Uitspraak
12/841 AWBZ
Datum uitspraak: 23 oktober 2013
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
23 december 2011, 10/2260 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Agis Zorgverzekeringen N.V. (Agis)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. ing. B.J. den Hartog, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Agis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 september 2013. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. ing. Den Hartog. Agis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.A. Wood.
OVERWEGINGEN
1.1. Agis heeft aan appellante voor de periode van 17 april 2007 tot en met 16 oktober 2007 een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend.
1.2. Naar aanleiding van de verantwoording van de besteding van het pgb heeft Agis bij besluit van 8 augustus 2008 het pgb over de periode van 17 april 2007 tot en met
16 oktober 2007 lager vastgesteld op € 1.253,42 en een bedrag van € 2.825,22 teruggevorderd.
1.3. Bij besluit van 2 april 2010 (bestreden besluit) heeft Agis het bezwaar tegen het besluit van 8 augustus 2008 ongegrond verklaard. Agis heeft hieraan, voor zover van belang, ten grondslag gelegd dat de door appellante ingekochte yogatherapie geen zorg betreft als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en daarom niet vanuit het pgb kan worden gefinancierd. Agis ziet geen reden om op basis van de uit artikel 4:46 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) voortvloeiende bevoegdheid van de terugvordering van
€ 2.825,22 af te zien.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3.
Appellante heeft zich in hoger beroep op de hierna te bespreken gronden tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Naar aanleiding van de stelling van appellante dat zij ten onrechte niet is gehoord in de bezwaarfase, heeft Agis zich ter zitting op het standpunt gesteld dat een hoorzitting achterwege kon blijven omdat het bezwaar van appellante tegen het besluit van
8 augustus 2008 kennelijk ongegrond was.
4.1.2.Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4.1.3.Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu appellante in bezwaar gemotiveerd en onder bijvoeging van onder meer een verantwoordingsformulier, een declaratieformulier en medische verklaringen heeft aangegeven dat zij het niet eens is met de in het besluit van 8 augustus 2008 neergelegde intrekking en terugvordering en bovendien een nadere belangenafweging had moeten plaatsvinden. De Raad is van oordeel dat daardoor niet buiten twijfel stond dat het bezwaar ongegrond was.
4.1.4. Het voorgaande brengt mee dat de hoorplicht van artikel 7:2, eerste lid, van de Awb door Agis is geschonden en dat het besluit van 2 april 2010 niet in stand kan blijven. De rechtbank heeft dit niet onderkend. De Raad zal de aangevallen uitspraak dan ook vernietigen en, doende wat de rechtbank zou behoren te doen, het beroep van appellante tegen het besluit van 2 april 2010 gegrond verklaren en het besluit vernietigen.
4.1.5. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand kunnen worden gelaten.
4.2.1. De Regeling subsidies AWBZ (Stcrt. 2005, 242; hierna de Regeling) is een op artikel 44, eerste lid, van de AWBZ gebaseerde ministeriële regeling. In paragraaf 2.6 van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het pgb.
4.2.2. Ingevolge artikel 2.6.13, vijfde en zesde lid, van de Regeling wordt de vaststelling van het pgb bepaald op basis van betalingen als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, van de Regeling. Kort gezegd gaat het daarbij om betalingen voor AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 2.6.1, onderdelen b of d, van de Regeling, zoals deze luidden ten tijde in geding. Artikel 2.6.1, aanhef en onderdeel b en d van de Regeling bepaalt dat onder persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en vervoer wordt verstaan hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) en onder kortdurend verblijf wordt verstaan tijdelijk verblijf gedurende gemiddeld niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat het verblijf niet door een instelling hoeft te worden verleend.
4.2.3. Activerende begeleiding omvat ingevolge artikel 7 van het Bza, zoals dat luidde ten tijde in geding, activerende activiteiten gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek of het omgaan met de gevolgen van een aandoening, beperking of een handicap.
4.2.4. De toelichting op artikel 7 van het Bza vermeldt het volgende. Met activerende begeleiding wordt de verzekerde geleerd om te gaan met (de gevolgen van) de aandoening, beperking of handicap. Bij deze zorg valt te denken aan interveniëren in het gedrag van de verzekerde (gedragscorrectie), het houden van inzichtgevende gesprekken en non-verbale communicatie, het oefenen van sociale vaardigheden, onderzoek naar de aanwezigheid van problematiek alsmede advies, instructie of voorlichting over de aanpak van de problematiek (nota van toelichting, blz. 29; Stb. 2002, 527).
