Uitspraak
parketnummer: 23-003022-13
datum uitspraak: 15 december 2014
TEGENSPRAAK
Verkort arrest van het gerechtshof Amsterdam gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Noord-Holland van 13 juni 2013 in de strafzaak onder parketnummer 15-700899-11 tegen
[verdachte],
geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],
adres: [adres].
1.Omvang van het hoger beroep
De verdachte is door de rechtbank Noord-Holland vrijgesproken van hetgeen aan hem onder 2 is ten laste gelegd. Het hoger beroep is door de verdachte onbeperkt ingesteld en is derhalve mede gericht tegen de in eerste aanleg gegeven beslissing tot vrijspraak. Gelet op hetgeen is bepaald in artikel 404, vijfde lid, van het Wetboek van Strafvordering staat voor de verdachte tegen deze beslissing geen hoger beroep open. Het hof zal de verdachte mitsdien niet-ontvankelijk verklaren in het ingestelde hoger beroep, voor zover dat is gericht tegen de in het vonnis waarvan beroep gegeven vrijspraak.
Het hoger beroep van het openbaar ministerie is door de officier van justitie onbeperkt ingesteld en is derhalve mede gericht tegen de in eerste aanleg gegeven beslissing tot vrijspraak. Blijkens de appelschriftuur van het openbaar ministerie en de mededeling van de advocaat-generaal op de terechtzitting is het hoger beroep echter niet gericht tegen de in het vonnis waarvan beroep opgenomen beslissing ten aanzien van het onder 2 ten laste gelegde. Gelet op hetgeen is bepaald in artikel 416 van Pro het Wetboek van Strafvordering, zal het hof het openbaar ministerie in zoverre niet ontvankelijk verklaren in zijn hoger beroep.
2.Onderzoek van de zaak
Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen in hoger beroep van
26 mei 2014, 14 november 2014, 17 november 2014 en 1 december 2014, en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422, tweede lid, van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg.
Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door de verdachte en zijn raadslieden naar voren is gebracht.
3.Tenlastelegging
Aan de verdachte is ten laste gelegd dat, voor zover aan het oordeel van het hof onderworpen:
1.primair:
hij op een of meer tijdstippen in of omstreeks de periode van 4 januari 2007 tot en met 21 maart 2011 te [E] en/of [A] en/of [M], in elk geval in Nederland,
tezamen en in vereniging met een ander,
(telkens) opzettelijk zwaar lichamelijk letsel heeft toegebracht, althans de gezondheid heeft benadeeld bij/van
[slachtoffer], verder te noemen patiënte, van wie verdachte en/of zijn mededader wist(en) en/of redelijkerwijs had(den) moeten en/of kunnen vermoeden dat
- een of meerdere reguliere zorgverleners aandrongen op nader lichamelijk onderzoek door een regulier zorgverlener teneinde (ernstige en/of steeds ernstiger wordende) vermoedens en/of verdenkingen op (borst-)kanker nader te onderzoeken en/of
- zij aan de ziekte (borst-)kanker leed,
door bij haar, als (basis-)arts en/of orthomoleculair arts en/of electro-acupuncturist en/of natuurgeneeskundige, handelingen te verrichten op het gebied van de geneeskunst en/of de zorg,
waarbij hij, verdachte en/of zijn mededader niet, althans onvoldoende heeft gehandeld als goed hulpverlener, immers heeft hij, verdachte en/of zijn mededader,
INFORMED CONSENT
bij het verkrijgen en/of het tot stand komen van het 'informed consent' en/of ten behoeve van het sluiten en/of uitvoeren van de geneeskundige behandelovereenkomst, in strijd gehandeld met het bepaalde in artikel 7:448 BW Pro en/of 7:450 BW door (telkens)
- aan voornoemde patiënte geen, althans onvoldoende (duidelijke) en/of onjuiste informatie te geven over
* de aard en het doel van de door verdachte voorgestelde en/of gegeven behandeling en/of
* (een of meerdere) (reguliere) behandelalternatie(f)(ven) en/of
* mogelijke complicatie(s) en/of de te verwachten gevolgen en risico's op complicaties voor de gezondheid van deze patiënte en/of
- na te laten om voor patiënte een (voldoende) duidelijk onderscheid te maken tussen reguliere en niet-reguliere behandeling(en) en/of
- ( een) niet- reguliere diagnostische methode(n) en/of meting(en) toe te passen zonder aan deze patiënte (voldoende) duidelijk te maken en/of haar mede te delen dat geen uitspraken gedaan kunnen worden over de effectiviteit, duur en (neven)effecten van de behandelwijze(n) ten aanzien van haar ziektebeeld en/of
- na te laten deze patiënte (steeds) duidelijk te wijzen op de mogelijke gevaren voor haar gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van één of meerdere reguliere behandelwijzen
en/of
GOED HULPVERLENERSCHAP
(vervolgens) ten tijde van het uitvoeren van de geneeskundige behandelovereenkomst, in strijd gehandeld met werkwijzen en/of protocollen voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, zoals omschreven in artikel 7:453 BW Pro, te weten door (telkens)
- na te laten om voor elke medische behandeling de, volgens de professionele standaard binnen de reguliere zorg (vast-) gestelde, (voorlopige) medische diagnose het uitgangspunt te laten zijn en/of
- geen, althans onvoldoende, overleg en/of afstemming te zoeken met een of meerdere reguliere zorgverlener(s) (welke reeds betrokken waren bij de zorg van patiënte) en/of
- na te laten zich bij de (eigen) diagnostiek en/of de behandeling te richten naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, immers heeft verdachte en/of zijn mededader bij patiënte (uitsluitend) een of meerdere niet-reguliere behandelwijze(n) toegepast en/of gegeven en/of
- niet, althans onvoldoende, periodiek en kritisch zijn (differentiaal-) diagnose en/of het daarop gebaseerde behandelbeleid te toetsen en/of waar nodig aan te passen en/of aan te vullen (terwijl de gezondheidstoestand van patiënte steeds verder (zichtbaar) verslechterde) en/of
- patiënte (meermalen) mede te delen dat er geen sprake was van een kwaadaardig gezwel en/of (borst-) kanker en/of
- na te laten de patiënte te verwijzen naar de reguliere zorg (en/of behandelwijzen) en/of
- patiënte (meermalen) (actief) te ontraden en/of niet aan te raden zich in het reguliere medische circuit te laten onderzoeken en/of te laten behandelen
waardoor patiënte onvoldoende (duidelijk) en/of onjuist geïnformeerd heeft gekozen voor een of meerdere niet-reguliere behandeling(en), waarbij zij zich heeft laten diagnosticeren en/of behandelen door verdachte en/of zijn mededader, waardoor haar de benodigde (reguliere) medische zorg is onthouden,
ten gevolge waarvan patiënte zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen en/of is toegebracht en/of haar gezondheid is benadeeld,
bestaande uit een (verdere) (door)groei en/of (verdere) uitzaaiing(en) van een of meerdere kankergezwel(len) en/of een verergering van haar ziektebeeld en/of een aanzienlijke afname van de genezingskans en/of levensverwachting en/of een (ernstige) toename van de pijnklachten,
terwijl het feit de dood ten gevolge heeft gehad;
1 subsidiair:
hij op één of meer tijdstippen gelegen in de periode van 04 januari 2007 tot en met 21 maart 2011 te [E] en/of [M] en/of [L] en/of [A] en/of elders in Nederland,
tezamen en in vereniging met een ander,
(telkens) roekeloos, in elk geval zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend heeft gehandeld en/of nalatig is geweest,
door [slachtoffer], verder te noemen patiënte, van wie verdachte en/of zijn mededader wist(en) en/of redelijkerwijs had(den) moeten en/of kunnen vermoeden dat
- een of meer reguliere zorgverleners aandrongen op nader lichamelijk onderzoek door een regulier zorgverlener teneinde (ernstige en/of steeds ernstiger wordende) vermoedens en/of verdenkingen op (borst)kanker nader te onderzoeken en/of
- zij aan de ziekte (borst-)kanker leed,
door bij haar, als (basis-)arts en/of orthomoleculaire arts en/of (electro)acupuncturist en/of natuurgeneeskundige, handelingen te verrichten op het gebied van de geneeskunst en/of zorg,
waarbij hij, verdachte en/of zijn mededader niet, althans onvoldoende heeft gehandeld als goed hulpverlener, immers heeft hij en/of zijn mededader,
INFORMED CONSENT
bij het verkrijgen en/of tot stand komen van het 'informed consent' en/of ten behoeve van het sluiten en/of uitvoeren van de geneeskundige behandelovereenkomst, in strijd gehandeld met het bepaalde in artikel 7:448 BW Pro en/of 7:450 BW
door (telkens)
- aan voornoemde patiënte geen, althans onvoldoende (duidelijke) en/of onjuiste informatie te geven over
* de aard en het doel van de door verdachte voorgestelde en/of gegeven behandeling en/of * (een of meerdere) (reguliere) behandelalternatie(f)(ven) en/of
* mogelijke complicatie(s) en/of de te verwachten gevolgen en risico's op complicaties voor de gezondheid van deze patiënte en/of
- na te laten om voor patiënte een (voldoende) duidelijk onderscheid te maken tussen reguliere en niet-reguliere behandeling(en) en/of
- ( een) niet- reguliere diagnostische methode(n) en/of meting(en) toe te passen zonder aan deze patiënte (voldoende) duidelijk te maken en/of haar mede te delen dat geen uitspraken gedaan kunnen worden over de effectiviteit, duur en (neven)effecten van de behandelwijze(n) ten aanzien van haar ziektebeeld en/of
- na te laten deze patiënte (steeds) duidelijk te wijzen op de mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van een of meerdere reguliere behandelwijzen
en/of
GOED HULPVERLENERSCHAP
(vervolgens) ten tijde van het uitvoeren van de geneeskundige behandelovereenkomst, in strijd gehandeld met werkwijzen en/of protocollen voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, zoals omschreven in artikel 7:453 BW Pro, te weten door (telkens) te hebben
- na te laten om voor elke medische behandeling de, volgens de professionele standaard binnen de reguliere zorg (vast-) gestelde, (voorlopige) medische diagnose het uitgangspunt te laten zijn en/of
- geen, althans onvoldoende, overleg en/of afstemming te zoeken met een of meerdere reguliere zorgverlener(s) (welke reeds betrokken waren bij de zorg van patiënte) en/of
- na te laten zich bij de (eigen) diagnostiek en/of de behandeling te richten naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, immers heeft verdachte en/of zijn mededader bij patiënte (uitsluitend) een of meerdere niet-reguliere behandelwijze(n) toegepast en/of gegeven en/of
- niet, althans onvoldoende, periodiek en kritisch zijn (differentiaal-) diagnose en/of het daarop gebaseerde behandelbeleid te toetsen en/of waar nodig aan te passen en/of aan te vullen (terwijl de gezondheidstoestand van patiënte steeds verder (zichtbaar) verslechterde) en/of
- patiënte (meermalen) mede te delen dat er geen sprake was van een kwaadaardig gezwel en/of (borst-) kanker en/of
- na te laten de patiënte te verwijzen naar de reguliere zorg (en/of behandelwijzen) en/of
- patiënte (meermalen) (actief) te ontraden en/of niet aan te raden zich in het reguliere medische circuit te laten onderzoeken en/of te laten behandelen
waardoor patiënte onvoldoende (duidelijk) en/of onjuist geïnformeerd heeft gekozen voor een of meerdere niet-reguliere behandeling(en), waarbij zij zich heeft laten diagnosticeren en/of behandelen door verdachte en/of zijn mededader, waardoor haar de benodigde (reguliere) medische zorg is onthouden,
waardoor het aan zijn en/of zijn mededader schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel, bestaande uit een (verdere) (door)groei en/of (verdere) uitzaaiing(en) van een of meerdere kankergezwel(len) en/of een verergering van haar ziektebeeld en/of een aanzienlijke afname van de genezingskans en/of levensverwachting en/of een (ernstige) toename van de pijnklachten, heeft bekomen, althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte en/of verhindering in de uitoefening van de ambts- of beroepsbezigheden van deze was ontstaan.
Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zal het hof deze verbeterd lezen. De verdachte wordt daardoor niet in de verdediging geschaad.
4.Vonnis waarvan beroep
Het hof heeft een groot aantal overwegingen van de rechtbank overgenomen. Het vonnis waarvan beroep, voor zover aan het oordeel van het hof onderworpen, kan echter niet in stand blijven, omdat het hof tot andere beslissingen komt dan de rechtbank.
5.Bewijs
5.1
Standpunt van de advocaat-generaal
De advocaat-generaal heeft gerekwireerd tot bewezenverklaring van het onder 1 impliciet primair (opzettelijk toebrengen van zwaar lichamelijk letsel, met de dood tot gevolg) ten laste gelegde feit. Daartoe heeft de advocaat-generaal met betrekking tot feit 1 aangevoerd dat de verdachte (hierna steeds: [verdachte]) zich in zijn hoedanigheid van (basis)arts, acupuncturist en feitelijk behandelaar van [slachtoffer] (hierna steeds: [slachtoffer]),schuldig heeft gemaakt aan schending van de op hem rustende zorgplicht, zoals verankerd in de wet en de voor artsen en acupuncturisten geldende gedragsregels. [slachtoffer] is onjuist dan wel onvoldoende geïnformeerd en geadviseerd over haar ziektebeeld, het niet-reguliere karakter van de haar door [verdachte] gegeven behandelingen, de behandelalternatieven en de te verwachten resultaten van de door [verdachte] toegepaste behandeling, en de daaraan verbonden risico’s, waardoor zij onvoldoende invulling heeft kunnen geven aan haar zelfbeschikkingsrecht. Voorts is [slachtoffer] onvoldoende doorverwezen naar het reguliere behandelcircuit en is haar actief ontraden om reguliere medische c.q. specialistische hulp in te roepen. Door het handelen van [verdachte] heeft [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel opgelopen welk letsel uiteindelijk tot haar overlijden heeft geleid, hetgeen [verdachte] kan worden toegerekend. [verdachte] heeft bewust de aanmerkelijke kans aanvaard op het door hem toebrengen van zwaar lichamelijk letsel, zodat sprake is van (voorwaardelijk) opzet op het toebrengen van het zwaar lichamelijk letsel, zo heeft de advocaat-generaal, gelijk de officier van justitie betoogd. De advocaat-generaal heeft vrijspraak bepleit van het medeplegen.
5.2 Standpunt van de verdediging
Door de raadslieden is aangevoerd dat [verdachte] veelvuldig heeft getracht [slachtoffer] in de richting van een reguliere behandeling te bewegen. [slachtoffer] heeft echter zelf in een vroeg stadium de keuze gemaakt voor een (alternatieve) behandeling door medeverdachte [medeverdachte] (hierna steeds [medeverdachte]) en van deze keuze was zij niet meer af te brengen. Gelet hierop kan de keuze van [slachtoffer] voor de alternatieve geneeskunde redelijkerwijs niet aan [verdachte] worden toegerekend. Van opzet tot het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel dan wel het benadelen van de gezondheid is geen sprake, ook niet in voorwaardelijke zin, omdat [verdachte] beslist niet willens en wetens een aanmerkelijke kans op zwaar lichamelijk letsel of benadeling van de gezondheid heeft aanvaard, gelet ook op de – persoonlijke – aard van zijn relatie met [slachtoffer]. De benadeling van de gezondheid kan bovendien niet hebben bestaan uit het toepassen van acupunctuur of het toedienen van korreltjes, nu dit geen benadeling van de gezondheid oplevert. De verdediging heeft voorts betwist dat er causaal verband bestaat tussen het handelen van [verdachte] en het zwaar lichamelijk letsel dat [slachtoffer] heeft opgelopen.
Het voorgaande leidt er ook toe dat geen sprake is van schuld – niet in de zin van roekeloosheid en evenmin in een andere vorm van schuld – bij [verdachte] aan het zwaar lichamelijk letsel van [slachtoffer], zoals subsidiair ten laste gelegd.
Ten slotte betwist de verdediging dat sprake is geweest van medeplegen, nu van een nauwe en bewuste samenwerking tussen [verdachte] en [medeverdachte] niet is gebleken. Een en ander heeft tot gevolg dat [verdachte] van het onder feit 1 primair en subsidiair ten laste gelegde dient te worden vrijgesproken, aldus de raadslieden.
5.3.
Waardering van de getuigenverklaringen
In de onderhavige strafzaak staat het aan [verdachte] in relatie tot [slachtoffer] verweten handelen en nalaten in de periode van het jaar 2007 tot aan haar overlijden in maart 2011 centraal. Dit handelen en nalaten heeft zich voorgedaan in het bestek van de relatie zoals die heeft bestaan tussen [slachtoffer] en [verdachte], als zorgverlener. Het aan die relatie onlosmakelijk verbonden vertrouwelijke karakter brengt mee dat, buiten de zorgverlener en patiënt, er in het algemeen niet ook anderen zijn die uit eigen, directe wetenschap kunnen verklaren over hetgeen tussen hen is besproken, verricht en voorgevallen.
Toegespitst op de onderhavige zaak: [slachtoffer] is overleden, zodat voor hetgeen zij dienaangaande heeft verklaard en ondervonden slechts kan worden teruggevallen op hetgeen derden zich herinneren van hetgeen zij toentertijd van [slachtoffer] en van anderen -onder wie [verdachte]- hebben gehoord of waargenomen. Dit vanzelfsprekend naast de verklaring van [verdachte] en hetgeen door hem toentertijd schriftelijk is vastgelegd en behoudens de verklaringen van de als getuigen gehoorde familieleden (de echtgenoot, moeder en kinderen van [slachtoffer]) en anderen, die soms aanwezig zijn geweest bij de contacten tussen haar en [verdachte]. De personen rond [slachtoffer] zijn in de onderhavige strafzaak als getuige gehoord bij de politie en bij de rechter-commissaris.
Het hof ziet, gelijk de rechtbank, onder ogen dat het overlijden van [slachtoffer] een enorme invloed heeft gehad op haar naasten, met name haar echtgenoot, kinderen, moeder en vriendinnen. Het is dan ook zeer begrijpelijk dat zij onderling over de gebeurtenissen tijdens haar ziekte en rond haar overlijden hebben gesproken. Daarbij komt dat tussen het moment van overlijden van [slachtoffer] op 21 maart 2011 en het moment waarop de getuigen zijn gehoord bij de rechter-commissaris (eind 2012 en begin 2013) geruime tijd verstreken is. Het voorgaande brengt met zich dat er, mede gelet op de emoties die door een en ander worden opgeroepen, een kans bestaat dat onbedoeld door voornoemde aspecten het vermogen van de getuigen onderscheid te maken tussen hetgeen zij uit eigen waarneming verklaren en hetgeen zij van of via derden hebben gehoord, nadelig kan zijn beïnvloed.
Dit een en ander brengt mee dat het hof bij de in de onderhavige zaak te nemen beslissingen, waaronder het wegen en waarderen van de inhoud van de diverse getuigenverklaringen, in het bijzonder de hiervoor weergegeven aspecten onder ogen heeft gezien die, in samenhang beschouwd, het hof nopen tot het betrachten van een bijzondere behoedzaamheid bij de hiervoor genoemde weging en waardering.
5.4
Redengevende feiten en omstandigheden [1]
Het hof leidt uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting het volgende af.
