Uitspraak
14/6382 AWBZ
Datum uitspraak: 14 december 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 10 oktober 2014, 13/7442 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
VGZ Zorgkantoor B.V. als rechtsopvolger van Trias Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant, wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, heeft mr. W.H. Benard, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 februari 2016. Appellant is vertegenwoordigd door zijn moeder [moeder] , bijgestaan door mr. Benard en N.P. Gorter van Eddee Zorgverlening B.V. (Eddee). Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Y.C.M. van Iersel-de Groot en M. van der Stelt.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in] 1998, heeft een pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS). Bureau Jeugdzorg heeft aan appellant in verband hiermee een indicatie als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verleend voor Begeleiding groep, klasse 2 (twee dagdelen per week) en voor Begeleiding individueel, klasse 5 (10-12,9 uur per week).
1.2.
Onder verwijzing naar de onder 1.1 genoemde indicatie heeft het Zorgkantoor bij besluit van 1 augustus 2012 aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2012 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 26.278,50.
1.3.
Appellant heeft op 10 februari 2013 een verantwoordingsformulier over de periode van 1 juli 2012 tot en met 31 december 2012 ingediend. Hierop is vermeld dat een bedrag van € 8.744,96 aan Begeleiding individueel is besteed, waarvan een bedrag van € 2.023,08 aan Eddee.
1.4.
Bij besluit van 15 juli 2013 heeft het Zorgkantoor het pgb over 2012 vastgesteld op een bedrag van € 14.578,24 en een bedrag van € 11.700,26 van appellant teruggevorderd. Het Zorgkantoor heeft zich, voor zover van belang, op het standpunt gesteld dat Eddee met een tarief van € 86,- per uur voor Gespecialiseerde begeleiding een hoger tarief in rekening heeft gebracht dan het maximumtarief van € 63,- per uur dat geldt voor de basisbegeleiding die aan appellant is verleend. Hierdoor is over de periode 1 juli 2012 tot en met 31 december 2012 een bedrag van € 800,89 afgekeurd.
1.5.
Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 15 juli 2013 en zich op het standpunt gesteld dat het door het Zorgkantoor gehanteerde uurtarief van € 63,- voor door Eddee verleende zorg onjuist is. Volgens appellant geldt een hoger uurtarief omdat sprake is van Gespecialiseerde begeleiding.
1.6.
Bij besluit van 7 oktober 2013 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar ongegrond verklaard. Volgens het Zorgkantoor kunnen betalingen op grond van artikel 2.6.13 van de Rsa slechts worden geaccepteerd voor zover deze betrekking hebben op kosten die niet hoger zijn dan € 63,- per uur, tenzij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een hoger tarief heeft vastgesteld. In de Beleidsregel CA-300-522 Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2012 (Beleidsregel) heeft de NZa een hoger tarief vastgesteld voor Gespecialiseerde begeleiding, met prestatiecode H153, maar hiervan is geen sprake. De door Eddee geboden begeleiding komt meer overeen met de in de Beleidsregel opgenomen beschrijving van Begeleiding (BG-Basis), met prestatiecode H300, waarvoor geen hoger tarief geldt.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, overwogen dat de door Eddee geboden zorg valt onder de in de Beleidsregel opgenomen beschrijving van BG-Basis en dat het Zorgkantoor daarom terecht is uitgegaan van een maximumtarief van € 63,- per uur.
3. Appellant heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft, kort samengevat, aangevoerd dat de door Eddee geboden zorg voldoet aan de in Beleidsregel opgenomen beschrijving van Gespecialiseerde begeleiding, zodat het Zorgkantoor de door appellant opgevoerde kosten voor door Eddee verleende zorg tegen een uurtarief van € 86,- had moeten accepteren.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa wordt in deze regeling onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer verstaan hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat en onder kortdurend verblijf hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat gedurende niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend.
4.1.2.
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa verplicht de verzekerde het persoonsgebonden budget uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, en de betaling van bemiddelingskosten.
4.1.3.
Artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vaststelt. Het vijfde lid legt vast dat het zorgkantoor het netto persoonsgebonden budget vaststelt op de som van:
a. het verantwoordingsvrije bedrag en
b. het restant van het voor het kalenderjaar beschikbare netto persoonsgebonden budget mits, voor zover hier van belang, er betalingen mee zijn verricht als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, en deze betalingen betrekking hebben op kosten die niet hoger zijn dan € 63,- per uur. Het zesde lid bepaalt dat voor zorg waarvoor de Nederlandse Zorgautoriteit op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg een hoger tarief heeft vastgesteld dan € 63,- per uur dat hogere tarief van toepassing is.
4.2.
De NZa heeft met de Beleidsregel gebruik gemaakt van de aan haar op grond van artikel 57 van Pro de Wet marktordening gezondheidszorg toegekende bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. De Beleidsregel bepaalt, voor zover hier van belang, dat voor BG-Basis, met prestatiecode H300, een uurtarief geldt van € 52,58 en dat voor Gespecialiseerde begeleiding, met prestatiecode H153, een uurtarief geldt van € 91,45. De Beleidsregel bevat voorts de bijbehorende prestatiebeschrijvingen. Voor de inhoud hiervan wordt verwezen naar overweging 7.6 van de aangevallen uitspraak.
4.3.
De Raad begrijpt het bestreden besluit aldus dat daarbij het bezwaar van appellant tegen het door het Zorgkantoor in het besluit van 15 juli 2013 in aanmerking genomen uurtarief ongegrond is verklaard. Dit tarief is immers op grond van artikel 2.6.13, vijfde lid, van de Rsa, één van de van belang zijnde factoren bij de vaststelling van het pgb.
