Uitspraak
14/1940 AWBZ
Datum uitspraak: 29 april 2015
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 19 februari 2014, 13/4027 AWBZ (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.A. Faas, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 maart 2015. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Faas. Het Zorgkantoor is vertegenwoordigd door
mr. N. Baytemir.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Het Zorgkantoor heeft aan appellant voor het jaar 2012 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Appellant heeft op 28 januari 2013 een Verantwoordingsformulier PGB-AWBZ 2012 ingediend, waarop is vermeld dat voor de functie begeleiding in uren € 1.124,99 uit het pgb is betaald aan zorgverlener [A.].
1.3.
Bij besluit van 28 februari 2013, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 18 juni 2013 (bestreden besluit), heeft het Zorgkantoor de verantwoording van het aan [A.] betaalde bedrag van € 1.124,99 voorlopig afgekeurd. Het Zorgkantoor heeft zich hierbij op het standpunt gesteld dat de door [A.] verleende zorg geen begeleiding als bedoeld in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) is. Uit de doelen en activiteiten van de geboden zorg blijkt niet dat het gaat om praktische ondersteuning bij algemene dagelijkse activiteiten.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat de activiteiten van [A.] zijn aan te merken als een verlengde vorm van sociale vaardigheidstraining. De activiteiten zijn niet gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid van appellant en daarmee is de geboden zorg niet aan te merken als begeleiding in de zin van het Bza.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangevoerd dat hij als gevolg van niet-aangeboren hersenletsel communicatieproblemen heeft en daardoor vastloopt in het dagelijks functioneren. De door [A.] geboden begeleiding is er op gericht om appellant te laten oefenen in het communiceren met anderen waardoor hij zich beter zelfstandig kan handhaven.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is in geschil de vraag of de door [A.] aan appellant verleende zorg valt onder begeleiding als bedoeld in artikel 6 van het Bza.
4.2.
In artikel 6 van het Bza is het volgende bepaald:
"1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde."
4.3.
De Raad is van oordeel dat de door [A.] aan appellant geboden zorg is aan te merken als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Bza. Daarvoor is van belang dat uit een door [A.] opgesteld aanvullend zorgplan van mei 2013 blijkt dat appellant als gevolg van hersenletsel communicatieve situaties verkeerd inschat, dat het probleemoplossend vermogen van appellant verminderd en ontoereikend is en dat appellant moeite heeft om helder te communiceren, waardoor vaak misverstanden en conflicten ontstaan in de communicatie met instanties en anderen. De door [A.] geboden activiteiten bestaan uit het aan de hand van binnengekomen post analyseren van problemen, het oefenen met gespreksvoering, rollenspelen en gerichte taakopdrachten met een beroep op het probleemoplossend vermogen, waarbij ook het gebruik van internet en sociale media wordt geoefend. Zoals appellant heeft toegelicht en ook in het aanvullend zorgplan is vermeld, zijn de aan appellant geboden activiteiten er op gericht om de communicatieve vaardigheden en het probleemoplossend vermogen van appellant te ondersteunen en te verbeteren zodat appellant zijn zelfredzaamheid behoudt en de eigen regie kan voeren in het dagelijks bestaan. Hiermee zijn de geboden activiteiten naar het oordeel van de Raad gericht op het concreet ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen en/of het concreet ondersteunen bij of oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, en daarmee aan te merken als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van het Bza.
4.4.
De rechtbank heeft het voorgaande niet onderkend, zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaren nu dit besluit gezien hetgeen in 4.3 is overwogen, niet in stand kan blijven. De Raad zal zelf in de zaak voorzien en bepalen dat de kosten van de door [A.] verleende zorg worden aangemerkt als aan AWBZ-zorg bestede kosten en dat deze kosten in de voorlopige verantwoording van het pgb van appellant over het jaar 2012 worden goedgekeurd.
5. Aanleiding bestaat om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze worden begroot op € 980,- in beroep en op € 980,- in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 18 juni 2013 gegrond en vernietigt dit besluit;
- merkt de kosten van de door [A.] aan appellant verleende zorg ten bedrage van € 1.124,99 aan als aan AWBZ-zorg bestede kosten en bepaalt dat deze kosten in de voorlopige verantwoording van het pgb van appellant over het jaar 2012 worden goedgekeurd;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep van in totaal € 1.960,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 166,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male, in tegenwoordigheid van I. Mehagnoul als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 april 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) I. Mehagnoul