Ten aanzien van feit 1 primair en subsidiair:
Voorgeschiedenis: periode 2003 – 2007
[verdachte] is sinds 1985 afgestudeerd als basisarts en sinds 1996 als arts zelfstandig werkzaam. Als arts was [verdachte] aangesloten bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (hierna: NAAV) en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (hierna: KNMG). [2] [verdachte] is geaccrediteerd als arts-acupuncturist [3] en was werkzaam binnen de praktijk die tegenwoordig ‘[naam praktijk] heet, gevestigd in [A]. [4]
In maart 2003 is [slachtoffer] door haar rug gegaan en kon ze helemaal niets meer. In verband met deze klachten heeft [slachtoffer] hulp gezocht bij reguliere artsen. Op 16 april 2003 is er een MRI-scan gemaakt in het VUmc, waaruit bleek dat sprake was van drie hernia’s. Vanwege de complexiteit van de problematiek is operatief ingrijpen door diverse specialisten afgeraden. [5] Via haar moeder is [slachtoffer] vervolgens in contact gekomen met [verdachte]. [6] In de periode van 14 mei 2003 tot juli 2006 heeft [verdachte] [slachtoffer] ter zake van rugklachten behandeld. [7] Deze behandeling bestond onder meer uit acupunctuur. [8]
Tussen [verdachte] en [slachtoffer] is in 2006 een vriendschappelijke band ontstaan. De vriendschap tussen [slachtoffer] en [verdachte] is in de loop van tijd steeds hechter geworden. [11]
Op 20 januari 2006 is [slachtoffer] ook in contact gekomen met [medeverdachte]. Zij is werkzaam als electro acupuncturist en natuurgeneeskundige en zij behandelt in die hoedanigheid personen met alle voorkomende klachten en aandoeningen. Naar eigen zeggen is zij gespecialiseerd in de behandeling van articaïnebeschadiging als gevolg van door tandartsen gebruikte verdovingsmiddelen. Onderdeel van de door [medeverdachte] gegeven therapie is het ontgiften en ‘repareren’ van het lichaam met homeopathische middelen, onder meer in de vorm van druppels en korreltjes. Cruciaal voor de door haar voorgestane therapie zijn non-toxisch eten en het naleven van leefregels, gericht op het vermijden van straling in/op het lichaam. Als diagnose is door [medeverdachte] gesteld dat [slachtoffer] onder meer aan een ernstige articaïnebeschadiging leed, waarna [medeverdachte] de behandeling hiervoor heeft gestart. [14]
In lijn met de door [medeverdachte] voorgestane behandelwijze heeft [slachtoffer] gedurende haar ziekte – zowel in de hier aan de orde zijnde periode als nadien in de ten laste gelegde periode – volgens een stralingsvrij dieet moeten leven [15] en in een stralingsvrije omgeving moeten vertoeven. [16] In de woning van [slachtoffer] zijn daartoe allerhande maatregelen getroffen. Zo mochten geen mobiele telefoons en geen internetverbinding in de woning aanwezig zijn. [17] Tevens moest het voedsel dat [slachtoffer] tot zich nam eerst gemeten worden [18] en op een bepaalde placemat gezet worden. [19] Daarnaast bevond zich in de woning een groot aantal potjes met daarin korreltjes en druppels waarvan [medeverdachte] telefonisch aan [slachtoffer] of een ander doorgaf welke [slachtoffer] moest innemen. [20] Ook droeg [slachtoffer] een hangertje met daaraan een zakje met korreltjes tegen de straling waaraan zij werd blootgesteld. [21]
[verdachte] heeft [slachtoffer] vanaf medio 2006 ondersteund door voor [slachtoffer] korreltjes op te halen bij [medeverdachte] en haar van voeding conform de voorschriften van [medeverdachte] te voorzien. [22]
Rond Kerst 2006 heeft [slachtoffer] een knobbeltje in haar borst ontdekt. [23] Zij heeft het knobbeltje door [verdachte] laten onderzoeken. [24] Vervolgens heeft [slachtoffer] zich op 29 december 2006 bij haar huisarts, mevrouw Troost, gemeld. Na het tweede consult op 2 januari 2007 heeft de huisarts [slachtoffer] voor nader onderzoek naar het ziekenhuis verwezen. [25]
Periode 4 januari 2007 – medio 2010
Dit nader onderzoek heeft plaatsgevonden in het Kennemer Gasthuis Ziekenhuis te Haarlem op
4 januari 2007, in het bijzijn van onder meer [verdachte]. [26] [verdachte] is meegegaan naar het ziekenhuis om [slachtoffer] tijdens het onderzoek te detoxen of de straling te neutraliseren, omdat [slachtoffer] op aangeven van [medeverdachte] absoluut niet mocht worden blootgesteld aan straling in verband met haar articaïnebeschadiging. Zo heeft [verdachte] aangeduid waar [slachtoffer] moest gaan zitten om zo minder aan straling blootgesteld te worden en heeft hij haar korreltjes gegeven voorafgaande aan de scan. [27] Vervolgens hebben [slachtoffer] en haar echtgenoot op 11 januari 2007 de uitslag vernomen. Tijdens dit gesprek luidde de boodschap aanvankelijk dat er niets aan de hand was, maar gedurende dit zelfde gesprek is, na onderbreking voor overleg met de radioloog, het knobbeltje alsnog als ‘suspect’ aangemerkt. Er zou een stukje moeten worden weggenomen voor onderzoek en onder die omstandigheden was het beter het knobbeltje direct helemaal te verwijderen. [28]
[slachtoffer] is niet teruggekeerd naar het ziekenhuis voor nader onderzoek. Het ziekenhuis heeft meerdere keren contact gezocht met de (vervangend) huisarts van [slachtoffer] teneinde de noodzaak van verder onderzoek onder de aandacht te brengen. [29] Op haar beurt heeft huisarts Troost [slachtoffer] in 2007 meerdere malen geadviseerd zich binnen het reguliere circuit verder te laten onderzoeken voor een nadere diagnose. [slachtoffer] heeft de adviezen van de huisarts echter niet opgevolgd. [30]
Begin januari 2007 heeft [slachtoffer] aan [C] verteld dat er een knobbeltje was vastgesteld in haar linkerborst. [C] heeft [slachtoffer] menig keer geadviseerd verder onderzoek te laten doen. Hij heeft voorts voorgesteld te bemiddelen voor een second opinion bij een andere chirurg. [slachtoffer] heeft bij herhaling laten weten dat ze niet toe was aan verder onderzoek in het ziekenhuis. Op 9 januari 2007 heeft [C] hierover gesproken met [verdachte], die onderschreef dat verder onderzoek nodig was. In juni 2007 heeft [C] hierover contact gezocht met huisarts Troost, die beaamde dat [slachtoffer] te kennen had aangegeven te willen wachten met verdere diagnostiek.
In december 2007 heeft [slachtoffer] aan de huisarts te kennen gegeven dat zij nader onderzoek in het ziekenhuis definitief weigerde.
Op 24 april 2008 heeft [C] [slachtoffer] voor de keuze gesteld: verdere diagnostiek naar het knobbeltje in haar borst of verdere behandeling van haar rugklachten met uitdrukkelijke toestemming van de huisarts. Op 14 mei 2008 heeft [slachtoffer] te kennen gegeven dat zij zichzelf niet zou laten behandelen als het toch borstkanker blijkt te zijn, waarna er een einde komt aan de behandelrelatie tussen [C] en [slachtoffer]. [31]
In 2007 zijn de spanningen tussen [slachtoffer] en haar echtgenoot toegenomen. De vriendschap tussen [verdachte] en [slachtoffer] is hechter geworden. Op enig moment at [verdachte] elke avond met het gezin mee. [32] Later zijn [verdachte] en [slachtoffer] ook samen op vakantie gegaan. In januari 2008 heeft [echtgenoot van het slachtoffer] samen met zijn kinderen in verband met de spanningen de echtelijke woning verlaten. [33] Begin 2010 is [verdachte] bij [slachtoffer] ingetrokken. [34]
Samen met [slachtoffer] is [verdachte] het hele land door gereisd om “veilig” voedsel te kunnen kopen. Later is [verdachte] ook zelf gaan meten welke korreltjes [slachtoffer] moest gebruiken en heeft hij haar van korreltjes voorzien. [verdachte] heeft [slachtoffer] gemeten door zakjes met daarin buisjes met korreltjes op haar borstbeen te plaatsen waarbij [slachtoffer] haar arm moest opheffen. Er hebben ook buisjes bij gezeten die zouden kunnen worden gerelateerd aan het bestrijden van zoiets als een ontsteking of een mammatumor. [35] Afhankelijk van de reactie van [slachtoffer] heeft [verdachte] bepaald welke korreltjes [slachtoffer] nodig had. [36] Ook heeft [verdachte] [slachtoffer] verteld dat zij zich niet bloot moest stellen aan de straling van mobiele telefoons. Vaak ‘streek’ hij het lichaam van [slachtoffer] door met zijn handen over haar lichaam te gaan zonder het lichaam daarbij aan te raken. Tijdens dit ‘strijken’ heeft [verdachte] de indruk gewekt ‘iets’ te pakken en dit vervolgens weg te gooien. [37]
De studeerkamer heeft vol gestaan met apparaten en zakken met korreltjes en naalden. Op zolder heeft een behandeltafel gestaan. [verdachte] heeft [slachtoffer] behandeld met naalden of hij heeft gemeten door de korreltjes tegen de borst van [slachtoffer] te houden en de weerstand van haar arm te voelen. Het meten is voornamelijk in de studeerkamer gebeurd en de behandeling van de rug op zolder. [38]
Eind 2008 heeft [slachtoffer] aan haar echtgenoot, [echtgenoot van het slachtoffer], laten zien dat er een donkere plek bij haar borst zat en heeft zij verteld dat deze plek steeds groter werd. [echtgenoot van het slachtoffer] heeft haar gezegd dat dit niet goed was, waarop [slachtoffer] heeft gereageerd met de mededeling dat [medeverdachte] het in de gaten hield en dat [verdachte] het behandelde en dat het dus goed zou komen. [slachtoffer] werd door [verdachte] nog steeds behandeld door metingen, acupunctuur,
touch for health(strijken) en stralingskorrels. [39]
touch for health(strijken) en stralingskorrels. [39]
[slachtoffer] heeft aan huisarts Troost verteld dat [verdachte] haar permanent behandelde door middel van korrels en naaldjes. Ook heeft hij medicatie voorgeschreven, zoals een slaapmiddel en antibiotica. [verdachte] heeft nooit contact opgenomen met de huisarts van [slachtoffer]. [40]
[verdachte] heeft voor [slachtoffer] in de periode 2007 – medio 2010 diverse recepten uitgeschreven waaronder slaapmedicatie, lokale anesthesie, pijnbestrijding, antibiotica, en viermaal 50 pleisters voor wondverzorging. [41]
[slachtoffer] heeft geantwoord, wanneer zij door haar moeder wordt gewezen op de noodzaak zich onder reguliere behandeling te stellen, dat ze [verdachte] heeft, dat hij ook arts is en dat [verdachte] en zij het wel zullen redden. [slachtoffer] was overtuigd van de juistheid van de behandeling van [verdachte] en had een blindelings vertrouwen in [verdachte] en zijn werkwijze. [42] [verdachte] had de overtuiging dat de manier waarop [slachtoffer] behandeld werd de enige manier is en hij heeft de dochter van [slachtoffer] verteld dat de reguliere manier niet de juiste manier van behandelen is en dat dit gewoon niet gaat. [43] Voor [slachtoffer] is de wil van [medeverdachte] wet geweest en dat geldt ook voor hetgeen door [verdachte] wordt gezegd. [44] [slachtoffer] heeft zich volledig aan de eisen van haar behandelaars gehouden. [45]
[echtgenoot van het slachtoffer] heeft desondanks benadrukt dat [slachtoffer] meteen naar het ziekenhuis moest, maar [slachtoffer] heeft gereageerd met de mededeling dat dit niet kan vanwege de straling. Zij heeft verwezen naar [verdachte] en [medeverdachte] en heeft benadrukt dat zij, zolang de articaïnebeschadiging niet was hersteld en zij niet in balans was, niet naar het ziekenhuis mocht vanwege de straling. De context is altijd geweest dat [slachtoffer] eerst moest aansterken en ontgiften, tot dat moment kon zij niet naar het ziekenhuis volgens [verdachte] en [medeverdachte]. [46] [verdachte] heeft meermalen tegen [echtgenoot van het slachtoffer] gezegd dat een ziekenhuisopname het begin van het einde zou zijn. Hij heeft daarbij ook gezegd: “Als ik er niet was geweest was ze al lang dood geweest.”. [47]
Dit door de echtgenoot van [slachtoffer] geschetste beeld wordt ook door haar dochter weergegeven. [verdachte] heeft tegen haar gezegd dat haar moeder niet naar het ziekenhuis kan, dat zij eerst moet aansterken om de straling in het ziekenhuis aan te kunnen en dat zelfs een foto maken niet mogelijk is omdat de straling cellen zou activeren. [48] Ook de getuige [G] heeft [verdachte] enkele malen horen zeggen dat ziekenhuisopname niet goed is in verband met de daar aanwezige straling. [49] Ook in bijzijn van de moeder van [slachtoffer] heeft [verdachte] tegen haar dochter gezegd dat, als [slachtoffer] naar het ziekenhuis zou gaan, zij dood zou gaan’. [50]
Periode medio 2010 – 21 maart 2011
Op 28 juni 2010 heeft [echtgenoot van het slachtoffer] zich verontrust bij huisarts Troost gemeld. Hij heeft verteld dat hij de borst van [slachtoffer] heeft gezien en dat deze borst één grote etterende wond (‘krater met zwarte randen’) was. Daarnaast was [slachtoffer] afgevallen en benauwd. Op 14 juli 2010 heeft de huisarts [slachtoffer] op eigen initiatief bezocht en heeft zij de wond op de borst gezien. Zij heeft een zeer grote zwerende tumormassa geconstateerd. Tegen de huisarts heeft [slachtoffer] gezegd dat deze wond er al een jaar zat en werd veroorzaakt door bacteriën en virussen. Troost heeft [slachtoffer] aangeraden naar het ziekenhuis te gaan. Dat heeft [slachtoffer] niet gewild. Zij heeft verteld dat zij door haar arts [verdachte] verzorgd werd en dat zij bewust voor deze weg heeft gekozen.
