Uitspraak
GERECHTSHOF AMSTERDAM
afdeling civiel recht en belastingrecht, team I
zaaknummer : 200.286.532/01
zaak-/rolnummer rechtbank Amsterdam : 8138021 / CV EXPL 19-22840
arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 6 september 2022
inzake
1.[appellant 1] ,
2.
[appellant 2] ,
[appellant 2] ,
beiden handelend in de hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordiger van
[X] ,
[X] ,
wonend te [woonplaats] ,
appellanten,
advocaat: mr. J.R. Wildeboer te Hoofddorp,
tegen
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Leiden,
geïntimeerde,
advocaat: mr. M.H.D. Saro te Leiden.
1.Het geding in hoger beroep
Partijen worden hierna [appellanten] (appellanten gezamenlijk, in mannelijk enkelvoud) en Zilveren Kruis genoemd. [appellant 1] wordt afzonderlijk [appellant 1] genoemd en [X] wordt afzonderlijk [X] genoemd.
[appellanten] is bij dagvaarding van 18 november 2020 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de kantonrechter in de rechtbank Amsterdam (hierna: de kantonrechter), van 24 augustus 2020 onder bovenvermeld zaak-/rolnummer gewezen tussen [appellanten] als eiser en Zilveren Kruis als gedaagde.
Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend:
- memorie van grieven, met producties;
- memorie van antwoord.
Ter zitting van het hof van 23 mei 2022 is de zaak mondeling behandeld. Bij die gelegenheid hebben partijen hun zaak doen toelichten, [appellanten] door mr. Wildeboer voornoemd, aan de hand van aan het hof overgelegde spreekaantekeningen, en Zilveren Kruis door mr. Saro voornoemd. [appellanten] heeft nog een productie in het geding gebracht.
Ten slotte is arrest gevraagd.
[appellanten] heeft geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en - uitvoerbaar bij voorraad - alsnog Zilveren Kruis zal veroordelen tot nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de zorgverzekeringsovereenkomst jegens [X] door de kosten van € 2.722,33 voor de diagnose en behandeling door [naam 1] te vergoeden, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 15 november 2017 dan wel een in goede justitie te bepalen datum, met veroordeling van Zilveren Kruis in de kosten van het geding.
Zilveren Kruis heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis en afwijzing van de vorderingen van [appellanten] met - uitvoerbaar bij voorraad -veroordeling van [appellanten] in de kosten van het geding in hoger beroep.
Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden.
2.De zaak in het kort
[X] , een jongen van destijds [leeftijd] jaar, wordt in het najaar van 2016 ziek. Hij wordt door de huisarts verwezen naar de kinderarts in het [ziekenhuis 1] . Daar wordt, na uitgebreid onderzoek, geen verklaring gevonden voor zijn klachten. Op initiatief van zijn ouders is [X] begin februari 2017 onderzocht door [naam 1] in het Lyme-expertisecentrum in Rheinbach, Duitsland. Daar wordt de diagnose Lyme-Borreliose / Lyme-Neuroborreliose gesteld. [X] wordt behandeld met antibiotica gedurende 17 maanden met een onderbreking van 2 ½ maand. Sinds september 2018 is [X] volledig genezen. Zilveren Kruis, de zorgverzekeraar van [X] , weigert vergoeding van de kosten van deze behandeling.
Aan de orde is de vraag of de behandeling voldoet aan de vereisten voor vergoeding volgens de Zorgverzekeringswet.
3.De feiten
De kantonrechter heeft in het bestreden vonnis onder 1.1 tot en met 1.12 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt.
Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten neer op het volgende.
3.1.
In 2017 bestond tussen [appellant 1] en Zilveren Kruis een zorgovereenkomst
ingevolge de Zorgverzekeringswet (Zvw). De verzekeringsovereenkomst had
betrekking op een basisverzekering Basis Zeker (naturapolis) en een
aanvullende verzekering ten behoeve van de zoon van [appellant 1] , [X] .
3.2.
In de bijbehorende algemene voorwaarden basisverzekering is het volgende
bepaald:
1.2
De inhoud van de basisverzekering wordt bepaald door de overheid en is
vastgelegd in de wet- en regelgeving genoemd in artikel 1.1. In deze wet- en
regelgeving staat onder andere dat uw recht op zorg naar inhoud en omvang
wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Ontbreekt zo'n
maatstaf? Dan geldt wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en
adequate zorg en diensten.
(…)
2.4
De aanspraak op zorg en/of vergoeding van kosten van zorg als in de
basisverzekering omschreven, wordt mede naar inhoud en omvang bepaald
door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
3.3.
In het najaar van 2016 is [X] ziek geworden.
3.4.
[X] is op 13 december 2016 onderzocht door kinderarts [naam 2] van [ziekenhuis 1] . In haar verwijzing naar prof. [naam 3] van het Lyme Expertise centrum van het [ziekenhuis 2] is het volgende vermeld:
Reden van verwijzing
Ernstig invaliderende hoofdpijn klachten en verdenking Lyme van ouders
(..)
