Uitspraak
13/6753 AWBZ, 13/6783 AWBZ
Datum uitspraak: 19 november 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Oost-Brabant van
13 november 2013, 11/3060 (aangevallen uitspraak 1) en 12/1012 (aangevallen uitspraak 2)
Partijen:
[appellante]te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.J.M. Strijbos, advocaat, de hoger beroepen ingesteld.
CIZ heeft verweerschriften ingediend.
Appellante heeft een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting in de zaken heeft gevoegd plaatsgehad op 8 oktober 2014, waar appellante met bericht niet is verschenen en waar CIZ zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat in de procedure 13/6753 AWBZ uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 17 juli 2008 heeft CIZ appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor een zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ05 voor de periode van 17 juli 2008 tot en met 16 juli 2013, in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). Bij deze indicatie is CIZ uitgegaan van medische informatie van de behandelend psychiater van appellante, drs. S. Gülsaçan.
1.2.
Naar aanleiding van een signaal van het zorgkantoor dat de bij 1.1 genoemde psychiater wordt verdacht van fraude in verband met het stellen van oneigenlijke en onjuiste diagnoses op grond waarvan het zorgkantoor de betaling van het pgb heeft gestopt, heeft CIZ een (her)indicatieonderzoek bij appellante uitgevoerd. In dat kader heeft CIZ bij schrijven van
23 maart 2011 medische informatie van de huisarts verkregen.
1.3.
Bij besluit van 27 mei 2011 heeft CIZ appellante meegedeeld dat zij niet in aanmerking komt voor AWBZ-zorg en dat de bestaande aanspraak per 27 mei 2011 stopt. Tegen dit besluit heeft appellante bezwaar gemaakt.
1.4.
Op 15 juli 2011 heeft medisch adviseur H.M. Laane advies uitgebracht. Ten behoeve van dit advies heeft de medisch adviseur dossieronderzoek verricht en schriftelijke en mondelinge informatie van de huisarts ontvangen. De bevindingen zijn dat een sterk vermoeden van een psychiatrische grondslag bestaat, die vooralsnog dominant wordt geacht, en een nevengrondslag somatiek. Appellante is niet (meer) onder behandeling van een psychiater. Door de psychiater Gülsaçan was een surplus aan antipsychotica voorgeschreven waarvan de rationaliteit niet duidelijk is. Door die medicatie zullen beperkingen eerder toe- dan afnemen. Inmiddels geeft de huisarts een meer rationele medicatie. Een nadere beoordeling door de GGZ is nodig, waarbij opnieuw beoordeeld dient te worden of, en zo ja welke,
psychomedicatie nodig is. Gelet op de matige beperkingen op het gebied van sociale zelfredzaamheid en maatschappelijk leven, is een indicatie voor een tijdelijke periode aan de orde, in welke periode een nadere beoordeling door de reguliere GGZ voorliggend is te achten. Daarna dient er een multidisciplinair plan van aanpak te worden overgelegd, waarna zo mogelijk een indicatie voor een langere termijn kan worden afgegeven.
1.5.
Bij besluit van 11 augustus 2011 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard en appellante met ingang van 27 mei 2011 tot 26 oktober 2011 in aanmerking gebracht voor begeleiding individueel (BG-i) klasse 2. CIZ heeft aan dit besluit, onder verwijzing naar het bij 1.4 genoemde medisch advies, ten grondslag gelegd dat de Zorgverzekeringswet (Zvw) op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) voorliggend is. De indicatie voor de zorgfunctie BG-i is gebaseerd op een voorlopige grondslag. Verder heeft CIZ appellante nog geïnformeerd dat gedurende de periode waarvoor de indicatie voor de functie BG-i is verleend, de diagnostiek rond zou moeten zijn en de grondslag van de beperkingen duidelijk. Wordt de voorlopige grondslag binnen deze periode niet bevestigd en is evenmin sprake van een andere dan de vermoede grondslag, dan vervalt het recht op AWBZ-zorg. Als uit een behandelplan en daarin opgenomen behandeldoelen van de psychiater blijkt dat er sprake is van een noodzaak voor begeleiding, kan een nieuwe aanvraag voor AWBZ-zorg worden ingediend.
1.6.
Bij de aangevallen uitspraak 1 heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit 1 ongegrond verklaard.
2. De Raad gaat in de procedure 13/6783 AWBZ uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.1.
Bij aanvraag van 12 oktober 2011 heeft appellante CIZ om een indicatie voor
AWBZ-zorg verzocht.
