Uitspraak
11/3646 AWBZ-T
Datum uitspraak: 11 september 2013
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van
4 mei 2011, 10/2060 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B.](appellante)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. P. van den Berg, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 31 juli 2013. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Van den Berg. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. I.C.J.G. van Maris.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren op 31 december 1970, lijdt aan een ernstige vorm van neurofibromatose. Op 28 mei 2009 heeft appellante bij CIZ een aanvraag om voortzetting van de zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) ingediend. Bij het aanvraagformulier heeft zij onder andere een verklaring van haar behandelend neuroloog S.A.J. de Froe en van de GZ-psycholoog W. Nelen overgelegd.
1.2.
Bij besluit van 30 juli 2009 heeft CIZ een indicatie gegeven voor de
zorgfuncties ondersteunende begeleiding algemeen, persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding individueel. De zorgfunctie begeleiding individueel is geïndiceerd in klasse 1 en voor de periode van 1 januari 2010 tot en met 3 juni 2011.
1.3.
Naar aanleiding van het bezwaar van appellante tegen het besluit van 28 mei 2009 heeft de medisch adviseur van CIZ J.J. Nasheed-Linssen, verzekeringsarts, op 2 mei 2010 advies uitgebracht. Bij besluit van 27 mei 2010 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 30 juli 2009 ongegrond verklaard. Daaraan is, mede onder verwijzing naar voornoemd advies, voor de zorgfunctie begeleiding ten grondslag gelegd dat de gestelde cognitieve beperkingen niet medisch kunnen worden geobjectiveerd en dat matige tot ernstige beperkingen in de sociale redzaamheid of het psychisch functioneren evenmin medisch kunnen worden geobjectiveerd. Er zijn wel matige beperkingen geobjectiveerd in het bewegen en verplaatsen, maar deze kunnen door voorliggende voorzieningen zoals aanpassingen in het huis en een vervoersvoorziening worden gecompenseerd.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daarbij is geoordeeld dat de rechtbank in hetgeen appellante heeft aangevoerd geen aanleiding ziet om aan de juistheid van het medisch advies van 2 mei 2010 te twijfelen. De rechtbank heeft voorts geoordeeld dat CIZ zijn standpunt - zonder eigen lichamelijk onderzoek bij appellante te doen verrichten - kon en mocht baseren op het advies van 2 mei 2010, aangezien dit advies zowel wat de wijze van totstandkoming betreft als naar de inhoud deugdelijk is te achten. De medisch adviseur heeft weliswaar aandacht geschonken aan de zich in het dossier bevindende brieven van de plastisch chirurg en de neuroloog, maar zich in haar advies met name gebaseerd op de informatie van de huisarts, aangezien deze als centraal punt in de medische informatie-uitwisseling gezien kan worden. Op goede gronden heeft de medisch adviseur aan de van de huisarts ontvangen informatie doorslaggevende betekenis gehecht en niet aan de niet-geobjectiveerde verklaringen van de plastisch chirurg en neuroloog. Bij dit alles heeft de rechtbank nog opgemerkt dat artikel 7 van Pro het Zorgindicatiebesluit (Zib) voorschrijft dat bij het onderzoek zoveel mogelijk gebruik wordt gemaakt van gegevens die bij de aanvraag zijn gevoegd of tijdens het onderzoek ter beschikking zijn gesteld en dat indien daartoe aanleiding bestaat de behandelende beroepsbeoefenaren van de zorgvrager tijdens het onderzoek worden geraadpleegd. Daaruit heeft de rechtbank afgeleid dat een eigen lichamelijk onderzoek door CIZ slechts in uitzonderingsgevallen moet worden ingesteld en wel in die gevallen waarin de in artikel 7 van Pro het Zib bedoelde gegevens en verstrekte informatie ontoereikend zijn om de zorgbehoefte verantwoord te kunnen indiceren.
3.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Zij stelt zich onder andere op het standpunt dat het medisch onderzoek onvolledig is geweest.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is de indicatie voor de zorgfunctie begeleiding in de periode van 1 januari 2010 tot en met 3 juni 2011 in geschil.
4.2.
Ingevolge artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, zoals dat ten tijde in geding luidde, omvat begeleiding een door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
4.3.
Op grond van artikel 6 van Pro het Zib, zoals dat ten tijde in geding luidde, wordt voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan.
4.4.
