Uitspraak
19.580 WLZ
Datum uitspraak: 14 oktober 2020
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 20 december 2018, 18/554 (aangevallen uitspraak) en uitspraak op het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. F. Bakker, advocaat, hoger beroep ingesteld en verzocht om veroordeling van CIZ tot vergoeding van schade.
CIZ heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 september 2020. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Bakker en haar dochter, [naam dochter]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt en mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1.1.
Aan appellante, geboren in 1938, is op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) een indicatie verleend voor een zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg. Voor de realisering van deze zorg ontvangt appellante een persoonsgebonden budget (pgb).
1.2.
Op 28 december 2016 heeft appellante verzocht om een indicatie voor een ander – zwaarder – zorgprofiel, omdat met de vastgestelde indicatie en het bijbehorend pgb de noodzakelijke zorg niet kan worden verleend. Bij besluit van 17 februari 2017 heeft CIZ met ingang van 8 februari 2017 de indicatie ongewijzigd vastgesteld op VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg.
1.3.
Het bezwaar van appellante tegen het besluit van 17 februari 2017 is bij beslissing op bezwaar van 10 januari 2018 (bestreden besluit) ongegrond verklaard. Hieraan liggen rapporten van de medisch adviseur van CIZ van 22 juni 2017, 19 juli 2017, 28 augustus 2017 en 3 november 2017 ten grondslag.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Hiertoe heeft de rechtbank overwogen dat de adviezen van de medisch adviseur zijn opgesteld na bestudering van alle voorhanden medische informatie, waaronder informatie van de ouderenpsychiater dr. R. Brouwer en sociaal psychiatrisch verpleegkundige (spv-er) A. Biesma. De medisch adviseur beschikte hiermee over voldoende medische gegevens om zich een actueel en voldoende beeld te vormen van de medische situatie van appellante. Volgens de rechtbank is er geen aanleiding voor het oordeel dat in de rapporten van de medisch adviseur geen juist beeld wordt geschetst van de zorgbehoefte van appellante, dat de adviezen niet concludent zijn of anderszins voor onjuist moeten worden gehouden. CIZ heeft zich naar het oordeel van de rechtbank terecht op het standpunt gesteld, dat, gelet op de bevindingen van de medisch adviseur, het zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg het best passend profiel is voor appellante. De in beroep ingediende informatie van ouderenpsychiater Brouwer van 2 november 2018 doet hieraan volgens de rechtbank niet af, omdat de hierin beschreven problematiek reeds bekend was bij de medisch adviseur en door haar is betrokken bij de medische beoordeling.
3. In hoger beroep is opnieuw aangevoerd dat ten onrechte zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg is geïndiceerd. Ter zitting van de Raad is toegelicht dat zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding het best passende zorgprofiel is, omdat bij appellante sprake is van ernstige dementie met onaangepast gedrag, meerdere somatische aandoeningen en een histrionische persoonlijkheidsstoornis, waaruit specifieke gedragsstoornissen voortvloeien. Ter onderbouwing van dit standpunt is verwezen naar de in het dossier aanwezige informatie van de behandelende ouderenpsychiater Brouwer, de spv-er Biesma en de huisarts.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg is bepaald dat de verzekerde die is aangewezen op zorg, recht heeft op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. In artikel 2.1 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) is bepaald dat deze zorgprofielen zijn opgenomen in bijlage A bij de Rlz.
4.2.
Het geschil spitst zich toe op de vraag of zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg het best aansluit bij de zorgbehoefte van appellante of dat zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding het voor haar best passende zorgprofiel is.
4.3.
De rechtbank heeft met juistheid overwogen dat CIZ zich bij het bestreden besluit terecht op het standpunt heeft gesteld dat zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg het best passende zorgprofiel voor appellante is.
4.4.
Uit de informatie van de behandelend sector blijkt dat bij appellante sprake is van progressieve Alzheimerdementie met gedragsstoornissen en een histrionische persoonlijkheidsstoornis. In de brief van ouderenpsychiater Brouwer van 21 augustus 2017 is vermeld dat het onaangepaste gedrag wordt veroorzaakt vanuit de dementie.
4.5.
Volgens de omschrijving in bijlage A bij de Rlz is zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg gericht op verzekerden die vanwege ernstige dementiële problematiek behoefte hebben aan intensieve begeleiding en intensieve verzorging. Hierbij is (soms) sprake van gedragsproblematiek, met name dwangmatig gedrag, ongecontroleerd/ontremd gedrag of reactief gedrag met betrekking tot interactie. Zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding is gericht op verzekerden die op grond van een chronische ziekte specifieke begeleiding nodig hebben in combinatie met zeer intensieve verzorging en verpleging in een beschermde woonomgeving. Hierbij is vaak sprake van gedragsproblemen. De aard hiervan is divers, maar reactief gedrag met betrekking tot interactie en verbaal agressief gedrag komen in veel situaties voor.
4.6.
De medisch adviseur heeft de beschikbare medische informatie van de behandelaars van appellante in haar beoordeling betrokken en in haar rapporten overtuigend gemotiveerd dat appellante aangewezen is op intensieve begeleiding en verzorging wegens de ernstige vorm van dementie en daaruit voortvloeiende gedragsproblematiek en dat zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg hiervoor het best passende profiel is. Het standpunt van appellante dat zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding het meest passend is voor haar, gelet op de bijkomende persoonlijkheidsstoornis, slaagt niet, omdat onvoldoende is onderbouwd dat de histrionische persoonlijkheidsstoornis leidt tot gedragsproblemen waarvoor specifieke begeleiding noodzakelijk is als beschreven bij dit zorgprofiel.
4.7.
Uit 4.3 tot en met 4.6 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd. Dit betekent dat het verzoek om schadevergoeding wordt afgewezen.
5. Voor een proceskostenveroordeling is geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- wijst het verzoek om veroordeling tot schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door L.M. Tobé als voorzitter en J.P.A. Boersma en D. Hardonk Prins als leden, in tegenwoordigheid van M. Stumpel als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 oktober 2020.
(getekend) L.M. Tobé
(getekend) M. Stumpel