2.2.
Bij besluit van 31 oktober 2011 heeft CIZ de aanvraag afgewezen. Tegen dit besluit heeft appellante bezwaar gemaakt.
2.3.
Op 28 februari 2012 heeft L. Cornelissen-Houben, medisch adviseur, advies uitgebracht. De medisch adviseur heeft dossieronderzoek verricht, waaronder het medisch advies van
15 juli 2011, en informatie ingewonnen bij dr. J.A.M. de Kroon, psychiater. De bevindingen zijn dat appellante ten tijde van haar aanvraag nog geen psychiater had geconsulteerd en dit voor het eerst op 13 januari 2012 is gebeurd bij dr. De Kroon. De Kroon kan (nog) geen diagnose, prognose en behandelresultaten verstrekken. Hij heeft alleen de medicatie verlengd. Ook spreekt De Kroon geen vermoeden uit van psychiatrische problematiek. Een actuele geobjectiveerde psychiatrische diagnose ontbreekt, aldus Cornelissen-Houben, evenals een behandelplan. Actueel kan niet worden uitgesloten dat adequate behandeling leidt tot verbetering in het functioneren van appellante waardoor haar zorgbehoefte afneemt. Er kan geen psychiatrische grondslag worden vastgesteld. Wel is sprake van een somatische grondslag maar die leidt niet tot een aantoonbare AWBZ-zorgbehoefte. De conclusie is dat diagnostiek en behandeling vanuit de Zvw is aangewezen en dat dit voorliggend is aan AWBZ-zorg. AWBZ-zorg als overbruggingszorg is evenmin aan de orde. Appellante zal gemotiveerd moeten worden voor het aangaan van therapie. Dit is een taak die valt onder de Zvw. Het indiceren van zorg voordat diagnostiek is afgerond en concreet behandeling is gestart, ondersteunt appellante niet in het aangaan van behandeling en kan haar motivatie zelfs tegenwerken.
2.4.
Bij besluit van 26 maart 2012 (bestreden besluit 2) heeft CIZ het bezwaar, onder verwijzing naar het bij 2.3 genoemde advies, ongegrond verklaard.
2.5.
Bij de aangevallen uitspraak 2 heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit 2 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraken 1 en 2 gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Volgens appellante zijn de bestreden besluiten 1 en 2 in strijd met het beginsel van hoor en wederhoor tot stand gekomen omdat de door de medisch adviseur bij de behandelaar opgevraagde informatie niet opnieuw aan haar is voorgelegd.
4.1.2.
Ingevolge artikel 7:9 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) wordt wanneer na het horen aan het bestuursorgaan feiten of omstandigheden bekend worden die voor de op het bezwaar te nemen beslissing van aanmerkelijk belang kunnen zijn, dit aan de belanghebbenden meegedeeld en worden zij in de gelegenheid gesteld te worden gehoord.
4.1.3.
In de procedure tegen de aangevallen uitspraak 1 dient het advies van de medisch adviseur van CIZ van 15 juli 2011 te worden aangemerkt als een gegeven van aanmerkelijk belang dat voor CIZ aanleiding had moeten zijn om appellante in de gelegenheid te stellen daarover te worden gehoord. Het gaat hier om een eerste medisch advies waar CIZ zijn besluitvorming op heeft gebaseerd (zie ook CRvB 21 februari 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:565). Nu CIZ appellante niet voorafgaand aan het nemen van het bestreden besluit 1 opnieuw in de gelegenheid heeft gesteld om te worden gehoord, is bij de voorbereiding van het bestreden besluit 1 gehandeld in strijd met artikel 7:9 van Pro de Awb. De beroepsgrond treft doel. De rechtbank heeft dit niet onderkend. De aangevallen uitspraak zal om die reden worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit 1 vernietigen. Zoals hierna wordt besproken bij 4.2.1 en 4.2.2, bestaat aanleiding om de rechtsgevolgen van het te vernietigen bestreden besluit 1 in stand te laten.
4.1.4.
Anders dan in de procedure tegen de aangevallen uitspraak 1, is de Raad in de procedure tegen de aangevallen uitspraak 2 met de rechtbank van oordeel dat appellante niet in haar belangen is geschaad doordat de informatie die de medisch adviseur bij haar behandelaar heeft ingewonnen niet met haar is besproken. De enige aanvullende informatie die is ontvangen, betreft de verklaring van dr. De Kroon van 25 februari 2012. Die heeft echter verklaard nog niets zinnigs te kunnen melden. Voor het overige is het medisch advies op de al bekende stukken gebaseerd. De beroepsgrond faalt.