Artikel 7, eerste lid, van het Zib bepaalt dat bij het onderzoek zoveel mogelijk gebruik wordt gemaakt van gegevens die bij de aanvraag zijn gevoegd of tijdens het onderzoek ter beschikking zijn gesteld. Het tweede lid bepaalt dat indien daartoe aanleiding bestaat, de behandelende beroepsbeoefenaren van de zorgvrager tijdens het onderzoek worden geraadpleegd. In de nota van toelichting (Staatsblad 1997, 447) op artikel 7 van Pro het Zib is aangegeven:
“Dit artikel is een uitwerking van het uitgangspunt dat het onderzoek door het indicatieorgaan de zorgvrager zo min mogelijk moet belasten. Dit betekent dat, indien mogelijk, moet worden uitgegaan van reeds aanwezige gegevens uit eerdere onderzoeken (door artsen, een regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG), thuiszorg, etc.). Het kan zijn dat zodanige gegevens bij de aanvraag om een indicatiebesluit worden meegezonden. Het kan ook zijn dat tijdens het onderzoek toestemming van de aanvrager wordt gegeven en zodoende toegang tot die gegevens ontstaat. Eerst indien de op deze wijze beschikbaar gestelde gegevens onvoldoende inzicht geven in de zorgbehoefte van de aanvrager en de omstandigheden waarin hij zich bevindt, dan wel indien behandelend artsen niet binnen de gestelde termijnen beschikbaar zijn om door het indicatieorgaan geraadpleegd te worden, zal het indicatieorgaan zelf de ontbrekende informatie verzamelen. ”
4.5.
Neuroloog De Froe heeft in de onder 1.2 genoemde brief onder andere het volgende opgemerkt:
“Psychologisch onderzoek geeft niettegenstaande gemiddelde intellectuele capaciteiten (WAIS IQ 109) aan, dat er beperkingen vastgesteld worden op het gebied van concentratie en geheugen, en ernstige beperkingen op het vlak van organisatie van het gedrag, en dus van de zelfsturing.”
De huisarts van appellante heeft bij brief van 3 maart 2010 aan de medisch adviseur onder andere opgemerkt dat het wat de cognitieve afwijkingen betreft hoofdzakelijk om recidiverende hoofdpijn en concentratiestoornissen gaat.
4.6.
De medisch adviseur heeft in het advies van 2 mei 2010 onder andere het volgende geconcludeerd:
“Er zijn geen cognitieve beperkingen geobjectiveerd. Cliënte heeft een IQ van 109. Niet uitgesloten kan worden dat er problemen met de concentratie zijn daar dit een veel voorkomend symptoom is bij neurofibromatosis maar een objectivering heeft niet plaatsgevonden. Dat concentratieproblemen door de gemachtigde worden genoemd betekent nog niet dat ze ook geobjectiveerd zijn. De genoteerde beperkingen bij de sociale redzaamheid zoals genoteerd ten behoeve van de herindicatie zijn discrepant met een IQ van 109. (…) Beperkingen in de sociale redzaamheid zouden op grond van het bepaalde IQ niet meer als licht kunnen zijn.”
4.7.
Gelet op de onder 4.5 genoemde brieven van de neuroloog en van de huisarts is de Raad niet overtuigd van de juistheid van de visie van de medisch adviseur dat voor zover al aanwezig de beperking van appellante in haar sociale redzaamheid op grond van het bepaalde IQ niet meer als licht kunnen zijn. Zowel de neuroloog als huisarts maken immers melding van cognitieve beperkingen. Voorts heeft de behandelend neuroloog vastgesteld dat ondanks een IQ van 109 bij appellante sprake is van ernstige beperkingen op het vlak van organisatie van het gedrag, en dus van de zelfsturing. Gelet op deze medische informatie lag het op de weg van CIZ om nader onderzoek te (doen) verrichten naar de beperkingen van appellante. Dit betekent dat het onderzoek niet volledig is geweest en dat het bestreden besluit is genomen in strijd met artikel 3:2 en Pro artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht.
4.8.
De Raad zal CIZ met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet, opdragen om het gebrek te herstellen. Daartoe ligt het in de gegeven omstandigheden voor de hand dat CIZ, zoals in artikel 7, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit is bepaald, de behandelend neuroloog raadpleegt. Anders dan de gemachtigde van CIZ ter zitting van de Raad aangaf staat artikel 7 van Pro het ZIB voorts niet in de weg aan de mogelijkheid voor CIZ zelf nader onderzoek te (laten) verrichten. Appellante heeft zich ter zitting ook bereid verklaard een nadere medische keuring te ondergaan.
4.9.
De Raad stelt de termijn waarbinnen dat gebrek moet worden hersteld vast op twee maanden na de datum waarop deze tussenuitspraak is gedaan.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen twee maanden na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 27 mei 2010 te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en W.H. Bel en L.J.A. Damen als leden, in tegenwoordigheid van J.R. Baas als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 september 2013.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) J.R. Baas
JvC