Uitspraak
14/523 AWBZ
Datum uitspraak: 5 augustus 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
17 december 2013, 13/2051 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft C. Dol hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 mei 2015. Namens appellant zijn Dol en C. van den Heuvel verschenen. CIZ is vertegenwoordigd door
mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1.
Appellant heeft op 21 mei 2012 een aanvraag ingediend om bij of krachtens de Algemene wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in aanmerking te worden gebracht voor een Zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ05C. Tot 22 mei 2012 was appellant geïndiceerd voor een ZZP GGZ03.
1.2.
CIZ heeft bij besluit van 3 augustus 2012 een indicatie gegeven voor Begeleiding Individueel (BI), klasse 1. Deze indicatie loopt van 3 augustus 2012 tot en met 22 augustus 2012. De aanvraag om een ZZP heeft CIZ afgewezen omdat CIZ geen medische informatie heeft ontvangen en het op basis van de voorhanden informatie niet duidelijk is welke behandeling wordt gevolgd en of er resultaten zijn. In het besluit heeft CIZ verder bepaald dat behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is op AWBZ-zorg. In de situatie van appellant moet namelijk eerst het traject van behandeling worden ingezet. De behandelaar kan gedurende dat traject (of na afloop daarvan) aangeven of er een noodzaak is voor AWBZ-zorg in de vorm van begeleiding of een ZZP. Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 3 augustus 2012.
1.3.
CIZ heeft bij besluit van 25 februari 2013, gehoord het advies van 11 februari 2013 van het (toenmalige) College voor zorgverzekeringen, het bezwaar van appellant ongegrond verklaard. Daartoe heeft CIZ het volgende overwogen. Er wordt geen Begeleiding geïndiceerd omdat de Zvw als wettelijk voorliggende voorziening is aangewezen. Alle nodige zorg valt onder de bekostiging van de Zvw. Omdat behandeling voorliggend is, is verblijf (therapeutisch leefklimaat/beschermd wonen/permanent toezicht) niet aan de orde. Als de behandelaar binnen de Zvw beoordeelt dat er een medische noodzaak is voor behandeling met verblijf, dan valt dit verblijf de eerste 365 dagen binnen de Zvw. Appellant heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 25 februari 2013.
2. De rechtbank heeft het beroep van appellant ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank het volgende overwogen. Uit informatie van de behandelend psychiater van appellant blijkt dat hij wordt behandeld met individuele therapie (bij [naam praktijk] ) gericht op agressieregulering en dat er wordt toegewerkt naar socialisatie bevorderende groepstherapie. Er vindt een systeemaanpak plaats in samenwerking met Job Lanceer. De psychiater heeft gewezen op het behandelplan van Job Lanceer en heeft aangegeven dat een samenwerking met Job Lanceer noodzakelijk is om de behandeling te doen slagen. Volgens de rechtbank moet, gelet op deze informatie, de behandeling bij Job Lanceer als onlosmakelijk onderdeel worden gezien van appellants psychiatrische behandeling bij Helder. Het feit dat de GGZ-aanbieder die behandelactiviteiten niet zelf aan appellant kan bieden, maakt niet dat de kosten kunnen worden afgewenteld op de AWBZ. Uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening is appellant aangewezen op behandeling van de psychiatrische problematiek ingevolgde de Zvw, wat voorliggend is op de AWBZ. Er is geen sprake van beschermd wonen bij Job Lanceer.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gekeerd tegen de aangevallen uitspraak. De intensieve samenwerking tussen Job Lanceer en de psychiater heeft alleen betrekking op de agressieregulatie. De behandelend psychiater wordt niet betrokken bij de begeleiding die appellant krijgt in het kader van het voeren van de eigen regie, het regelen van de dagelijkse routine, het uitvoeren van complexe taken of het toezicht op en het stimuleren van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Er is wel sprake van beschermd wonen bij Job Lanceer. Appellant heeft verwezen naar een rapport van 24 april 2013 van Welpart B.V. (Welpart), dat appellant in beroep bij de rechtbank in geding heeft gebracht. Gelet op de brieven van de behandelend psychiater en het rapport van Welpart had CIZ anders moeten beslissen. Tijdens de zitting bij de Raad heeft appellants gemachtigde toegelicht dat CIZ vanaf 2 september 2013 aan appellant een indicatie heeft verleend voor BI klasse 2 en Begeleiding Groep, 9 dagdelen. Doel van het hoger beroep is, om ook voor de periode van
3 augustus 2012 tot 2 september 2013 dezelfde indicatie te krijgen.
