3.4.Naar aanleiding van een verzoek van de CADIG om nader te preciseren hoe wordt omgegaan met (gewezen) militairen met (verschijnselen van) PTSS en nieuwe inzichten over een potentiële doelgroep voor toekenning, heeft de minister op 18 juli 2012 het Beleid Toekenning Draaginsigne Gewonden (Beleid) gepubliceerd. Daarbij is vermeld dat het nader preciseren van de toekenningscriteria de mogelijkheden voor een individuele toetsing door de commissie zou beperken. Het aantal aanvragen waarover discussie plaatsvindt over de toepassing van de criteria in relatie tot PTSS is daarbij beperkt. Daarom is besloten om het instellingsbesluit ongewijzigd te laten en een nadere toelichting op te stellen. Deze Toelichting toekennen Draaginsigne Gewonden beoogt om binnen de kaders van het instellingsbesluit de bestaande uitvoeringspraktijk te faciliteren. Het Beleid luidt, voor zover hier van belang, als volgt:
“In artikel 3 van referte 1 zijn de toekenningscriteria opgenomen. De begrippen ‘letsel’, ‘lichamelijke verwonding’, ‘psychisch letsel’ en ‘niet-blijvend’ worden hieronder toegelicht.
Letsel
Het letsel dient een direct gevolg te zijn van een aan geweldgebruik gerelateerde activiteit of invloed van strijdende partijen of derden. Letsel kan een gevolg zijn van eigen vuur als gevolg van nalatigheid of onvoorzichtigheid van een mede militair.
De ernst van een letsel laat zich niet altijd vangen in maat en getal. Indien één of meerdere van de hieronder genoemde punten of omstandigheden aanwezig zijn, is de kans dat het fysieke letsel als voldoende ‘ernstig’ kan worden aangemerkt aanwezig:
- de militair is opgenomen geweest voor het letsel;
- de militair heeft medisch-specialistische zorg gehad;
- de militair is meer dan zeven dagen niet inzetbaar geweest;
- opname was normaliter, volgens de geldende Nederlandse medisch specialistische richtlijnen, op medische gronden noodzakelijk, ook al is deze opname wegens omstandigheden niet geëffectueerd.
N.B: opname voor een preventieve observatie (“voor de zekerheid even blijven”) valt hier nadrukkelijk niet onder;
- zonder medisch specialistische zorg zou het opgelopen letsel in potentie zeer bedreigend kunnen zijn geweest voor het organisme, c.q. voor het individu. Onder zeer bedreigend wordt verstaan: de mogelijkheid van letale afloop of een grote kans op aanzienlijke blijvende beperkingen of verminkingen.
Lichamelijke verwonding
Schade aan of beschadiging van het lichaam ten gevolge van een van buiten aangrijpend geweld, ABC-warfare of een andere fysische conditie als gevolg waarvan scheiding van de normale samenhang van weefsel optreedt.
Psychisch letsel
Elk psychiatrisch toestandsbeeld dat beschreven is in het Diagnostic and Statical Manual of mental disorders (de actuele versie in oktober 2010 is de DSM-IV-TR; de DSM-5 is in voorbereiding), of in de International Classification of Diseases and related health problems (ICD, hoofdstuk V: Psychische stoornissen en gedragsstoornissen; actuele versie ICD-10) en dat in relatie staat tot een traumatische gebeurtenis in en door de dienst in buitengewone omstandigheden. Een voorwaarde hierbij is, dat de diagnose gesteld moet zijn door of onder supervisie van een psychiater.
Bij acute psychiatrische toestandsbeelden in relatie tot traumatische gebeurtenissen zijn de opmerkingen vermeld onder ‘letsel’ onverkort van toepassing. Wel wordt hierbij aangetekend dat de specialistische bemoeienis zorg op afstand kan zijn geweest.
Voor de beoordeling van de ernst van het letsel bij chronische psychiatrische toestandbeelden in het algemeen en van de posttraumatische stress stoornis in het bijzonder, biedt de DSM een aanvullend geschikt aanknopingspunt naast de al eerder genoemde punten. De DSM-IV stelt als voorwaarde om de diagnose PTSS te kunnen stellen, dat er sprake moet zijn van:
‘….. ernstig lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere terreinen’ (criterium F conform de DSM-IV). De letterlijke formulering luidt: ‘De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen’. De ICD-10 bevat een vergelijkbare omschrijving (het F-criterium bij de diagnose Post-traumatische Stress Stoornis, diagnose code F43.1).
Ernstig lijden is als zodanig een subjectieve beleving.
Punten die de ernst duiden bij psychiatrische toestandsbeelden:
- dezelfde punten en omstandigheden als bij fysiek letsel met aanvullend:
- ernstig lijden
en
- ADL en/of BDL beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere terreinen.
Niet-blijvend
Lichamelijke en psychische verwondingen behoeven niet blijvend te zijn.”