Op 26 augustus 2010 heeft [echtgenoot van het slachtoffer] aan collega huisarts Crielaard aangegeven dat [slachtoffer] veel pijn heeft, maar dat zij volgens [verdachte] geen pijnstillers kan verdragen en dat zij de pijn moet doorstaan. [slachtoffer] heeft tegenover Troost, die haar thuis heeft bezocht, bevestigd dat zij geen pijnstillers durft te gebruiken uit angst dat zij daar niet tegen zou kunnen. Troost heeft geadviseerd Fentanylpleisters te gebruiken tegen de pijn, waarmee [slachtoffer] akkoord is gegaan. [51] De Fentanylpleisters zijn er door [verdachte] af gehaald omdat [slachtoffer] er misselijk van werd. [52]
In oktober 2010 heeft huisarts Troost, met toestemming van [slachtoffer], bloedonderzoek naar tumormarkers laten verrichten. De uitslag heeft laten zien dat de tumormarkers sterk verhoogd waren. Op 28 oktober 2010 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen Troost, [verdachte] en [slachtoffer]. Tijdens dit gesprek hebben [slachtoffer] en [verdachte] aangegeven dat zij een infectie zien als de oorzaak van de borstproblemen en werd doorverwijzing naar een specialist opnieuw geweigerd. Troost heeft gezegd dat zij overtuigd is van de diagnose borstkanker maar [verdachte] heeft gezegd te denken dat dit niet zo is en dat [slachtoffer] lijdt aan de ziekte van Lyme. Eind januari 2011 is de situatie van [slachtoffer] verslechterd. Door haar werd zeer beperkt gegeten, omdat in veel voedsel volgens [verdachte] en [medeverdachte] stralingsbesmetting kon zitten, en als gevolg daarvan was zij sterk vermagerd. De pijn die [slachtoffer] heeft ervaren was vaak onhoudbaar maar pijnstilling was zij blijven weigeren, omdat zij hier volgens [verdachte] niet tegen kon. [53]
[verdachte] heeft al die tijd nog steeds in de woning van [slachtoffer] te [E] verbleven. Hij heeft op zolder in de slaapkamer van haar zoon geslapen en door hem is bepaald wat er in huis gebeurt. [54] [55] [verdachte] heeft, zeker vanaf 2010, 24 uur per dag voor [slachtoffer] gezorgd, hij heeft altijd voor haar klaar gestaan en had zelf eigenlijk geen leven meer. [56] Hij heeft intensief geprobeerd het leven van [slachtoffer] doorgang te laten vinden, ondanks haar weigering om reguliere medische hulp in te schakelen. [57] [verdachte] heeft acupunctuur toegepast rond de borst van [slachtoffer] [58] als vorm van pijnbestrijding. Soms heeft zij paracetamol gekregen. [59] [verdachte] heeft voor [slachtoffer] ook in deze periode diverse recepten uitgeschreven. [60]
Op een moment waarop [echtgenoot van het slachtoffer] heeft geconstateerd dat [slachtoffer] lag te creperen van de pijn heeft hij van [verdachte] geëist dat [verdachte] morfine zou voorschrijven. Dit heeft [verdachte] gedaan maar op het moment dat de morfine toegediend zou worden is [verdachte] na “metingen” tot de conclusie gekomen dat [slachtoffer] dit niet kon hebben en heeft hij de morfine niet toegediend. [61] [verdachte] heeft het aangewezen geacht [slachtoffer] eerst een minder krachtig middel voor te schrijven. [62] [echtgenoot van het slachtoffer] heeft [verdachte] weggestuurd en heeft gebeld met de huisartsenpost. De desbetreffende arts heeft [slachtoffer] vanwege haar toestand willen meenemen naar het ziekenhuis, hetgeen zij heeft geweigerd. De arts heeft daarbij het voorstel gedaan [slachtoffer] wilsonbekwaam te laten verklaren teneinde haar gedwongen te laten opnemen, welke weg [echtgenoot van het slachtoffer] niet heeft willen inslaan. De toestand van [slachtoffer] was op dat moment dusdanig dat alles langs haar heen ging. [63] Ook huisarts Troost heeft de mogelijkheid van gedwongen opname kort nadien onderzocht, maar na raadpleging van een GGZ-psychiater heeft zij hiervan afgezien. [64] [verdachte] is, bij gelegenheid van het bezoek van de huisartsenpost, toen de zoon van [slachtoffer] even naar buiten was gegaan, bij hem komen staan en heeft toen tegen hem gezegd dat [slachtoffer] niet naar het ziekenhuis kon vanwege het eten. [verdachte] had hem eerder al eens uitgelegd dat [slachtoffer] bepaald voedsel niet kon eten in verband met straling. [65]
De borst werd behandeld met gaaspleisters en een soort olie. De wond moest van binnenuit helen door de korrels en van buitenaf door de pleisters. Verder was het doel van de behandeling om onrustige cellen rustig te krijgen en te voorkomen dat die cellen zich zouden ontwikkelen tot kwaadaardige kankercellen. [66] De borstwond van [slachtoffer] was zodanig stinkend, dat er geurdrijvers zijn gekocht om de stank uit huis te verdrijven en bij de verzorging van [slachtoffer] een sjaaltje voor de mond wordt gehouden. Ook [slachtoffer] zelf is wel eens misselijk geworden van de stank. [67] [68]
In januari/februari 2011 is er een gesprek geweest tussen [echtgenoot van het slachtoffer], de kinderen, [slachtoffer] en [verdachte]. Tijdens dit gesprek is aan de orde gekomen dat het niet goed gaat met [slachtoffer]. [verdachte] en [slachtoffer] hebben toen uitgelegd wat ze er aan zullen gaan doen. Met name [verdachte] heeft, omdat [slachtoffer] niet goed meer kan praten, uitleg gegeven over onder meer de ziekte van Lyme, voedsel en straling. Er is toen een termijn gesteld waarin het beter zou moeten gaan en dat [slachtoffer] anders naar het ziekenhuis zou moeten. [69]
Vanaf medio februari 2011 zijn thuiszorgmedewerkers ingeschakeld voor de verzorging van [slachtoffer]. [verdachte] heeft als bevriende arts/vriend de intake gedaan bij de thuiszorgorganisatie. Als oorzaak voor de klachten van [slachtoffer] wordt genoteerd “ziekte van Lyme / borst ca + ontstekingen”. [70]
Door diverse thuiszorgmedewerkers is gezien dat [slachtoffer] een enorme wond op de borst had. [71] Volgens thuiszorgmedewerkster [F] werd deze niet goed verzorgd. De wond was enorm stinkend, lag open en de gehele borst leek weggevreten alsof er een amputatie had plaatsgevonden. [72] [slachtoffer] heeft de wond verzorgd met het druppelen van een zelfgemaakte tinctuur [73] en door de thuiszorgmedewerkers gevraagd naar de wijze waarop de wond tot dat moment is verzorgd, heeft [slachtoffer] er op gewezen dat [verdachte] haar verzorgde [74] . Thuiszorgmedewerkster [I] heeft waargenomen dat de borst in een staat van ontbinding verkeerde en vreselijk stonk. Zij heeft [verdachte] opgebeld en hem gezegd dat [slachtoffer] naar het ziekenhuis moest en dat de wond verzorgd moest worden. [verdachte] heeft haar gezegd dat zij er calenduladruppels op moest druppelen en dat zij de wond niet mocht verbinden [75] . Van een reguliere arts heeft [slachtoffer] niet willen weten omdat zij geen gewone medicijnen wilde. [76] Gedurende de periode dat de thuiszorgmedewerkers betrokken zijn geweest bij de verzorging van [slachtoffer] is het geven van korreltjes door gegaan. De thuiszorgmedewerkers hebben op verzoek van [slachtoffer] meermalen per dag naar [verdachte] gebeld om te vragen welke korreltjes zij aan [slachtoffer] moesten geven. Tevens heeft [slachtoffer] aan een thuiszorgmedewerker aangegeven dat een ziekenhuisopname niet tot de mogelijkheden behoorde omdat zij daar zou overlijden. [77]
Op 16 maart 2011 heeft huisarts Troost [slachtoffer] wederom op eigen initiatief bezocht. De huisarts heeft een zeer fors benauwde patiënte gezien en haar nogmaals aangeraden aan naar het ziekenhuis te gaan maar dat heeft [slachtoffer] niet gewild. Zij is echter wel akkoord gegaan met een polibezoek voor diagnostiek. Op 17 maart 2011 heeft [echtgenoot van het slachtoffer] in verband met benauwdheid van [slachtoffer] wederom naar de huisarts gebeld. Huisarts Troost heeft bij bezoek een vrouw gezien die zo benauwd was dat zij, indien zij op dat moment geen zuurstof toegediend zou krijgen, zou overlijden. Omdat de dochter van [slachtoffer] twee dagen later jarig was, heeft [slachtoffer] ’nu eindelijk’ een ziekenhuisopname geaccepteerd. [78]
Op de eerste hulp van het Kennemer Gasthuis te Haarlem is [slachtoffer] aanvankelijk behandeld door arts-assistent Kraal. Hij heeft een ernstig zieke vrouw aangetroffen die fors benauwd was. Het beste heeft hij zich de wond aan de borst herinnerd. Deze was zeer groot en rook vies, de wond had heel wat oppervlakte van haar borst in beslag genomen. Vanwege de benauwdheid heeft Kraal een longfoto willen laten maken maar [slachtoffer] heeft hier niet mee in gestemd vanwege de straling die met een dergelijke foto gepaard ging. Omdat [slachtoffer] een longfoto heeft geweigerd is door Kraal algemeen chirurg Visser ingeschakeld. [79] Deze heeft bij binnenkomst in de ruimte waar [slachtoffer] verbleef direct de geur van rotting waargenomen, hetgeen in schril contrast stond tot het verder zeer verzorgde uiterlijk van [slachtoffer]. Ook Visser heeft de mogelijkheid van een thoraxfoto met [slachtoffer] besproken. [slachtoffer] heeft hierbij aan gegeven dat zij een foto geen optie vond vanwege de straling, omdat je daar kanker van kon krijgen. Uiteindelijk is het Visser, nadat hij [slachtoffer] uitleg heeft gegeven over de te maken foto en het doel ervan, gelukt haar in te laten stemmen met het maken van een foto. Op deze foto zijn uitzaaiingen in de longen geconstateerd die zover waren gevorderd dat er operatief ook geen mogelijkheden meer waren: haar borst was al verdwenen en [slachtoffer] was op dat moment zeer zwak. [80] Ook internist oncoloog Grootscholten heeft gedurende de ziekenhuisopname van [slachtoffer] contact met haar gehad. [slachtoffer] heeft toegestaan dat er röntgenfoto’s van de longen werden gemaakt en biopten werden genomen. Tevens zijn er gewone foto’s van de wonden op de borst genomen. Wondbehandeling en pijnbestrijding zijn door [slachtoffer] geweigerd. Naast zorg heeft [slachtoffer] slechts het toedienen van zuurstof toegestaan. Het is Grootscholten opgevallen dat [slachtoffer] extreem mager was. De prognose was heel slecht [81] Grootscholten heeft [slachtoffer] gezegd dat zij aan kanker leed. De diagnose borstkanker was tijdens het leven van [slachtoffer] voor 99,9% zeker op grond van de weggevreten borst en het beeld op de röntgenfoto’s. Na haar overlijden is de uitslag van de biopten bekend geworden en was de diagnose voor 100% zeker. [82] Ten slotte heeft Grootscholten er melding van gemaakt dat zij nog nooit een soortgelijk overlijdensgeval heeft meegemaakt als gevolg van borstkanker en nog nooit een borsttumor heeft gezien zoals bij [slachtoffer]. Een borstcarcinoom is niet te behandelen met acupunctuur, als alternatieve therapie zou het misschien tegen pijn gehanteerd kunnen worden. Een operatie zou noodzakelijk zijn geweest, zij het niet in 2007 dan wel in 2008. [83]
Kans op herstel en oorzaak van overlijden
Door de rechter-commissaris in strafzaken van de rechtbank Noord Holland is een deskundige benoemd, prof. dr. E. Boven, VUmc, Medisch Oncologisch deskundige. In het door haar 21 december 2012 uitgebrachte rapport heeft de deskundige geconcludeerd dat vrouwen die zich met een primair mammacarcinoom bij de mammapoli melden gemiddeld 75% kans hebben te genezen, welke kans groter wordt naarmate het ziekteproces vroeger wordt ontdekt. Het proces is in die fase goed behandelbaar. Wanneer een vrouw geen (andere) behandeling of medicus aanvaardt moet goed worden uitgezocht wat hiervan de reden is. Voor goede voorlichting zijn de chirurg, de mammacare verpleegkundigen en de huisarts de eerst aanspreekbare personen. Een basisarts heeft geen plaats in dit traject, aangezien deze arts geen ervaring heeft in de diagnostiek en de behandeling van het primaire mammacarcinoom. Bij locoregionale uitbreiding van de borstkanker kan opereren niet meer zinvol zijn en kan palliatieve zorg worden ingesteld. Dit geldt ook voor de patiënt met uitzaaiingen. Hoewel genezing niet meer mogelijk is, zijn er tal van antitumorbehandelingen om het leven te verlengen met behoud van kwaliteit van het leven.
