Uitspraak
18.628 AWBZ
Datum uitspraak: 8 juli 2020
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 19 december 2017, 17/1693 AWBZ (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CZ Zorgkantoor B.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M. Özgül, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 19 februari 2020. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Özgül, zijn ouders, en T. Cetinkaya, tolk. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.A.M. Clijsen.
Namens appellant heeft mr. Özgül nadere stukken ingediend.
Het onderzoek is heropend.
Het onderzoek ter nadere zitting heeft plaatsgevonden op 27 mei 2020. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Özgül. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir en mr. S.A.M. Clijsen.
OVERWEGINGEN
1. Voor een volledig overzicht van de van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1.
Appellant, geboren [in] 1988, is op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door CIZ geïndiceerd voor AWBZ-zorg. Het zorgkantoor heeft appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor 2013 en 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend. Hiermee kan appellant, rekening houdend met de aan het pgb verbonden verplichtingen, de geïndiceerde zorg inkopen.
1.2.
Appellant heeft in 2013 zorg ingekocht bij [zorgverlener] en bij zijn moeder E. [naam moeder] ( [naam moeder] ). In 2014 heeft appellant zorg ingekocht bij [zorgverlener] , bij [naam moeder] en voor de periode van 1 oktober 2014 tot en met 31 december 2014 ook bij [naam] ( [naam] ).
1.3.
Bij besluit van 22 mei 2015 heeft het zorgkantoor het pgb voor het jaar 2013 vastgesteld op nihil en de onverschuldigd betaalde voorschotten tot een bedrag van € 72.425,16 van appellant teruggevorderd.
1.4.
Bij besluit van 7 april 2016 heeft het zorgkantoor het pgb voor het jaar 2014 vastgesteld op nihil en de onverschuldigd betaalde voorschotten tot een bedrag van € 65.164,37 van appellant teruggevorderd.
1.5.
Bij besluit van 27 januari 2017 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor de bezwaren tegen de besluiten van 22 mei 2015 en 7 april 2016 ongegrond verklaard. Aan het bestreden besluit ligt ten grondslag dat appellant niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen en dat bij een afweging van de betrokken belangen geen aanleiding wordt gezien om geen gebruik te maken van de bevoegdheden om het pgb op nihil vast te stellen en om de onverschuldigd betaalde voorschotten terug te vorderen.
2.1.
Appellant heeft zich in beroep tegen het bestreden besluit gekeerd. Het zorgkantoor heeft appellant gevrijwaard voor de door [zorgverlener] geleverde zorg. Appellant heeft daarop zijn beroep beperkt door van de rechtbank alleen een oordeel te vragen over de rechtmatigheid van het bestreden besluit voor zover het gaat om de door [naam moeder] en [naam] verleende zorg en de daarmee verband houdende lagere vaststellingen en terugvorderingen.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard. De rechtbank is van oordeel dat het zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht bevoegd was het pgb lager vast te stellen. Daartoe is overwogen dat het zorgkantoor terecht heeft vastgesteld dat appellant niet heeft voldaan aan de in artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa genoemde verplichtingen. Op grond van de stukken kan niet worden vastgesteld in welke precieze omvang appellant daadwerkelijk zorg van [naam moeder] en [naam] ontving, of die zorg kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg en of, en tot welk bedrag daadwerkelijk is betaald voor die zorg. Verder heeft appellant [naam moeder] en [naam] in strijd met de systematiek van artikel 2.6.9 van de Rsa steeds vooraf betaald. Volgens de rechtbank is niet gebleken dat het zorgkantoor niet in redelijkheid van zijn bevoegdheden tot lagere vaststelling en terugvordering gebruikt heeft gemaakt. Hierbij acht de rechtbank van belang dat het zorgkantoor door het ontbreken van stukken niet kon nagaan of het pgb is besteed aan AWBZ-zorg en, zo daar al sprake van is, in welke omvang dat is gebeurd. De rechtbank wijst er in dit verband op dat de verantwoording van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de budgethouder en dat dat uitgangspunt ook overeind blijft als het gehele beheer voor het pgb door een derde is overgenomen.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voor een weergave van de relevante wettelijke bepalingen verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak.
4.2.
De rechtbank heeft met juistheid geoordeeld dat het zorgkantoor bevoegd was om het pgb voor 2013 en 2014 lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag, omdat appellant de aan het pgb verbonden verplichtingen niet is nagekomen. De Raad onderschrijft dit oordeel van de rechtbank en de overwegingen die daaraan ten grondslag zijn gelegd en verwijst daar naar. Ook met wat appellant nog in hoger beroep heeft ingeleverd, kan niet worden vastgesteld dat appellant de aan het pgb voor 2013 en 2014 verbonden verplichtingen is nagekomen.