Algemene anamnese: Sinds 4 weken is [X] ziek en gaat hij niet naar school.
Het begon met buikpijn, waarbij door de huisarts werd gedacht aan
appendicitis maar dit was uitgesloten door kinderarts in [ziekenhuis 1] met lab. De
buikpijn ging vanzelf over, maar hij bleef erg vermoeid en slap. Daarna volgde
een week met verkoudheid, veel hoesten en 4 keer braken met koorts waarvoor
geen antibiotica want het lab liet geen bacteriële infectie zien. Is nu gekomen
met sinds zaterdag geleidelijk toenemende hoofdpijnaanvallen waarbij PCM
geen effect heeft en waardoor hij niet kan slapen. Heeft 's nachts en overdag
hoofdpijn. Pijn zit in het voorhoofd en voelt alsof er veel druk op staat. De
aanvallen komen 3 keer per uur en duren 5 min, zijn heel hevig en gaan vanzelf
over. Hij ziet geen sterretjes of vlekjes, ziet nooit dubbel. [X] is tevens 6 kg
afgevallen in 4 weken. Hij heeft weinig eetlust omdat niks hem smaakt, drinkt
voldoende. Plast ook voldoende. Def geen bijzonderheden, geen diarree of
obstipatie. Geen bloed/slijm. Gewichtsverlies van 30 kg nu 24,75 kg. Geen
nachtzweten. Nu geen koorts meer.
(…)
Beleid/Beloop: op verdenking van een sinusitis met evidente kloppijn op de
sinussen en aanhouden klachten werd een kuur amoxicilline gegeven. Omdat
de klachten bleven bestaan werd een CT sinussen gedaan welke geen
afwijkingen liet zien. De bovenste luchtweg klachten verdwenen en [X] leek iets op te knappen, echter de hoofdpijn klachten verergerden. Al die tijd ging [X] ook niet naar school. Bij moeder was er sprake van een grote angst voor een ruimte innemend proces waarop uiteindelijk werd besloten een MRI te maken en een tweede opinie te vragen bij de neuroloog. Alle aanvullende diagnostiek liet geen afwijkingen zien. Met name de neuroloog had ook geen aanwijzingen voor pathologie. EEG toonde ook geen afwijkingen. Ondanks deze geruststellende uitslagen blijft de onrust bij ouders groot. Opvallend is steeds de discrepantie tussen wat wij waarnemen bij lichamelijk [onderzoek] en de klachten die hij aangeeft. Forse pijnstilling heeft nauwelijks effect gehad en is inmiddels gestopt. Er werd ingezet op een 2 sporenbeleid waarvoor hij na langdurig schoolverzuim en inactivatie verwezen is naar de fysiotherapeut en naar een voor ouders en [X] bekende psycholoog. [X] ging ondanks de klachten wel weer halve dagen naar school en lijkt op school redelijk te functioneren.
Echter sinds deze week nemen de klachten alleen maar toe en gaat [X] niet
meer naar school. Voor ouders zijn inmiddels de puzzel stukjes in elkaar
gevallen. [X] heeft in september jl. een ringvormige huidafwijking gehad
welke door de huisarts verkeerd geïnterpreteerd zou zijn. Dit is waarschijnlijk
volgens ouders een erythema migrans geweest met als resultaat nu een neuroborreliose die de klachten [kan]verklaren.
Ondanks verschillende beoordelingen van collega's uit ons team blijven ouders
aandringen op aanvullende diagnostiek naar Lyme. In overleg met collega [naam 4] , kinderinfectioloog van het [ziekenhuis 2] , is besloten tot het overdragen van de zorg naar het Lyme expertisecentrum in Rheinbach. Vrijdag a.s. is een afspraak gepland. Ouders zijn blij dat deze stap is gezet.
3.5.
In een brief van [appellanten] aan Zilveren Kruis van 4 januari 2017 is het volgende
vermeld:
Onze zoon [X] , geboren [geboortedatum] , is al geruime tijd ziek. Men kan maar niet vinden wat het is. Op 6 september 2016 is hij naar de huisarts geweest met een rode vlek. De huisarts zei dat het ringworm was.
Een maand nadien werd [X] ziek, zieker, ziekst. Men kon niet vinden wat
het was. Na veel onderzoeken kwam aan de orde dat het waarschijnlijk Lyme is.
Na navraag en verschillende gesprekken met patiënten en de vereniging, willen
wij met [X] naar het buitenland. Naar Dokter [naam 5] , internist,
[adres] [plaats]
3.6.
[X] is op 2 februari 2017 door [naam 1] (hierna: [naam 5] ) onderzocht.
