ECLI:NL:CRVB:2025:1517

Uitspraak

24/2871 WLZ, 25/608 WLZ

Datum uitspraak: 22 oktober 2025

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 27 november 2024, 24/2813 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

Stichting Menzis Zorgkantoor (zorgkantoor)

[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)

SAMENVATTING

In deze zaak gaat het om een afwijzing van een aanvraag om meerzorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz. Anders dan de rechtbank heeft overwogen heeft het zorgkantoor zich niet op het standpunt gesteld dat betrokkene alleen in aanmerking kan komen voor meerzorg als sprake is van een extra aandoening. Toch moet het zorgkantoor een nieuwe beslissing op het bezwaar nemen, omdat het zorgkantoor de meerzorgaanvraag op onjuiste wijze heeft beoordeeld en de afwijzing niet goed heeft onderbouwd. Het zorgkantoor heeft namelijk alleen in algemene termen een vergelijking gemaakt tussen de zorgbehoefte van betrokkene en de beschrijving van de zorg die hoort bij het voor betrokkene geïndiceerde zorgprofiel. Deze vergelijking is onnavolgbaar en de conclusie van het zorgkantoor dat de zorgbehoefte van betrokkene passend is binnen het geïndiceerde zorgprofiel is niet inzichtelijk en onvoldoende gemotiveerd. Het zorgkantoor moet daarom een nieuw onderzoek doen naar de situatie van betrokkene en een meer inzichtelijke beoordeling maken van de meerzorgaanvraag.

PROCESVERLOOP

Het zorgkantoor heeft hoger beroep ingesteld en, ter uitvoering van de aangevallen uitspraak, een besluit van 8 januari 2025 ingezonden (bestreden besluit 2).

Namens betrokkene heeft mr. M.F. Vermaat, advocaat, een verweerschrift en een zienswijze op het bestreden besluit 2 ingediend.

De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 7 mei 2025. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Z. de Jong, mr. A.S.S. Smulders en V. Piscaer. Voor betrokkene zijn verschenen [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] , bijgestaan door mr. Vermaat.

OVERWEGINGEN

Inleiding

1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.

1.1.

Betrokkene, geboren in 1960, heeft niet-aangeboren hersenletsel als gevolg van een herseninfarct in 2022. Hij heeft acht weken in coma gelegen. Er is sprake van afasie en halfzijdige verlamming. Ook zijn er vergroeiingen in schouders en heupen ontstaan Hierdoor ondervindt betrokkene verschillende lichamelijke en psychische beperkingen. Met ingang van 8 maart 2023 is betrokkene geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) voor het zorgprofiel Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging. Het zorgkantoor heeft op grond van de Wlz vanaf 20 april 2023 een persoonsgebonden budget (pgb) aan betrokkene verleend waarmee hij zorg inkoopt.

1.2.

Op 1 juni 2023 heeft betrokkene een aanvraag gedaan om meer zorg dan waarop hij op grond van het geïndiceerde zorgprofiel recht heeft (meerzorg).

1.3.

Met een besluit van 29 november 2023, na bezwaar gehandhaafd met een besluit van 6 mei 2024 (bestreden besluit 1), heeft het zorgkantoor de aanvraag om meerzorg afgewezen. Het zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat de zorgbehoefte van betrokkene passend is binnen het geïndiceerde zorgprofiel. Betrokkene komt daarom niet in aanmerking voor meerzorg. Het zorgkantoor heeft verder vastgesteld dat betrokkene wel voor de periode van 9 juni 2023 tot en met 8 juni 2026 in aanmerking komt voor een ophoging van het pgb vanwege ondoelmatigheid van de levering van zorg thuis op grond van de zogenoemde regeling Extra Kosten Thuis (EKT).

Uitspraak van de rechtbank en nadere besluitvorming

2.1.

De rechtbank heeft het beroep tegen bestreden besluit 1 gegrond verklaard, bestreden besluit 1 vernietigd en het zorgkantoor opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft overwogen dat het zorgkantoor bij de beoordeling van de aanvraag om meerzorg een onjuiste maatstaf heeft aangelegd. Ook blijkt niet dat het zorgkantoor het Toetsingskader Meerzorg 2024 heeft gehanteerd.

