Uitspraak
11/2925 AWBZ-T
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 11 mei 2011, 09/5062 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B. ] (appellant)
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (Ciz)
Datum uitspraak: 14 november 2012
PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
Ciz heeft een verweerschrift ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 10 oktober 2012. Appellant is niet verschenen. Ciz heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.1. Appellant, die bekend is met schizofrenie, heeft Ciz bij aanvraag van 3 februari 2009 verzocht hem te indiceren voor persoonlijke verzorging.
2.2. Naar aanleiding van de aanvraag heeft Ciz een indicatieonderzoek ingesteld. De resultaten van het onderzoek zijn neergelegd in het indicatierapport van 27 maart 2009. De indicatiesteller Douwes komt in dit rapport tot de conclusie dat de ernst en de soort van de beperkingen zodanig zijn dat appellant geen indicatie kan krijgen voor persoonlijke verzorging. Hierbij is verwezen naar een brief van de huisarts van appellant, B. Schuurman, van 27 februari 2009, waarin deze verklaart dat persoonlijke verzorging niet hoeft, maar heel soms wel averechts kan werken; een antirevaliderend effect is volgens de huisarts niet aan de orde.
2.3. Bij besluit van 27 maart 2009 heeft Ciz de aanvraag afgewezen, omdat de brief van de huisarts duidelijk is en Ciz van appellant geen aanvullende informatie heeft verkregen.
2.4. Naar aanleiding van het tegen het besluit van 27 maart 2009 gemaakte bezwaar heeft de medisch adviseur H. Karsten op basis van een huisbezoek, dossierstudie en overleg met de medisch adviseurs H.M. Laane (Laane) en Y. Wiersma, een rapport uitgebracht. In dit rapport is onder meer het volgende opgenomen: “wisselend goede en slechte dagen, op slechte dagen erg angstig, kippenvel, hartkloppingen, trillen, stijfheid, hoofdpijn, moe, slecht slapen, nachtmerries, kan dan alleen maar liggen, trekt ahw de dekens over het hoofd, zijn vrouw doet dan alles voor hem, mee naar toilet want te angstig, helpen bij wassen en kleden, eten en drinken, kruiden massages, vaak ’s avonds het meeste last, soms 3 dagen slecht, soms een week soms een maand, soms ook een maand goed.” en “wil per se niet naar GGZ voor behandeling / begeleiding, de opname op z’n 20e was genoeg, hij is tevreden over hoe het gaat met de haldol, wil ook geen andere medicatie, de indruk bij HB [lees: huisbezoeker] is dat het geheel redelijk stabiel is en dat zowel hij als zijn vrouw met de situatie kunnen omgaan”.
2.5. Op 25 september 2009 heeft het College voor zorgverzekeringen (Cvz) Ciz geadviseerd. Cvz heeft onder meer aangegeven dat de zorg die de echtgenote geeft niet als gebruikelijke zorg kan worden aangemerkt, dat niet duidelijk is in welke frequentie en ernst de beperkingen daadwerkelijk optreden en dat wordt gemist in hoeverre GGZ-behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is ten opzichte van de inzet van AWBZ-zorg.
2.6. Naar aanleiding van het advies van Cvz heeft Laane op 2 oktober 2009 een nader advies uitgebracht. In dat advies is opgenomen dat appellant met de huidige medicatie weinig psychotische verschijnselen meer heeft en dat er een redelijk evenwicht is bereikt met de behandeling door de huisarts. Een beroep op persoonlijke verzorging is pas dan aan de orde als appellant zich bij opflikkeren van zijn psychiatrisch beeld (en er tijdelijke beperkingen zouden kunnen optreden) onder behandeling stelt van een psychiater. Laane ziet geen onderbouwing voor persoonlijke verzorging, omdat appellant lichamelijk niets mankeert en hij met medicatie redelijk stabiel is.
2.7. Bij besluit van 19 oktober 2009 (bestreden besluit) heeft Ciz het tegen het besluit van
27 maart 2009 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Daaraan is primair ten grondslag gelegd dat appellant in staat moet worden geacht tot zelfverzorging nu hij geen fysieke beperkingen heeft en hij bij het huisbezoek zelf heeft aangegeven dat zijn situatie redelijk stabiel is, en, subsidiair, dat behandeling op grond van de Zvw voorliggend is voor zover appellant psychische belemmeringen ondervindt bij de persoonlijke verzorging. Ten slotte is overwogen dat de echtgenote van appellant niet overbelast is, en daarom in staat moet worden geacht om de gebruikelijke zorg te leveren.
3. De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
4. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daarbij heeft hij een verklaring van zijn huisarts Schuurman overgelegd, waarin deze terugkomt op het punt dat persoonlijke verzorging niet nodig is. Appellant heeft in verband met schizofrenie wél sterk behoefte aan AWBZ-zorg.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1.1. Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) hebben de verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.
