Uitspraak
17.203 AWBZ
Datum uitspraak: 19 september 2018
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
24 november 2016, 15/6101 (aangevallen uitspraak)
24 november 2016, 15/6101 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Stichting Zorgkantoor Menzis (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. L. Veenstra, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 maart 2018. Voor appellante zijn haar moeder en mr. Veenstra verschenen. Het zorgkantoor is niet verschenen.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend.
1.2.
Bij besluit van 27 maart 2015 heeft het zorgkantoor het pgb van appellante voor het jaar 2014 vastgesteld en een bedrag van € 17.089,97 van haar teruggevorderd. De door appellante over de eerste helft van 2014 verantwoorde bedragen van € 7.200,- voor door haar moeder verleende zorg en € 9.892,- voor door [naam] verleende zorg zijn niet geaccepteerd.
1.3.
Bij besluit van 1 september 2015 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 27 maart 2015 ongegrond verklaard.
2.1.
Bij tussenuitspraak van 19 juli 2016, 15/6101, heeft de rechtbank, voor zover hier van belang, geoordeeld dat het zorgkantoor zich bij het bestreden besluit terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellante niet heeft voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9, eerste lid, onder a, c en j van de Rsa. In dat verband is overwogen dat met de zorgverleners achteraf een zorgovereenkomst is opgesteld, dat niet alle betalingen aan [naam] giraal zijn verricht en dat niet alle door [naam] gedeclareerde kosten uit het pgb betaald mogen worden. Omdat niet is voldaan aan diverse verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa was het zorgkantoor bevoegd om het pgb onder toepassing van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. De rechtbank is evenwel van oordeel dat het bestreden besluit in onvoldoende mate berust op een evenredige belangenafweging als bedoeld in artikel 3:4 van de Awb. Daarbij is van belang geacht dat voldoende aannemelijk is dat er zorg is verleend en dat er betalingen zijn gedaan aan de zorgverleners. In dat verband heeft de rechtbank, in overeenstemming met het gemeenschappelijk standpunt van partijen daaromtrent, als vaststaand aangenomen dat appellante in de eerste helft van 2014 niet naar de dagopvang is gegaan. De rechtbank heeft het zorgkantoor in de gelegenheid gesteld het gebrek in het bestreden besluit te herstellen door opnieuw een belangenafweging te maken met inachtneming van haar uitspraak. Het zorgkantoor moet onderzoeken in hoeverre kan worden vastgesteld dat (een deel van) het verantwoorde bedrag daadwerkelijk is besteed aan zorg ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
2.2.
Bij besluit van 9 augustus 2016 heeft het zorgkantoor, onder intrekking van het bestreden besluit, het bezwaar tegen het besluit van 27 maart 2015 opnieuw ongegrond verklaard. Bij een afweging van de belangen heeft het zorgkantoor geen aanleiding gezien om geen gebruik te maken van zijn bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen en zijn bevoegdheid tot terugvordering. In dat verband is gesteld dat uit nader onderzoek is gebleken dat, anders dan waar de rechtbank in de tussenuitspraak van is uitgegaan, aan appellante in de periode van
1 januari 2014 tot en met 30 juni 2014 zorg in natura in de vorm van dagopvang inclusief vervoer is verleend. Omdat de facturen van de moeder van appellante niet (nader) zijn gespecificeerd kan niet worden beoordeeld of er sprake is van overlap in de tijdstippen waarop door de moeder zorg zou zijn verleend en waarop appellante de dagopvang bezocht. Voorts valt de omvang van de door [naam] per dag gefactureerde zorg niet te rijmen met de omvang waarin gebruik is gemaakt van de dagopvang.
1 januari 2014 tot en met 30 juni 2014 zorg in natura in de vorm van dagopvang inclusief vervoer is verleend. Omdat de facturen van de moeder van appellante niet (nader) zijn gespecificeerd kan niet worden beoordeeld of er sprake is van overlap in de tijdstippen waarop door de moeder zorg zou zijn verleend en waarop appellante de dagopvang bezocht. Voorts valt de omvang van de door [naam] per dag gefactureerde zorg niet te rijmen met de omvang waarin gebruik is gemaakt van de dagopvang.