2.2.

Ter uitvoering van de aangevallen uitspraak heeft het zorgkantoor bestreden besluit 2 genomen. In dit besluit heeft het zorgkantoor het bezwaar van betrokkene opnieuw ongegrond verklaard.

Standpunten van partijen

3.1.

Het zorgkantoor is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens en heeft hiertegen hoger beroep ingesteld. Wat het zorgkantoor heeft aangevoerd, komt hierna aan de orde.

3.2.

Betrokkene heeft verweer gevoerd en aangegeven zich niet te kunnen vinden in bestreden besluit 2. Wat betrokkene heeft aangevoerd, komt hierna aan de orde.

Het oordeel van de Raad

4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht bestreden besluit 1 heeft vernietigd. Ook oordeelt de Raad over bestreden besluit 2. De Raad doet dit aan de hand van wat partijen hebben aangevoerd. De wettelijke regels en de wetsgeschiedenis die voor de beoordeling van deze zaak belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.

Het hoger beroep van het zorgkantoor

4.1.1.

Het zorgkantoor heeft aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat het zorgkantoor het begrip “bijzondere zorgbehoefte” zoals genoemd in de toelichting bij artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) heeft opgevat als een zelfstandig criterium dat inhoudt dat voor de toekenning van meerzorg noodzakelijk is dat er een extra aandoening is waarvoor zorg nodig is waarin het toegekende zorgprofiel niet voorziet.

4.1.2.

Deze grond slaagt. Het zorgkantoor heeft, anders dan de rechtbank heeft overwogen, deze specifieke beoordelingsmaatstaf niet aangelegd.

4.2.1.

Het zorgkantoor heeft verder terecht naar voren gebracht dat – anders dan waar de rechtbank vanuit is gegaan – het Toetsingskader Meerzorg 2024 niet geldt in de situatie van betrokkene.

4.3.

Uit wat in 4.1.1 tot en met 4.2.1 is overwogen volgt dat het hoger beroep van het zorgkantoor gegrond is. De rechtbank heeft bestreden besluit 1 dan ook ten onrechte vernietigd op de in de aangevallen uitspraak genoemde overwegingen. De rechtbank heeft echter niet alle tegen bestreden besluit 1 door betrokkene aangevoerde beroepsgronden besproken. De Raad zal daarom beoordelen of deze beroepsgronden tot een vernietiging van bestreden besluit 1 kunnen leiden.

Andere beroepsgronden tegen bestreden besluit 1

4.4.

Betrokkene heeft in beroep – samengevat – aangevoerd dat het zorgkantoor op onjuiste wijze, op basis van een onzorgvuldig onderzoek en een niet te verifiëren en te controleren vergelijking tussen de feitelijke zorgbehoefte van betrokkene en de aard en de omvang van de zorg die beschikbaar is op basis van het zorgprofiel de aanvraag om meerzorg heeft afgewezen. Deze grond slaagt, gelet op het volgende.

Het beoordelingskader

4.5.

Uit de toepasselijke regelgeving^[1]voor meerzorg en de wetsgeschiedenis^[2]van deze bepalingen kan – voor zover hier van belang – worden opgemaakt dat een verzekerde aanspraak heeft op meer zorg dan de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel voor zover zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel. Of een verzekerde hiervoor in aanmerking komt, is ter beoordeling van het zorgkantoor.

4.6.

Blijkens de wetsgeschiedenis heeft de wetgever aangesloten bij de meerzorgregeling in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.^[3]De inhoud van artikel 2.2, eerste en derde lid, van de Rlz is na de inwerkingtreding van de Wlz niet gewijzigd. Uit woorden als: “meer zorg” en “minimaal 25% hoger dan” en de Nota van toelichting^[4]leidt de Raad af dat de wetgever voor de beoordeling van het recht op meerzorg een controleerbare en gekwantificeerde vergelijking heeft voorgestaan van de zorg die een verzekerde nodig heeft en de zorg waarop de verzekerde op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel recht heeft.

