Uitspraak
18.826 AWBZ
Datum uitspraak: 30 januari 2019
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van
28 december 2017, 16/2184 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
Het zorgkantoor heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. K.U.J. Hopman, advocaat, een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 november 2018. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Gezer. Betrokkene is niet verschenen.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan betrokkene
voor het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 12.606,- voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Betrokkene heeft verantwoordingsformulieren over het jaar 2013 ingediend. Hierop is vermeld dat in de eerste helft van 2013 € 6.251,20 en in de tweede helft van 2013 € 6.354,80 is betaald aan zorgverlener [naam moeder] (moeder van betrokkene) voor persoonlijke verzorging.
1.3.
Bij brief van 18 september 2014 heeft het zorgkantoor, na een administratief vooronderzoek, de door betrokkene ingediende verantwoording over het jaar 2013 afgekeurd. Daaraan heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat betrokkene geen zorgovereenkomst, geen declaratieformulieren en geen bankafschriften met betalingen aan de zorgverlener heeft overgelegd.
1.4.
Bij besluit van 19 september 2014 heeft het zorgkantoor het pgb van betrokkene voor het jaar 2013 vastgesteld op nihil en een bedrag van € 12.606,- van hem teruggevorderd.
1.5.
Bij besluit van 5 april 2016 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen de brief van 18 september 2014 ongegrond verklaard. Aan dit besluit is ten grondslag gelegd dat de verleende zorg, gelet op de in bezwaar gegeven omschrijving daarvan en gelet op het indicatiebesluit, zich kwalificeert als AWBZ-zorg. Echter niet is voldaan aan de administratieve verplichtingen van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder c en j, van de Rsa. Zo is de zorgovereenkomst eerst achteraf opgesteld, zijn er ten aanzien van de verleende zorg in variabele uren geen declaratieformulieren of urenbriefjes bijgehouden en hebben geen girale betalingen plaatsgevonden aan de zorgverlener. Bovendien wijken de verantwoorde bedragen af van de afspraken in de zorgovereenkomst en heeft de zorgverlener eerst in mei 2015 bij de belastingdienst aangifte gedaan van het inkomen uit het pgb over het jaar 2013. De administratie van het pgb is dermate gebrekkig dat de besteding van het pgb niet objectief kan worden gecontroleerd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het bezwaar mede gericht geacht tegen het onder 1.4 vermelde besluit van 19 september 2014, welk besluit wordt geacht te zijn gehandhaafd bij het bestreden besluit. De rechtbank heeft, voor zover hier van belang, het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd voor zover daarbij het besluit van 19 september 2014 is gehandhaafd, het besluit van 19 september 2014 herroepen, het bedrag van de terugvordering vastgesteld op nihil en bepaald dat haar uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde deel van het bestreden besluit. Daartoe is het volgende overwogen. Betrokkene heeft niet voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa zodat het zorgkantoor bevoegd was het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. Omdat het zorgkantoor bij het bestreden besluit heeft nagelaten een belangenafweging te maken in de zin van artikel 3:4, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) dient het bestreden besluit te worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12 van de Awb. De in beroep door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging geeft geen aanleiding om de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand te laten. Gelet op de bijzondere individuele omstandigheden heeft het zorgkantoor niet in redelijkheid kunnen besluiten om het pgb op nihil vast te stellen en de onverschuldigd betaalde voorschotten terug te vorderen. Die omstandigheden zijn dat niet in geschil is dat zorg is verleend door een ouder, die tevens zorgverlener is; dat de goedkeuring van het pgb over het jaar 2014 een aanwijzing vormt dat de benodigde zorg ook in 2013 door de moeder van betrokkene is verleend; dat uit de in beroep overgelegde belastingaanslag 2013 valt af te leiden dat de belastingdienst akkoord is gegaan met de door de moeder van betrokkene opgegeven inkomsten van € 12.606,- uit het pgb en dat een zogeheten bewust keuze gesprek in 2013 niet heeft plaatsgevonden. Pas in 2014 is tijdens een huisbezoek uitleg gegeven over de aan het pgb verbonden verplichtingen. De rechtbank is van oordeel dat de gedingstukken voldoende aantonen dat in 2013 aan de moeder van betrokkene een bedrag van € 12.606,- is betaald voor door haar verleende AWBZ-zorg.
3. Het zorgkantoor heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover daarbij geen aanleiding is gezien om de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in stand te laten omdat het zorgkantoor niet in redelijkheid gebruik heeft gemaakt van de bevoegdheden tot lagere vaststelling van het pgb en tot terugvordering. Het zorgkantoor stelt zich op het standpunt dat wegens de vastgestelde administratieve gebreken niet is komen vast te staan dat de gestelde zorg is verleend. Voorts is te kennen gegeven dat het jaar 2014 niet vergelijkbaar is met het jaar 2013 omdat over 2014 meer gegevens, waaronder bankafschriften en een zorgovereenkomst, zijn overgelegd. Verder is gesteld dat het pas opgeven van de inkomsten uit het pgb bij de belastingdienst nadat het zorgkantoor heeft verzocht om overlegging van de belastingaangifte/-aanslag, onvoldoende is om aannemelijk te achten dat betaald is voor zorg. Ten slotte is gesteld dat een bewust keuze gesprek alleen gevoerd werd met nieuwe budgethouders en niet met bestaande budgethouders, zoals betrokkene. Het niet voeren van een dergelijk gesprek laat voorts onverlet dat betrokkene en zijn ouders bij het besluit van 10 december 2012, waarbij het pgb voor 2013 is verleend, zijn gewezen op de verplichtingen die behoren bij een pgb. Zij hadden dan ook op de hoogte kunnen en moeten zijn van deze verplichtingen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Niet in geschil is het oordeel van de rechtbank dat betrokkene niet heeft voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. Evenmin is in geschil het oordeel van de rechtbank dat het bestreden besluit dient te worden vernietigd omdat aan het bestreden besluit geen belangenafweging ten grondslag ligt. In geschil is of de rechtbank terecht geoordeeld heeft dat er geen aanleiding bestaat om de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in stand te laten omdat het zorgkantoor niet in redelijkheid heeft kunnen besluiten om het pgb op nihil vast te stellen en, als gevolg daarvan, ook niet tot terugvordering heeft kunnen besluiten.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door hem onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.3.