Bij een negatieve serologie-uitslag is [naam 5] op basis van een door hem
uitgevoerde lymfocytentransformatietest (LTT) uitgegaan van een late Lyme-
Borreliose of late Lyme-Neuroborreliose.
3.7.
In de periode vanaf februari 2017 tot juli 2018 is [X] gedurende 14,5
maand op voorschrift van [naam 5] behandeld met het antibioticum
Azitromicyne.
3.8.
In een brief van [appellanten] aan Zilveren Kruis van 23 juni 2017 is het volgende
vermeld:
(...)
lk belde met uw afdeling en begreep dat de bijgaande brief met bijlagen u niet
heeft bereikt dan wel is zoek geraakt.
Bijgaand stuur ik u kopie.
Inmiddels hebben wij ook het behandelplan en de analyse van [naam 5]
ontvangen waarvan ik u ter informatie alvast kopie zend.
Graag verneem ik nu dan wel binnen 10 dagen van u, nu ik al enige maanden
met een opeenstapeling van niet verwerkte declaraties zit die ik nu toch graag
ter behandeling wil gaan aanbieden.
3.9.
In een brief van Zilveren Kruis aan [appellanten] van 3 augustus 2017 is het
volgende vermeld:
(…)
Wij betalen de behandeling en onderzoeken helaas niet.
Volgens onze medisch adviseur kan de diagnose Borrelia volgens de
Nederlandse richtlijnen niet gesteld worden. De arts koos namelijk voor
onderzoeken die niet gevalideerd zijn. Daarom betalen wij de onderzoeken niet. Wanneer er geen diagnose gesteld is, bestaat er geen indicatie voor een
behandeling. Daarnaast is voor ons niet duidelijk hoe de behandeling met een
antibioticum precies gegeven wordt.
Het feit dat de behandeling werkt is helaas niet voldoende voor een vergoeding.
Het feit dat de behandeling werkt, bewijst niet dat het ook echt om de
aandoening Borrelia gaat. Een behandeling met een antibioticum kan ook bij
andere ziektebeelden een gunstig effect hebben.
Ik begrijp dat de behandeling en onderzoeken voor u en uw zoon belangrijk
zijn.
Toch maken wij geen uitzondering voor u. Het spijt mij dat ik geen positief
antwoord voor u heb.
3.10.
In een brief van Zilveren Kruis aan [appellanten] van 8 december 2017 is het
volgende vermeld:
(…)
De beoordeling naar de stand van wetenschap en praktijk
Onze beoordeling naar de internationale stand van wetenschap en praktijk
vindt plaats conform het rapport 'Beoordeling stand wetenschap en praktijk'
dat in januari 2005 werd uitgebracht door Zorginstituut Nederland.
Er bestaan gradaties van wetenschappelijk bewijs
Kleine, niet goed uitgevoerde studies met een hoog risico op vertekening
vormen een lagere gradatie van bewijs dan grote, goed uitgevoerde studies met
een lager risico op vertekening. Daarnaast speelt de mate van klinische en
statistische significantie een belangrijke rol, evenals nog andere factoren, zoals de verhouding tussen effectiviteit en risico 's. Het beoordelen van de
bewijskracht voor effectiviteit en veiligheid van een wetenschappelijk onderzoek is niet eenvoudig.
Op grond van al deze factoren concluderen wij of het bewijs voor effectiviteit en veiligheid van een bepaalde behandeling/bepaalde zorg dat uit de beschikbare studies naar voren komt, gekwalificeerd moet worden als bewijs van zeer laag, laag, matig of hoog niveau.
Als er geen of niet voldoende bewijs van hoog niveau bestaat, betekent dit
gewoonlijk dat de behandeling niet naar de stand van de wetenschap en praktijk is, en daarmee geen verzekerde zorg. Bestaat er wel voldoende bewijs van hoog niveau, dan behoort de behandeling tot de stand van wetenschap en praktijk en daarmee gewoonlijk ook tot de verzekerde zorg in Nederland.
( ...)
Onze visie op de langdurige behandeling met antibiotica.
Naar onze mening bestaat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs van hoog
niveau in de internationale literatuur om de effectiviteit van langdurige
behandeling met antibiotica bij Lyme als aangetoond te beschouwen. Dat is ook het oordeel van Zorginstituut Nederland. Het Gerechtshof doet daar geen
duidelijke uitspraak over. Op die grond behoort de behandeling niet tot de
stand van wetenschap en praktijk. De vraag is of de bestaande richtlijnen, en
dan met name de ILADS richtlijn, het gebrek aan wetenschappelijk bewijs
compenseren, op de manier zoals hierboven beschreven. Dat is naar onze
mening niet het geval.
(…)
Waarom doet Zilveren Kruis zo moeilijk?