Knelpunten bij de beoordeling

4.7.

Hoe het zorgkantoor een aanvraag om meerzorg moet beoordelen, blijkt echter niet eenduidig uit de regelgeving.

4.7.1.

Zo is onduidelijk op welke wijze de zorgbehoefte van een verzekerde als betrokkene moet worden bepaald. Uit artikel 2.2, derde lid, van de Rlz en de toelichting in de wetsgeschiedenis hierop lijkt te volgen dat de behoefte aan zorg moet worden uitgedrukt in uren. Hoewel bij de invoering van de Rlz was beoogd dat dit artikel alleen in 2015 zou gelden, is het artikel nadien niet gewijzigd. Uit het per 1 januari 2020 ingevoerde artikel 5.1e, tweede lid, van de Rlz en de totstandkomingsgeschiedenis van dit artikel lijkt juist weer te volgen dat de zorgbehoefte niet wordt uitgedrukt in uren, maar wordt bepaald aan de hand van de kosten van de zorg.

4.7.2.

Daarnaast is in de regelgeving niet concreet benoemd welke zorg voor de verzekerde beschikbaar is vanuit het zorgprofiel. Met de invoering van de Wlz is de voor de verzekerde beschikbare zorg uit het zorgprofiel – anders dan onder de AWBZ – niet langer uitgedrukt in uren maar is gekozen voor een meer algemene beschrijving van de zorgprofielen. De voor de omvang van de zorg van het zorgprofiel in artikel 2.2, derde lid, van de Rlz opgenomen verwijzing naar de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt, is blijkens de toelichting in de wetsgeschiedenis hierop enkel bedoeld voor het jaar 2015, in afwachting van nieuwe regelgeving over meerzorg. In de nadien gevolgde regelgeving over meerzorg is echter geen bepaling opgenomen waarin concreet is vermeld of waaruit kan worden afgeleid wat de aard en de omvang van de zorg van de zorgprofielen is.

4.8.1.

Ook het Zorginstituut Nederland (ZiN) heeft in het rapport ‘Van meerzorg naar passende zorg’ van 4 mei 2021 knelpunten bij de beoordeling van meerzorg benoemd. In het rapport is vermeld dat het bij het bepalen van de noodzaak voor meerzorg onduidelijk is welke zorg tot de basiszorg van het zorgprofiel behoort en welke zorg daarboven tot de meerzorg, omdat in de zorgprofielen geen omvang van zorg in uren wordt genoemd. Volgens het ZiN ontbreekt het bovendien aan tripartiet gedragen standaarden op grond waarvan de noodzakelijke meerzorg inhoudelijk is te bepalen. Het ZiN concludeert dat hierdoor de beoordeling van meerzorg niet altijd voldoende objectief plaatsvindt. Er is volgens het ZiN een afwegingskader of kwaliteitsstandaard nodig waarmee op grond van achterliggende waarden en normen op een transparante, navolgbare en toetsbare manier kan worden beoordeeld of een aanspraak bestaat op meerzorg. Ook benoemt het ZiN dat onduidelijk is in hoeverre toezicht aanleiding kan geven tot meerzorg.

4.8.2.

In het nadien verschenen rapport ‘Duiding en advies over toezicht in het kader van meerzorg bij de leveringsvormen mpt en pgb’ van het ZiN van 26 september 2023 herhaalt het ZiN de eerder gesignaleerde knelpunten over de beoordeling van meerzorg. Ook is uiteengezet dat, wanneer als referentiepunt voor het bepalen van een behoefte aan meerzorg wordt gekeken naar het aantal uren behorend bij het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel dient, geen onderscheid worden gemaakt naar inhoud, aard of intensiteit van de behoefte aan toezicht. De conclusie is dat de regelgeving geen duidelijke kaders biedt voor meerzorg en toezicht bij meerzorg. Het ZiN heeft in dit rapport de Minister geadviseerd te kiezen welke referentiekaders de zorgkantoren moeten hanteren bij de beoordeling van meerzorgaanvragen. Het ZiN heeft daarbij de voorkeur uitgesproken voor een beoordeling door een medisch of zorginhoudelijk adviseur van de vraag of sprake is van een bijzondere zorgbehoefte, waarbij de vergelijking wordt gemaakt met een cliënt in een instelling met het desbetreffende zorgprofiel. Uit het rapport volgt dat volgens het ZiN meerzorg is gericht op extra zorg vanwege een bijzondere zorgvraag, die niet geleverd kan worden vanuit het zorgprofiel.