5.1.2. Volgens artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bestaat slechts aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ indien - en gedurende de periode waarvoor - het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
5.1.3. Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (Bza) heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op in het Bza nader omschreven persoonlijke verzorging. Ingevolge het derde lid van artikel 2 van het Bza bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
5.1.4. Persoonlijke verzorging omvat ingevolge artikel 4 van het Bza het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de Persoonlijke Verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling. Bij de Persoonlijke Verzorging gaat het om het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). In de op artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit gebaseerde beleidsregel Persoonlijke Verzorging is onder ‘2.1 Algemeen’ het volgende vermeld: De functie Persoonlijke Verzorging is gericht op activiteiten op het gebied van de dagelijkse levensverrichtingen in de vorm van persoonlijke zorg. Daarbij kan het gaan om het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten, het stimuleren om de activiteiten zelf te doen of het aanleren van de activiteiten.
5.1.5. In de eveneens op artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit gebaseerde beleidsregel Gebruikelijke Zorg is onder ‘2.1 Gebruikelijke persoonlijke verzorging’ over gebruikelijke
zorg door de partner van de zorgbehoevende vermeld:
“Persoonlijk Verzorging van de verzekerde door zijn partner is alleen gebruikelijke zorg als er sprake is van een kortdurende zorgsituatie met uitzicht op een dusdanig herstel van het gezondheidsprobleem en de daarmee samenhangende zelfredzaamheid van de verzekerde, dat AWBZ-zorg daarna niet langer is aangewezen. Daarbij gaat het over het algemeen over een periode van maximaal drie maanden”.
5.2. De Raad is van oordeel dat het door Ciz verrichte en aan de besluitvorming ten grondslag gelegde onderzoek onzorgvuldig is en heeft geleid tot een onvoldoende gemotiveerd bestreden besluit.
5.2.1. Niet inzichtelijk is op welke gronden de medisch adviseurs Karsten en Laane tot de conclusie zijn gekomen dat de psychische situatie van appellant redelijk stabiel is. Appellant heeft dit niet zelf aangegeven, maar het is de indruk van de huisbezoeker. Deze indruk strookt echter niet met hetgeen eveneens in het advies van Karsten is aangegeven over de klachten van appellant. Bovendien is niet duidelijk in hoeverre bij deze indruk de zorg die de echtgenote van appellant aan hem verleent, heeft meegespeeld. Deze zorg is, gelet op hetgeen in de Beleidsregel Gebruikelijke Zorg is vermeld, geen van de partner van appellant te vergen gebruikelijke zorg. Ciz had er dan ook niet zonder meer vanuit mogen gaan dat de situatie stabiel was.
5.2.2. Ten aanzien van het standpunt van Ciz dat behandeling voorliggend is op persoonlijke verzorging, overweegt de Raad dat, indien (verdere) behandeling in het kader van de Zvw nog mogelijk en zinvol is, en er geen sprake is van een situatie dat AWBZ-zorg is aangewezen in het kader van en ter aanvulling op een behandeling, artikel 2 van het Bza meebrengt dat er geen aanspraak bestaat op AWBZ-zorg. Ciz heeft echter ten onrechte nagelaten te onderzoeken of verdere behandeling nog mogelijk en zinvol zou kunnen zijn en ook is niet onderzocht of naast die eventuele behandeling AWBZ-zorg is aangewezen.
5.2.3. Gelet op hetgeen is overwogen onder 5.2.1 en 5.2.2 berust het bestreden besluit op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en kan dat besluit vanwege strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht geen stand houden.
6. De Raad ziet met het oog op de finale beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet Ciz op te dragen het gebrek in het bestreden besluit te herstellen. Met het oog daarop merkt de Raad op dat Ciz nader (medisch) onderzoek dient te (laten) verrichten naar de aard en de ernst van de beperkingen van appellant. Daarbij dient in ieder geval de huisarts van appellant te worden geraadpleegd, waarbij ten minste de vragen aan de orde moeten komen in welke mate zich symptomen van zijn ziekte voordoen, welke behandelingen al hebben plaatsgevonden en wat de inhoud en frequentie is van de behandeling door de huisarts. Verder dient Ciz te onderzoeken (onder meer door raadpleging van de huisarts) en te motiveren in hoeverre er nog behandeling mogelijk en zinvol is, en of ten tijde van die eventuele behandeling AWBZ-zorg aangewezen zou kunnen zijn. Gelet op het voorgaande zal Ciz vervolgens opnieuw moeten bezien of de aanvraag van appellant voor inwilliging in aanmerking komt.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt het college op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 19 oktober 2009 te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter en J.P.M. Zeijen en G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van J.T.P. Pot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 november 2012.
(getekend) H.C.P. Venema
(getekend) J.T.P. Pot