4.2.
Appellante stelt zich ook in hoger beroep, evenals in bezwaar en beroep, op het standpunt dat zij ongewijzigd in aanmerking dient te worden gebracht voor een ZZP GGZ05, omdat in haar gezondheidssituatie niets is gewijzigd.
4.2.1.
De Raad is in beide procedures met de rechtbank van oordeel dat CIZ de beide bestreden besluiten mocht baseren op de adviezen van de medisch adviseurs. Die adviezen zijn niet op een onzorgvuldige wijze tot stand gekomen. Ook is niet gebleken dat de adviezen niet juist zijn. De rechtbank is in beide procedures dan ook terecht tot het oordeel gekomen dat de Zvw voorliggend is en dat appellante met de indicatie voor BG-i klasse 2 voor de periode van 27 mei 2011 tot 26 oktober 2011 niet tekort is gedaan. De Raad kan zich vinden in de overwegingen die de rechtbank in de beide aangevallen uitspraken aan haar oordeel ten grondslag heeft gelegd en verwijst daarnaar.
4.2.2.
Appellante heeft in hoger beroep op 22 september 2014 per fax een verklaring van
18 september 2014 van prof. D. van Gool, psychiater te Hasselt in België, ingestuurd met het verzoek die verklaring bij de behandeling van de hoger beroepen te betrekken. De Raad is van oordeel dat deze verklaring geen aanknopingspunten biedt voor vernietiging van de aangevallen uitspraken. De verklaring is te summier om te twijfelen aan de in de beide procedures uitgebrachte medische adviezen. De Raad betrekt hierbij de door CIZ ter zitting toegelichte bevindingen van de medisch adviseur. Deze komen er, samengevat, op neer dat de verklaring van Van Gool veel vragen oproept. Zo is aangegeven dat Van Gool al vanaf juli 2011 de behandelaar is, terwijl appellante Van Gool tot dusver nooit als behandelaar heeft genoemd. Ook de huisarts van appellante is niet bekend met een behandeltraject bij Van Gool. De verklaring geeft geen inzicht in een diagnose volgens het classificatiesysteem. Uit de verklaring blijkt ook niet wat de behandeling inhoudt. Telefonisch contact tussen de medisch adviseur en Van Gool heeft de onduidelijkheden niet weg kunnen nemen. Van Gool bleek niet bereid te zijn de vragen over zijn verklaring te beantwoorden omdat hij daarvoor zijn administratie moest raadplegen en daar niet aan wilde beginnen.
4.3.1.
Het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak 1 slaagt. Aangevallen uitspraak 1 zal worden vernietigd, evenals het bestreden besluit 1 na gegrondverklaring van het beroep. De rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit 1 zullen in stand worden gelaten.
4.3.2.
Het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak 2 slaagt niet. Deze uitspraak zal worden bevestigd.
5.1.
De Raad ziet aanleiding CIZ in de procedure tegen aangevallen uitspraak 1 in de proceskosten te veroordelen. Appellante heeft in deze procedure voor het eerst in hoger beroep geklaagd over de toepassing van artikel 7:9 van Pro de Awb. Niets stond haar in de weg deze beroepsgrond in een eerder stadium aan te voeren. De Raad ziet daarin aanleiding om de aan appellante toe te kennen vergoeding te beperken tot de in hoger beroep gemaakte kosten. Deze worden begroot op € 487,- (één punt voor het hoger beroepschrift) voor verleende rechtsbijstand.
5.2.
Voor een proceskostenveroordeling in het hoger beroep tegen aangevallen uitspraak 2 bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
Procedure 13/6753 AWBZ
- vernietigt de aangevallen uitspraak 1;
- verklaart het beroep tegen het bestreden besluit 1 gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit 1;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit 1 in stand blijven;
- veroordeelt CIZ in de kosten van appellante tot een bedrag van € 487,-;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 118,- vergoedt.
Procedure 13/6783 AWBZ
- bevestigt de aangevallen uitspraak 2.
Deze uitspraak is gedaan door W.H. Bel als voorzitter en A.J. Schaap en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van W. de Braal als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 november 2014.
(getekend) W.H. Bel
(getekend) W. de Braal