Uitspraak
19.4456 WLZ
Datum uitspraak: 4 november 2020
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 24 september 2019, 19/79 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 augustus 2020. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Kaya en vergezeld van haar echtgenote [naam echtgenote] . CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1986, is onder meer bekend met spraak-, motoriek- en gevoelsstoornissen aan de rechterzijde ten gevolge van een functionele neurologische stoornis (FNS). Op 19 juni 2018 heeft appellante een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Bij besluit van 13 juli 2018 heeft CIZ deze aanvraag afgewezen. CIZ heeft zich hierbij op het standpunt gesteld dat op basis van de diagnose FNS geen grondslag somatische aandoening of lichamelijke handicap kan worden vastgesteld en dat de huidige stoornissen en beperkingen niet met zekerheid blijvend zijn te noemen.
1.3.
Bij besluit van 7 december 2018 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 13 juli 2018 ongegrond verklaard. Het bestreden besluit is gebaseerd op de adviezen van de medisch adviseur van 11 juli 2018 en 26 november 2018 en berust op het standpunt dat geen sprake is van een grondslag die toegang geeft tot Wlz-zorg. Ook als de grondslag somatiek zou worden vastgesteld is geen sprake van een eindsituatie en kan niet worden vastgesteld dat appellante levenslang is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, overwogen dat het onderzoek zorgvuldig is geweest. Appellante heeft geen (medische) informatie overgelegd op grond waarvan aan de juistheid van de conclusies van de medisch adviseurs moet worden getwijfeld. CIZ heeft met de rapporten van de medisch adviseurs en onder verwijzing naar de DSM-5 voldoende gemotiveerd waarom FNS op het moment in oorsprong een psychiatrische aandoening is en CIZ heeft vooralsnog van deze duiding uit mogen gaan. Verder is in de medische adviezen inzichtelijk en navolgbaar gemotiveerd waarom, ook al zou een somatische grondslag zijn vastgesteld, geen noodzaak bestaat voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Er is geen sprake van een uitbehandelde situatie zoals appellante stelt.
3.1.
Appellante heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft, kort samengevat, aangevoerd dat de rechtbank niet voorbij had mogen gaan aan de door haar in beroep overgelegde medische informatie, nu de medisch adviseur onvoldoende heeft onderbouwd waarom FNS als psychiatrische aandoening wordt geduid. Verder heeft appellante aangevoerd dat haar gezondheidssituatie een eindtoestand heeft bereikt en dat bij de beoordeling hiervan ten onrechte is uitgegaan van verouderde informatie. Behandelingen, ook de aanbevolen behandelingen, zijn gericht op behoud van de toestand en verlichting van de klachten en niet op verbetering.
3.2.
In het verweerschrift heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat op grond van voortschrijdend inzicht de grondslag somatiek kan worden vastgesteld, maar dat appellante geen blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel voor haarzelf. In de medische adviezen van 2 januari 2020 en 27 juli 2020 heeft de medisch adviseur geconcludeerd dat op basis van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld dat de actuele zorgbehoefte blijvend van aard is. Adequate (multidisciplinaire) behandeling is aangewezen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Uit artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz volgt dat een verzekerde slechts toegang tot
Wlz-zorg heeft, indien de in de aanhef van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz genoemde grondslagen leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals omschreven in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder a of b, van de Wlz.
4.2.
Tussen partijen is niet langer in geschil of bij appellante sprake is van een somatische grondslag. Het geschil beperkt zich thans tot de vraag of CIZ zich met juistheid op het standpunt heeft gesteld dat geen sprake is van een blijvende behoefte van appellante aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.
4.3.
De Raad is met de rechtbank van oordeel dat CIZ het bestreden besluit voor zover is geconcludeerd dat geen sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid heeft mogen baseren op de adviezen van de medisch adviseurs. De medisch adviseur heeft overwogen dat neuroloog J.P.M. van der Vegt heeft aangegeven dat de prognose moeilijk te voorspellen is, omdat appellante tot nu toe geen reactie op de therapie heeft laten zien. Naast adequate revalidatiegeneeskundige zorg gericht op FNS en het inzetten van chronische fysiotherapie, wordt door hem hulp in de thuissituatie geadviseerd. Overwogen is verder dat ook fysiotherapeut B. van Buchem op basis van ervaring in mei 2018 en een meer gespecialiseerde aanpak (gedragsmatige interventies) verwacht dat verbetering mogelijk is. De Raad overweegt verder dat de in hoger beroep overgelegde stukken geen steun bieden voor het standpunt van appellante dat in de periode in geding de behandelmogelijkheden waren uitgeput. Uit deze stukken en toelichting ter zitting volgt immers dat appellante vanaf september 2020 zal starten met een traject binnen de hoog gespecialiseerde GGZ, gericht op het doorbreken van de situatie en het vergroten van de regie. In het advies van 27 juli 2020 heeft de medisch adviseur geconcludeerd dat met het volgen van deze (klinische) behandeling de verwachting vooralsnog niet is dat de fysieke beperkingen volledig worden opgeheven maar wel dat de verwachting is dat het regievermogen van appellante wordt vergroot. De beroepsgrond van appellante slaagt niet.
4.4.
CIZ heeft in hoger beroep het bestreden besluit voorzien van een gewijzigde motivering door alsnog uit te gaan van de grondslag somatiek. De Raad ziet aanleiding om het hierdoor aan het bestreden besluit klevende motiveringsgebrek met toepassing van
artikel 6:22 van Pro de Algemene wet bestuursrecht te passeren, nu aannemelijk is dat appellante door dit gebrek niet is benadeeld. Ook als CIZ in een eerder stadium de grondslag somatiek had vastgesteld, zou het bestreden besluit dezelfde uitkomst hebben gehad.
artikel 6:22 van Pro de Algemene wet bestuursrecht te passeren, nu aannemelijk is dat appellante door dit gebrek niet is benadeeld. Ook als CIZ in een eerder stadium de grondslag somatiek had vastgesteld, zou het bestreden besluit dezelfde uitkomst hebben gehad.
4.5.
Uit wat is overwogen onder 4.1 tot en met 4.4 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd, met verbetering van de gronden.
5. Nu CIZ eerst in hoger beroep het bestreden besluit van een juiste motivering heeft voorzien bestaat aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 1.050,- voor verleende rechtsbijstand in beroep en € 1.050,- in hoger beroep, in totaal € 2.100,-. Ook wordt bepaald dat CIZ het door appellante in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 174,- vergoedt.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 2.100,-;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 174,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries, in tegenwoordigheid van E. Diele als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 4 november 2020.
(getekend) D.S. de Vries
De griffier is verhinderd te ondertekenen