Wat heeft het zorgkantoor gedaan?

4.9.

Het zorgkantoor heeft in de situatie van betrokkene kennelijk de in overweging 4.8.2 weergegeven voorkeur van het ZiN gevolgd. Het zorgkantoor heeft aan de hand van medische adviezen een opsomming gegeven van de zorg die betrokkene in algemene termen nodig heeft. Vervolgens heeft het zorgkantoor een vergelijking gemaakt met de algemene beschrijving van de zorg in het geïndiceerde zorgprofiel.^[5]Hieruit heeft het zorgkantoor de conclusie getrokken dat er geen sprake is van een bijzondere zorgbehoefte die het geïndiceerde zorgprofiel overstijgt. Daarom is volgens het zorgkantoor geen beoordeling nodig van het aantal uren zorg dat betrokkene nodig heeft en het tarief dat daarbij hoort.

Wat is het oordeel van de Raad over deze beoordelingswijze?

4.10.

De Raad ziet in de bestaande wet- en regelgeving en de parlementaire geschiedenis geen aanwijzing voor de juistheid van deze manier van beoordelen van de meerzorgaanvraag van betrokkene en verwijst daartoe kortheidshalve naar hetgeen is weergegeven onder 4.5 en 4.6 van deze uitspraak. De door het zorgkantoor verrichte – globale – beoordeling is ook niet inzichtelijk, controleerbaar en daarmee onnavolgbaar.

4.11.

Het standpunt van het zorgkantoor in bestreden besluit 1 dat betrokkene niet in aanmerking komt voor meerzorg, berust daarmee niet op een voldoende deugdelijke motivering.

Tussenconclusie

4.12.

Uit wat in 4.9 tot en met 4.11 is overwogen volgt dat wat betrokkene verder in beroep heeft aangevoerd tegen bestreden besluit 1 slaagt en dat dit besluit niet in stand kan blijven. Dit betekent dat de rechtbank bestreden besluit 1, zij het op andere gronden, terecht heeft vernietigd.

Bestreden besluit 2

4.13.

Het zorgkantoor heeft ter uitvoering van de uitspraak van de rechtbank een nieuwe beslissing op bezwaar genomen, bestreden besluit 2. Met bestreden besluit 2 is het bezwaar van betrokkene opnieuw ongegrond verklaard en is de afwijzing van de aanvraag om meerzorg gehandhaafd. Het zorgkantoor heeft hierbij verwezen naar de eerdere medische adviezen en een aanvullend medisch advies van 6 januari 2025 dat is uitgebracht naar aanleiding van door betrokkene in beroep verstrekte informatie.

4.14.

Bestreden besluit 2 wordt, gelet op de artikelen 6:19 en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en met instemming van partijen mede in de beoordeling betrokken.

4.15.

Bestreden besluit 2 is op dezelfde wijze gemotiveerd als bestreden besluit 1. Hiermee kleeft aan bestreden besluit 2 hetzelfde gebrek als aan bestreden besluit 1.

4.16.

Uit wat in 4.15 is overwogen volgt dat bestreden besluit 2 niet in stand kan blijven en dat dit besluit ook moet worden vernietigd.

Conclusies en gevolgen

4.17.

In 4.12 is geoordeeld dat de rechtbank bestreden besluit 1, zij het op onjuiste gronden, terecht heeft vernietigd. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak, met verbetering van gronden, moet worden bevestigd. De Raad zal het beroep tegen bestreden besluit 2 gegrond verklaren en dit besluit vernietigen. De Raad ziet zich vervolgens voor de vraag gesteld welk vervolg hieraan moet worden gegeven.

4.18.

