Uitspraak
12/1682 AWBZ
Datum uitspraak: 12 februari 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van
2 februari 2012, 11/4231 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te[woonplaats] (appellant)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.S. Kerkhof-Pöttger hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 december 2013. Appellant is met bericht niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1.1. Appellant, geboren in 1977, is in april 2011 geopereerd aan een rughernia. In maart 2011 heeft hij CIZ verzocht om op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) te worden geïndiceerd voor de functies persoonlijke verzorging (PV), verpleging (VP) en begeleiding individueel (BI), te ontvangen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). Appellant heeft bij de aanvraag medische informatie meegestuurd, onder andere van zijn psychiater D.J. Vinkers. De psychiater vermeldt in zijn schrijven dat appellant in zijn persoonlijk en sociaal functioneren ernstig beperkt is door zijn rugklachten en depressieve gevoelens daarover.
1.2. CIZ heeft de aanvraag van appellant bij besluit van 7 april 2011 afgewezen omdat uit onderzoek was gebleken dat de lichamelijke beperkingen van appellant na de operatie nagenoeg verdwenen waren en de depressieve gevoelens volgens zijn psychiater veroorzaakt werden door de (verdwenen) rugklachten.
1.3. Naar aanleiding van het door appellant gemaakte bezwaar tegen het besluit van
7 april 2011 heeft CIZ nader onderzoek laten verrichten door arts J.E. Barth. Deze arts heeft informatie opgevraagd bij en verkregen van de appellant behandelende artsen en specialisten en gerapporteerd op 10 augustus 2011. Uit de informatie van de psychiatrische polikliniek van het Universitair Medisch Centrum Rotterdam (UMCR) blijkt dat de somberheid en inertie van appellant waarschijnlijk samenhangen met het continue gebruik van kalmerende middelen. Het UMCR heeft in mei 2010 een behandelplan opgesteld voor appellant waarbij afkicken van de medicatie als voorwaarde is gesteld. Appellant heeft de behandeling bij het UMCR niet voortgezet en zich bij de vrij gevestigde psychiater Vinkers onder behandeling gesteld. De behandelend neurochirurg R.F. van Rolde achtte, blijkens zijn brief van 14 juni 2011, appellant in verband met zijn rugklachten niet in staat voor zichzelf te zorgen.
1.4. Op basis van het medisch advies van Barth van 10 augustus 2011 heeft CIZ het bezwaar van appellant bij besluit van 30 augustus 2011 (bestreden besluit) gegrond verklaard voor zover het PV betreft en appellant geïndiceerd voor PV, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week), voor de duur van een jaar. Voor het overige is het bezwaar ongegrond verklaard. Appellant is tegen het bestreden besluit in beroep gegaan, omdat hij meent dat ten onrechte geen BI geïndiceerd is.
2.
De rechtbank heeft het beroep van appellant bij de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Kort gezegd oordeelde de rechtbank dat het advies van medisch adviseur Barth van 10 augustus 2011 voldoende steun biedt voor het besluit om appellant geen indicatie te verlenen voor BI.
3.1.
Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat hij nooit is gezien door een arts van CIZ, ook niet door Barth, dus dat aan de medische adviezen van CIZ geen waarde gehecht kan worden. Appellant heeft verwezen naar de brief van neurochirurg Van Rolde, waarin is vermeld dat appellant niet in staat is voor zichzelf te zorgen.
3.2.
CIZ heeft er in verweer op gewezen dat, indien een medisch adviseur voldoende informatie van de behandelend sector voorhanden heeft om zich een oordeel te kunnen vormen over de beperkingen die de verzekerde ondervindt, een eigen onderzoek door de medisch adviseur overbodig is en zelfs belastend kan zijn voor de verzekerde. De medisch adviseur is bij uitstek deskundig op het gebied van de vaststelling van de beperkingen die bepaalde aandoeningen met zich meebrengen, volgens CIZ.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, onder c, van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA) heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw), aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6 van het BZA.
4.2.
In artikel 6 van het BZA is omschreven wat de functie begeleiding inhoudt. Het omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuigelijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van (a) sociale redzaamheid, (b) bewegen en verplaatsen, (c) psychisch functioneren, (d) geheugen en oriëntatie, of (e) aan verzekerden die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
4.3.
De Raad is van oordeel dat het medisch advies op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen en dat het aan de besluitvorming ten grondslag liggende onderzoek zorgvuldig is geweest. Het is, anders dan appellant meent, niet zonder meer onzorgvuldig te achten wanneer de medisch adviseur zich beperkt tot dossieronderzoek en de betrokken verzekerde niet zelf medisch onderzoekt. Dit hangt af van de omstandigheden van het geval. In dit geval bestaat er geen aanleiding voor het oordeel dat de medisch adviseur een zelfstandig medisch onderzoek van appellant niet achterwege mocht laten. De medisch adviseur kon zich op het standpunt stellen dat er voldoende medische informatie voorhanden was voor een verantwoorde oordeelsvorming. De ter zake in hoger beroep aangevoerde grond slaagt daarom niet.
4.4.
De medisch adviseur van CIZ, Barth, is op grond van de voorhanden medische informatie, in het bijzonder de informatie van neurochirurg Van Rolde, tot de conclusie gekomen dat appellant enige beperkingen heeft ondervonden in de persoonlijke verzorging na de rugoperatie. Hiervoor heeft CIZ tijdelijk PV geïndiceerd. Met betrekking tot de psychische klachten heeft Barth geconcludeerd dat appellant nog niet is uitbehandeld. Er is ook niet gebleken of gesteld dat appellant in de aanloop naar een serieuze behandeling van zijn psychische klachten BI nodig heeft. CIZ heeft zich daarom in het bestreden besluit terecht op het standpunt gesteld dat voor die klachten sprake is van een voorliggende voorziening in de vorm van behandeling op grond van de (Zvw).
4.5.
Overigens merkt de Raad op dat appellant in zijn beroepschrift heeft aangevoerd dat hij begeleiding nodig heeft bij het koken, het innemen van zijn medicatie en het verzorgen van zijn administratie. Hij durft, stelt hij, ook niet alleen naar buiten te gaan of boodschappen te doen. Ten aanzien hiervan heeft CIZ terecht opgemerkt dat hulp bij deze activiteiten niet als AWBZ-zorg is aan te merken. Koken, het doen van boodschappen en naar buiten gaan behoren tot de huishoudelijke verzorging en maatschappelijke participatie en als zodanig vallen deze activiteiten onder de verantwoordelijkheid van de gemeente in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Het klaarleggen van medicatie en het doen van de administratie zijn evenmin activiteiten die te kwalificeren zijn als AWBZ-zorg.
4.6.
Gelet op het onder 4.3 tot en met 4.5 vermelde, slaagt het hoger beroep niet. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5.
Voor een proceskostenveroordeling is geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en W.H. Bel en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van D.E.P.M. Bary als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 12 februari 2014.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) D.E.P.M. Bary