4.4.
Het geschil tussen partijen over het bij de vaststelling van het pgb geldende tarief voor betalingen van door Eddee verleende zorg spitst zich toe op de vraag of deze zorg is aan te merken als BG-Basis, of als Gespecialiseerde begeleiding als bedoeld in de Beleidsregel.
4.5.
Uit de in de Beleidsregel opgenomen prestatiebeschrijvingen leidt de Raad af dat bij de AWBZ-functie Begeleiding de begeleiding als omschreven in BG-Basis het uitgangspunt is. Deze vorm van begeleiding kan worden geboden bij alle in artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) genoemde grondslagen (somatische, psychogeriatrische of psychiatrische beperkingen en verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap) en de vereiste matige of zware beperkingen kunnen zich voordoen op alle in dit artikel genoemde terreinen (de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie en probleemgedrag). Gespecialiseerde begeleiding kan alleen worden geboden als sprake is van een psychiatrische grondslag, waarbij matige of zware beperkingen zijn op het terrein van de sociale redzaamheid. Er moet, anders dan bij BG-basis, sprake zijn van een langdurige psychische stoornis, waarbij ondersteuning wordt geboden aan personen met een langdurig tekortschietende zelfregie. Hoewel er tevens aandacht is voor activerende elementen ligt het accent bij Gespecialiseerde begeleiding op handhavingsdoelen. Ook hierin onderscheidt Gespecialiseerde begeleiding zich van BG-basis.
4.6.
Vaststaat dat bij appellant sprake is van een psychiatrische grondslag als gevolg van een langdurige pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS), waardoor hij, naast beperkingen op andere terreinen, onder meer matige beperkingen heeft op het terrein van de sociale redzaamheid. Gelet op wat onder 4.5 is overwogen, is voor de vraag of de door Eddee geboden begeleiding is aan te merken als BG-Basis of Gespecialiseerde begeleiding bepalend of ondersteuning wordt geboden bij langdurig tekortschietende zelfregie, waarbij het accent ligt op handhavingsdoelen. De Raad begrijpt dit laatste, mede gelet op de door het Zorgkantoor verstrekte toelichting ter zitting, aldus dat de ondersteuning met name gericht dient te zijn op het voorkomen van (verdere) teloorgang van personen die langdurig moeite hebben om zich in de samenleving staande te houden.
4.7.
Volgens het Plan van Aanpak dat Eddee heeft opgesteld voor de uitvoering van de Begeleiding individueel zijn de doelen van de begeleiding dat appellant weet wat zijn kwaliteiten en leerpunten zijn, dat hij zijn sociale contacten onderhoudt en dat hij zijn zelfstandigheid vergroot. Hieruit blijkt niet dat sprake is van ondersteuning bij langdurig tekortschietende zelfregie met het accent op handhavingsdoelen, zoals dat onder 4.6 is toegelicht. Dat daarvan sprake is kan ook niet worden afgeleid uit de onder 1.1 genoemde indicatie van Bureau Jeugdzorg. De indicatie voor Begeleiding individueel is verleend om de vaardigheden van appellant ten behoeve van de zelfredzaamheid te bevorderen (twee klassen), voor oefenen om de opgedane vaardigheden verder in te slijpen (twee klassen) en voor plannen en structureren en voeren van regie (één klasse). In de indicatie is vermeld dat deze indicatie wordt verstrekt met als doel dat appellant binnen één jaar zelfstandig zijn bureau kan opruimen, kledingsets kan uitkiezen, kan pinnen in een winkel en zelfstandig kan terugreizen vanuit school naar huis.
4.8.
Uit 4.7 volgt dat de begeleiding van appellant voornamelijk gericht is op het vergroten van zijn sociale redzaamheid. De begeleiding ziet vooral op activerende elementen. Dit blijkt ook uit de in hoger beroep overgelegde uitwerking van het Plan van Aanpak en de door Gorter ter zitting verstrekte toelichting over de inhoud van de begeleiding aan appellant. Activerende elementen zijn weliswaar van belang bij Gespecialiseerde begeleiding, maar het accent van de begeleiding is daarop niet gericht. Bovendien valt niet in te zien dat deze activering niet ook geboden kan worden onder BG-Basis, gelet op de omschrijving van het doel en de inhoud daarvan in de Beleidsregel.
4.9.
Gelet op wat is overwogen onder 4.5 tot en met 4.8 is de door Eddee aan appellant geboden begeleiding geen Gespecialiseerde begeleiding als bedoeld in de Beleidsregel, maar BG-basis. Aan deze conclusie doet niet af dat volgens Gorter bij kinderen met een stoornis in het autistisch spectrum, wegens de aard van de stoornis, begeleiding door gespecialiseerde personen vereist is. Nu de NZa voor BG-Basis geen hoger tarief heeft vastgesteld dan het in artikel 2.6.13, vijfde lid, aanhef en onder b, onder ten tweede, van de Rsa genoemde tarief van € 63,- per uur, is het Zorgkantoor bij de vaststelling van het pgb terecht uitgegaan van een uurtarief van € 63,- voor de door Eddee aan appellant verleende zorg.
4.10.
Uit 4.1 tot en met 4.9 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van V. van Rij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 december 2016.
(getekend) M.F. Wagner
De griffier is verhinderd te ondertekenen.