Uitspraak
17.2852 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van
27 februari 2017, 16/1886 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Stichting Zorgkantoor Menzis (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 14 augustus 2019
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. B.J. van Beek hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Mr. M.J.E.C. Camps, advocaat, heeft zich als gemachtigde van appellante gesteld en heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 mei 2019. Namens appellante is verschenen haar dochter [naam dochter] , bijgestaan door mr. Camps. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Z. de Jong.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1935, heeft lichamelijke klachten en geheugenklachten. Zij wordt verzorgd door [naam dochter] . In verband met appellantes aandoeningen heeft CIZ haar op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor persoonlijke verzorging van 29 augustus 2013 tot en met 3 augustus 2014. Met ingang van 9 oktober 2014 heeft CIZ appellante geïndiceerd voor een zorgzwaartepakket VV05 (ZZP). Deze indicatie is vanaf 1 januari 2015 voortgezet onder (het overgangsrecht bij) de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Appellante heeft op 29 augustus 2013 een aanvraag gedaan voor een persoonsgebonden budget (pgb). Bij besluit van 19 september 2013 heeft het zorgkantoor deze aanvraag afgewezen. Bij besluit van 29 oktober 2013 is het bezwaar van appellante tegen het besluit van 19 september 2013 ongegrond verklaard. Appellante heeft hiertegen geen rechtsmiddelen aangewend.
1.3.
Na ontvangst van haar indicatie voor een ZZP met ingang van 9 oktober 2014 heeft appellante een aanvraagformulier ingevuld, gedateerd 3 november 2014. Hierop heeft een Bewust Keuze Gesprek (BKG) plaatsgevonden op 4 november 2014. Tijdens dat gesprek zijn de meegebrachte (aanvraag)formulieren teruggegeven.
1.4.
Appellante heeft op 10 februari 2016 een aanvraag gedaan om haar met ingang van
29 augustus 2013 een pgb te verlenen.
1.5.
Bij besluit van 26 februari 2016, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 16 juni 2016 (bestreden besluit 1), heeft het zorgkantoor aan appellante een pgb verleend vanaf
1 januari 2016. Volgens het zorgkantoor zijn er geen aanknopingspunten om het pgb eerder dan 1 januari 2016 in te laten gaan.
1.6.
Appellante heeft beroep ingesteld tegen bestreden besluit 1.
1.7.
Op 20 december 2016 heeft het zorgkantoor een nieuwe beslissing op bezwaar (bestreden besluit 2) genomen waarin het bezwaar van appellante tegen het besluit van 26 februari 2016 wederom ongegrond is verklaard. Aan dit besluit heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat het geen pgb kan verlenen vanaf 29 augustus 2013, omdat het besluit om appellante per die datum geen pgb te verstrekken in rechte vaststaat. Daarnaast is volgens het zorgkantoor met het besluit van 26 februari 2016 alsnog afwijzend beslist op de aanvraag uit 2014. Weliswaar bestaat vanaf 9 oktober 2014 aanspraak op een pgb en zijn de vereiste formulieren alsnog aangeleverd, maar het zorgkantoor heeft, onder verwijzing naar artikel 4:35, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), verlening van een pgb geweigerd. Er is onduidelijkheid over de zorgovereenkomst, er zijn geen declaraties opgemaakt en er heeft geen betaling aan de zorgverlener plaatsgevonden. Volgens het zorgkantoor is niet aan de uit de pgb-regeling voortvloeiende verplichtingen voldaan en is daardoor een deugdelijke verantwoording niet mogelijk gebleken. Daarom moet het belang van appellante wijken voor het door het zorgkantoor te waarborgen maatschappelijk belang.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 wegens het ontbreken van procesbelang niet-ontvankelijk verklaard en het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft onder meer geoordeeld dat appellante geen beroep heeft ingesteld tegen het besluit van 29 oktober 2013 zodat daarmee het besluit om appellante vanaf 29 augustus 2013 geen pgb te verlenen in rechte is komen vast te staan. Dat appellante alles in het werk heeft gesteld om een pgb te verkrijgen is geen verontschuldiging voor het niet instellen van een rechtsmiddel. Daarom kan geen sprake zijn van het verlenen van een pgb per 29 augustus 2013. Volgens de rechtbank heeft het zorgkantoor verder op goede gronden geen pgb verleend over periode van 9 oktober 2014 tot 1 januari 2016.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen het oordeel van de rechtbank over bestreden besluit 2 gekeerd. Volgens appellante moet het pgb met terugwerkende kracht tot
29 augustus 2013 althans tot 9 oktober 2014 worden verstrekt. Het zorgkantoor is in zijn zorgplicht jegens appellante tekortgeschoten. Appellante heeft de tijdens het BKG van
4 november 2014 teruggegeven (aanvraag)formulieren in december 2014 alsnog compleet ingezonden, waarna het zorgkantoor niets meer van zich heeft laten horen. Nu de benodigde zorg aan appellante is verleend en voor de verleende zorg nog een vordering openstaat, heeft het zorgkantoor het pgb niet kunnen weigeren.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Appellante heeft in hoger beroep het oordeel van de rechtbank dat appellante geen beroep heeft ingesteld tegen het besluit van 29 oktober 2013 en dat daarmee het besluit om haar vanaf 29 augustus 2013 geen pgb te verlenen in rechte vaststaat, niet gemotiveerd bestreden.
