Uitspraak
12/4601 AWBZ-VV
Centrale Raad van Beroep
Voorzieningenrechter
Uitspraak op het verzoek om voorlopige voorziening
Partijen:
[A. te B. ] (verzoeker)
de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak: 24 september 2012
PROCESVERLOOP
Namens verzoeker heeft mr. M.J. van Basten Batenburg, advocaat, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage, 11/4118, van 14 juni 2012, de aangevallen uitspraak, en een verzoek om voorlopige voorziening gedaan.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 10 september 2012. Verschenen zijn verzoeker, bijgestaan door mr. Van Basten Batenburg en M.A.C. Oud-Bakker en P. Oud. Voor CIZ zijn verschenen mr. N. Benedictus en O. Talhaoui.
OVERWEGINGEN
1. De voorzieningenrechter gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1 Bij verzoeker, geboren op [geboortedatum], is een autismespectrumstoornis (ASS) vastgesteld. Als gevolg hiervan is sprake van problemen met het reguleren van emoties, van faalangst, van paniekreacties als situaties niet duidelijk zijn, van weinig zelfvertrouwen en een negatief zelfbeeld en van moeite bij het organiseren en structureren van zaken en bij het interpreteren van non-verbale instructies of niet duidelijke regels. Verzoeker is in 2009 gaan studeren in [L.]. In verband met zijn beperkingen en zijn wens om op kamers te gaan wonen in [L.] heeft verzoeker zich gewend tot CIZ en een indicatie gevraagd voor zorgzwaartepakket ZZP GGZ 2c-3c. Daarmee wil hij gaan wonen in een woonvorm voor studenten met ASS van de Stichting STUMASS. Verzoeker stelt dat een indicatie voor ZZP GGZ 1c, 2c of 3c een dwingende voorwaarde is voor toelating tot deze woonvorm.
1.2. Bij besluit van 18 november 2010 heeft CIZ verzoeker op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de functie Begeleiding Individueel (BG individueel), klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week), voor de periode 18 november 2010 tot 17 november 2015.
1.3. Bij besluit van 29 maart 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van verzoeker tegen het besluit van 18 november 2010 ongegrond verklaard.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van verzoeker tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CIZ de indicatie mogen baseren op het oordeel van haar eigen medisch adviseur. Deze stelt zich op het standpunt dat onvoldoende medische noodzaak is gebleken voor een beschermde woonomgeving of permanent toezicht. Permanent toezicht als grondslag voor de zorgfunctie verblijf langdurig is bedoeld voor mensen die zelf geen regie meer hebben. Daarvan is bij verzoeker geen sprake. Hij gaat zelfstandig naar college en volgt de colleges zonder begeleiding. Bij alarmerende zaken kan verzoeker contact opnemen met zijn ambulante begeleider.
3. Verzoeker heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. In het kader van de voorlopige voorziening vordert hij CIZ op te dragen een voorlopige indicatie te verstrekken, dan wel een voorziening te treffen dat verzoeker wordt behandeld als ware hij in het bezit van de verlangde indicatie.
4. De voorzieningenrechter komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Ingevolge artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) en artikel 21 van de Beroepswet kan, indien tegen een uitspraak van de rechtbank of van de voorzieningenrechter van de rechtbank als bedoeld in artikel 18, eerste lid, van de Beroepswet hoger beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter van de Raad op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
4.2. De voorzieningenrechter ziet zich allereerst gesteld voor de vraag of in de gegeven omstandigheden sprake is van voldoende spoedeisend belang. De voorzieningenrechter beantwoordt die vraag in dit geval bevestigend in aanmerking genomen de lange duur van de procedure, het feit dat verzoeker inmiddels met het vierde jaar van zijn studie is begonnen, dat de woonvorm bedoeld is voor studenten en na het voltooien van de studie verlaten dient te worden en de door CIZ niet weersproken overbelasting van zijn moeder die nu de begeleiding van verzoeker verzorgt.
4.3. De voorzieningenrechter stelt vast dat CIZ op grond van artikel 9, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: BZA), de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ en de zogeheten Indicatiewijzer onderzoek moet verrichten naar de vraag of verzoeker gelet op een somatische, lichamelijke of zintuiglijke handicap is aangewezen op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht.