Er zijn nu meerdere rechterlijke uitspraken die de betreffende zorgverzekeraar
tot vergoeding dwingen, er is een internationale richtlijn die de behandeling
voorschrijft en u ervaart de behandeling als effectief. Toch betalen wij de kosten niet. Dat doen wij niet omdat wij menen dat de behandeling niet voldoet aan het begrip stand van wetenschap en praktijk en dat er daarnaast ook geen
individuele feiten en omstandigheden zijn aangedragen op basis waarvan uw
zoon desondanks redelijkerwijs is aangewezen op de behandeling. Daarnaast
speelt de naar onze mening onbetrouwbare wijze waarop Lyme na een bepaalde periode wordt vastgesteld ook een rol.
3.11.
In totaal heeft [naam 5] een bedrag van € 2.722,23 bij [appellanten] in rekening
gebracht dat niet door Zilveren Kruis is vergoed.
3.12.
[X] is volledig genezen.
4.De beoordeling
4.1.
De kantonrechter heeft bij het bestreden vonnis de vordering van [appellanten] afgewezen en hem in de proceskosten veroordeeld. Zij heeft daartoe – kort gezegd – overwogen dat de vraag of de behandeling van [X] voldoet aan de maatstaf van artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) ontkennend moet worden beantwoord, omdat de diagnosestelling en de daarop volgende behandeling niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Het beroep van [appellanten] op de zorgplicht van Zilveren Kruis kan onder deze omstandigheden evenmin tot aanspraak op vergoeding van de kosten leiden.
Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt [appellanten] met drie grieven op.
4.2.
Met zijn
eerste griefklaagt [appellanten] erover dat de kantonrechter een onjuist, althans onvolledig criterium heeft gehanteerd. Volgens [appellanten] heeft de kantonrechter de behandeling van [X] ten onrechte getoetst aan het criterium van de stand van de wetenschap in plaats van ‘de internationale stand van de wetenschap en praktijk’. Zij heeft zich daardoor ten onrechte beperkt tot ‘evidence based medicine’ en heeft bij haar oordeel ten onrechte de internationale stand van de praktijk niet betrokken.
eerste griefklaagt [appellanten] erover dat de kantonrechter een onjuist, althans onvolledig criterium heeft gehanteerd. Volgens [appellanten] heeft de kantonrechter de behandeling van [X] ten onrechte getoetst aan het criterium van de stand van de wetenschap in plaats van ‘de internationale stand van de wetenschap en praktijk’. Zij heeft zich daardoor ten onrechte beperkt tot ‘evidence based medicine’ en heeft bij haar oordeel ten onrechte de internationale stand van de praktijk niet betrokken.
De
tweede griefis gericht tegen het oordeel van de kantonrechter dat de wijze van diagnosestelling door [naam 5] niet in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en de praktijk. Daarmee is zij ten onrechte inhoudelijk in de door de arts gestelde diagnose getreden. Het is ook niet aan de verzekeraar om in de diagnosestelling te treden. Die diagnose is bovendien wel op juiste wijze gesteld en door Nederlandse artsen geaccepteerd.
tweede griefis gericht tegen het oordeel van de kantonrechter dat de wijze van diagnosestelling door [naam 5] niet in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en de praktijk. Daarmee is zij ten onrechte inhoudelijk in de door de arts gestelde diagnose getreden. Het is ook niet aan de verzekeraar om in de diagnosestelling te treden. Die diagnose is bovendien wel op juiste wijze gesteld en door Nederlandse artsen geaccepteerd.
De
derde griefklaagt over het oordeel dat de behandeling van [X] niet in overeenstemming met de (internationale) stand van de wetenschap en praktijk is. Hij voert daartoe (kort samengevat) aan dat de richtlijnen ILADS, CBO en DBG voldoende grondslag geven voor de gegeven behandeling. De richtlijnen ILADS en CBO, zijn ‘evidence based’. De richtlijn DBG is weliswaar niet ‘evidence based’ maar wel gebaseerd op consensus. Voor het element ‘praktijk’ in het toepasselijke criterium is deze richtlijn daarom ook relevant.
derde griefklaagt over het oordeel dat de behandeling van [X] niet in overeenstemming met de (internationale) stand van de wetenschap en praktijk is. Hij voert daartoe (kort samengevat) aan dat de richtlijnen ILADS, CBO en DBG voldoende grondslag geven voor de gegeven behandeling. De richtlijnen ILADS en CBO, zijn ‘evidence based’. De richtlijn DBG is weliswaar niet ‘evidence based’ maar wel gebaseerd op consensus. Voor het element ‘praktijk’ in het toepasselijke criterium is deze richtlijn daarom ook relevant.
4.3.
Zilveren Kruis voert verweer. Zij stelt – kort samengevat – dat de rechtbank het juiste beoordelingskader heeft gehanteerd en dat zowel de diagnosestelling als de gedeclareerde behandeling niet aan de maatstaf voldoen.
Toetsnorm
4.4.
Het hof stelt voorop dat de dekking van de verplichte zorgverzekeringsovereenkomst dwingendrechtelijk bij en krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) is geregeld. Op grond van art. 11 lid 1 Zvw Pro heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 leden Pro 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering.