4.2.5. Uit de door appellante overgelegde afdruk van de website van de zorgverlener Yoga Lifestyle Studio, blijkt dat de ingekochte zorg een traject van 10 weken behelst, waarin appellante zelf yoga heeft leren beoefenen en advies ontving over voeding en gezond leven. Met Agis is de Raad van oordeel dat deze zorg geen zorg betreft als bedoeld in artikel 2.6.1, aanhef en onder b en d van de Regeling. Met name is geen sprake van activerende begeleiding als bedoeld in artikel 7 van het Bza, nu - mede gelet op hetgeen daarover in de toelichting is aangegeven - geen sprake is van activerende activiteiten. Dat de yogatherapie voor appellante heeft geresulteerd in herstel van psychische problematiek doet daaraan niet af.
4.3.1. Met betrekking tot de stelling van appellante dat Agis in strijd met de rechtszekerheid heeft gehandeld door de verantwoording niet te accepteren, terwijl bij de indicatieaanvraag vermeld was dat het ging om yoga en daarnaast de bewoordingen van artikel 7 van het Bza niet duidelijk zijn, overweegt de Raad het volgende.
4.3.2. De Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) is op grond van de AWBZ belast met het stellen van de indicatie voor AWBZ-zorg en het zorgkantoor (in dit geval Agis) is verantwoordelijk is voor de zorgrealisering. Bij dit systeem van gescheiden verantwoordelijkheden behoort het niet tot de taak van het indicatieorgaan om zich een concreet beeld te vormen van de feitelijke ondersteuning die de zorgvrager met een pgb wil gaan inkopen. Overigens is in het indicatiebesluit aangegeven dat de indicatie bedoeld is voor psychosociale gezinsbegeleiding, waaronder psycho-educatie.
4.3.3. De omstandigheid dat de tekst van artikel 7 Bza volgens appellante niet uitblinkt in helderheid, kan er niet toe leiden dat deze bepaling niet kan worden toegepast. Voor een uitleg van die bepaling had appellante de bij het Bza gepubliceerde, onder 4.1.4 weergegeven toelichting kunnen raadplegen. Verder had zij bij Agis kunnen informeren of yogatherapie onder activerende begeleiding dan wel onder een andere vorm van de in artikel 2.6.1, aanhef en onder b en d van de Regeling genoemde zorg valt.
4.3.4. Hetgeen is weergegeven onder 4.2.2 en 4.2.3 leidt tot de conclusie dat het beroep van appellante op het rechtszekerheidsbeginsel niet kan slagen.
4.4.1. Appellante heeft ten slotte aangevoerd dat Agis ten onrechte geen belangenafweging heeft gemaakt ten aanzien van de terugvordering. Zij heeft hierbij aangegeven dat het teruggevorderde bedrag in vergelijking met haar minimuminkomen erg hoog is.
4.4.2. Uit hetgeen is overwogen onder 4.2.1 tot en met 4.3.4 volgt dat Agis terecht heeft vastgesteld dat appellante geen recht had op de aan haar betaalde voorschotten tot een bedrag van € 1.253,42 en dat dit bedrag onverschuldigd aan haar is betaald. Dit betekent dat Agis ingevolge artikel 4:57 van de Awb bevoegd is het onverschuldigd betaalde bedrag terug te vorderen. Bij de uitoefening van zijn terugvorderingsbevoegdheid dient Agis een evenredige belangenafweging te maken als bedoeld in artikel 3:4 van de Awb.
4.4.3. Agis heeft wel ten aanzien van de vaststelling met toepassing van artikel 4:46 van de Awb een belangenafweging gemaakt, maar ten onrechte nagelaten om ook een belangenafweging ten aanzien van de terugvordering met toepassing van artikel 4:57 van de Awb te maken. Ook om deze reden is het besluit van 2 april 2010 gebrekkig.
4.4.4. De rechtsgevolgen van het vernietigde besluit kunnen echter ook op dit punt in stand blijven, nu Agis ter zitting heeft aangegeven gelet op het inkomen van appellante bereid te zijn een zeer soepele afbetalingsregeling te treffen. Nu verder geen bijzondere omstandigheden zijn aangevoerd, komt de Raad tot de conclusie dat Agis van zijn terugvorderingsbevoegdheid als bedoeld in artikel 4:57 van de Awb gebruik heeft mogen maken.
5.
De Raad ziet aanleiding om Agis te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 1.180,-- in beroep en op € 944,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 2 april 2010;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
- veroordeelt Agis in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 2.124,--;
- bepaalt dat Agis aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 153,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 oktober 2013.
(getekend) J. Brand
(getekend) G.J. van Gendt