Uitspraak
14/5934 AWBZ
Datum uitspraak: 29 juni 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 5 september 2014, 14/1333 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. H.J. Stuyt, advocaat, hoger beroep ingesteld. Opvolgend gemachtigde mr. J.A. de Waard heeft nadere stukken ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 6 april 2016. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.A.M. de Kerf, kantoorgenoot van mr. De Waard en door haar zoon [naam zoon appellante]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij appellante is begin 2012 de ziekte van Alzheimer geconstateerd. Zij is daarnaast bekend met een gemetastaseerd coloncarcinoom.
1.2.
Appellante heeft op 15 augustus 2013 een aanvraag gedaan voor zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.3.
CIZ heeft bij besluit van 10 september 2013 aan appellante voor de periode van
10 september 2013 tot en met 9 september 2028 een indicatie toegekend voor Persoonlijke verzorging, klasse 2, en voor Begeleiding individueel, klasse 3.
1.4.
Bij besluit van 4 oktober 2013 heeft CIZ deze indicatie ongewijzigd vastgesteld voor de periode van 4 oktober 2013 tot en met 3 oktober 2028.
1.5.
Naar aanleiding van het door appellante gemaakte bezwaar tegen de besluiten van
10 september 2013 en 4 oktober 2013 heeft M. van Roermund, medisch adviseur van CIZ, op 6 januari 2014 advies uitgebracht. De medisch adviseur heeft vastgesteld dat er matige tot zware beperkingen op het terrein van het psychisch functioneren en de sociale redzaamheid zijn. Op basis van de verkregen informatie is er geen medische contra-indicatie voor het functioneren in groepsverband. Appellante is onder meer aangewezen op begeleiding bij het geven van structuur aan de dag en het aansturen en zo nodig ondersteunen bij het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Met behulp van deze begeleiding wordt appellante in staat geacht voldoende te kunnen functioneren in haar eigen woonomgeving.
1.6.
Bij besluit van 22 januari 2014 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard.
1.7.
Gedurende de procedure bij de rechtbank heeft CIZ bij besluit van 17 juni 2014 (bestreden besluit 2) het bezwaar van appellante gedeeltelijk gegrond verklaard. CIZ heeft appellante voor de periode van 10 september 2013 tot en met 3 oktober 2028 geïndiceerd voor Persoonlijke verzorging, klasse 3, voor Begeleiding individueel, klasse 3, en Begeleiding in groepsverband, klasse 4.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante voor zover gericht tegen bestreden besluit 1 niet-ontvankelijk verklaard, nu niet is gebleken dat appellante belang heeft bij de beoordeling van dit besluit, en het beroep voor zover gericht tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat er geen aanleiding bestaat om te twijfelen aan de bevindingen en conclusies van de medisch adviseur en dat er voldoende zorgvuldig onderzoek is verricht. De medisch adviseur heeft bij haar onderzoek informatie van neuroloog Korf betrokken. Ter onderbouwing van het standpunt dat er meer uren begeleiding nodig zijn, heeft appellante geen medische gegevens overgelegd. Het feit dat de ervaringen van appellante en haar zoon anders zijn, is onvoldoende om meer uren te indiceren. Dat appellante geen behoefte heeft aan Begeleiding in groepsverband kan niet leiden tot toekenning van een hogere klasse voor Begeleiding individueel. Volgens de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ is Begeleiding in groepsverband in de vorm van dagbesteding voorliggend op Begeleiding individueel en is niet gebleken van een medische contra-indicatie voor activiteiten in groepsverband. Voor het bereiden van maaltijden kan appellante een voorziening vragen op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning.
3. Appellante heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat de indicatie niet toereikend is. Volgens appellante is het besluit onzorgvuldig tot stand gekomen, nu dit gebaseerd is op verouderde gegevens. Bovendien had meer onderzoek moeten worden verricht. Appellante heeft betoogd dat in het medisch advies van CIZ de situatie te rooskleurig wordt ingeschat. De informatie van neuroloog Korf is niet goed overgenomen en er wordt geen rekening gehouden met het progressieve verloop van de aandoeningen. Appellante heeft verder betoogd dat haar zoon haar wekelijks meer dan 30 uur per week heeft bijgestaan met begeleiding hetgeen veel meer is dan de verleende indicatie.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 15 augustus 2013 tot 17 juni 2014.
4.2.
Gelet op het verhandelde ter zitting in hoger beroep is vast komen te staan dat appellante in aanmerking wil komen voor Zorgzwaartepakket (ZZP)VV04. Subsidiair wil zij in aanmerking komen voor een hogere klasse Begeleiding individueel.
4.3.
De Raad is met de rechtbank van oordeel dat CIZ het bestreden besluit mocht baseren op het advies van de medisch adviseur Roermund van 6 januari 2014. Dit advies is op een zorgvuldige wijze tot stand gekomen en niet gebleken is dat aan de juistheid van het medisch advies zou moeten worden getwijfeld. De medisch adviseur heeft dossierstudie verricht en informatie van neuroloog E.S.C. Korf en van huisarts J.K.J.Eckhardt bij haar beoordeling betrokken. Verder is er voorafgaand aan het nemen van bestreden besluit 2 telefonisch contact geweest met de casemanager dementie van appellante en is ook informatie van Korf van
21 januari 2014 betrokken bij de beoordeling, waarbij uitgegaan is van een recent MMSE.
4.4.
Om aanspraak te hebben op zorg die is opgenomen in het ZZP, behorend bij het cliëntprofiel waarin een verzekerde het best past, dient een verzekerde volgens artikel 1a van de Regeling Zorgaanspraken AWBZ aangewezen te zijn op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) of op voortgezet verblijf, als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Bza. In artikel 9 van het Bza is bepaald dat verblijf omvat het verblijven in een instelling (...) indien die verzekerde is aangewezen op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht voor een verzekerde (…).
4.5.
Bij de beoordeling of appellante is aangewezen op verblijf heeft CIZ betrokken of appellante nog zodanig inzicht had in haar situatie dat zij in staat was om zelf te alarmeren. In haar rapport van 6 januari 2014 heeft de medisch adviseur van CIZ, op basis van de door neuroloog Korf verstrekte informatie, geconcludeerd dat het oordeelsvermogen van appellante verminderd is maar dat zij met behulp van alarmering in staat wordt geacht voldoende adequaat te kunnen alarmeren. Ook de casemanager dementie, mevrouw Hollestelle, die appellante regelmatig bezoekt, bevestigt dat appellante enkele uren alleen kan zijn en zeer waarschijnlijk haar persoonlijke alarmknop kan gebruiken. Appellante heeft zelf geen objectief medische gegevens overgelegd waaruit naar voren komt dat zij niet in staat was te alarmeren. CIZ heeft terecht aangenomen dat het kunnen alarmeren tot gevolg heeft dat appellante niet op verblijf is aangewezen en CIZ heeft appellante dus terecht niet in aanmerking gebracht voor een ZZP.
4.6.
Uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting van de Raad is verder niet gebleken dat appellante op objectieve gronden is aangewezen op een indicatie Begeleiding individueel in een hogere klasse. Appellante heeft niet met medische stukken onderbouwd waarom Begeleiding Individueel, klasse 3, in de hier in geding zijnde periode voor haar onvoldoende was.
4.7.
Uit het hiervoor overwogene volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak komt daarom voor bevestiging in aanmerking.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries als voorzitter en L.M. Tobé en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 juni 2016.
(getekend) D.S. de Vries
(getekend) G.J. van Gendt