De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679).
4.5.
Artikel 2.1 lid 2 Bzv bepaalt dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
4.6.
Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van art. 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende ‘gebruikelijkheidscriterium’ van de Ziekenfondswet (‘de gebruikelijke zorg’). Met het nieuwe criterium is blijkens de daarop bij het Besluit zorgverzekering gegeven toelichting bedoeld een “geactualiseerde vertaling” van het gebruikelijkheidscriterium te geven. Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn volgens de toelichting zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJ EU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms) dat ‘gebruikelijkheid’ alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand van de wetenschap’ “slechts internationaal worden uitgelegd”. (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36)
Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient overeenkomstig het vorenstaande te worden verstaan.
4.7.
[appellanten] kan slechts aanspraak maken op uitkering op grond van de verplichte zorgverzekering als de geleverde zorg waarvan hij vergoeding vraagt destijds behoorde tot de hiervoor bedoelde ‘stand van de wetenschap en praktijk’.
Beoordelingswijze
4.8.
Het Zorginstituut (ZI) is op grond van artikel 64 lid 1 Zvw Pro onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties als bedoeld in artikel 11 Zvw Pro. In dat kader kan het ZI onder meer beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het kan daarover standpunten publiceren, zoals in dit geval ook is gebeurd. De richtlijnen en standpunten van het ZI zijn niet bindend. Of op grond van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor bedoelde maatstaven. Gelet op de hiervoor genoemde wettelijke taak van het ZI ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Dit volgt ook uit de op artikel 64 Zvw Pro gegeven toelichting (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 161). Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren (vgl. HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR: 2018:469, r.o. 4.2.6).
Ingeval van een specifieke behandeling ten aanzien waarvan door het ZI geen beoordeling heeft plaatsgevonden, wordt van zorgverzekeraars verlangd dat zij de beoordeling in principe op dezelfde wijze verrichten als het ZI.
4.9.
De beoordelingswijze van het College voor zorgverzekeringen (CVZ), de voorganger van het ZI, hield in hoofdlijnen het volgende in.
Voor de beantwoording van de vraag of aan het criterium is voldaan, dienen alle relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Om deze gegevens te beoordelen is het zogeheten ‘evidence based medicine’ het leidende principe. Bij voorkeur berust het oordeel op ‘best evidence’. Om de waarde van een nieuwe behandeling te toetsen dient die vergeleken te worden met de bestaande ‘goudenstandaardbehandeling’ of met ‘usual care’ (de klassieke behandeling). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogeheten EBRO-richtlijnen (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). Als uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang; ook aangeduid als RCT) blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de behandeling die tot nog toe de voorkeur had in de internationale kring van de beroepsgenoten (de ‘goudenstandaardbehandeling’), dan wordt de nieuwe behandeling als effectief beschouwd. Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het CVZ zijn oordeel baseren op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. Dan bepaalt de mate van consistentie van de onderzoeken dan wel publicaties of ze worden beschouwd als een voldoende onderbouwing van de effectiviteit.
Naar het oordeel van de Hoge Raad stemt deze beoordelingswijze van CVZ overeen met hetgeen de wetgever met het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ voor ogen heeft gestaan.
4.10.
De beoordelingswijze van het ZI is vastgelegd in het document ‘De beoordeling van de stand van wetenschap en praktijk’ van 15 januari 2015. Hierin is een geactualiseerde versie van het eerder in 2007 door het CVZ gegeven beoordelingskader vastgesteld.
Volgens de door het ZI gehanteerde methodiek zal wetenschappelijk bewijs van hoge kwaliteit, als dat voorhanden is, in beginsel doorslaggevend zijn. Als er wetenschappelijk bewijs van middelmatige of lage kwaliteit is voor een positief effect op cruciale dan wel belangrijke uitkomsten, kunnen in de praktijk opgedane inzichten en ervaringen eventueel van betekenis zijn en - onder voorwaarden - bijdragen aan een positief standpunt. Bewijs van zeer lage kwaliteit mist in het algemeen de geloofwaardigheid om te concluderen of een behandeling wel of niet effectief is. Een positieve waardering van de behandeling bij professionals of hun patiënten zal in de regel de grote onzekerheid over de gevonden effecten niet kunnen compenseren.
[appellanten] heeft niet bestreden dat de beoordeling of de behandeling van [X] door [naam 5] aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ voldoet, volgens bovenvermelde beoordelingswijze dient te geschieden.
Voldoet gedeclareerde behandeling aan de toetsnorm?
4.11.