Net als de rechtbank ziet de Raad geen mogelijkheid om zelf in de zaak te voorzien. Het zorgkantoor moet een nieuwe beslissing op het bezwaar nemen, met inachtneming van wat in deze uitspraak is overwogen. De Raad ziet met het oog op een voortvarende afwikkeling aanleiding om met toepassing van artikel 8:113, tweede lid, van de Awb te bepalen dat beroep tegen het nieuwe besluit uitsluitend bij de Raad kan worden ingesteld.

4.19.

Met betrekking tot het nieuw te nemen besluit overweegt de Raad het volgende. Zoals in 4.6 is overwogen, is de regelgeving over de beoordeling van meerzorg op dit moment niet eenduidig. Aan de oproep van onder meer het ZiN aan de wetgever om duidelijkheid te bieden is (nog) geen gehoor gegeven. Inwerkingtreding van een in het vooruitzicht gestelde wijziging van de regelgeving wordt niet voorzien vóór 1 januari 2027.^[6]Dit laat onverlet dat een inzichtelijke, toetsbare beoordeling van de aanvraag moet volgen. Hiermee geconfronteerd ziet de Raad aanleiding om in het kader van een tijdelijke oplossing, totdat de wetgever meer duidelijkheid heeft gegeven, het zorgkantoor het volgende mee te geven bij het nieuw te nemen besluit.

4.20.1.

In de omstandigheden van dit geval acht de Raad het aangewezen dat het zorgkantoor een nieuw onderzoek uitvoert naar de situatie van betrokkene. Het zorgkantoor dient hierbij te bepalen welke Wlz-zorg naar aard en omvang, in uren, op medische gronden voor betrokkene nodig is.^[7]De Raad verzoekt het zorgkantoor om bij dit onderzoek informatie te betrekken van de behandelende sector en de zorgverlenende sector van betrokkene. Ook zal het zorgkantoor acht moeten slaan op de omstandigheid dat – zoals door het zorgkantoor is bevestigd – voor betrokkene dagbesteding in groepsverband niet mogelijk is. Het zorgkantoor dient vervolgens een gekwantificeerde en toetsbare vergelijking te maken van de aldus vastgestelde zorgbehoefte van betrokkene met de zorg die ten grondslag ligt aan het voor betrokkene geïndiceerde zorgprofiel, naar aard en omvang, uitgedrukt in uren, en aan de hand daarvan te bepalen of en, zo ja, onder welke noemer en met welk bedrag het pgb van betrokkene in verband hiermee moet worden verhoogd.^[8]Hiermee maakt het zorgkantoor een integrale afweging van de redelijkheid van de noodzakelijke kosten om de Wlz-zorg bij betrokkene thuis verantwoord te organiseren.^[9]

4.20.2.

De Raad sluit bij deze wijze van beoordeling van de aanvraag om meerzorg aan omdat betrokkene hierdoor (beter) weet waar hij recht op heeft en zijn rechtszekerheid hiermee wordt gediend.

Voorlopige voorziening

4.21.

Hangende het hoger beroep van het zorgkantoor heeft de voorzieningenrechter van de Raad op verzoek van betrokkene op 18 juni 2025 een voorlopige voorziening getroffen.^[10]Deze voorlopige voorziening houdt in dat het zorgkantoor vanaf deze datum een verhoging van het pgb aan betrokkene verleent voor de inkoop van zestien uur extra zorg per week tegen een uurtarief van € 40,-. De voorlopige voorziening vervalt zodra op het hoger beroep van het zorgkantoor door de Raad uitspraak wordt gedaan.

4.22.

De Raad ziet aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, vijfde lid, in samenhang met artikel 8:108, eerste lid, van de Awb te bepalen dat de eerder getroffen voorlopige voorziening wordt voortgezet. Dit betekent dat het zorgkantoor opnieuw een verhoging van het pgb aan betrokkene verleent voor de inkoop van zestien uur zorg per week tegen een uurtarief van € 40,-. Met deze verhoging van het pgb wordt betrokkene in staat gesteld om extra zorg in te kopen bij externe zorgverleners, waarmee zijn partner als zorgverlener kan worden ontlast. Deze voorlopige voorziening wordt getroffen met ingang van de datum van deze uitspraak en wordt voortgezet tot zes weken na de datum waarop de nieuw te nemen beslissing op het bezwaar is bekendgemaakt. De Raad gaat ervan uit dat, mocht het nieuw te nemen besluit op bezwaar niet tot minimaal hetzelfde pgb aanleiding zou geven als deze voorlopige voorziening oplevert, ter zake geen terugvordering door het zorgkantoor zal volgen.