2.3
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit wegens het ontbreken van procesbelang niet-ontvankelijk verklaard, het beroep tegen het besluit van 9 augustus 2016 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van
27 maart 2015 herroepen, het pgb over het jaar 2014 vastgesteld op € 22.613,30, de terugvordering vastgesteld op € 14.982,67 en bepaald dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het vernietigde besluit van 9 augustus 2016. De rechtbank is teruggekomen op de tussenuitspraak, voor zover daarbij is overwogen dat appellante in de periode van januari 2014 tot en met juni 2014 geen gebruik heeft gemaakt van de dagopvang en dat het (mede) daarom aannemelijk is dat er AWBZ-zorg is verleend. De rechtbank heeft, in het kader van de beoordeling van de door het zorgkantoor bij het besluit van 9 augustus 2016 verrichte belangenafweging, bezien of, uitgaande van het feit dat appellante in de eerste helft van 2014 gebruik heeft gemaakt van de dagopvang, voldoende aannemelijk is dat er in de eerste helft van 2014 AWBZ-zorg is verleend en dat daarvoor ook daadwerkelijk is betaald. Naar het oordeel van de rechtbank is door appellante onvoldoende aannemelijk gemaakt dat er begeleiding in de zin van artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BzA) door [naam] is verleend. Daarbij is het volgende van belang geacht. Volgens de facturen heeft [naam] , met uitzondering van de maand mei, in de periode januari tot en met juni 2014 op iedere werkdag begeleiding verleend, doorgaans van 15.00 of 16.00 tot 21.00 uur. Uit de informatie van het zorgkantoor blijkt dat appellante in de maanden januari en maart iedere werkdag de hele dag op de dagopvang is geweest en in de andere maanden op een groot aantal werkdagen. De rechtbank ziet geen aanleiding voor twijfel aan de juistheid van de stelling van het zorgkantoor dat de dagopvang was geopend van 8.00 tot 17.00 uur. Gelet hierop kan een groot deel van de facturen van [naam] niet juist zijn. Verder wordt niet aannemelijk geacht dat appellante, die ernstig lichamelijk en geestelijk gehandicapt is, na eerst een hele dag op de dagopvang te hebben verbleven, nog in staat is om gedurende een groot aantal uren door [naam] te worden begeleid bij het verrichten van activiteiten. Naar het oordeel van de rechtbank is door appellante ook onvoldoende aannemelijk gemaakt dat er begeleiding in de zin van artikel 6 van het BzA door de moeder van appellante is verleend. Uit de gegeven verantwoording blijkt niet op welke momenten deze begeleiding zou zijn verleend, welke activiteiten daarbij zouden zijn verricht en hoe dit zich verhoudt tot de dagopvang. De rechtbank is verder van oordeel dat voldoende aannemelijk is geworden dat aan appellante persoonlijke verzorging door haar moeder is verleend voor een bedrag van € 2.107,30.
27 maart 2015 herroepen, het pgb over het jaar 2014 vastgesteld op € 22.613,30, de terugvordering vastgesteld op € 14.982,67 en bepaald dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het vernietigde besluit van 9 augustus 2016. De rechtbank is teruggekomen op de tussenuitspraak, voor zover daarbij is overwogen dat appellante in de periode van januari 2014 tot en met juni 2014 geen gebruik heeft gemaakt van de dagopvang en dat het (mede) daarom aannemelijk is dat er AWBZ-zorg is verleend. De rechtbank heeft, in het kader van de beoordeling van de door het zorgkantoor bij het besluit van 9 augustus 2016 verrichte belangenafweging, bezien of, uitgaande van het feit dat appellante in de eerste helft van 2014 gebruik heeft gemaakt van de dagopvang, voldoende aannemelijk is dat er in de eerste helft van 2014 AWBZ-zorg is verleend en dat daarvoor ook daadwerkelijk is betaald. Naar het oordeel van de rechtbank is door appellante onvoldoende aannemelijk gemaakt dat er begeleiding in de zin van artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BzA) door [naam] is verleend. Daarbij is het volgende van belang geacht. Volgens de facturen heeft [naam] , met uitzondering van de maand mei, in de periode januari tot en met juni 2014 op iedere werkdag begeleiding verleend, doorgaans van 15.00 of 16.00 tot 21.00 uur. Uit de informatie van het zorgkantoor blijkt dat appellante in de maanden januari en maart iedere werkdag de hele dag op de dagopvang is geweest en in de andere maanden op een groot aantal werkdagen. De rechtbank ziet geen aanleiding voor twijfel aan de juistheid van de stelling van het zorgkantoor dat de dagopvang was geopend van 8.00 tot 17.00 uur. Gelet hierop kan een groot deel van de facturen van [naam] niet juist zijn. Verder wordt niet aannemelijk geacht dat appellante, die ernstig lichamelijk en geestelijk gehandicapt is, na eerst een hele dag op de dagopvang te hebben verbleven, nog in staat is om gedurende een groot aantal uren door [naam] te worden begeleid bij het verrichten van activiteiten. Naar het oordeel van de rechtbank is door appellante ook onvoldoende aannemelijk gemaakt dat er begeleiding in de zin van artikel 6 van het BzA door de moeder van appellante is verleend. Uit de gegeven verantwoording blijkt niet op welke momenten deze begeleiding zou zijn verleend, welke activiteiten daarbij zouden zijn verricht en hoe dit zich verhoudt tot de dagopvang. De rechtbank is verder van oordeel dat voldoende aannemelijk is geworden dat aan appellante persoonlijke verzorging door haar moeder is verleend voor een bedrag van € 2.107,30.