Partijen twisten over de vraag of langdurige behandeling met antibiotica (na een diagnose Lyme) tot de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ behoort. Volgens [appellanten] is deze behandeling in overeenstemming met de ‘evidence based’ ILADS-richtlijn. (ILADS is de International Lyme and Associated Diseases Society)
Daarin is in Recommendation 2d opgenomen:
Clinicians should continue antibiotic therapy for patients who have not fully recovered by the completion of active therapy. Ongoing symptoms at te completion of active therapy were associated with an increased risk of long-term failure in some trials and therefore clinicians should not assume that time alone will resolve symptoms (…) Strong-to-moderate responses favor extending the duration of therapy of the initial agent at the same dosage.
[appellanten] betoogt dat daarmee is vastgesteld dat langere antibioticabehandelingen behoren tot de internationale stand van de wetenschap en praktijk. Daarbij komt dat uit de Duitse DBG-richtlijn (DBG staat voor: Deutsche Borreliose Gesellschaft) volgt dat langere behandelingen kunnen worden voorgeschreven voor Lyme. Die richtlijn is op consensus gebaseerd en als zodanig ook relevant voor de beoordeling.
[appellanten] wijst daartoe verder op de hardheidsclausule in de (‘evidence based’) CBO-richtlijn (CBO is het Centraal Begeleidingsorgaan, een kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg), het standpunt van de Nederlandse Internistenvereniging en meerdere wetenschappelijke artikelen waaruit blijkt dat de ziekte kan persisteren als de antibioticabehandeling niet lang genoeg is geweest. Verder wijst hij op de getuigenverklaringen van patiënten die gebaat zijn geweest bij langdurige behandeling met antibiotica.
[appellanten] wijst er verder nog op dat de duur van de behandeling weliswaar lang was, maar de dosering relatief laag, in verband met het lage lichaamsgewicht van [X] en dat [X] daadwerkelijk is genezen.
4.12.
Zilveren Kruis stelt zich op het standpunt dat langdurige behandeling met antibiotica niet voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Voor zover uit de ILADS-richtlijn volgt dat langdurig gebruik van antibiotica een mogelijkheid zou kunnen zijn, is het bewijs daarvoor van zeer lage kwaliteit en bovendien gebaseerd op studies met patiënten met aangetoonde Borrelia-infecties die al eerder waren behandeld met antibiotica en waarbij de ‘Western blot’ positief bleef. De herbehandeling bleef bovendien beperkt tot 4-10 weken. Dit is dus niet van toepassing in deze zaak. Bovendien heeft een aanbeveling van een hogere wetenschappelijke waarde meer zeggingskracht dan een aanbeveling van lagere wetenschappelijke waarde. Zij verwijst in dit verband naar het arrest van gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 19 december 2017 (ECLI:NL:GHARL:2017:11105) en naar verschillende bindende adviezen van de SGKZ.
Zilveren Kruis wijst er verder op dat er geen enkele medische onderbouwing is gegeven voor de stelling dat een zeer lange behandeling met lage dosering minder risicovol zou zijn dan een korte behandeling met hoge dosering, hetgeen wordt geadviseerd bij Lyme.
4.13.
Het hof merkt op dat de discussie met betrekking tot langdurige behandeling met antibiotica bij Lyme ook onderwerp was van het geschil dat aanleiding gaf tot het arrest van gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 19 december 2017 (ECLI:NL:GHARL:2017:11105). In dat arrest is het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, volgens de hiervoor beschreven beoordelingswijze, tot een oordeel gekomen. Hij heeft daartoe een opsomming gemaakt van literatuur, richtlijnen, rapporten en (wetenschappelijke) onderzoeken betreffende de behandeling van de ziekte van Lyme, daarbij onderscheid makend tussen de ontwikkelingen in Nederland en buiten Nederland. Daarin is onder meer het rapport Post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS) van het ZI van 26 oktober 2015 betrokken.
Vervolgens is een opsomming gemaakt van de rechtspraak en (bindende) adviezen, waaronder het advies van (de toenmalige) CVZ van 22 augustus 2011 over de combinatiebehandeling (van antibiotica) van [naam 5] en twee bindende adviezen van de geschillencommissie SKGZ betreffende de langdurige antibioticabehandeling door een Belgische arts (met overneming van het advies van 9 maart 2017 van het ZI).
4.14.