Het oordeel van de rechtbank dat het zorgkantoor bij een afweging van de belangen niet in redelijkheid heeft kunnen besluiten tot het op nihil vaststellen van het pgb, wordt niet gevolgd. Daartoe wordt het volgende overwogen.
4.3.1.
Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde is. Dit uitgangspunt geldt ook als de verzekerde minderjarig is en het beheer van het pgb in zijn geheel wordt gevoerd door een ouder/wettelijk vertegenwoordiger. Het feit dat er geen bewust keuze gesprek met de ouders is gevoerd doet er niet aan af dat het zorgkantoor betrokkene bij de verlening van het pgb voor het jaar 2013 voldoende geïnformeerd heeft over de daarbij horende verplichtingen. Anders dan namens betrokkene in hoger beroep wordt gesteld, golden in het jaar 2012 dezelfde verplichtingen voor betrokkene. Dat het zorgkantoor bij de beoordeling van de besteding van het pgb voor de jaren 2011 en 2012 geen zorgovereenkomst en declaraties heeft opgevraagd betekent niet dat er destijds geen verplichting bestond tot sluiten van een zorgovereenkomst met de zorgverlener en het opstellen van declaraties door de zorgverlener.
4.3.2.
Met de in bezwaar gegeven omschrijving van, en toelichting op, de verleende zorg en mede gezien de beperkingen van betrokkene heeft hij, zoals het zorgkantoor ook zelf in het bestreden besluit (onder de kopjes ‘verleende zorg’ en ‘conclusie’) heeft overwogen, voldoende aannemelijk gemaakt dat aan hem door zijn moeder persoonlijke verzorging is verleend, welke gekwalificeerd moet worden als AWBZ-zorg waarvoor het pgb kan worden aangewend. Echter het verlenen van dergelijke zorg ontslaat de ouders niet van het voeren van een inzichtelijke administratie. Door het ontbreken van een vooraf opgestelde zorgovereenkomst, van declaraties of urenbriefjes en het achterwege laten van girale betalingen aan de zorgverlener is een situatie ontstaan waarin niet op een objectieve wijze te bepalen valt in hoeverre het pgb is besteed aan deze AWBZ-zorg.
4.3.3.
Bij het ontbreken van de door de wetgever vereiste objectieve betalingsbewijzen kan
als alternatief bewijsmiddel dienen een belastingaangifte van de zorgverlener waaruit blijkt van inkomen uit het pgb en een naar aanleiding van die aangifte door de belastingdienst opgelegde aanslag. Wil aan deze stukken voldoende bewijskracht toekomen dan moet de belastingaangifte, behoudens zeer bijzondere omstandigheden, gedaan zijn in het jaar volgend op het aan de orde zijnde subsidiejaar. Daarvan is hier geen sprake terwijl niet is gebleken van omstandigheden die daaraan redelijkerwijs in de weg hebben gestaan. Aan de door betrokkene overgelegde belastingaangifte en -aanslag komt dan ook onvoldoende bewijskracht toe. Daarmee wordt niet voldoende aannemelijk gemaakt dat de zorgverlener daadwerkelijk uit het pgb van betrokkene is betaald.
4.3.4.
Uit 4.3.2 en 4.3.3 volgt dat betrokkene niet aan de op hem rustende bewijslast heeft voldaan. Onvoldoende inzichtelijk is gemaakt in welke omvang AWBZ-zorg aan hem is verleend en onvoldoende aannemelijk is gemaakt dat het pgb is gebruikt voor de betaling van verleende AWBZ-zorg. Uit de stukken blijkt dat in het jaar 2014 wel girale betalingen hebben plaatsgevonden aan de zorgverlener zodat reeds daarom niet onbegrijpelijk is dat het zorgkantoor voor het jaar 2014 een andere belangenafweging heeft gemaakt.
4.4.
Uit 4.3 tot en met 4.3.4 volgt dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van een bedrag van € 12.606,-. Van omstandigheden op grond waarvan het zorgkantoor redelijkerwijs niet tot terugvordering heeft kunnen besluiten, is niet gebleken.
4.5.
Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep slaagt en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, moet worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in stand laten. Dit betekent ten materiële voor betrokkene dat het pgb voor het jaar 2013 blijft vastgesteld op nihil en dat van betrokkene een bedrag van € 12.606,- wordt teruggevorderd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten in hoger beroep bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 5 april 2016 geheel in stand
blijven.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van M.A.A. Traousis als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 30 januari 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) M.A.A. Traousis
md