Uitspraak
23/823 WLZ
Datum uitspraak: 29 augustus 2024
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 21 februari 2023, 22/3150 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
het CIZ
SAMENVATTING
Deze uitspraak gaat over de vraag of appellante in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz. De Raad is met de rechtbank en het CIZ eens dat geen sprake is van een noodzaak voor 24 uur per dag zorg in nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel, omdat zij in staat wordt geacht om op relevante momenten hulp in te roepen.
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. B. van Dijk hoger beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 18 juli 2024. Voor appellante is verschenen haar vader [naam vader], bijgestaan door mr. Van Dijk. De moeder van appellante, [naam moeder], heeft via een videoverbinding deelgenomen aan de zitting. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellante, geboren in 2008, is bekend met klachten en beperkingen als gevolg van spina bifida aperta, neurologisch uitvalsniveau partieel sacraal, het slit ventricle syndrome en hydrocefalie, waarvoor zij een VP-shunt heeft. In verband hiermee heeft appellante een aanvraag gedaan voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Het CIZ heeft bij besluit van 1 april 2022, gehandhaafd bij besluit van 13 september 2022 (bestreden besluit) deze aanvraag afgewezen. Daaraan is, onder verwijzing naar een medisch advies van 29 augustus 2022 ten grondslag gelegd dat geen sprake is van een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. De medische informatie beschrijft niet waarom appellante niet zou kunnen signaleren en alarmeren als er problemen zijn met de drainfunctie. Appellante lijkt cognitief voldoende begaafd en communicatief vaardig om bij alarmsymptomen adequaat hulp te kunnen inroepen of dit te kunnen leren. Zij kan zelfstandig gebruik maken van de telefoon. Door de neurochirurg van appellante wordt ingeschat dat appellante in de toekomst met geplande zorgmomenten eventuele draindysfuncties tijdig kan signaleren. De zorg rondom het katheteriseren, darmspoelen en verdere persoonlijke verzorging is planbaar.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep van appellante ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten. Daartoe heeft de rechtbank – samengevat – overwogen dat de medisch adviseur van het CIZ uitvoerig onderzoek heeft gedaan naar de zorgbehoefte van appellante en daarbij ook de brief van de neurochirurg van 1 april 2022 heeft betrokken. Daarin is weliswaar slechts de hoop uitgesproken dat uiteindelijk een lange periode aanbreekt zonder revisies, maar in de brief van 1 maart 2022 heeft de neurochirurg ook de verwachting uitgesproken dat op een bepaald moment een lange periode aanbreekt zonder revisies van de drain. De zienswijze van de neurochirurg wijkt daarmee niet af van de medische adviezen waarop het bestreden besluit is gebaseerd. Verder beschrijft de medische informatie geen redenen waarom appellante niet tijdig hulp kan inschakelen of dit niet zou kunnen leren. De neurochirurg schat bovendien in dat appellante met geplande zorgmomenten een eventuele draindysfunctie tijdig moet kunnen signaleren.
Het standpunt van appellante
3. Appellante is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Wat zij tegen die uitspraak heeft aangevoerd wordt hieronder besproken.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het besluit van het CIZ om de aanvraag van appellante voor zorg op grond van de Wlz af te wijzen in stand heeft gelaten. De Raad doet dat aan de hand van de argumenten die appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. Hierna legt de Raad uit hoe hij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 31 januari 2022 (datum aanvraag) tot en met 13 september 2022 (datum bestreden besluit).
4.2.
In artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz is – samengevat en voor zover van belang – bepaald dat een verzekerde recht heeft op zorg op grond van de Wlz voor zover hij een blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, onder andere omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen. Appellante is door de medisch adviseur van het CIZ in staat geacht om symptomen van een draindysfunctie tijdig te signaleren en adequaat hulp in te roepen om ernstig nadeel te voorkomen. Zij heeft daar, onder verwijzing naar de brieven van de neurochirurg van 18 januari 2021, 1 april 2022 en 5 augustus 2022, tegenin gebracht dat de kans bestaat dat haar gezondheidssituatie zodanig snel verslechtert dat zij niet tijdig hulp kan inroepen, waardoor er ernstig nadeel kan ontstaan. Daaruit vloeit volgens haar voort dat er sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.
4.2.1.
De Raad volgt haar hierin niet. De neurochirurg beschrijft in de brief van 5 augustus 2022 weliswaar dat een significante en bedreigende daling van het bewustzijn kan optreden, maar geeft aan dat dit zich slechts in zeldzame gevallen voordoet en dat appellante dergelijke dramatische presentaties tot nu toe niet heeft getoond. Hij merkt daarbij op dat absolute zekerheden ten aanzien hiervan niet te geven zijn.
4.2.2.
De memorie van toelichting bij de Wlz vermeldt over het begrip ernstig nadeel het volgende: “Bij «ernstig nadeel voor de verzekerde» moet sprake zijn van een te verwachten risico dat de verzekerde het ernstig nadeel zal overkomen. Dit wil zeggen dat het om een reëel risico moet gaan, dat gebaseerd is op onderbouwde verwachtingen. De enkele mogelijkheid dat een bepaald gevaar bestaat of dat een bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg. (…)” [1] Naar het oordeel van de Raad volgt uit de brief van de neurochirurg niet dat sprake is van een te verwachten (reëel) risico dat appellante dit ernstige nadeel zal overkomen.
4.3.
Ter zitting is namens appellante aangevoerd dat zij in de beoordelingsperiode ook kampte met plotseling opkomende episodes vanwege het slit ventricle syndrome, waardoor zij op die momenten niet in staat is om hulp in te roepen. Noch in de brieven van de neurochirurg van 18 januari 2021, 1 april 2022 en 5 augustus 2022, noch elders in het dossier is voor dit standpunt een medische onderbouwing te lezen. Daarmee kan een (blijvende) noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid op dit punt niet medisch geobjectiveerd worden.
4.4.
Uit wat hierboven in 4.2 tot en met 4.3 is overwogen volgt dat appellante niet aannemelijk heeft gemaakt dat in de beoordelingsperiode sprake is van een behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Appellante komt alleen al daarom niet in aanmerking voor zorg op grond van de Wlz. De vraag of de zorgbehoefte van appellante blijvend is, behoeft – gelet op het voorgaande – geen bespreking.
4.5.
Ter zitting is namens appellante aangevoerd dat haar medische situatie inmiddels is verslechterd. Dit kan niet leiden tot een ander oordeel, omdat deze informatie geen betrekking heeft op de beoordelingsperiode. De Raad wijst erop dat het appellante vrij staat een nieuwe aanvraag in te dienen bij het CIZ. Bij een nieuwe aanvraag gaat ook een nieuwe beoordelingsperiode lopen. Het CIZ kan dan beoordelen hoe het nu gaat met appellante en of zij nu recht heeft op Wlz-zorg.
Conclusie en gevolgen
5. Dit betekent dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd. Dit betekent dat het bestreden besluit in stand blijft.
6. Omdat het hoger beroep niet slaagt krijgt appellante geen vergoeding voor haar proceskosten. Zij krijgt ook het betaalde griffierecht niet terug.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door K.H. Sanders, in tegenwoordigheid van E.P.J.M. Claerhoudt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 augustus 2024.
(getekend) K.H. Sanders
(getekend) E.P.J.M. Claerhoudt
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Artikel 3.2.1, eerste en tweede lid, van de Wet langdurige zorg
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde
:een situatie waarin de verzekerde:
:een situatie waarin de verzekerde:
1. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.