Acupunctuur wordt in het reguliere medische circuit niet toegepast bij de behandeling van mammacarcinoom. Indien een patiënt naast de reguliere behandeling baat heeft bij accupunctuur, wordt dit in het algemeen niet als bezwaar gezien. [86]
Onderzoek natuurgeneeskundige hulpmiddelen
Onderzoek door een gediplomeerd stralingsdeskundige naar de placemat met daarop het woord ‘neutralise’ welke placemat is gebruikt om de straling in voedsel van [slachtoffer] te neutraliseren, heeft uitgewezen dat dit object geen enkele significante invloed kan hebben op het neutraliseren van straling. [87] Uit onderzoek naar de korreltjes die [slachtoffer] moest innemen is naar voren gekomen dat de aanwezigheid van een farmacologisch actieve stof niet vastgesteld kan worden. De witte korrels bestaan uit een mengsel van diverse suikers, waaronder sucrose. [88]
5.5
Beoordeling ten laste gelegde feiten
Het hof dient te beoordelen of [verdachte] door te handelen en/of na te laten zoals hiervoor weergegeven [slachtoffer] opzettelijk zwaar lichamelijk letsel, al dan niet de dood tot gevolg hebbend heeft toegebracht, althans opzettelijk haar gezondheid heeft benadeeld, dan wel of voornoemd letsel dat bij [slachtoffer] is opgetreden aan de schuld van [verdachte] te wijten is geweest.
Het hof overweegt op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen het volgende.
5.5.1
De zorgplicht voor artsen zoals verwoord in het BW en de Wet BIG
[verdachte] heeft tot [slachtoffer] gestaan in de verhouding van arts/acupuncturist/manueel geneeskundige tot patiënt. Dat tussen hen ook na medio 2006 sprake is geweest van een geneeskundige behandelingsovereenkomst blijkt uit de inhoud van de bewijsmiddelen, met name waar het gaat om het door hem verrichte onderzoek aan de borst, de door hem gegeven adviezen en de verstrekte medicatie. Zulks wordt in hoger beroep ook niet (langer) door [verdachte] betwist. Dit betekent voor de beoordeling van de aan [verdachte] verweten gedragingen – indien en voor zover deze komen vast te staan – dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door hetgeen buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld. In dit kader zijn de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), opgenomen in boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW) van belang.
Artikel 1 en Pro artikel 3 van Pro de Wet BIG bepalen op welke handelingen en verrichtingen de Wet BIG van toepassing is en welke beroepsgroepen zich in het BIG-register kunnen inschrijven; onder meer artsen kunnen in een register kunnen worden ingeschreven. Op hen is artikel 40 van Pro de Wet BIG van toepassing waarin – kort gezegd – is bepaald dat zij hun beroepsuitoefening zo dienen te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. [verdachte] was ten tijde van de ten laste gelegde feiten in het BIG-register ingeschreven als arts en aldus op grond van artikel 47 van Pro de Wet BIG tevens onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Met dat tuchtrecht wordt (mede) beoogd de kwaliteit van de beroepsuitoefening te handhaven.
Zoals hiervoor overwogen zijn ook de bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst zoals verwoord in boek 7, vijfde afdeling, van het Burgerlijk Wetboek van belang. Deze wettelijke regeling stelt – kort gezegd – dwingend (minimum)eisen aan de inhoud die door de zorgverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. In artikel 7:453 BW Pro is bepaald dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. Die professionele standaard omvat de medisch-professionele standaard – betreffende het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring – en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen en wettelijke regelingen. Voorts is artikel 7:448 BW Pro van belang waarin staat dat de patiënt recht heeft op door de hulpverlener te verstrekken informatie, het beginsel van de geïnformeerde toestemming (ook wel ‘informed consent’ genoemd). De hulpverlener is verplicht de patiënt duidelijk te informeren over het ziektebeeld, de mogelijkheden voor en de risico’s van de behandeling als ook de mogelijke andere behandelingen. Op grond van deze wettelijke regeling kan een geneeskundige behandeling slechts plaatsvinden na toestemming van de patiënt.
Naast de wettelijke regelingen wordt ook middels richtlijnen door de eigen beroepsgroep van [verdachte] – de KNMG en de NAAV – invulling gegeven aan de ‘zorgplicht’ die op een arts rust. Uit de op 1 april 2008 bekend gemaakte gedragsregel KNMG betreffende “De arts en niet-reguliere behandelwijzen” volgt dat in het geval de arts een niet-reguliere behandeling overweegt, de arts de patiënt steeds ondubbelzinnig duidelijk dient te maken waar zijn voorgestelde behandeling als niet-regulier heeft te gelden. Bij toepassing van een niet-reguliere behandeling dient dit niet-reguliere aspect steeds kenbaar gemaakt te worden, hetgeen betekent dat hij de patiënt deugdelijk informeert in die zin dat op grond van de stand van de wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen worden over de mogelijkheden, effectiviteit, duur en (neven) effecten van de door hem gebruikte middelen, medicatie en toegepaste behandelwijze. Dit houdt in dat hij de patiënt tevens voorhoudt dat de vraag naar de genezende of verlichtende werking van bepaalde medicatie of naar de doeltreffendheid van een therapie (vooralsnog) niet deugdelijk is beantwoord.
Daarnaast behoort een arts indien een patiënt een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst en niet-reguliere behandelwijzen overweegt, de patiënt te wijzen op de mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand. Indien de patiënt volhardt in de afwijzing van een reguliere behandeling dan mag de arts geen behandelwijzen aanbieden die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen. Hieronder is mede begrepen: het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van de klachten, het geven van onjuiste of incomplete informatie over de werkzaamheid van een behandeling, het niet of niet-tijdig inzetten van methoden van behandeling die binnen de beroepsgroep algemeen aanvaard zijn en het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen.
Tenslotte is een arts er op grond van gedragsregel II.11 KNMG toe gehouden niet verder tot de privésfeer van de patiënt door te dringen dan in het kader van de hulpverlening noodzakelijk is.
5.5.2
Vrijspraak medeplegen
Gelijk de advocaat-generaal en de verdediging is het hof van oordeel dat medeplegen, in de zin dat [medeverdachte] en [verdachte] nauw en bewust met elkaar samenwerkten, op basis van het voorhanden zijnde dossier en het verhandelde ter terechtzitting niet kan worden vastgesteld. Weliswaar is [verdachte] op enig moment ondersteuning gaan bieden aan de door [medeverdachte] voorgestane en door [slachtoffer] gekozen leefwijze, maar naar het oordeel van het hof levert een en ander te weinig aanknopingspunten op om van een nauwe en bewuste samenwerking te spreken.
Het hof zal [verdachte] derhalve vrijspreken van het hem ten laste gelegde medeplegen.
5.5.3
Bewijsoverweging
Bij de beoordeling van de hiervoor weergegeven – en eventueel in een aanvulling op dit verkort arrest nog op te nemen - redengevende feiten en omstandigheden neemt het hof in aanmerking dat deze merendeels bestaan uit de weergave van getuigen van hetgeen zij hebben vernomen van [slachtoffer]. Vastgesteld kan worden dat [slachtoffer] er veel, zo niet alles aan was gelegen het ziekenhuis te vermijden en dat zij erop uit was haar bezorgde omgeving gerust te stellen door te verwijzen naar [verdachte] en [medeverdachte] als degenen die zich als professional met haar gezondheid bezig hielden. Daarbij is duidelijk dat [slachtoffer] de mogelijkheid dat zij kanker had niet onder ogen wilde zien. De vraag is of en in hoeverre [slachtoffer] als gevolg daarvan in haar uitingen naar haar omgeving onware mededelingen heeft gedaan, wat [verdachte] betreft erop neerkomende - kort samengevat - dat zij van [verdachte] niet naar het ziekenhuis mocht gaan.
Het hof heeft deze vraag onder ogen gezien en ontkennend beantwoord op grond van de volgende overwegingen.
1. echtgenoot van het slachtoffer] heeft bij politie op 18 augustus 2012 een verklaring afgelegd, onder meer inhoudende (proces-verbaal van verhoor van de getuige [echtgenoot van het slachtoffer], dossierpagina 67):
De keren dat ik het heb geprobeerd, en dat is niet één of twee, en die keren dat hij (het hof begrijpt: [verdachte]) erbij was, ik haar (het hof begrijpt: [slachtoffer]) er echt mee confronteerde en zei van “[voornaam slachtoffer] als je nu niet naar het ziekenhuis gaat, het gaat gewoon fout”. En dan mengde hij zich erin, want dan zei ze nog wel eens van “ja ik zal erover nadenken en als het volgende week niet beter is “, dus ze schoof het voor zich uit. En dan zei hij van: “als je dat doet dan is het begin van het einde”. En “als ik er niet was geweest”, kwam er dan achteraan, “dan was ze allang dood geweest”.
2. De zoon van [slachtoffer], [zoon van het slachtoffer], heeft bij de rechter-commissaris op 13 december 2012 een verklaring afgelegd, onder meer inhoudende:
Een keer is een arts van de huisartsenpost ’s nachts langs geweest. Ik ben buiten gaan staan. [voornaam verdachte] (het hof begrijpt: [verdachte]) is toen naar mij toe gekomen om te zeggen dat mijn moeder niet naar het ziekenhuis kon. Hij zei dat dit niet goed voor haar was. Ook in verband met het eten daar. Hij vroeg mij of ik wilde dat mijn moeder naar het ziekenhuis zou gaan, waarop ik ja zei. Hij zei toen “jammer” en liep weg.
Ter terechtzitting in hoger beroep heeft [verdachte] verklaard dat het hem niet alleen ging om het complexe dieet, maar ook het acute en dwingende naar [slachtoffer] toe, waarbij het gevaar bestond dat [slachtoffer] heel erg in haar eigen wereld zou gaan. Het hof kan de door de [verdachte] gebruikte bewoordingen echter bezwaarlijk anders verstaan dan dat deze heeft afgeraden [slachtoffer] naar het ziekenhuis te laten gaan, op een moment dat daartoe gezien de situatie alle aanleiding bestond.
3. De dochter van [slachtoffer], [dochter van het slachtoffer], heeft bij de rechter-commissaris op 17 december 2012 een verklaring afgelegd, onder meer inhoudende:
Eén keer ben ik naar het huis van [voornaam verdachte] (het hof begrijpt: [verdachte]) gereden. Ik wilde uitleg van [voornaam verdachte]. [voornaam verdachte] zei dat mijn moeder niet naar het ziekenhuis kon. Hij zei dat ze moest aansterken. Ik zei dat ze dan toch wel in ieder geval een foto kon laten nemen. Zelfs dit kon niet, want de straling zou cellen activeren.
Uit het voorgaande concludeert het hof dat ook de verklaringen
de audituvan hetgeen [slachtoffer] over de rol van [verdachte] heeft gezegd, kunnen bijdragen aan het bewijs.
de audituvan hetgeen [slachtoffer] over de rol van [verdachte] heeft gezegd, kunnen bijdragen aan het bewijs.
5.5.4
Opzet
Het hof heeft zich allereerst een oordeel gevormd omtrent de vraag of, gelet op de hierna door het hof te omschrijven schending van de zorgplicht, sprake is van opzet bij [verdachte] op het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel, al dan niet de dood tot gevolg hebbend (zoals impliciet primair ten laste is gelegd) dan wel het benadelen van de gezondheid (zoals impliciet subsidiair ten laste is gelegd). Hierbij stelt het hof voorop dat uit het onderzoek ter terechtzitting niet blijkt dat [verdachte] opzet had op het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel in die zin dat [verdachte] dit letsel beoogd heeft. Dan resteert de vraag of sprake is geweest van zogeheten voorwaardelijk opzet.
Voorwaardelijk opzet op een bepaald gevolg is aanwezig indien [verdachte] zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat dat gevolg, in casu het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel, al dan niet de dood tot gevolg hebbend, zou intreden en hij die kans ook welbewust heeft aanvaard.
Op grond van de inhoud van het dossier en de behandeling ter terechtzitting in eerste aanleg en in hoger beroep kan worden vastgesteld dat [verdachte] vanaf 11 januari 2007 wist van de sterke verdenking van borstkanker en van het advies nader onderzoek te verrichten en zo nodig het knobbeltje in de borst te laten verwijderen, welke verdenking steeds sterker werd tot aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid aan toe. De donkere plek bij de borst, die zich ontwikkelde tot een openspringende wond moet voor hem, als arts, omineus zijn geweest. Toen vervolgens medio 2010 sprake was van een zeer grote zwerende tumormassa moet voor [verdachte] buiten twijfel zijn geweest, hetgeen door hem ter terechtzitting in hoger beroep op 14 november 2014 is bevestigd, dat hier sprake was van borstkanker. Voorts is – nadat een door de huisarts geïnstigeerd bloedonderzoek in oktober 2010 had uitgewezen dat de tumormarkers in het bloed van [slachtoffer] sterk verhoogd waren – in een gesprek naar aanleiding daarvan met de huisarts en [slachtoffer], de huisarts voor hem kenbaar tot de conclusie gekomen dat sprake was van kanker.
[verdachte] wist, in elk geval uit hoofde van zijn beroep als arts, dat de ziekte borstkanker levensbedreigend is indien deze niet (afdoende) wordt behandeld. [verdachte] heeft, nadat hij [slachtoffer] aanvankelijk in 2006 naar de huisarts heeft verwezen, in het kader van zijn als arts aan [slachtoffer] verleende hulp vrijwel uitsluitend niet-reguliere onderzoeksmethoden en behandelwijzen toegepast, waarvan hij wist dat de werking nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Bovendien heeft hij, terwijl hij haar niet alleen als vriend/mantelzorger maar ook als arts verzorgde en behandelde, nagelaten haar (opnieuw) te verwijzen naar de reguliere zorg en haar niet aangeraden zich in het reguliere medische circuit te laten onderzoeken, dan wel op reguliere wijze te laten behandelen, waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat deze behandeling tot een positief resultaat had kunnen leiden.
[verdachte] moet zich derhalve bewust zijn geweest van het bestaan van de aanmerkelijke kans dat zijn handelen en nalaten een verdere doorgroei en eventueel uitzaaiing van het kankergezwel, een verergering van het ziektebeeld, een aanzienlijke afname van de genezingskans en levensverwachting en een ernstige toename van de pijnklachten met zich mee zouden brengen, welke kans zich ook heeft gerealiseerd. Voorts kan het [verdachte], die [slachtoffer] sinds begin 2007 (vrijwel) dagelijks zag en sinds begin 2010 bij haar in huis woonde, als haar behandelend arts niet zijn ontgaan dat haar klachten toenamen, dat zij sterk vermagerde, vermoeid was, pijn leed en kortademig werd. Het moet [verdachte], zijn deskundigheid als arts in aanmerking genomen, dus zo niet bij aanvang, in elk geval in de loop van de hem ten laste gelegde periode duidelijk zijn geworden dat zijn behandeling niet het beoogde en gehoopte effect had. Niettemin heeft [verdachte] zijn op niet reguliere geneeskunde gebaseerde zorgverlening en behandeling voortgezet. In het hiervoor al genoemde gesprek met de huisarts en [slachtoffer] in oktober 2010 heeft [verdachte] gezegd dat hij dacht dat [slachtoffer] aan de ziekte van Lyme leed en haar daarmee bevestigd in haar onwil de werkelijkheid onder ogen te zien en adequate hulp te zoeken. Naar het oordeel van het hof heeft hij [slachtoffer] actief ontraden naar het ziekenhuis te gaan. Dat volgt niet alleen uit de diverse verklaringen van getuigen, die hebben verklaard dat [slachtoffer] dat aan hen heeft verteld, maar ook uit de hiervoor opgenomen verklaringen van respectievelijk [echtgenoot van het slachtoffer] en de zoon en dochter van [slachtoffer]. Gelet hierop, in samenhang bezien met de overige verklaringen, is het hof van oordeel dat [verdachte] [slachtoffer] wel degelijk actief heeft ontraden naar het ziekenhuis te gaan. Door aldus te handelen heeft [verdachte] de aanmerkelijke kans op het intreden van de hiervoor omschreven gevolgen ook willens en wetens aanvaard.
Desgevraagd heeft [verdachte] ter terechtzitting in hoger beroep van 14 november 2014 verklaard dat hem als arts uiteraard bekend was dat bij kanker het reguliere geneeskundige circuit onvermijdelijk is, maar dat hij de weerstand daartegen van [slachtoffer] niet durfde te doorbreken uit angst haar kwijt te raken. Daarbij heeft [verdachte] bij herhaling verwezen naar een door hem in eenzaamheid doorgebrachte oudejaarsavond na een conflict hierover met [slachtoffer].
Hoewel het hof overtuigd is van de goede bedoelingen van [verdachte] wordt hij daardoor niet gedisculpeerd. Immers moet worden geconstateerd dat [verdachte] zijn professionaliteit en verantwoordelijkheid als arts geheel uit het oog heeft verloren door voorrang te geven aan zijn gevoelens van vriendschap en liefde voor [slachtoffer] en zijn daarmee samenhangende angst haar te verliezen boven zijn plicht als behandelend arts zijn kennis en status volledig in te zetten om [slachtoffer] op juiste wijze te informeren en tot andere gedachten te brengen. Daarmee is [verdachte] in zijn zorgplicht jegens [slachtoffer] schromelijk tekort geschoten en heeft hij op hem als arts rustende verplichtingen geschonden.
Op grond van het voorgaande moet het hof vaststellen dat [verdachte] uit hoofde van zijn beroep als arts geruime tijd zich ervan bewust is geweest dat [slachtoffer] ernstig letsel zou bekomen dan wel zou komen te overlijden indien haar ziekte niet of niet afdoende, dat wil zeggen op reguliere wijze, behandeld zou worden. Voorts is het hof van oordeel dat hij door te handelen en na te laten zoals hiervoor reeds overwogen willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat dit gevolg zou intreden. Daarmee is sprake van voorwaardelijk opzet.
5.5.5
Zwaar lichamelijk letsel
Het hof is van oordeel dat het ten laste gelegde letsel kan worden bewezen zoals hierna weer te geven en dat daarmee sprake is van zwaar lichamelijk letsel. Het hof verwijst naar het grote aantal verklaringen waaruit volgt dat [slachtoffer] hevige pijn leed en dat sprake was van een grote stinkende wond, die (uiteindelijk) het gehele borstoppervlak in beslag nam, waarbij de borst van [slachtoffer] geheel was verdwenen alsof er een amputatie had plaatsgevonden en waarbij de kanker was uitgezaaid in (onder meer) haar longen. Het hof merkt de verdere doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen en de daarmee samenhangende verergering van het ziektebeeld van [slachtoffer], de afname van de levensverwachting en de toename van pijnklachten, als zwaar lichamelijk letsel aan.
5.5.6
Bewijsoverweging causaliteit
Door het hof is vastgesteld dat [verdachte] uit hoofde van zijn beroep als arts geruime tijd zich ervan bewust is geweest dat [slachtoffer] ernstig letsel zou bekomen indien haar ziekte niet of niet afdoende behandeld zou worden en voorts dat hij willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat dit gevolg zou intreden.
