Uitspraak
17.6827 AWBZ, 17/6828 AWBZ
Datum uitspraak: 30 januari 2019
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Rotterdam van
4 september 2017, 16/39 (aangevallen uitspraak 1) en 17/1075 (aangevallen uitspraak 2)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. B. Özates, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
De zaken zijn gevoegd behandeld ter zitting van 7 november 2018. Namens appellante is verschenen mr. Özates. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. M.H.D. Saro.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) over het jaar 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 27.273,05 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 13 mei 2015 heeft het zorgkantoor de verantwoording van het pgb over de periode van 1 januari 2014 tot en met 30 juni 2014 afgekeurd.
1.3.
Bij besluit van 30 november 2015 (bestreden besluit 1) heeft het zorgkantoor, beslissend op het door appellante tegen het besluit van 13 mei 2015 gemaakte bezwaar, bepaald dat een deel van de door Stichting [Stichting] verleende begeleiding kan worden gekwalificeerd als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza). Het betreft activiteiten in de vorm van ondersteuning bij de administratie en het beheren van geld, het plannen en structureren van de week en het voorbereiden van gesprekken met instanties. De activiteiten in de vorm van het overnemen van gesprekken met instanties, het meegaan naar afspraken met instanties, het voeren van gesprekken met appellante en de activiteiten gericht op het vergroten van een sociaal netwerk, vallen niet onder begeleiding in de zin van artikel 6 van het Bza.
1.4
Bij besluit van 2 december 2015 heeft het zorgkantoor het pgb van appellante over 2014 vastgesteld op € 5.465,90 en een bedrag van € 21.807,15 aan betaalde voorschotten van appellante teruggevorderd.
1.5.
Bij besluit van 5 januari 2017 (bestreden besluit 2) heeft het zorgkantoor het door appellante tegen het besluit van 2 december 2015 gemaakte bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard, het pgb van appellante over het jaar 2014 nader vastgesteld op € 11.110,70 en het bedrag van de terugvordering verlaagd tot € 16.162,35. Het zorgkantoor heeft ten aanzien van de door Stichting [Stichting] verleende begeleiding over de tweede helft van 2014 hetzelfde standpunt ingenomen als hiervoor weergegeven onder 1.3. Op basis van de door de zorgverlener op de hoorzittingen in bezwaar gegeven toelichting is de omvang van de verleende AWBZ-zorg in de eerste helft van 2014 vastgesteld op vier uur per week
(17,2 uur per maand) en in de tweede helft van 2014 op ruim vier uur per week
(19,2 uur per maand).
2. Bij aangevallen uitspraak 1 heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 ongegrond verklaard. Bij aangevallen uitspraak 2 heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft daartoe, voor zover van belang, het volgende overwogen. Het meegaan naar afspraken, het voeren van gesprekken en de activiteiten die zien op het vergroten van een sociaal netwerk kunnen niet worden aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Bza. Het zorgkantoor heeft op basis van de verklaringen van de zorgverlener aannemelijk kunnen achten dat vier uur per week is besteed aan AWBZ-zorg. Nu appellante niet het volledige pgb aan AWBZ-zorg heeft besteed, is niet voldaan aan de verplichting van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa en was het zorgkantoor bevoegd om het pgb lager vast te stellen dan het bij verlening bepaalde bedrag. Appellante heeft geen omstandigheden aangevoerd die maken dat het zorgkantoor het pgb niet in redelijkheid heeft kunnen vaststellen op een bedrag van € 11.110,70 en niet redelijkerwijs tot terugvordering heeft kunnen overgaan.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraken gekeerd. Daarbij heeft appellante – kort samengevat – het volgende aangevoerd. De activiteiten die zien op het vergroten van het sociale netwerk moeten wel als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Bza worden aangemerkt. Daarnaast heeft het zorgkantoor het aantal uren dat aan AWBZ-zorg is besteed te laag vastgesteld. De door de zorgverlener genoemde uren hebben slechts betrekking op een deel van de activiteiten. Het zorgkantoor had op basis van aannemelijkheid een schatting moeten maken van de omvang van de overige activiteiten.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Niet in geschil is dat de door Stichting [Stichting] verleende begeleiding bestaande uit het overnemen van gesprekken met instanties, het meegaan naar afspraken met instanties en het voeren van gesprekken met appellante geen begeleiding is in de zin van artikel 6 van het Bza. Verder is ter zitting gebleken dat tussen partijen niet langer in geschil is dat de activiteiten gericht op het vergroten van het sociale netwerk van appellante als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Bza kunnen worden aangemerkt.
Aangevallen uitspraak 1
4.2.
Uit 4.1 volgt dat appellante geen (proces)belang meer heeft bij een beoordeling van aangevallen uitspraak 1, zodat het hoger beroep tegen die uitspraak niet-ontvankelijk zal worden verklaard.
Aangevallen uitspraak 2
4.3.
Niet in geschil is dat appellante niet heeft voldaan aan de in artikel 2.6.9 van de Rsa neergelegde verplichtingen. Het zorgkantoor was dan ook op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.4.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt verzekerde het bewijsrisico. Als door de verzekerde onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.5.
Appellante heeft niet aannemelijk en inzichtelijk gemaakt dat aan haar in een grotere omvang AWBZ-zorg is verleend dan waar het zorgkantoor bij het bestreden besluit 2 van is uitgegaan. Zij heeft geen urenspecificaties of andere stukken overgelegd waaruit blijkt hoeveel tijd aan de verschillende begeleidingsactiviteiten is besteed. Slechts met de mondelinge verklaringen van de zorgverlener in bezwaar is, in een bepaalde mate, inzicht gegeven in de omvang van de activiteiten die in het kader van de functie begeleiding zijn ondernomen. Gelet op deze verklaringen heeft het zorgkantoor de omvang van de verleende AWBZ-zorg kunnen vaststellen op het aantal uren als vermeld in het bestreden besluit 2. Het gegeven dat het zorgkantoor de activiteiten gericht op het vergroten van het sociale netwerk bij nader inzien ook aanmerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Bza maakt dit niet anders, nu de zorgverlener geen indicatie heeft gegeven van de hieraan besteedde tijd. Ook anderszins is dit door appellante niet inzichtelijk gemaakt. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de wijze waarop het zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen niet onredelijk is.
4.6.
Uit 4.5 vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegdheid was tot terugvordering van een bedrag van € 16.162,35. Appellante heeft geen gronden gericht tegen de wijze waarop het zorgkantoor van zijn bevoegdheid tot terugvordering gebruik heeft gemaakt.
4.7.
Uit 4.3 tot en met 4.6 volgt dat het hoger beroep tegen aangevallen uitspraak 2 niet slaagt en dat aangevallen uitspraak 2 moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- verklaart het hoger beroep tegen aangevallen uitspraak 1 niet-ontvankelijk;
- bevestigt aangevallen uitspraak 2.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van M.A.A. Traousis als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 30 januari 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) M.A.A. Traousis
md