Uitspraak
24/399 WLZ, 24/400 WLZ
Datum uitspraak: 11 december 2024
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 12 januari 2024, 22/2426 en 23/415 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
het CIZ
SAMENVATTING
Deze zaak gaat over de vraag of appellante in aanmerking komt voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz. Net als de rechtbank is de Raad van oordeel dat het CIZ de aanvragen van appellante terecht heeft afgewezen, omdat er geen blijvende behoefte is aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. G.P Dayala, advocaat, hoger beroep ingesteld. Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 20 november 2024. Voor appellante is mr. Dayala verschenen. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellante, geboren in 1964, is bekend met status na artrodese operatie in 2016 wegens lumbale kanaalstenose, chronische rugklachten, chronische anemie en PTSS met depressieve stoornis.
1.2.
Appellante heeft op 23 maart 2021 een aanvraag ingediend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz). Met een besluit van 11 augustus 2021, na bezwaar gehandhaafd met een besluit van 6 april 2022 (bestreden besluit 1), heeft het CIZ de aanvraag van appellante afgewezen. Het CIZ heeft zich daarbij gebaseerd op de adviezen van zijn medisch adviseurs van 11 augustus 2021 en 30 maart 2022. Zij zijn tot de conclusie gekomen dat bij appellante de grondslagen somatische aandoening, lichamelijke handicap en psychische stoornis aanwezig zijn, maar dat op basis hiervan (vooralsnog) niet kan worden vastgesteld dat er een blijvende behoefte is aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Voor de psychiatrische aandoeningen kan vooralsnog niet eenduidig worden gesproken van een eindsituatie. Op basis van de aanwezige informatie is er een noodzaak van intensieve zorg maar niet in die mate dat er 24 uur per dag begeleiding nodig is. Vooralsnog kan worden verwacht dat appellante zich met dagelijkse verzorging en begeleiding staande kan houden in een individuele, zelfstandige woonomgeving. Er kan thuiszorg worden ingezet of zorg door familie worden geboden op meerdere zorgmomenten per dag, bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015. Er kunnen maatregelen worden genomen om dit op een veilige manier te organiseren en voor ongeplande zorg kan gebruik worden gemaakt van persoonsalarmering. Niet gebleken is dat appellante niet in staat is hiervan gebruik te maken. Verder is appellante in staat om contact te zoeken en kan zij de komst van een begeleider afwachten zonder dat er ernstig nadeel ontstaat.
1.3.
Appellante heeft op 30 mei 2022 opnieuw een aanvraag ingediend. Met een besluit van 24 juni 2022, na bezwaar gehandhaafd met een besluit van 8 december 2022 (bestreden besluit 2), heeft het CIZ de aanvraag van appellante afgewezen. Het CIZ heeft zich daarbij gebaseerd op een advies van zijn medisch adviseur van 2 november 2022. Deze heeft de medische adviezen van 11 augustus 2021 en 30 maart 2022 onderschreven. Zij heeft vastgesteld dat er geen aanvullende recente informatie over de psychiatrische aandoening is ontvangen. Ook is geen analyse van de behandelaars ontvangen waaruit onder andere blijkt wat de behaalde resultaten zijn en of er een multidisciplinaire aanpak en dagbehandeling heeft plaatsgevonden. Daarom kan ook bij deze aanvraag (vooralsnog) niet worden vastgesteld dat er een blijvende behoefte is aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft de beroepen tegen de bestreden besluiten ongegrond verklaard en daarmee de bestreden besluiten in stand gelaten. De rechtbank heeft hiertoe overwogen dat er geen aanleiding is om te twijfelen aan de conclusies van de medisch adviseurs van het CIZ. Uit het door appellante overgelegde stuk van de [naam zorggroep] van 19 oktober 2023 blijkt niet van een (blijvende) noodzaak tot 24 uur per dag zorg
.Verder heeft appellante niet met objectieve medische gegevens onderbouwd dat zij niet in staat is om hulp af te wachten en om gebruik te maken van een persoonsalarmeringssysteem. Van ernstig nadeel is daarom ook niet gebleken. Appellante komt daarom niet in aanmerking voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz.
.Verder heeft appellante niet met objectieve medische gegevens onderbouwd dat zij niet in staat is om hulp af te wachten en om gebruik te maken van een persoonsalarmeringssysteem. Van ernstig nadeel is daarom ook niet gebleken. Appellante komt daarom niet in aanmerking voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz.
Het standpunt van appellante
3. Appellante is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Appellante heeft aangevoerd dat de onderzoeken niet zorgvuldig zijn geweest omdat er geen rekening is gehouden met haar lichamelijke en psychische beperkingen en onvoldoende rekening is gehouden met de medische informatie. Uit deze informatie blijkt volgens appellante dat zij voldoet aan de voorwaarde dat er een blijvende behoefte is aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid en wordt zij door het niet toekennen van een indicatie tekort gedaan. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft zij gewezen op het zorgplan van 26 oktober 2021. Uit dit zorgplan blijkt dat appellante intensieve zorg nodig heeft.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht de bestreden besluiten in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
De beroepsgrond dat het onderzoek van de medisch adviseurs niet zorgvuldig is geweest slaagt niet. De medisch adviseurs hebben aanvullende informatie bij de behandelaars opgevraagd en de beschikbare informatie over appellante in hun adviezen meegewogen. Niet gebleken is dat zij een onvolledig beeld hebben gehad van de medische situatie van appellante.
4.2.
Net als de rechtbank ziet de Raad in de door appellante in bezwaar en beroep overgelegde medische informatie geen aanleiding om te twijfelen aan de conclusies van de medisch adviseurs van het CIZ. De verwijzing van appellante naar het zorgplan van 26 oktober 2021 is hiervoor onvoldoende. De medisch adviseurs hebben dit zorgplan bij het onderzoek betrokken. In dit zorgplan en het daarbij behorende verslag van 28 september 2021 is beschreven hoe de medische situatie van appellante is en welke zorg zij nodig heeft, maar een medische onderbouwing voor het standpunt van appellante dat er een blijvende behoefte is aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid blijkt hieruit niet. Appellante heeft ook in hoger beroep geen stukken overgelegd die dit standpunt onderbouwen.
Conclusie en gevolgen
4.3.
Het hoger beroep slaagt dus niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat de bestreden besluiten in stand blijven.
5. Omdat het hoger beroep niet slaagt krijgt appellante geen vergoeding voor haar proceskosten en het betaalde griffierecht.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door mr. K.M.P. Jacobs, in tegenwoordigheid van N. El Khabazi als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 december 2024.
(getekend) K.M.P. Jacobs
(getekend) N. El Khabazi
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Artikel 3.2.1, eerste en tweede lid, van de Wet langdurige zorg
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
blijvend: van niet voorbijgaande aard;
permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1°. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2°. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3°. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie