Uitspraak
10/3061 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 22 april 2010, 09/509 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B.] (appellant)
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars Groep, Zorgverzekeraar u.a. (CZ)
Datum uitspraak: 17 oktober 2012
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J.J. Vetter, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 november 2011. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Vetter. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir.
De Raad heeft het onderzoek heropend. Appellant is in de gelegenheid gesteld een verwijzing in te sturen, waarbij de Raad heeft verwezen naar zijn uitspraken van 5 en 19 september 2007, LJN BB5657 en BB4827, en van 19 februari 2008, LJN BC5155. CZ is gevraagd een nader standpunt in te nemen over de vraag of in het licht van het EG-recht aan appellant mag worden tegengeworpen dat de Priory Hospital in Engeland (Priory) in 2004 geen toegelaten instelling in de zin van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) was. CZ is tevens in de gelegenheid gesteld om concreet en verifieerbaar geadstrueerd aannemelijk te maken dat voor appellant, gezien zijn toen bestaande medische situatie en in aanmerking genomen zijn antecedenten, een adequate behandeling mogelijk was binnen de termijnen genoemd in de zogeheten Treeknormen.
Appellant en CZ hebben schriftelijk de aan hen gerichte vraagstellingen beantwoord. Partijen hebben over en weer op elkaars beantwoording gereageerd.
Het onderzoek ter zitting is hervat op 5 september 2012. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Vetter. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Baytemir en drs. A.I. van Uden.
OVERWEGINGEN
1.1. Appellant is in verband met zijn verslavingsproblematiek in maart/april 2004 en in juli 2004 opgenomen geweest in de Priory en van 9 januari 2005 tot en met 3 februari 2005 en van 20 februari 2005 tot en met 5 maart 2005 in de Oberbergkliniek in Duitsland. De behandelingen hebben plaatsgevonden na bemiddeling door Solutions, een hulpverleningsinstantie voor mensen met verslavings- en afhankelijkheidsproblemen. Deze instantie heeft ook nazorg verleend.
1.2. Bij brief van 3 december 2007 heeft appellant CZ verzocht om vergoeding van de kosten van opname in de Priory en in de Oberbergkliniek en de kosten gemaakt door Solutions.
1.3. Deze aanvraag heeft CZ bij besluit van 13 maart 2008 afgewezen.
1.4. Appellant heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
1.5. Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft CZ bij brief van 31 oktober 2008 geadviseerd over de op het bezwaar te nemen beslissing.
1.6. CZ heeft het bezwaar van appellant tegen het besluit van 13 maart 2008 in overeenstemming met het advies van Cvz bij besluit van 11 november 2008 ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat de gevraagde toestemming niet kan worden verleend, omdat de zorg waarvoor zij gevraagd is, geen zorg is waarop ingevolge de artikelen 8 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ aanspraak bestaat. De zorg waarvoor toestemming is gevraagd voldoet namelijk niet aan de voorwaarde dat zij verleend wordt door een instelling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ. Verder ontbreekt een voorafgaande verwijzing en is er geen indicatie voor opname gesteld door een bevoegde instelling of persoon. Ten slotte was er geen medische noodzaak om uit te wijken naar een niet gecontracteerde instelling. Er was geen sprake van een crisissituatie, en zo daar wel sprake van zou zijn, dan was binnen Nederland spoedeisende zorg beschikbaar. Niet is gebleken dat opname niet mogelijk zou zijn in een gecontracteerde instelling. De kosten van het natraject bij Solutions worden niet vergoed, omdat Solutions geen instelling is in de zin van de AWBZ en met deze zorgaanbieder geen contract is gesloten.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 11 november 2008 ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en CZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op de standpunten van partijen zal, voor zover van belang, hierna bij de beoordeling worden ingegaan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De primaire weigeringsgrond van CZ is dat de Priory, de Oberbergkliniek en Solutions instellingen zijn in de zin van de AWBZ. CZ stelt zich op het standpunt dat op grond van artikel 8 van Pro de AWBZ een instelling die zorg als bedoeld in artikel 6 van Pro die wet verleent, als zodanig moet zijn toegelaten.
4.2. Appellant betwist dat dit vereiste mag worden tegengeworpen.
4.3. De volgende wet- en regelgeving is van belang.
4.3.1. Artikel 1, aanhef en onder d, van de AWBZ luidde tot 1 februari 2005 als volgt:
Voor de toepassing van deze wet en van de tot haar uitvoering genomen besluiten wordt verstaan onder instellingen: instellingen toegelaten overeenkomstig artikel 8.
4.3.2. Deze bepaling is met ingang van 1 februari 2005 gewijzigd. Vanaf dat moment wordt onder instelling verstaan:
1. een instelling, toegelaten overeenkomstig artikel 8;
2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land geldende sociale zekerheidsstelsel, dan wel zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
4.3.3. Artikel 10, eerste en tweede lid, van de AWBZ luidde tot 1 februari 2005 als volgt:
1. De verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, wendt zich voor het ontvangen van de desbetreffende zorg, behalve in gevallen, genoemd bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in het eerste lid van artikel 6, en voor wat betreft de verstrekkingen, bedoeld in artikel 6, vierde lid, tot een persoon of instelling naar eigen keuze, met wie of met welke het uitvoeringsorgaan, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het tweede lid.
2. Een uitvoeringsorgaan kan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het tot gelding brengen van zijn aanspraak op zorg, in afwijking van het bepaalde in het eerste lid, te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor de verkrijging van de in artikel 6 bedoelde Pro zorg voor de verzekerde nodig is. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het tot gelding brengen van zijn aanspraak te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
4.3.4. Met ingang van 1 februari 2005 luidt artikel 10, eerste tot en met het derde lid, van de AWBZ als volgt:
1. De verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, wendt zich daartoe tot een persoon of een instelling naar eigen keuze, met wie of met welke het uitvoeringsorgaan waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst als bedoeld in artikel 42 heeft Pro gesloten.
2. In afwijking van het eerste lid kan een uitvoeringsorgaan een verzekerde die een aanspraak op zorg tot gelding kan brengen toestemming verlenen zich voor deze zorg tot een niet door het uitvoeringsorgaan gecontracteerde persoon of instelling te wenden. In dit geval heeft de verzekerde in plaats van aanspraak op deze zorg, aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten.
3. Bij ministeriële regeling:
a. wordt bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden de verzekerde voor het verkrijgen van een aanspraak op vergoeding als bedoeld in het tweede lid, geen toestemming van het uitvoeringsorgaan behoeft;
b. wordt de hoogte van de vergoeding bepaald, waarbij deze voor verschillende gevallen verschillend kan worden vastgesteld;
c. kunnen voorwaarden worden bepaald waaraan de verzekerde moet voldoen, wil toestemming kunnen worden verleend;
d. kan worden bepaald in welke gevallen geen toestemming wordt verleend.
4.3.5. In de memorie van toelichting is vermeld, dat door de uitbreiding van de definitie van het begrip ‘instelling’ verzekeraars het aanbod in het buitenland bij hun zorginkoop kunnen betrekken. Tevens heeft de wetgever met deze wijziging de ruimte geschapen om de gevolgen van het arrest van het Hof van Justitie van de EG van 13 mei 2003, C-385/99, LJN AF8650 (Müller-Fauré en Van Riet) te regelen (Tweede Kamer, 2002-2003, 28994, nr. 3, p. 20).
4.3.6. De in artikel 10 van Pro de AWBZ bedoelde ministeriële regeling was tot 1 februari 2005 de Regeling hulp in het buitenland AWBZ (Regeling). Artikel 1 van Pro de Regeling luidde tot
1 februari 2005 als volgt:
De verzekerde kan zich voor het tot gelding brengen van zijn aanspraak op zorg wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland indien het uitvoeringsorgaan heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.
4.3.7. Na 1 februari 2005 vond de uitwerking van artikel 10 AWBZ Pro plaats in de Regeling zorg buitenland ZFW en AWBZ (Regeling 2005). Artikel 3 van Pro de Regeling 2005 luidde in de periode van 1 februari 2005 tot 26 augustus 2005 als volgt:
1. Een ziekenfonds of een uitvoeringsorgaan kan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde persoon of instelling in een andere lidstaat dan Nederland indien het ziekenfonds of uitvoeringsorgaan heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.
2. Een ziekenfonds of een uitvoeringsorgaan kan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intra- en extramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde persoon of instelling buiten een lidstaat, indien het ziekenfonds of uitvoeringsorgaan heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.
4.4. Uit de tekst van de weergegeven wettelijke bepalingen en de wijziging van die teksten per 1 februari 2005 leidt de Raad af, dat in de periode vóór 1 februari 2005 voor het verkrijgen van toestemming voor een behandeling in het buitenland niet vereist was dat die behandeling moest worden gegeven door een instelling in de zin van de AWBZ. De zorg moest toentertijd door een inrichting worden verleend. Artikel 10, tweede lid, van de AWBZ maakt een duidelijk onderscheid tussen het verlenen van zorg door een instelling in het buitenland en door een instelling in Nederland. In de Regeling die specifiek betrekking heeft op zorg in het buitenland, wordt uitsluitend het begrip inrichting gebruikt. Dit begrip “inrichting” is in de AWBZ niet nader gedefinieerd. Dit alles betekent dat de weigeringsgrond dat de Priory (ten tijde in geding) en de Oberbergkliniek geen instellingen in de zin van de AWBZ zijn, voor de vóór 1 februari 2005 verleende zorg niet juist is, omdat deze geen grondslag vindt in de wet. Dat in artikel 8 van Pro de AWBZ was geregeld dat een instelling die zorg als bedoeld in artikel 6 van Pro de AWBZ verleent, als zodanig moet zijn toegelaten kan aan de duidelijke tekst van artikel 10 van Pro de AWBZ die juist ziet op buitenlandzorg, niet afdoen.
4.5. De weigering van toestemming voor de in de Oberbergkliniek geboden zorg in de periode van 20 februari 2005 tot 7 maart 2005 vindt daarentegen wel steun in de wet. Artikel 10 van Pro de AWBZ vereist dat de zorg moet worden verleend door een instelling, en dat is op grond van artikel 1 van Pro de AWBZ een toegelaten instelling. Zoals de Raad heeft overwogen in zijn uitspraak van 28 april 2010, LJN BM4594, is de Oberbergkliniek geen toegelaten instelling en verleent deze kliniek ook geen zorg in het kader van het sociale zekerheidsstelsel van de Bondsrepubliek Duitsland. Evenmin richt de Oberbergkliniek zich specifiek op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen. Dat ambtenaren een bijdrage ontvangen in de kosten van in de Oberbergkliniek ontvangen zorg is daarvoor niet voldoende.
4.6. De kosten van Solutions, die verband houden met het natraject van de behandeling in de Oberbergkliniek, zijn gemaakt na 1 februari 2005 zijn eveneens terecht geweigerd op de grond dat Solutions geen instelling in de zin van de AWBZ is.
5.1. Met betrekking tot de opnames in de Priory en de opname(s) in de Oberbergkliniek vóór 1 februari 2005 moet vervolgens worden getoetst of verwijzing heeft plaatsgevonden door een daartoe bevoegde persoon. Appellant betoogt dat voldaan is aan het vereiste van een verwijzing. Hiervoor vindt hij steun in de beide journaals van de achtereenvolgende huisartsen, in een brief van gestalttherapeut M. Inderwisch, waarin overleg met zijn psychiater staat vermeld, en in een mail van huisarts R.L.P. Ritz, waarin deze schrijft appellant voor de eerste opname in de Oberbergkliniek te hebben verwezen.
5.2. CZ handhaaft haar standpunt dat er geen sprake is van een verwijzing als bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de AWBZ.
5.3. In artikel 8, eerste lid, van de AWBZ, zoals deze luidde in de periode van 20 december 2003 tot 1 januari 2006, is bepaald dat de verzekerde onverminderd artikel 7 slechts Pro aanspraak heeft op de zorg, bedoeld in artikel 2, onderdelen a en b, van het Zorgindicatiebesluit op verwijzing van de huisarts, de bedrijfsarts of de behandelende medisch specialist van de verzekerde.
5.4. Analoog aan zijn uitspraak over het verwijzingsvereiste in de Ziekenfondswet (zie de uitspraak van de Raad van 5 september 2007, LJN BB5657) overweegt de Raad dat aan het bepaalde in artikel 8, eerste lid, van de AWBZ de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag ligt dat een onnodig beroep op (dure) zorg moet worden voorkomen. Dit omdat de verzekerde doorgaans niet in staat is om de juiste indicatie voor het inroepen van specialistische zorg te stellen en hij in veel gevallen ook niet weet bij welk specialisme hij te rade moet gaan. Voorts is het mogelijk dat de huisarts direct zelf zorg kan verlenen zonder tussenkomst van een specialist. Artikel 8, eerste lid, van de AWBZ moet in het licht van deze ratio worden uitgelegd.
5.5. Voor de opname in de Priory in maart 2004 is niet gebleken van enige verwijzing van de huisarts, behandelend specialist of bedrijfsarts. Alleen het feit dat de huisarts bekend was met de alcoholproblemen van appellant en daarover met diens echtgenote zou hebben gesproken, is daarvoor onvoldoende. Dit heeft appellant ook onderkend op de zitting van 5 september 2012, waar hij heeft verklaard dat vrienden en familie hebben geregeld dat hij door de Priory in behandeling werd genomen.
5.6. Ook voor de opname in de Priory in juli 2004 is er geen verwijzing als bedoeld in artikel 8 van Pro de AWBZ. De gestalttherapeut Inderwisch is geen huisarts of behandelend specialist, zodat zijn brief niet kan worden aangemerkt als een verwijzing. Tot de gedingstukken behoort evenmin een brief van de psychiater B. Bakker, die als verwijzing zou kunnen worden aangemerkt.
5.7. Hetgeen is overwogen in 5.5 en 5.6 leidt ertoe dat de weigering van toestemming voor de twee opnameperiodes in de Priory op grond van het ontbreken van een verwijzing in rechte stand houdt.
5.8. Voor de opname in de Oberbergkliniek blijkt uit het journaal van de huisarts Ritz dat op 22 december 2004 in overleg met de Jellinekkliniek in Amsterdam is geadviseerd tot een detoxbehandeling, welke op 9 januari 2005 in de Oberbergkliniek is verleend. Uit het journaal blijkt verder dat de huisarts daarvoor destijds een verklaring aan de Oberbergkliniek heeft geschreven. In een mail van 3 september 2012 heeft de huisarts Ritz bevestigd dat hij appellant naar de Oberbergkliniek heeft verwezen. Met inachtneming van de ratio van artikel 8, eerste lid, van de AWBZ is hiermee voldoende recht gedaan aan de doelstelling van het vereiste van een verwijzing.
6.1. Gelet op het voorgaande - en met inachtneming van het in 4.3.5 genoemde arrest Müller-Fauré en Van Riet - resteert de vraag of appellant na het op 22 december 2004 gegeven advies tot een detoxbehandeling tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling bij een gecontracteerde zorgverlener had kunnen krijgen.
6.2. De Treeknormen, die het resultaat zijn van overeenstemming tussen verschilllende partijen uit de gezondheidszorg over streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg, vormen hierbij het uitgangspunt. Ingevolge de Treeknormen geldt voor een klinische behandeling een maximale wachttijd van zeven weken na diagnostiek en indicatiestelling.
6.3. Appellant betoogt dat de wachttijd destijds acht tot twaalf maanden was voor behandeling. De Jellinekkliniek zat vol en had een wachttijd van maanden. Appellant heeft een overzicht van de Jellinekkliniek overgelegd, waarin vermeld staat dat de wachttijd voor het zwaardere klinische aanbod tien tot negentien weken bedraagt en dat de wachttijd voor begeleiding voor chronisch verslaafden acht maanden bedraagt.
6.4. CZ benadrukt dat naast zorgaanbod van de Jellinekkliniek ook zorg betrokken had kunnen worden bij Parnassia Bavo (verslavingszorg via Brijder) of Novadic Kentron. Aan het jaarverslag van het ministerie van Volksgezondheid, welzijn en sport van 18 mei 2005 ontleent CZ dat de gemiddelde geobserveerde wachttijd voor volwassenen voor aanmelding in 2005 zes weken bedroeg, voor beoordeling dertien weken en voor behandeling zeventien weken. CZ acht de gestelde wachttijd van acht maanden op grond van deze gegevens aan de hoge kant. Zoeken naar andere aanbieders had, zeker indien sprake was van een noodzaak tot spoedige behandeling, zeker mogelijkheden geboden om in Nederland op korte termijn in behandeling te komen.
6.5. Gelet op de door appellant onderbouwde wachttijd bij de Jellinekkliniek en de door CZ vermelde gemiddelde wachttijden, die de Treeknormen ruim overschrijden, acht de Raad niet aannemelijk dat CZ appellant destijds binnen de Treeknormen voor een detoxbehandeling en voortgezette behandeling zou hebben kunnen bemiddelen naar een gecontacteerde zorgaanbieder. Het feit dat appellant pas na jaren om toestemming heeft verzocht kan gevolgen hebben voor eventuele bewijsnood aan de zijde van CZ, maar daarvan is de Raad niet gebleken. CZ heeft bij de voorbereiding van de bestreden beslissing en ook na het specifieke verzoek van de Raad niet onderzocht hoe lang destijds de wachttijden voor behandeling bij de door haar genoemde instellingen waren. Het slechts melden dat bij tijdige aanvraag om toestemming CZ had kunnen interveniëren bij zorgaanbieders is niet genoeg.
6.6. Dit betekent dat CZ niet aannemelijk heeft gemaakt dat voor appellant ten tijde in geding binnen de maximale wachttijden volgens de Treeknormen een identieke of even doeltreffende zorg bij een gecontracteerde instelling voorhanden was, zodat CZ de toestemming voor de op 9 januari 2005 aangevangen opname in de Oberbergkliniek (durend tot 3 februari 2005) niet had mogen weigeren. Dit geldt evenzeer voor de vergoeding van kosten ervan.
Slotsom en slotoverwegingen
7.1. De slotsom is dat het bestreden besluit wegens strijd met de AWBZ voor vernietiging in aanmerking komt, voor zover daarbij toestemming voor de behandeling in de Oberbergkliniek in de periode van 9 januari 2005 tot en met 3 februari 2005 en vergoeding van de daarmee verband houdende kosten is geweigerd en dat het bestreden besluit voor het overige in stand kan blijven. De aangevallen uitspraak komt ook in zoverre voor vernietiging in aanmerking. Het beroep wordt in zoverre gegrond verklaard. CZ dient over de vergoeding van de kosten van de behandeling in de Oberbergkliniek in de periode van 9 januari 2005 tot en met 3 februari 2005 een nader besluit te nemen.
7.2. CZ wordt veroordeeld in de proceskosten van appellant. Deze worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 1.311,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover het beroep tegen de weigering van
toestemming voor de behandeling in de periode van 9 januari 2005 tot en met 3 februari
2005 ongegrond is verklaard en bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige;
- verklaart het beroep in zoverre gegrond en vernietigt het bestreden besluit in zoverre;
- bepaalt dat CZ over de vergoeding van de kosten van opname in de Oberbergkliniek in de periode van 9 januari 2005 tot en met 3 februari 2005 een nader besluit neemt;
- veroordeelt CZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.955,--.
- bepaalt dat CZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 151,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en A.J. Schaap als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 oktober 2012.
(getekend) H.C.P. Venema
(getekend) P.J.M. Crombach