4.3.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie onder meer de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van die bevoegdheid een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door de verzekerde onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.4.
Anders dan de rechtbank en het zorgkantoor is de Raad met appellant van oordeel dat het zorgkantoor het pgb voor 2013 en 2014 niet in redelijkheid op nihil heeft kunnen vaststellen. Appellant is zodanig geestelijk gehandicapt dat hij in belangrijke mate voor zijn persoonlijke verzorging op hulp van derden is aangewezen en ter zitting heeft het zorgkantoor verklaard aan te nemen dat [naam moeder] , de moeder van appellant, zorg heeft verleend. De omvang van het verleende pgb voorziet hierin, omdat daarin wordt uitgegaan van 7 tot 9,9 uur persoonlijke verzorging per week (gemiddeld 8,45 uur). Appellant kocht in 2013 en 2014 persoonlijke verzorging in bij [naam moeder] bij wie hij, ondanks zijn volwassenheid, nog steeds woont en hij heeft haar daadwerkelijk betaald. Volgens de zorgbeschrijving bij de zorgovereenkomst bestonden de activiteiten onder andere uit wassen, aan- en uitkleden en hulp bij voeding en drinken. Deze taken kunnen worden aangemerkt als het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid als bedoeld in artikel 4 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Aangenomen kan worden dat appellant voor 2013 en 2014 op evenveel persoonlijke verzorging was aangewezen. Op grond van de stukken kan in redelijkheid worden aangenomen dat [naam moeder] in de gemiddelde behoefte van 8,45 uur aan persoonlijke verzorging per week bij appellant voorzag, en dat voor die zorg een uurtarief van € 20,- was overeengekomen. Gelet ook op wat appellant feitelijk aan [naam moeder] heeft betaald, is voldoende duidelijk dat appellant in ieder geval een bedrag van € 8.788,- van zijn pgb in 2013 en 2014 heeft besteed aan persoonlijke verzorging. Voor zover appellant zijn pgb bij [naam moeder] heeft besteed aan het inkopen van andere zorg is op grond van de stukken onvoldoende duidelijk wat de omvang van die zorg is en ook of die zorg kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg. Voor zover appellant zijn pgb heeft besteed aan het inkopen van zorg bij [naam] is op grond van de stukken onvoldoende duidelijk wat de omvang van die zorg is geweest en ook of die zorg kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg. Nu aannemelijk is dat appellant een deel van zijn pgb heeft besteed aan AWBZ-zorg kan rekening worden gehouden met de verantwoordingsvrije bedragen, voor 2013 € 1.086,38 en voor 2014 € 977,43. Een en ander betekent dat in redelijkheid aanleiding bestaat het pgb voor 2013 vast te stellen op € 9.874,38 en voor 2014 op € 9.765,43 en de terugvorderingsbedragen aan te passen naar € 62.550,78 voor 2013 en € 55.398,94 voor 2014.
4.5.
Uit wat bij 4.4 is overwogen volgt dat het hoger beroep slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaren en dat besluit vernietigen. De Raad ziet aanleiding uit een oogpunt van definitieve beslechting van het geschil zelf in de zaak te voorzien zoals in het dictum is opgenomen. Voor alle duidelijkheid merkt de Raad nog op dat de aangepaste vaststellingen en terugvorderingen niets afdoen aan de tussen appellant en het zorgkantoor bereikte overeenstemming over de gevrijwaarde bedragen die betrekking hebben op de door [zorgverlener] geleverde zorg. Die vrijwaringen hebben enkel betrekking op de invordering.
5. Aanleiding bestaat om het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant voor de in beroep en in hoger beroep gemaakte kosten van rechtsbijstand. Deze kosten worden begroot op € 1.050,- in beroep en € 1.312,50 in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand, in totaal € 2.362,50
.
.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 27 januari 2017;
- stelt het pgb voor 2013 vast op € 9.874,38 en de terugvordering op € 62.550,78, en stelt het pgb voor 2014 vast op € 9.765,43 en de terugvordering op € 55.398,94, herroept in zoverre de besluiten van 22 mei 2015 en 7 april 2016 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit van 27 januari 2017;
- veroordeelt het zorgkantoor in de kosten van appellant tot een bedrag van € 2.362,50 en
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 172,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J.P.A. Boersma in tegenwoordigheid van D.S. Barthel als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 juli 2020.
(getekend) J.P.A. Boersma
(getekend) D.S. Barthel