4. De Raad overweegt het volgende.
4.1.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op begeleiding als bedoeld in artikel 6 van het Bza.
4.2.
Vast staat dat appellant in de periode in geding onder psychiatrische behandeling is geweest bij [naam praktijk] . Tussen partijen is in geschil of appellant naast deze behandeling was aangewezen op begeleiding op grond van de AWBZ.
4.3.
Naar aanleiding van een behandelplan van 8 oktober 2012 van Job Lanceer en van brieven van 15 april 2012, 3 augustus 2012, 29 oktober 2012 en 23 november 2012 van de behandelend psychiater van appellant, heeft de medisch adviseur van CIZ L. Cornelissen-Houben op 27 november 2012 medisch advies uitgebracht. De medisch adviseur concludeert daarin:
“Verzekerde ervaart beperkingen in zijn functioneren door psychiatrische problematiek. De grondslag psychiatrie is aan de orde. Behandeling gericht op de psychiatrische problematiek is aangewezen. Deze behandeling kan geleverd worden vanuit de Zorgverzekeringswet. Van deze behandeling is verbetering in zijn functioneren te verwachten, waardoor vermindering van begeleidingsbehoefte. Actueel is de behandeling nog gaande en zijn (nog) niet alle behandelmogelijkheden benut, c.q. is dhr niet uitbehandeld te beschouwen. Actueel ontvangt hij individuele therapie en wordt toegewerkt naar socialisatie bevorderende groepstherapie (behandeling Zvw). Er is een intensieve samenwerking tussen de psychiater en Job Lanceer. Dagbehandeling vanuit de Zvw wordt niet ingezet, omdat de psychiater dit overbodig vindt door de intensieve samenwerking met Job Lanceer, waarin o.a. 2 maal per week supervisiecontacten door Job Lanceer en systeemaanpak, waarbij zowel dhr [naam] (Job Lanceer) als verzekerde aanwezig is.
Verwijzend naar het CVZ advies d.d. 2009: Geneeskundige GGZ en AWBZ moet de zorg, die geleverd wordt door Job Lanceer, als een onlosmakelijk onderdeel gezien worden van de psychiatrische behandeling en wordt dus aangemerkt als zorg, geleverd vanuit de Zorgverzekeringswet. Immers deze (Job Lanceer) activiteiten vloeien voort uit het behandelplan, worden noodzakelijk geacht om het behandelplan te bereiken, worden aangestuurd door de behandelaar en er vindt terugkoppeling plaats naar de behandelaar. Een deel van deze zorg wordt in de plaats gezet van behandeling vanuit de Zvw, zoals bv de dagbehandeling. Er is geen medische noodzaak voor een therapeutisch leefklimaat, beschermd wonen danwel permanent toezicht: Een therapeutisch leefklimaat, c.q. beschermd wonen, danwel permanent toezicht binnen de AWBZ is niet aan de orde, omdat behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is, waarvan verbetering in zijn functioneren is te verwachten. Als door de behandelaar binnen de Zvw beoordeeld wordt dat er een medische noodzaak is voor behandeling met verblijf, c.a. als verblijf noodzakelijk is om behandeling te doen slagen, dan valt dit verblijf met behandeling de eerste 365 dagen binnen de Zvw.”
4.4.
Er is geen aanleiding om te twijfelen aan de conclusie van de medisch adviseur dat behandeling gericht op de psychiatrische problematiek is aangewezen en dat appellant nog niet is uitbehandeld. Het rapport van Welpart, waarvan de conclusie gelet op het ter zitting weergegeven doel van het hoger beroep ook door appellant zelf niet meer wordt onderschreven, maakt dit niet anders. Uit de brieven van de behandelend psychiater blijkt niet van een door hem opgesteld behandelplan, waarin is opgenomen welke vorm van AWBZ-zorg nodig is in aanvulling op de behandeling. Uit deze brieven blijkt veeleer van een samenwerking tussen de psychiater en Job Lanceer in het kader van de behandeling van appellant. Appellant heeft niet weersproken dat begeleiding in de vorm van dagopvang onder geneeskundige begeleiding vanuit de Zvw valt. Ook heeft appellant niet weersproken dat binnen het behandelpakket van de GGZ ambulante begeleiding tot de mogelijkheden behoort.
4.5.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat ten tijde in geding behandeling op grond van de Zvw (inclusief dagopvang) voorliggend is op het indiceren van AWBZ-zorg.
4.6.
Het hoger beroep slaagt daarom niet en de aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter en A.J. Schaap en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van D. van Wijk als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 5 augustus 2015.
(getekend) H.C.P. Venema
(getekend) D. van Wijk