Het gerechtshof Arnhem concludeert op grond van al deze informatie als volgt (r.o. 4.28):
Gezien de onder 4.26 samengevat weergegeven (en met name ook recente) onderzoeken en rapporten, waarin met kracht van wetenschappelijk onderzoek geconcludeerd wordt dat er geen bewijs is voor het nut en/of effect van langdurige antibioticabehandeling bij patiënten met de ziekte van Lyme, in het bijzonder bij de patiënten die al jarenlang kampen met een veelheid aan klachten die worden toegeschreven aan de ziekte van Lyme, oordeelt het hof dat langdurige antibioticabehandeling niet in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en in de grotere groep van beroepsgenoten (vele artsen/specialistenorganisaties zijn bij de rapporten/richtlijnen betrokken geweest) niet gebruikelijk is. In feite staat de richtlijn van de ILADS (met de Duitse evenknie) voor langduriger antibioticabehandeling tegenover de andere hier genoemde richtlijnen en rapporten waarin wetenschappelijk onderbouwd wordt gewezen op het niet bewezen effect van langer behandelen met antibiotica (langer dan drie maanden). Dat er ook artsen en patiënten zijn die de ILADS richtlijn in de praktijk wel als uitgangspunt nemen voor de behandeling, leidt er niet toe dat deze praktijk tot uitgangspunt moet worden genomen voor de behandeling van patiënten met Lyme-gerelateerde klachten, juist omdat daartegenover inmiddels zoveel wetenschappelijk onderzoek staat waarvan de uitkomsten steeds zijn dat langdurige antibioticabehandeling niet bewezen effectief is en zelfs wordt afgeraden. (In dit verband merkt het hof terzijde nog op dat sinds de uitspraak van het hof Amsterdam van 28 februari 2012 (waarin nog een ander oordeel werd gegeven) er vele nieuwe onderzoeken en publicaties zijn verschenen en dat in de meer recente uitspraken (in kort geding) niet kenbaar gebruik is gemaakt of kon worden gemaakt van de in de onderhavige zaak overgelegde ruime hoeveelheid rapporten en onderzoeken. In sommige publicaties wordt gewag gemaakt van een (maximale) periode van dertig dagen of van enige maanden. Er is in deze procedure geen (gedegen) wetenschappelijk onderzoek naar voren gebracht onder Lymepatiënten die behandeld zijn volgens de ILADS of de Duitse evenknie, waarbij de langdurige antibioticabehandeling (langer dan drie maanden) een gunstig effect had op hun klachten. Weliswaar wordt in sommige publicaties in het algemeen positieve melding hiervan gemaakt (met name door eigen ervaringen van patiënten en/of de artsen), doch enige (wetenschappelijke) onderbouwing hiervan ontbreekt (in ieder geval in de overgelegde stukken). Het hof verwijst hiervoor kortheidshalve naar het internationale onderzoek van het DCC, zoals weergegeven onder 4.11. […]
Het hof wil niet uitsluiten dat in individuele gevallen de behandelend arts ervoor kan kiezen om langduriger met antibiotica te behandelen, zoals door de Nederlandse Internisten Vereniging als kanttekening is geplaatst bij het conceptrapport van het Zorginstituut Nederland (zie onder 4.13), namelijk dat in individuele gevallen de behandelend arts de beoordelingsvrijheid moet hebben om langer of aanvullend te behandelen met antibiotica (waarvan het hof begrijpt langer dan de CBO-richtlijn). Omdat het effect van een langduriger behandeling met antibiotica toen nog niet goed genoeg wetenschappelijk was onderzocht (volgens het DCC in het rapport van de Gezondheidsraad), werd daarom een aanbeveling gedaan om hiernaar wel wetenschappelijk onderzoek te doen, waarbij de behandelduur wordt beperkt tot twaalf weken, omdat het onwaarschijnlijk is dat een langere periode wel effect heeft. De nadien verschenen PLEASE-studie heeft uitgewezen dat langdurige behandelingen met antibiotica geen effect sorteren. Bij Verzekerde luidt de diagnose in 2013 “late stage Lyme disease” na een tekenbeet zeven jaar daarvoor. Verzekerde heeft gedurende 16-17 maanden met onderbrekingen verschillende antibioticabehandelingen ondergaan. Zelfs met de hiervoor genoemde beoordelingsvrijheid van de behandelend arts, kan het hof deze langdurige antibioticabehandeling voor de klachten van Verzekerde niet kwalificeren als verantwoorde en adequate zorg als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 van het Besluit. Dat betekent dat VGZ niet gehouden is (geweest) die kosten onder de polis te vergoeden.
4.15.
Het hof verenigt zich met de hiervoor vermelde uitgangspunten in het arrest van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden. Toepassing van die uitgangspunten op de onderhavige zaak brengt mee dat, zelfs aangenomen dat de behandeling van [X] in overeenstemming moet worden geacht met de ILADS-richtlijn, niet kan worden geconcludeerd dat een dergelijke langdurige behandeling met antibiotica tot de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ behoort, gelet op de grote hoeveelheid bewijs van hogere wetenschappelijke kwaliteit op grond waarvan de effectiviteit daarvan niet wordt aangenomen. [appellanten] heeft niet verwezen naar onderzoeken of studies, die het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden niet in zijn opsomming heeft vermeld, maar die op dat moment wel bestonden, op grond waarvan een andere conclusie gerechtvaardigd zou zijn.
4.16.
Het hof realiseert zich dat de ontwikkeling van de medische wetenschap met betrekking tot dit onderwerp niet stilstaat. Het oordeel in onderhavige zaak zou dan ook anders kunnen uitpakken als er sinds het arrest van gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, wetenschappelijk bewijs met hogere bewijskracht bekend is geworden waarmee de effectiviteit van langdurige behandeling met antibiotica wel is aangetoond.