4.4.1. Artikel 9 Besluit zorgaanspraken AWBZ luidt:
1. “Verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent
toezicht. (…)”
4.4.2. Artikel 2, derde lid, Besluit zorgaanspraken AWBZ luidt:
“Bij ministeriële regeling kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.”
4.4.3. Artikel 1a Regeling zorgaanspraken AWBZ luidt:
“De verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste (…) lid, van het Besluit (…) heeft aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.”
4.4.4. De voorzieningenrechter is van oordeel dat voor verzoeker, indien hij in aanmerking komt voor de zorgfunctie Verblijf, drie mogelijke zorgzwaartepakketten in beeld komen: ZZP 1c, 2c of 3c GGZ.
4.4.5. De door CIZ opgestelde en als vaste gedragslijn gehanteerde Indicatiewijzer 4.1, p. 158/159 vermeldt de volgende criteria om in aanmerking te komen voor de zorgfunctie Verblijf:
“Het kerndoel van de functie Verblijf is gericht op het creëren van de noodzakelijke voorwaarden om zorg te kunnen leveren die in de thuissituatie van de verzekerde niet adequaat of niet doelmatig geleverd kan worden.
Indicatiecriteria
Om in aanmerking te komen voor de functie Verblijf moet, zoals is bepaald in de beleidsregel Algemeen, zijn vastgesteld:
1. dat de verzekerde een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap heeft;
2. dat de verzekerde gezien de zorgbehoefte is aangewezen op een beschermende woonomgeving en/of een therapeutisch leefklimaat en/of permanent toezicht;
3. dat de verzekerde meer dan drie etmalen per week op Verblijf is aangewezen.
De leefklimaten
Er zijn drie condities te onderscheiden: beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat en permanent toezicht. “Een scherp onderscheid tussen de drie condities, zoals verwoord in het huidige Besluit zorgaanspraken AWBZ, is in de praktijk moeilijk te maken. Vaak zal het gaan om een combinatie.” (Tangram, 2004). Dit neemt niet weg dat Verblijf ook aangewezen is als de verzekerde behoefte heeft aan slechts één van de drie condities. De condities, ook wel leefklimaten genaamd, worden hieronder toegelicht.
Beschermende woonomgeving
Een beschermende woonomgeving is een veilige en afgeschermde woon- en leefomgeving voor verzekerden die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te leven en een mogelijk gevaar voor zichzelf of anderen vormen. De bescherming richt zich primair op de verzekerde zelf, niet op zijn omgeving of de maatschappij. Als de verzekerde gevaar oplevert voor zichzelf of anderen kan gedwongen opname aan de orde zijn.
De verzekerde is aangewezen op een beschermende woonomgeving wanneer:
1. Hij afhankelijk is van anderen als het gaat om oordeelsvorming over essentiële zaken in het dagelijksebestaan. Deze verzekerde heeft vaak regieproblemen.
2. En/of hij remmingen of vaardigheden mist om zich staande te houden in een individuele, zelfstandige woonomgeving.
3. En/of hij niet of niet altijd op relevante momenten in staat is om hulp in te roepen. Het betreft het niet adequaat kunnen alarmeren, in communicatief of cognitief opzicht. Het gaat dan om: inzicht in risico’s, eigen wensen duidelijk kunnen maken, hanteren van alarmeringsapparatuur.
Een beschermende woonomgeving is vooral aan de orde voor kwetsbare doelgroepen zoals verstandelijk gehandicapten, psychiatrische patiënten en fysiek en/of psychisch kwetsbare ouderen. Vaak kunnen zij zich wel, tot op zekere hoogte, min of meer zelfstandig redden, maar kunnen ze zich niet individueel staande houden in de samenleving. Verblijf biedt hen een veilige woonomgeving, gericht op het stabiliseren van de problematiek en het voorkomen van achteruitgang.”
4.4.6. De Indicatiewijzer 4.1 vermeldt voor de ZZP GGZ-C-pakketten op p. 171 het volgende:
“Bij de C-pakketten gaat het om verzekerden die een beschermde woonomgeving en toezicht nodig hebben, maar voor wie er geen noodzaak is voor opname in een instelling vanwege hun psychiatrische behandeling. Het doel van de zorg is het voorkomen van verergering en het vergroten van de zelfstandigheid. Er kan aanvullende ambulante psychiatrische behandeling (op grond van de Zorgverzekeringswet) noodzakelijk zijn. Voor deze behandeling hoeft de verzekerde niet te verhuizen. De verantwoordelijkheid voor de zorg ligt primair bij de woonbegeleider.”