Proceskosten en griffierecht

4.23.

Aanleiding bestaat het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden in hoger beroep begroot op € 1.814,- (1 punt voor het verweerschrift, 0,5 punt voor de reactie op vragen van de Raad, 0,5 punt voor de zienswijze op bestreden besluit 2, in totaal 2 punten, met een waarde van € 907,- per punt) voor verleende rechtsbijstand. Er is geen aanleiding voor het toekennen van een extra punt voor de zitting. Het hoger beroep is op de zitting van 7 mei 2025 gelijktijdig behandeld met het verzoek om een voorlopige voorziening van betrokkene en aan betrokkene is in verband met deze zitting in de uitspraak van de voorzieningenrechter van 18 juni 2025 al een vergoeding van één punt toegekend. Voor een proceskostenveroordeling in beroep is geen aanleiding nu niet is gebleken van kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand.

4.24.

Van het zorgkantoor wordt geen griffierecht geheven.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep

bevestigt de aangevallen uitspraak;
verklaart het beroep tegen het besluit van 8 januari 2025 gegrond en vernietigt dit besluit;
draagt het zorgkantoor op een nieuwe beslissing te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak en bepaalt dat beroep tegen dit besluit uitsluitend bij de Raad kan worden ingesteld;
treft een voorlopige voorziening in die zin dat het zorgkantoor een verhoging van het pgb aan betrokkene verleent zoals is uiteengezet in overweging 4.22;
veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 1.814,-.

Deze uitspraak is gedaan door D. Hardonk-Prins als voorzitter en B. Serno en C.W.C.A. Bruggeman als leden, in tegenwoordigheid van H. de Brabander als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 oktober 2025.

(getekend) D. Hardonk-Prins

(getekend) H. de Brabander

Bijlage: Voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels en wetsgeschiedenis

Regelgeving

Artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wet langdurige zorg

Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen (…)

Artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

(…)

- zorgprofiel: een algemene typering van vergelijkbare zorgbehoeften of beperkingen op dezelfde terreinen, waarbij de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard, inhoud en globale omvang overeenkomen;

(…)

Artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg

1. De verzekerde die is aangewezen op zorg, heeft recht op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.

2. De verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid recht heeft, voor zover meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg.

3. De aard, inhoud en de omvang van de zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

4. Het recht op zorg kan nader worden geregeld bij ministeriële regeling. Aan het recht op zorg, met inbegrip van het recht op meer zorg, bedoeld in het tweede lid, kunnen bij ministeriële regeling voorwaarden en beperkingen worden gesteld. Deze beperkingen kunnen mede betrekking hebben op gebruikelijke zorg en algemeen gebruikelijke voorzieningen.

Artikel 2.2 van de Regeling langdurige zorg

1. Een verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:

a. de verzekerde krachtens zijn indicatiebesluit is aangewezen op zorgprofiel:

(…)

- LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging,

(…)

3. Een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of tweede lid, onder a, kan slechts recht op de in die leden bedoelde zorg krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel.

Artikel 5.1 van de Regeling langdurige zorg

1. Een (…) persoonsgebonden budget (…) kan slechts worden toegekend indien de zorg op een verantwoorde en doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd.

2. Voor het persoonsgebonden budget is het basisbedrag, genoemd in bijlage H, beschikbaar, verminderd met de kosten van het modulair pakket thuis voor huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging, verpleging, logeeropvang, individuele begeleiding en begeleiding in groepsverband en vervoer.