[appellanten] heeft gewezen op een aantal publicaties van na voornoemd arrest. Het gaat hierbij om een onderzoek van Tulane University van 13 december 2017 op primaten. Daaruit volgt volgens [appellanten] dat de bacterie die Lyme veroorzaakt een standaard antibioticabehandeling van 28 dagen kan overleven en dat dit met (Nederlandse) bloedtesten niet goed te detecteren is. Deze studie is in 2018 herhaald door een onderzoeksgroep in Canada. De conclusie van de onderzoeksbevindingen van die onderzoeksgroep luidde als volgt:
We present evidence of persistent Borrelia infection despite antibiotic therapy in patients with ongoing Lyme disease symptoms (…)
Conclusions: using multiple corroborative detection methods, we showed that patients with persistent Lyme disease symptoms may have ungoing spirochetal infection despite anitbiotic treatment, similar to findings in non-human primates. The optimal treatment for persistent Borrelia infection remains to be determined.
[appellanten] betoogt aan de hand hiervan dat er geen bovengrens te stellen is aan de duur van de antibioticabehandeling en dat dit maatwerk betreft, zoals door [naam 5] geleverd.
4.17.
Zilveren Kruis heeft ten aanzien van deze studies opgemerkt dat een onderzoek op primaten geen waarde heeft voor de beoordeling van de ‘stand van wetenschap en praktijk’. Het Canadese onderzoek waarnaar [appellanten] verwijst betrof een studie over een kleine groep van 12 patiënten, bij wie Lyme was vastgesteld en die eerder daarvoor een korte, reguliere antibioticabehandeling hadden gehad en bij wie klachten bleven bestaan. Bij een deel van de patiënten werden nog spirocheten in het lichaam gevonden, maar dat zegt niets over de activiteit van de ziekte. Bovendien testte een groot deel van de onderzoeksgroep tijdens het onderzoek nog positief op Lyme. Kortom, de onderzoeksgroep is een wezenlijk andere dan de situatie van [X] , aldus Zilveren Kruis.
4.18.
Het hof overweegt dat de door [appellanten] genoemde onderzoeken niet het wetenschappelijk bewijs van hogere waarde leveren als hiervoor bedoeld. Nog daargelaten dat, gelet op de onderzoekspopulatie van beide onderzoeken (enerzijds primaten en anderzijds een zeer kleine specifieke groep Lyme-patiënten), de bewijswaarde van deze onderzoeken beperkt moet worden geacht, kan daaruit blijkens de door [appellanten] geciteerde inhoud ervan, niet anders worden geconcludeerd dan dat er een groep patiënten bestaat, bij wie de kortdurende antibioticabehandeling niet het gewenste resultaat oplevert. Daaruit volgt echter niet het bewijs van de effectiviteit van langdurige antibioticabehandeling bij deze groep. Integendeel, in het Canadese onderzoek wordt expliciet overwogen dat de optimale behandeling van aanhoudende Borrelia-infectie nog moet worden vastgesteld.
Er is dus op grond van deze onderzoeken geen aanleiding om tot een andere conclusie te komen dan het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden in 2017. [appellanten] heeft geen (andere) concrete feiten te bewijzen aangeboden die tot een ander oordeel aanleiding geven, zodat zijn bewijsaanbod op dit punt zal worden gepasseerd. Het hof heeft ook geen behoefte aan deskundige voorlichting.
4.19.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat niet kan worden vastgesteld dat de langdurige behandeling met antibiotica tot de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ behoort. Daaraan doet niet af dat [naam 5] , in verband met het lage lichaamsgewicht van [X] , heeft gekozen voor een relatief lage dosering gedurende een lange periode, reeds omdat de medische onderbouwing voor de stelling dat dit minder risicovol zou zijn dan de gebruikelijke korte behandeling met hogere dosering ontbreekt. Dat [X] is genezen is voor de beoordeling of de behandeling aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ voldoet, evenmin relevant.
4.20.
[appellanten] kan om die reden geen aanspraak maken op vergoeding van de met de behandeling gemoeide kosten op grond van de verplichte zorgverzekering. Bij deze stand van zaken kan in het midden blijven of de diagnosestelling door [naam 5] is geschied naar de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De daarop betrekking hebbende bewijsaanbiedingen worden dan ook als niet terzake dienend verworpen.
4.21.
Alle grieven falen. Het vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd. [appellanten] zal als in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van het geding in appel.
5.Beslissing
Het hof:
bekrachtigt het vonnis waarvan beroep;
veroordeelt [appellanten] in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 760 aan verschotten en € 2.361 voor salaris;
verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;
wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit arrest is gewezen door mrs. A.L.M. Keirse, J.F. Aalders en M.E.M.G. Peletier en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 6 september 2022.