Door de verdediging is bepleit dat geen causaal verband bestaat tussen de gedragingen van [verdachte] en het zwaar lichamelijk letsel dat [slachtoffer] heeft bekomen. Daartoe is aangevoerd dat [verdachte] niet in redelijkheid is toe te rekenen dat [slachtoffer] geen reguliere behandelingen heeft ondergaan en dat niet gesteld kan worden dat [verdachte] in dit verband zijn zorgplicht heeft geschonden. Belangrijke omstandigheid hierbij is dat [slachtoffer] zelf een duidelijke voorkeur had voor het niet reguliere circuit en daarin duidelijk haar eigen keuzes heeft gemaakt. [slachtoffer] wenste zelf geen reguliere (pijnstillende) medicatie en [verdachte] heeft er alles aan gedaan, gelet op de eigen wensen van [slachtoffer], het haar zoveel mogelijk naar de zin te maken. In het incidentele geval dat [verdachte] wel reguliere medicatie voorschreef weigerde [slachtoffer] zelf deze in te nemen, aldus de verdediging.
Het hof overweegt het volgende.
Over [slachtoffer] wordt door haar moeder gezegd dat zij reeds vanaf haar 18e een grote belangstelling had voor de alternatieve geneeskunst en dat het voor haar dochter fantastisch was toen ze met [verdachte] in contact kwam en dat ze alles deed wat hij zei. [89]
Zij had zich in het verleden voor gezondheidsproblemen, naast behandeling binnen het reguliere gezondheidscircuit, op alternatieve wijze laten behandelen, bijvoorbeeld middels acupunctuur. [90] Zij had altijd in het reguliere medische circuit gelopen, hoewel zij daarbij kritisch was en open stond voor alternatieve geneeswijzen. [91] Voorts wordt [slachtoffer] door haar naasten omschreven als een heel sterke vrouw met een heel sterke wil, die daarnaast erg motiverend en vasthoudend was. Als zij eenmaal ergens vertrouwen in had, was zij daar niet meer van af te brengen. [92] [93] Daarnaast worden termen als ‘dwingend’ maar anderzijds ‘erg afhankelijk’ in de zin van alles doen wat een ander zei, gebezigd wanneer het karakter van [slachtoffer] wordt omschreven. [94] Ook wordt over haar gezegd dat zij eigengereid was en dat er voor haar vaak maar één manier was. [95]
Uit het procesdossier is gebleken dat bij [slachtoffer] zelf een sterke weerstand was gegroeid ten aanzien van de reguliere geneeskunst, hoewel zij in het verleden altijd onderzoek en behandeling in het reguliere medische circuit had ondergaan. Echter, ondanks de sterke persoonlijkheid van [slachtoffer] en haar duidelijke voorkeur voor niet reguliere geneeswijzen, heeft zij zich in samenspraak met [verdachte] tot haar huisarts en later tot de mammapoli gewend nadat eind 2006 een knobbeltje in de borst werd geconstateerd. Ook is vastgesteld dat [slachtoffer] in oktober 2010 ingestemd heeft met een bloedonderzoek en later uiteindelijk met een ziekenhuisopname. Daarbij komt dat, eenmaal in het ziekenhuis, [slachtoffer] aanvankelijk weigerde röntgenfoto’s te laten maken, maar na uitleg van de chirurg hiermee toch instemde. Het hof leidt hieruit af dat [slachtoffer] bij juiste informatievoorziening wel degelijk te bewegen was tot reguliere behandelwijzen over te gaan. Dat voor [verdachte] hierin een belangrijke rol was weggelegd volgt uit het feit dat [slachtoffer] volledig meeging in hetgeen [verdachte] haar voorhield. Zij baseerde de door haar gemaakte keuzes gedurende haar ziekteproces in overwegende mate op basis van de mededelingen van [verdachte] en op die van [medeverdachte]. Naar het oordeel van het hof is het in aanzienlijke mate waarschijnlijk te achten dat [slachtoffer] tot andere keuzes zou zijn gekomen, indien [verdachte] had voldaan aan de op hem jegens haar rustende zorgplicht, zeker wanneer hij hierin samenwerking had gezocht met de man en kinderen van [slachtoffer] en haar huisarts. De stelling van [verdachte], inhoudende dat hij dit wel steeds deed en [slachtoffer] bij herhaling trachtte te bewegen een reguliere behandeling te ondergaan, vindt geen steun in de bewijsmiddelen zoals deze hiervoor zijn besproken, en evenmin in het medische dossier dat hij op grond van artikel 7: 454 BW dient bij te houden.
Het hof heeft hiervoor overwogen dat [verdachte] in zijn hoedanigheid als arts andere patiënten die onder zijn behandeling stonden wel doorverwees naar het reguliere circuit. Ook met [slachtoffer] was dit aanvankelijk het geval. [verdachte] is hier echter in toenemende mate van afgeweken door geen of onvoldoende weerstand te bieden aan haar aversie tegen reguliere behandeling en daar zelfs in mee te gaan door haar op den duur actief te ontraden naar het ziekenhuis te gaan omdat zij daar niet toe in staat zou zijn geweest. Door de steeds sterker wordende relatie tussen [slachtoffer] en [verdachte], die zelfs op enig moment bij haar inwoonde, ontstond voor [verdachte] een uiterst complexe situatie zoals hij dat zelf heeft omschreven. Juist in die complexe – door hem zelf gecreëerde en door de gedragsregels van de eigen beroepsgroep verboden – situatie had [verdachte] zich moeten realiseren dat het in aanzienlijke mate waarschijnlijk was dat in het bijzonder ook de door hem gedane mededelingen van beslissende invloed waren op [slachtoffer]. [verdachte] is daarmee een onmisbare schakel geweest in de gebeurtenissen die uiteindelijk hebben geleid tot het zwaar lichamelijk letsel bij [slachtoffer].
[verdachte] heeft nagelaten te doen wat hij als (behandelend) arts had behoren te doen en daardoor het gevaar van letsel in zodanige mate verhoogd dat dit letsel, in de vorm waarin het zich vervolgens heeft voorgedaan, aan [verdachte] kan worden toegerekend als gevolg van diens nalaten adequate medische zorg te bieden. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat [verdachte] blijkens de vaststellingen van het hof heeft nagelaten zijn plicht als (behandelend) arts zijn kennis en status volledig in te zetten om [slachtoffer] op juiste wijze te (blijven) informeren en haar afdoende te behandelen. [verdachte] heeft daarmee het gevaar dat [slachtoffer] als gevolg hiervan zwaar lichamelijk letsel zou bekomen, welk gevaar zich ook daadwerkelijk heeft geopenbaard, bewust aanvaard, zodat het veroorzaken van dit letsel, in de vorm van – kort weergegeven – een verdere doorgroei en uitzaaiing van de kankergezwellen, hem kan worden toegerekend.
5.5.7
Causaal verband tussen zware mishandeling en de dood
Voor een veroordeling wegens zware mishandeling terwijl het feit de dood tot gevolg heeft geldt dat er ook een causaal verband moet bestaan tussen het toebrengen van het zwaar lichamelijk letsel en de dood.
Hoewel de verdere doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen de directe oorzaak is van het overlijden van [slachtoffer], sluit dit niet uit dat er een zodanig verband is tussen de gedragingen van [verdachte] en de daardoor uitgebleven medische behandelingen enerzijds en de ontwikkeling van de kanker anderzijds, dat de dood van [slachtoffer] redelijkerwijs als gevolg van zijn gedragingen aan [verdachte] kan worden toegerekend.
Gelet op hetgeen hiervoor reeds is overwogen is het hof van oordeel dat de gedragingen van [verdachte], waardoor [slachtoffer] in een (levens)gevaarlijke toestand is gebracht, een onmisbare schakel kunnen hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot de dood van [slachtoffer] hebben geleid, waarbij het aannemelijk is dat die dood, met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid, mede door de gedragingen van [verdachte] is veroorzaakt, hoe onbedoeld en ongewild die dood ook voor [verdachte] was, zodat deze dood redelijkerwijs als gevolg van zijn gedragingen aan hem kan worden toegerekend.
5.7
Bewezenverklaring
Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat [verdachte] het onder 1 primair ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande dat:
1.primair:
hij in de periode van 4 januari 2007 tot en met 21 maart 2011 te [E] opzettelijk zwaar lichamelijk letsel heeft toegebracht aan [slachtoffer], verder te noemen patiënte, van wie verdachte wist dat
- reguliere zorgverleners aandrongen op nader lichamelijk onderzoek door een regulier zorgverlener teneinde (ernstige en steeds ernstiger wordende) verdenkingen van (borst-)kanker nader te onderzoeken en
- zij aan (borst-)kanker leed,
door bij haar, als (basis-)arts en acupuncturist handelingen te verrichten op het gebied van de geneeskunst en de zorg,
waarbij hij onvoldoende heeft gehandeld als goed hulpverlener, immers heeft hij bij het uitvoeren van de geneeskundige behandelovereenkomst in strijd gehandeld met het bepaalde in artikel 7:448 BW Pro en/of 7:450 BW door
- onvoldoende informatie te geven over mogelijke complicatie(s) en de te verwachten gevolgen en risico's op complicaties voor de gezondheid van deze patiënte en
- na te laten deze patiënte (steeds) duidelijk te wijzen op de mogelijke gevaren voor haar gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen en
ten tijde van het uitvoeren van de geneeskundige behandelovereenkomst in strijd heeft gehandeld met werkwijzen en protocollen voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, zoals omschreven in artikel 7:453 BW Pro, te weten door
- geen overleg en afstemming te zoeken met een of meerdere reguliere zorgverlener(s) welke reeds betrokken waren bij de zorg van patiënte en
- na te laten zich bij de (eigen) behandeling te richten naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, immers heeft verdachte bij patiënte een of meerdere niet-reguliere behandelwijze(n) toegepast en
- na te laten de patiënte te verwijzen naar de reguliere zorg en behandelwijzen en
- patiënte actief te ontraden en/of niet aan te raden zich in het reguliere medische circuit te laten onderzoeken en/of te laten behandelen,
waardoor haar de benodigde (reguliere) medische zorg is onthouden,
ten gevolge waarvan patiënte zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, bestaande uit een (verdere) (door)groei en (verdere) uitzaaiing(en) van een kankergezwel en een verergering van haar ziektebeeld en een aanzienlijke afname van de genezingskans en levensverwachting en een (ernstige) toename van de pijnklachten, terwijl het feit de dood ten gevolge heeft gehad.
Hetgeen onder 1 primair meer of anders is ten laste gelegd, is niet bewezen. [verdachte] moet hiervan worden vrijgesproken.
Het hof grondt zijn overtuiging dat [verdachte] het bewezen verklaarde heeft begaan op de feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vervat.
6.Strafbaarheid van het bewezen verklaarde
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het onder 1 primair bewezen verklaarde uitsluit, zodat dit strafbaar is.
het onder 1 primair bewezen verklaarde levert op:
zware mishandeling, terwijl het feit de dood ten gevolge heeft.
7.Strafbaarheid van de verdachte
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van [verdachte] ten aanzien van het onder 1 primair bewezen verklaarde uitsluit, zodat [verdachte] strafbaar is.
8.Oplegging van de straf
De rechtbank Noord-Holland heeft [verdachte] voor het onder 1 subsidiair ten laste gelegde veroordeeld tot een gevangenisstraf voor de duur van 12 maanden, geheel voorwaardelijk, met een proeftijd van 5 jaren en met aftrek van de tijd in verzekering doorgebracht en hem vrijgesproken van het hem onder 1 primair en 2 ten laste gelegde.