(…)

Artikel 5.1a van de Regeling langdurige zorg

Alvorens de (…)verlening van een persoonsgebonden budget te weigeren op de grond dat het niet op doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd, en nadat daarover overleg is gevoerd met de verzekerde, beoordeelt de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor deze weigering wegens ondoelmatigheid kan worden vermeden door verhoging van het basisbedrag met ten hoogste 25%.

Artikel 5.1e van de Regeling langdurige zorg

(…)

2. Het zorgkantoor kan op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de artikelen 5.1 tot en met 5.1d en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.

(…)

4. Het zorgkantoor kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van de bedragen genoemd in bijlage H indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in artikel 2.2 van deze regeling.

Wetsgeschiedenis

Toelichting bij artikel 3.1.1 Blz: Stb 2014 520

- Algemeen:

“Tweede waarborg in het wetsvoorstel voor de cliënt is dat het recht op zorg geborgd wordt door de zorgplicht die de Wlz-uitvoerder heeft. Naast rechtszekerheid voor de cliënt enerzijds – waar heb ik recht op? – dient er ruimte te zijn voor de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor om bij de invulling van dat recht zorg op maat te kunnen aanbieden. (…)

Indien de verzekerde een bijzondere zorgbehoefte heeft waardoor zijn zorgbehoefte groter is dan uit het geïndiceerde zorgprofiel voortvloeit, zal, in lijn met de AWBZ, een behoefte aan meer zorg bestaan
.Zoals in paragraaf 3.3 van het algemene deel van deze toelichting is aangegeven, zal in 2015 op dit punt gelden wat onder de AWBZ gold. Dat wil zeggen dat de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor kan besluiten om meer zorg toe te kennen indien de verzekerde een in het Rlz te regelen zorgprofiel geïndiceerd heeft gekregen of indien de verzekerde behoefte heeft aan in de Rlz te regelen vormen van zorg.

-
Eerste lid:

“Artikel 1.1.1 bevat een omschrijving van wat onder zorgprofiel moet worden verstaan. Welke zorg bij een zorgprofiel hoort, zal krachtens dit eerste lid in de Rlz worden geregeld. De zorgprofielen zijn opgenomen in de bijlage bij de Rlz. Deze zullen, zeker aanvankelijk, zijn afgeleid van de huidige zorgzwaartepakketten. Overeenkomstig de doelstelling van het wetsvoorstel, verschillen de zorgprofielen echter wezenlijk van de huidige zorgzwaartepakketten. Kernpunt daarbij is dat de in de Regeling langdurige zorg op te nemen profielen niet langer in uren te leveren zorg uitdrukken. Overeenkomstig de Wet langdurige zorg, is uitdrukkelijk de ruimte gegeven aan de professionele zorgaanbieder om, binnen de globale omvang die door de zorgprofielen wordt uitgedrukt, en waarin zij onderling verschillen, de zorg te leveren waarop iemand is aangewezen. Een en ander behoudens de regeling van eventuele behoefte aan meer zorg.”

- Tweede lid:

“Hoewel de zorgprofielen doorgaans goed aansluiten bij de zorgbehoefte van de verzekerde, kunnen zich specifieke gevallen voordoen waarin ook de meest passende zorgprofielen nog onvoldoende tegemoet komen aan de zorgbehoefte van de verzekerde. Onder de huidige AWBZ, meer specifiek in de Regeling zorgaanspraken AWBZ, is daarom voorzien in een regeling voor meer zorg. Indien de verzekerde een bijzondere zorgbehoefte heeft waardoor zijn zorgbehoefte groter is dan uit het geïndiceerde zorgprofiel voortvloeit, zal, in lijn met de AWBZ, een behoefte aan meer zorg bestaan. Zoals in paragraaf 3.3 van het algemene deel van deze toelichting is aangegeven, zal in 2015 op dit punt gelden wat onder de AWBZ gold.”

Artikel 2.2 Rlz: Stcrt 2014 36917 (bij de invoering per 1 januari 2015)

“2. De regeling voor ‘meer zorg’. De Rlz bevat eveneens een regeling voor de toekenning van ‘meer zorg’. Deze is grosso modo een vertaling van de huidige regeling onder de AWBZ. In de wet is voor mensen die dit recht op 31 december 2014 hebben, overgangsrecht opgenomen.” (Algemeen deel, p. 65).