3. Appellante heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover daarbij is geoordeeld dat zij niet aannemelijk heeft gemaakt dat door [naam] begeleiding in de zin van artikel 6 van het BzA is verleend. In dit verband wordt gesteld dat, anders dan waar de rechtbank van is uitgegaan, appellante op de dagopvang verbleef van 09.00 tot 16.00 uur. De taak van [naam] was het bevorderen van de zelfredzaamheid van appellante bij eenvoudige dagelijkse bezigheden en het houden van toezicht op appellante om haar moeder te ontlasten. Omdat de over de eerste helft van 2014 verantwoorde kosten voor [naam] (grotendeels) uit het pgb betaald mochten worden is de hoogte van het door de rechtbank vastgestelde pgb onjuist en daarmee tevens de hoogte van de terugvordering.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Niet in geschil is dat appellante niet heeft voldaan aan diverse verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie onder meer de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van die bevoegdheid een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Daarbij is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichting(en) is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat, en in welke omvang, er ABWZ-zorg is verleend en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door hem onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat er AWBZ-zorg is verleend en betaald dient zijn belang in beginsel te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en).
4.2.
Met de rechtbank wordt geoordeeld dat appellante onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat door [naam] begeleiding als bedoeld in artikel 6 van het BzA is verleend.
Uit het door appellante in bezwaar overgelegde overzicht van de werkzaamheden van [naam] valt af te leiden dat een deel van de verleende zorg geen AWBZ-zorg betreft. Verder wordt daaruit onvoldoende duidelijk hoe de begeleiding bij eenvoudige dagelijkse bezigheden, ter bevordering van de zelfredzaamheid van appellante, werd vormgegeven en wat de werkzaamheden en de werkwijze van [naam] concreet inhielden. Deze onduidelijkheden zijn door appellante in de loop van de procedure niet weggenomen. Daar komt bij dat met de rechtbank niet aannemelijk wordt geacht dat appellante, na eerst een hele dag op de dagopvang te hebben verbleven, nog in staat was om gedurende een groot aantal uren door [naam] te worden begeleid bij het verrichten van activiteiten. Dat [naam] tevens belast was met het houden van toezicht op appellante wordt voor het eerst in hoger beroep naar voren gebracht. De verklaring ter zitting dat [naam] bij appellante thuis kwam zodat de moeder van appellante haar elders verblijvende gehandicapte zoon kon bezoeken biedt, bezien in samenhang met het indicatiebesluit, onvoldoende aanknopingspunten voor de conclusie dat sprake was van het overnemen van toezicht als bedoeld in artikel 6 van het BzA.
4.3.
Dat op basis van de beschikbare informatie niet kan worden vastgesteld dat (een deel van) de door [naam] verleende zorg AWBZ-zorg betreft betekent in het licht van wat onder 4.1 is overwogen dat de rechtbank terecht geoordeeld heeft dat het zorgkantoor bij zijn belangenafweging de verantwoorde kosten voor [naam] over de eerste helft van 2014
heeft kunnen afwijzen.
4.4.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de vaststelling van het pgb en de terugvordering in de aangevallen uitspraak in rechte stand houdt.
4.5.
Uit 4.1 tot en met 4.4 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van J.R. Trox als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 september 2018.
(getekend) J. Brand
(getekend) J.R. Trox
SSa