declareren en [geïntimeerde] niets heeft aangevoerd waaruit volgt dat hij zich heeft vergist, staat naar het oordeel van het hof vast dat [geïntimeerde] onjuiste declaraties heeft ingediend met het opzet om Zorg en Zekerheid te misleiden. De latere pogingen van [geïntimeerde] om de onjuiste declaraties te maskeren, door het versturen van stukken met stempels van specialisten, wijzen daar ook op. Het hof ziet geen enkele reden om in dit geval een uitzondering te maken op het uitgangspunt dat ieder recht op uitkering vervalt. Dat betekent dat de vordering van Zorg en Zekerheid, strekkende tot terugbetaling van hetgeen Zorg en Zekerheid in de periode van de onterechte declaraties op basis van de reiskostendeclaraties van [geïntimeerde] heeft betaald, toewijsbaar is. Het betreft een bedrag van € 6.073,06. De wettelijke rente over dit bedrag is voor wat betreft een bedrag van € 5.537,46 toewijsbaar vanaf 18 februari 2013, de datum waartegen [geïntimeerde] door de incassogemachtigde van Zorg en Zekerheid is gesommeerd tot betaling en voor wat betreft het restant vanaf 27 mei 2014, de datum waarop Zorg en Zekerheid haar eis heeft gewijzigd.

2.27

Zorg en Zekerheid maakt aanspraak op incassokosten. Het hof stelt voorop dat de vordering van Zorg en Zekerheid, zoals in het tussenarrest is uiteengezet en hiervoor is herhaald, niet gebaseerd kan worden op de polisvoorwaarden van Zorg en Zekerheid, maar voortvloeit uit artikel 7:941 lid 5 BW. Dat betekent dat het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten niet van toepassing is (vgl. artikel 1 van dat besluit) en, bijgevolg, artikel 6:96 lid 5 BW en de slotzin van artikel 241 Rv evenmin. Zorg en Zekerheid heeft niet duidelijk gemaakt dat de door haar ingeschakelde incassogemachtigde werkzaamheden heeft verricht die niet vallen onder het bereik van een proceskostenveroordeling. In dit verband wijst het hof erop dat in de (standaard) sommatiebrief van deze gemachtigde aan [geïntimeerde] wordt gesteld dat Zorg en Zekerheid een vordering heeft op [geïntimeerde] uit hoofde van “onbetaald gebleven eigen risico en/of eigen bijdrage”. De brief geeft er geen blijk van dat de incassogemachtigde zich ook maar enigszins heeft verdiept in het dossier en in de achtergronden van het geschil tussen partijen. De vordering is dan ook niet toewijsbaar.

2.28

Zorg en Zekerheid is grotendeels in het gelijk gesteld. Het hof zal [geïntimeerde] om die reden verwijzen in de proceskosten van het geding in hoger beroep (3 punten - het maximum aantal punten -, tarief I). In eerste aanleg heeft Zorg en Zekerheid naar het oordeel van het hof ondermaats geprocedeerd, onder meer door in de inleidende dagvaarding een onjuiste grondslag van haar vordering te vermelden (het/de al genoemde onbetaald gebleven eigen risico / eigen bijdrage), waardoor begrijpelijk is dat de kantonrechter de vordering van Zorg en Zekerheid met recht als onvoldoende onderbouwd heeft afgewezen. Bij gelegenheid van de comparitie van partijen in hoger beroep is van de zijde van Zorg en Zekerheid ook aangegeven dat de inleidende dagvaarding “onder de maat” was. Het hof ziet daarin, zoals het in het tussenarrest reeds overwoog, reden de beslissing over de proceskosten in stand te laten.

3.De beslissingHet gerechtshof, rechtdoende in hoger beroep:vernietigt het vonnis waarvan beroep, behoudens voor wat betreft de beslissing over de proceskosten welke beslissing wordt bekrachtigd, en in zoverre opnieuw rechtdoende:veroordeelt [geïntimeerde] om aan Zorg en Zekerheid te betalen een bedrag van € 6.073,06, te vermeerderen met de wettelijke rente over € 5.537,46 vanaf 18 februari 2013 tot en met26 mei 2014 en over € 6.073,06 vanaf 27 mei 2014 tot aan het tijdstip van voldoening van de vordering;compenseert de kosten van het geding in eerste aanleg;veroordeelt [geïntimeerde] in de proceskosten van het geding in hoger beroep en begroot deze kosten voor zover tot op heden aan de zijde van Zorg en zekerheid gevallen op € 951,82 aan verschotten en op € 1.896,- voor geliquideerd salaris van de advocaat;wijst het meer of anders gevorderde af.Dit arrest is gewezen door Mrs. H. de Hek, G. van Rijssen en J. Smit en is door de rolraadsheer, in tegenwoordigheid van de griffier, in het openbaar uitgesproken op

28 februari 2017.

Onterechte reiskostendeclaraties door zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid

Uitspraak

1.Het verdere verloop van de procedure