“Zoals in paragraaf 3.3 van het algemeen deel van de toelichting op het Blz is aangegeven, zal de procedure voor de toekenning van ’meer zorg’ in 2015 sterk lijken op de procedure die voor 2014 onder de AWBZ gold. Voorliggend artikel vormt dan ook een vertaling van artikel 1a, tweede lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (welke regeling bij de inwerkingtreding van de Wlz is komen te vervallen).”

(…)

“Een recht op meer zorg op basis van het eerste lid, onderdeel a of b, leidt in de bekostiging 2015 tot een geïndividualiseerde toeslag op maat bovenop de reguliere zzp-bekostiging. Voor de bekostiging van zorg in natura is dat door de NZa uitgewerkt in beleidsregel CA-BR-1508 ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven ZZP-meerzorg Wlz’. Voor het pgb is de bekostiging van meer zorg uitgewerkt in artikel 5.14, tweede lid, van voorliggende regeling.”

(…)

“Ingevolge het tweede lid kan voor de verzekerden, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, slechts recht bestaan op meer zorg indien de (in uren gemeten) zorgbehoefte ten minste 25% ligt boven (het midden van de bandbreedte van) de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat in 2015 voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gehanteerd dan wel, voor de verzekerden die onder het overgangsrecht vallen, van het zorgprofiel zelf.”

(…)

“Voorliggend artikel zal slechts in 2015 gelden. Zoals in het algemeen deel van de toelichting op het Blz is aangegeven, zal de regeling over meer zorg zowel wat betreft de reikwijdte ervan als de procedure om tot de toekenning van meer zorg te komen, in 2015 worden verbeterd.”

(Artikelsgewijs, p. 68)

Stcrt 2015 46256 (bij de wijziging van artikel 2.2 Rlz per 1 januari 2016 tot het huidige artikel)

“In aanvulling op deze bevoegdheid blijft het huidige eerste lid bestaan waarbij de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor oordeelt of een verzekerde recht heeft op meer zorg. Alsdan blijkt de feitelijke zorgbehoefte bij het uitwerken van het zorgplan tussen cliënt, zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder/zorgkantoor of is de behoefte aan meer zorg mede afhankelijk van de omgeving. In dergelijke gevallen waarborgt de zorgplicht van de Wlz-uitvoerders dat ook in die gevallen adequate zorg op maat wordt geboden (eerste lid).” (Artikelsgewijs, p. 15)

Toelichting bij artikel 2.2 van de Rlz (artikelsgewijs):

(…)

“Voorliggend artikel zal slechts in 2015 gelden.”^[11]

Toelichting bij artikel 5.1e van de Rlz (artikelsgewijs):

“Indien de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor op grond van artikel 5.1 tot en met artikel 5.1d een aanvraag niet kan honoreren op grond van doelmatigheid is sprake van een bijzondere situatie. De verzekerde heeft dan een uitzonderlijk hoge zorgvraag die de reguliere mogelijkheden van het zorgprofiel overstijgt. In die gevallen kan de verzekerde een aanvraag doen voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2. Op grond van artikel 5.1e kan de verzekerde die de zorg thuis wenst te ontvangen toegang krijgen tot een meerzorgroute, zonder dat de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor hoeft vast te stellen dat de verzekerde is aangewezen op een hoger zorgvolume dan behoort bij het zorgprofiel. Met het overstijgen van alle mogelijkheden om de aanvraag in termen van kosten te honoreren na toepassing van EKT en staat immers voldoende vast dat sprake is van een uitzonderlijke situatie. De verzekerde die toegang tot meerzorg wenst, moet wel voldoen aan de voorwaarden genoemd in het eerste of tweede lid van artikel 2.2. Via de meerzorgroute zal de Wlz-uitvoerder of zorgkantoor per situatie een integrale afweging maken van de redelijkheid van de noodzakelijke kosten om de Wlz-zorg thuis verantwoord te organiseren”^[12]

Hoger beroep inzake afwijzing aanvraag meerzorg Wlz door zorgkantoor