Uitspraak
17.8292 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 20 november 2017, 17/38 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 16 januari 2019
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. P.V. Paniagua, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 december 2018. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Schuerman, advocaat. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.H.D. Saro.
OVERWEGINGEN
1.1.
Appellante is door het CIZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de functies begeleiding individueel en begeleiding groep. Voor de realisering van deze zorg heeft het zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellante voor het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van netto € 11.187,55.
1.2.
Appellante heeft op 19 september 2013 over de eerste helft van 2013 verantwoording van de besteding van haar pgb afgelegd, tot een bedrag van € 5.040,-. Op de bijlage is vermeld dat dit bedrag is betaald aan zorgverlener [naam zorgverlener A]. Uit een overgelegd bankafschrift blijkt dat dit bedrag op 24 juni 2013 aan de zorgverlener is betaald. Over de tweede helft van 2013 heeft appellante op 24 februari 2014 de besteding van haar pgb verantwoord. Op de bijlage hierbij bij het verantwoordingsformulier is vermeld dat aan zorgverlener [naam zorgverlener A] een bedrag van € 6.860,- is betaald.
1.3.
Bij besluit van 30 december 2015 heeft het zorgkantoor het pgb van appellante over 2013 vastgesteld op nihil.
1.4.
Bij besluit van 22 december 2016 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar van appellante ongegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat de door appellante ingekochte zorg gedeeltelijk niet te beschouwen is als zorg in de zin van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), zodat deze niet met het pgb mag worden gefinancierd. Voor een ander deel kan, vanwege het ontbreken van inzicht in de concreet door de zorgverlener ondernomen activiteiten, niet worden vastgesteld of sprake is van zorg in de zin van het Bza. De door appellante overgelegde administratie is niet compleet zodat ook niet aan de hand daarvan duidelijk kon worden wanneer en in welke omvang de zorg is verleend.
2. De rechtbank heeft, voor zover hier van belang, het door appellante ingestelde beroep tegen het bestreden besluit bij de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat op basis van de overgelegde stukken voor het zorgkantoor niet controleerbaar is of en hoe de drie (onregelmatige en qua hoogte zeer uiteenlopende) girale betalingen door appellante aan haar zorgverlener zich verhouden tot door de zorgverlener daadwerkelijk verleende en gefactureerde zorg en evenmin of een toegestaan uurtarief is gehanteerd. Uit de omstandigheid dat afspraken zijn gemaakt en dat betalingen zijn verricht, volgt niet dat zorg is verleend overeenkomstig de afspraken en evenmin dat gedane betalingen overeenstemmen met hetgeen verschuldigd is voor daadwerkelijk verleende zorg.
Er zijn verder geen omstandigheden aangevoerd die maken dat het zorgkantoor na afweging van de betrokken belangen in redelijkheid niet tot de vaststelling van het pgb op nihil voor appellante heeft kunnen besluiten of van terugvordering van onverschuldigd betaalde voorschotten had moeten afzien. Dat appellante het beheer van het pgb aan de zorgverlener heeft overgelaten en daarom niet in staat is de gestelde kosten met de gevraagde administratieve bescheiden te onderbouwen, is een omstandigheid die voor haar rekening en risico moet komen.
3. Appellante heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft, in essentie, naar voren gebracht dat geen evenredige belangenafweging heeft plaatsgevonden. Het zorgkantoor heeft daardoor onzorgvuldig gehandeld en het besluit niet voldoende gemotiveerd. Appellante heeft aangevoerd dat haar niet kan worden verweten dat de administratie niet compleet was, omdat zij haar financiële zaken overliet aan de zorgverlener en deze met de noorderzon is vertrokken. Verder heeft zij aangevoerd dat de terugvordering zwaar op haar drukt, mede nu zij, door betalingen aan de zorgverlener en het zorgkantoor, van het pgb zelf niets heeft overgehouden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In geschil zijn de vaststelling op nihil van het pgb dat aan appellante over 2013 is verleend en de terugvordering van de als gevolg daarvan onverschuldigd betaalde voorschotten tot een bedrag van € 11.187,55. Over de tweede helft van 2013 heeft appellante geen zorg ingekocht. In zoverre heeft zij de terugvordering ook niet bestreden. Een bedrag van € 9.178,33 dat begin 2014 nog op haar pgb-rekening stond, heeft zij aan het zorgkantoor terugbetaald.
4.2.
Zoals de rechtbank met juistheid heeft overwogen, staat voorop dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de verzekerde. Dit uitgangspunt blijft ook overeind indien, zoals in het geval van betrokkene, het gehele beheer van het pgb door de zorgverlener is verricht. Als door het handelen of nalaten van de zorgverlener de besteding van het pgb niet overeenkomstig de daarvoor geldende regels is verantwoord, zoals onbetwist in dit geval aan de orde is, dan komt dat in de relatie tussen de verzekerde en het zorgkantoor voor rekening en risico van de verzekerde.
4.3.1.
Anders dan de rechtbank heeft aangenomen, behoeft het enkele gegeven dat het pgb niet overeenkomstig de daarvoor geldende regels is verantwoord, op zichzelf bezien nog niet direct te leiden tot lagere vaststelling van een pgb. Van belang is immers dat in het kader van de belangenafweging bij de vaststelling mede wordt bezien of AWBZ-zorg is geleverd, in welke omvang dat is geweest en of aantoonbaar voor die zorg is betaald.
4.3.2.
Voor het jaar 2013 ontbreken onder meer een zorgplan en een overzicht waarop is vermeld op welke momenten aan appellante zorg is verleend. Voorts ontbreekt enig inzicht in de samenhang tussen de betalingen aan [naam zorgverlener A] en de gestelde zorgverlening. In het voorliggende geval moet worden vastgesteld dat het zorgkantoor zich, mede gelet op het ontbreken van deze voor de beoordeling relevante gegevens, terecht op het standpunt heeft gesteld dat uit de wel beschikbare gegevens niet goed valt af te leiden dat AWBZ-zorg is verleend en, als die wel zou zijn verleend, in welke omvang dat was. De belangenafweging mocht daarom leiden tot het bestreden besluit.
4.4.
Ook de door appellante in hoger beroep aangevoerde omstandigheden leiden er, net als de in beroep overgelegde gegevens, niet toe dat moet worden geoordeeld dat het zorgkantoor niet redelijkerwijs tot terugvordering heeft kunnen overgaan. Niet is gebleken dat de terugvordering bij appellante tot onaanvaardbare gevolgen zal leiden. Daarbij is van belang dat appellante al een aanzienlijk deel van de aan haar betaalde voorschotten aan het zorgkantoor heeft terugbetaald, toen zij geen zorg meer inkocht en er nog wel voorschotten werden betaald. Het zorgkantoor zal bij de invordering van de geldschuld bovendien rekening moeten houden met de bescherming van de beslagvrije voet.
4.5.
Uit wat is overwogen in 4.1 tot en met 4.4 volgt dat het zorgkantoor het pgb over 2013 mocht vaststellen op nihil. Dat betekent ook dat de voorschotten onverschuldigd aan appellante zijn betaald. Deze mochten ook van haar worden teruggevorderd. De rechtbank is, zij het op enigszins andere gronden, tot hetzelfde oordeel gekomen. Dit brengt mee dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd, zij het met enige verbetering van de gronden waarop deze rust.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J.P.A. Boersma, in tegenwoordigheid van M.A.A. Traousis als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 januari 2019.
(getekend) J.P.A. Boersma
(getekend) M.A.A. Traousis
rh