4.2.
Met betrekking tot de vraag of het zorgkantoor de verlening van een pgb over de periode van 9 oktober 2014 tot en met 31 december 2015 heeft kunnen weigeren wordt het volgende overwogen.
4.3.
Artikel 4:35, eerste lid, van de Awb, voor zover van belang, luidt:
“ De subsidieverlening kan in ieder geval worden geweigerd indien een gegronde reden bestaat om aan te nemen dat:
a. (…)
b. de aanvrager niet zal voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;
c. de aanvrager niet op een behoorlijke wijze rekening en verantwoording zal afleggen omtrent de verrichte activiteiten en de daaraan verbonden uitgaven en inkomsten, voor zover deze voor de vaststelling van de subsidie van belang zijn.”
4.4.
In artikel 2.6.9, eerste lid, van de Regeling subsidies AWBZ is opgenomen welke verplichtingen aan de verzekerde worden opgelegd bij de verlening van een pgb onder de AWBZ. In de artikelen 5.16 tot en met 5.18 van de Regeling langdurige zorg zijn de verplichtingen opgenomen die gelden bij de verlening van een pgb onder de Wlz.
4.5.
Niet in geschil is dat appellante niet beschikt over declaraties van de door [naam dochter] verleende zorg. Reeds hierom was het zorgkantoor op grond van artikel 4:35, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Awb bevoegd om de verlening van een pgb te weigeren.
4.6.
De Raad is echter van oordeel dat het zorgkantoor niet in redelijkheid heeft kunnen komen tot een volledige weigering van de verlening van een pgb. Voorop staat dat niet in geschil is dat aan appellante zorg is verleend die te kwalificeren is als zorg in de zin van de AWBZ en de Wlz. Verder staat, anders dan het zorgkantoor heeft betoogd, genoegzaam vast dat appellante naar aanleiding van de indicatie per 9 oktober 2014 daadwerkelijk een aanvraag voor een pgb heeft gedaan bij het zorgkantoor. Dat het zorgkantoor het aanvraagformulier tijdens het BKG van 4 november 2014 heeft teruggegeven doet hieraan niet af. Uit het proces-verbaal van de zitting van de rechtbank van 20 oktober 2016 blijkt dat het zorgkantoor heeft erkend dat het aanvraagformulier in december 2014 aan het zorgkantoor is toegezonden. Door eerst bij besluit van 26 februari 2016 op de aanvraag uit 2014 te beslissen, heeft het zorgkantoor onvoldoende voortvarend gehandeld bij de afhandeling van deze aanvraag. Hier staat tegenover dat ook appellante tot begin 2016 niets heeft gedaan om duidelijkheid te verkrijgen over deze aanvraag. Deze handelwijze van partijen heeft ervoor gezorgd dat appellante in deze periode niet beschikte over pgb-gelden en logischerwijs dus ook geen betalingen voor verleende zorg kon doen. Dit neemt niet weg dat de Raad het wel aannemelijk acht dat appellante aan [naam dochter] nog een bedrag verschuldigd is voor de in deze periode verleende zorg. Onder al deze omstandigheden had het zorgkantoor in dit geval in het kader van de belangenafweging een deel van het gevraagde pgb moeten verlenen.
4.7.
Dit betekent dat het bestreden besluit 2 niet in stand kan blijven en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor vernietiging in aanmerking komt. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep tegen bestreden besluit 2 gegrond verklaren, dat besluit vernietigen en het besluit van 26 februari 2016 herroepen.
4.8.
De Raad ziet aanleiding om zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb. De Raad stelt het aandeel van partijen in de ontstane situatie − het talmen − op 50%. Gelet hierop en nu andere van belang zijnde gezichtspunten voor de door artikel 3:4 van de Awb voorgeschreven belangenafweging ontbreken, wordt in dit geval slechts het verlenen van een pgb van 50% van het in de zorgovereenkomsten genoemde tarief van € 3.920,- per maand in overeenstemming met een evenredige belangenafweging geacht. Dit komt neer op € 5.374,- over de periode van 9 oktober 2014 tot en met 31 december 2014 en op € 23.520 in het jaar 2015, in totaal € 28.894,-.
5. Aanleiding bestaat om het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 1.024,- in bezwaar, op € 1.280,- in beroep (beroepschrift, zitting en nadere zitting) en op € 1.024,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep gegrond, vernietigt het besluit van 20 december 2016 en herroept het besluit van 26 februari 2016;
- verleent aan appellante een pgb van € 28.894,- over de periode van 9 oktober 2014 tot en met 31 december 2015 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 20 december 2016;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 3.328,-;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellante het betaalde griffierecht van in totaal € 170,-
vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door L.M. Tobé als voorzitter en D.S. de Vries en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van H. Achtot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 augustus 2019.
(getekend) L.M. Tobé
(getekend) H. Achtot
lh