Tegen voormeld vonnis is door [verdachte] en het openbaar ministerie hoger beroep ingesteld.
8.1
Standpunt van de advocaat-generaal
De advocaat-generaal heeft gevorderd dat [verdachte] voor de onder 1 primair ten laste gelegde zal worden veroordeeld tot een gevangenisstraf voor de duur van 36 maanden, waarvan 12 maanden voorwaardelijk met een proeftijd van 10 jaren. De advocaat-generaal heeft voorts gevorderd aan het voorwaardelijk deel van de straf als bijzondere voorwaarde te verbinden dat [verdachte] gedurende de proeftijd geen handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg mag verrichten, met dadelijke uitvoerbaarheid van die bijzondere voorwaarde.
8.2
Standpunt van de verdediging
De raadsman heeft primair verzocht toepassing te geven aan het bepaalde in artikel 9a Sr, nu [verdachte] zich voor de tuchtrechter heeft moeten verantwoorden en nooit meer arts mag zijn en bovendien langdurig in een schorsing van het bevel voorlopige hechtenis heeft gelopen.
Een andere omstandigheid betreft dat het naar het oordeel van de verdediging maar zeer de vraag is of [slachtoffer] deze vervolging zou hebben gewild.
Indien het hof toch tot de oplegging van een straf komt wordt verzocht niet een hogere straf op te leggen dan de straffen die het hof in de zaken Millecam heeft opgelegd. Voor elektronische detentie komt [verdachte] in aanmerking, mocht het hof van oordeel zijn dat er enige vorm van vrijheidsbeneming moet plaatsvinden.
Met betrekking tot de door de advocaat-generaal gevorderde bijzondere voorwaarde verwijst de raadsman naar de overwegingen dienaangaande van de rechtbank. Op grond van die overwegingen kan in geval van een voorwaardelijke straf met een proeftijd en voorwaarden als opgelegd in de Millecam zaken worden volstaan.
8.3
Oordeel van het hof
Bij de beslissing over de straf die aan [verdachte] moet worden opgelegd heeft het hof zich laten leiden door de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan, alsmede de persoon van [verdachte] zoals van een en ander uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. Voorts heeft het hof acht geslagen op het hem betreffende uittreksel uit het justitieel documentatieregister d.d. 4 november 2014, waaruit blijkt dat [verdachte] niet eerder met politie en justitie in aanraking is gekomen, alsmede op de over hem uitgebrachte reclasseringsrapporten van 17 februari 2012 en 24 oktober 2014.
In het bijzonder heeft het hof het volgende in aanmerking genomen.
Vastgesteld kan worden dat [verdachte] [slachtoffer] niet heeft behandeld met de zorgvuldigheid die van hem onder de geschetste omstandigheden als arts verwacht mocht worden. Hij is tekort geschoten in de diagnostiek en heeft, nadat hij na enige tijd wist dat bij [slachtoffer] sprake was van borstkanker, die mogelijk levensbedreigend was, niet de regie genomen en haar onverwijld voor behandeling en verder onderzoek verwezen naar deskundigen op het gebied van borstkanker.
In plaats daarvan heeft hij nagenoeg uitsluitend niet-reguliere therapie en medicatie met een ontbrekende dan wel onbewezen effectiviteit aangeboden.
Tevens kan worden vastgesteld dat [verdachte] [slachtoffer] vanaf begin 2007 heeft afgehouden van regulier onderzoek en haar geen dan wel onjuiste informatie daarover en over haar ziekte heeft gegeven. Gevolg van een en ander is geweest dat [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen in die zin dat zij jarenlang niet adequaat is behandeld voor een steeds heviger doorgroeiende tumor in de borst.
Ook heeft [verdachte] nagelaten [slachtoffer] in de laatste fase van haar ziekte de juist palliatieve zorg te bieden, waardoor haar lijden nog enigszins verzacht had kunnen worden.
Aan [verdachte] kan bovendien worden verweten dat hij als arts te ver is doorgedrongen in de persoonlijke levenssfeer van [slachtoffer].
Het is duidelijk dat hij hiermee voor zichzelf een uiterst complexe situatie heeft doen ontstaan maar dit kan hem niet disculperen, nu hij heeft nagelaten een collega-arts te raadplegen of de gecompliceerde casus aan een vorm van intervisie te onderwerpen.
Uiteindelijk is [slachtoffer] overleden aan de gevolgen van een verwaarloosde tumor in haar borst. Haar dood had mogelijk voorkomen kunnen worden indien tijdig adequaat was ingegrepen. Het verdriet dat haar nabestaanden hebben is groot en invoelbaar geworden door de verklaringen die zich in het dossier bevinden en ter terechtzitting zijn voorgelezen.
Nu vastgesteld kan worden dat [verdachte] zijn zorgplicht als arts op zeer ernstige wijze heeft geschonden moet de vraag worden beantwoord welke straf thans passend en geboden is.
Duidelijk is dat [verdachte] het lijden en sterven van [slachtoffer] niet heeft gewild. Ook hij heeft zich de gebeurtenissen sterk aangetrokken en hij heeft zijn inschrijving in het BIG-register uit eigen beweging doen doorhalen. [verdachte] is ongeveer vijfentwintig jaar werkzaam geweest als arts in een praktijk en heeft daarbinnen voor zover bekend altijd zonder problemen en tuchtmaatregelen gefunctioneerd. Van andere klachten tegen [verdachte] bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg is evenmin gebleken. Bovendien staat vast dat [verdachte] normaliter patiënten doorverwees naar de reguliere geneeskunst indien dit aangewezen was.
Voorts overweegt het hof dat [verdachte] zich na de veroordeling door de rechtbank heeft moeten verantwoorden voor het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg te Amsterdam. Bij – inmiddels onherroepelijke – beslissing van dit college van 6 mei 2014 is aan [verdachte] het recht ontzegd om wederom in het BIG-register te worden ingeschreven. [verdachte] heeft zich bij deze beslissing neergelegd. Dit betekent onder meer dat hij de titel arts niet meer mag voeren en geen handelingen mag verrichten op het gebied van de geneeskunst. In de onderhavige zaak heeft [verdachte] zoals overwogen grote fouten gemaakt en zijn zorgplicht ernstig geschonden. Het hof is met de rechtbank van oordeel dat deze fouten voort zijn gekomen uit de bijzondere relatie die tussen [verdachte] en zijn patiënte geleidelijk is ontstaan en de unieke complexe situatie waarin hij zichzelf daardoor gemanoeuvreerd heeft. Het handelen van [verdachte] is daardoor echter zodanig situationeel gekleurd en heeft onder dusdanig bijzondere omstandigheden plaatsgevonden dat het hof, anders dan de advocaat-generaal, de kans op herhaling gering acht. Daarnaast is in strafmatigende zin van belang dat [verdachte] niet eerder strafrechtelijk is veroordeeld.
Dit alles afwegende acht het hof een (deels) onvoorwaardelijke gevangenisstraf onder de hiervoor geschetste omstandigheden, anders dan de advocaat-generaal, niet passend. Het opleggen van een aanzienlijke voorwaardelijke straf is naar het oordeel van hof voldoende om te voorkomen dat [verdachte] wederom een strafbaar feit begaat. Het hof zal daarom volstaan met het opleggen van een voorwaardelijke gevangenisstraf van na te melden duur. Deze is aanmerkelijk korter dan de advocaat-generaal heeft bepleit, gelet op de hiervoor geschetste bijzondere omstandigheden en hetgeen in soortgelijke zaken pleegt te worden opgelegd. Voor een lagere straf is, anders dan de raadslieden hebben bepleit, geen plaats, gelet op de ernst van het feit.
Gelet op het voorgaande ziet het hof geen aanleiding om de door de advocaat-generaal gevorderde bijzondere voorwaarde op te leggen. Daarbij speelt tevens een rol dat de voorgestelde formulering (“het verbieden van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg”) zeer ruim is en ingevolge de Wet BIG (artikel 1) naast handelingen op het gebied van de geneeskunst ook “alle andere verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen -, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken” zouden behelzen. Dat zou erop neerkomen dat de verdachte zijn huidige beroep – als
lifecoach– mogelijk niet langer zou kunnen uitoefenen, hetgeen het hof een te zware straf acht.
lifecoach– mogelijk niet langer zou kunnen uitoefenen, hetgeen het hof een te zware straf acht.
De feiten zijn begaan voordat de wetswijzigingen van de artikelen 14b en 14c Sr in werking zijn getreden. Nu er geen sprake is van overgangsrecht en deze bepalingen niet ten gunste van [verdachte] werken, dient het hof de oude wet toe te passen. In de oude wet is alleen voorzien in een proeftijd van langere duur dan twee jaren, indien er ernstig rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid dat de veroordeelde wederom een misdrijf zal begaan dat gericht is tegen of gevaar veroorzaakt voor de onaantastbaarheid van het lichaam van een of meer personen. Nu het hof het recidivegevaar gering acht, dient met een proeftijd van twee jaren te worden volstaan. Aan de hierna te noemen voorwaardelijke straf zal het hof dan ook een proeftijd van twee jaren verbinden.
Alles afwegende acht het hof na te melden straf passend en geboden.
9.Toepasselijke wettelijke voorschriften
De op te leggen straf is gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c en 302 van het Wetboek van Strafrecht.
Deze wettelijke voorschriften worden toegepast zoals geldend ten tijde van het bewezen verklaarde.
10.BESLISSING
Het hof:
Verklaart de verdachte en de officier van justitie niet-ontvankelijk in het hoger beroep, voor zover gericht tegen de beslissing ter zake van het onder 2 ten laste gelegde.
Vernietigt het vonnis voor het overige en doet in zoverre opnieuw recht:
Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het onder 1 primair ten laste gelegde heeft begaan.
Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte onder 1 primair meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij.
Verklaart het onder 1 primair bewezen verklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar.
Veroordeelt de verdachte tot een
gevangenisstrafvoor de duur van
8 (acht) maanden.
gevangenisstrafvoor de duur van
8 (acht) maanden.
Beveelt dat de tijd die door de verdachte vóór de tenuitvoerlegging van deze uitspraak in enige in artikel 27, eerste lid, of artikel 27a van het Wetboek van Strafrecht bedoelde vorm van voorarrest is doorgebracht, bij de uitvoering van de opgelegde gevangenisstraf in mindering zal worden gebracht, voor zover die tijd niet reeds op een andere straf in mindering is gebracht.
Bepaalt dat deze gevangenisstraf niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat de verdachte zich voor het einde van een proeftijd van
2 (twee) jarenaan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.
2 (twee) jarenaan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.
Dit arrest is gewezen door de meervoudige strafkamer van het gerechtshof Amsterdam, waarin zitting hadden mr. I.M.H. van Asperen de Boer-Delescen, mr. F.A. Hartsuiker en mr. C.N. Dalebout, in tegenwoordigheid van mr. M. Boelens, griffier, en is uitgesproken op de openbare terechtzitting van dit gerechtshof van 15 december 2014.