4.4.7. Bijlage 1 van de Indicatiewijzer 4.1, p. 178, vermeldt het afwegingskader voor een beschermende woonomgeving.
“De verzekerde heeft behoefte aan een beschermende woonomgeving, als één of meer van onderstaande items met ja is beantwoord. (…)
Een omgeving die qua bouw en inrichting afgestemd is op de beperkingen/ hulpmiddelen/gedragingen van de verzekerde, die fysieke en sociale bescherming biedt.
Zorg op relevante (onverwachte) momenten omdat de verzekerde niet altijd adequaat kan alarmeren.
Een zodanige inrichting van de zorgverlening dat deze op relevante (onverwachte) momenten ondersteunt bij de oordeelsvorming over essentiële zaken in het dagelijkse bestaan (regieproblemen) van de verzekerde.
Een zodanige inrichting van de zorgverlening dat deze op relevante (onverwachte) momenten ondersteunt bij de oordeelsvorming over essentiële zaken in het dagelijkse bestaan (regieproblemen) van de verzekerde.
Een omgeving die hem de mogelijkheid biedt zo zelfredzaam mogelijk te zijn, omdat hij de bekwaamheden en vaardigheden mist om zich staande te houden in een zelfstandige woonomgeving.
Een omgeving die hem ondersteunt om zelfstandig richting en organisatie te geven aan zijn leven en/of hem ondersteunt, structureert bij zijn regie- en/of uitvoeringsproblematiek.
Een omgeving die zijn afwijkend gedrag kan hanteren.”
4.5. Verzoeker stelt zich op het standpunt dat hij is aangewezen op een beschermende woonomgeving. Hij bestrijdt dat ambulante begeleiding adequaat is nu zijn begeleidingsvraag niet planbaar is en hij ook niet in staat is om te onderkennen dat hij hulp of begeleiding zou moeten vragen. Een verblijfsindicatie is nodig om te kunnen worden toegelaten tot de woonvorm van STUMASS of een soortgelijke woonvorm.
4.6. CIZ stelt zich op het standpunt dat een verblijfsindicatie niet aan de orde is omdat medisch adviseur J.E. Barth tot de conclusie is gekomen dat ambulante zorg voor verzoeker adequaat is. Verzoeker heeft weliswaar veel structuur nodig, maar er is geen noodzaak voor 24-uurs toezicht. Ook is niet aangetoond dat verzoeker niet goed kan alarmeren.
4.7.1. De voorzieningenrechter stelt vast dat verzoeker zijn standpunt dat hij wel is aangewezen op een beschermende woonomgeving heeft onderbouwd met medische verklaringen/rapporten van zijn behandelend psychiater A.M.M. van der Reijken en een second opinion van de psychiater dr. W. Cahn. Van der Reijken heeft vastgesteld dat verzoeker emotioneel op peuter/kleuter niveau functioneert. Hij is weliswaar in staat goede cijfers te behalen bij zijn studie maar voor alle andere aspecten van zijn bestaan afhankelijk van zijn omgeving. Verzoeker zal naar het oordeel van deze psychiater 24-uurs toezicht nodig hebben als hij zelfstandig gaat wonen. Dit om te voorkomen dat hij psychotisch zal worden als hij overspoeld raakt door prikkels. Hij is niet in staat om zelf aan te geven waar hij hulp bij nodig heeft of aan te geven dat het niet goed met hem gaat. Verzoeker heeft voortdurend begeleiding nodig. Hij kan een aantal handelingen zelfstandig uitvoeren maar zijn dag moet voor hem worden georganiseerd. Dr. Cahn adviseert een beschermende woonvorm voor verzoeker. Door deze psychiater wordt aannemelijk geacht dat zonder intensieve begeleiding sprake zal zijn van een toename van de psychische klachten. Verzoeker heeft een beschermde omgeving nodig waar zowel begeleiding als regelmaat en daginvulling aanwezig zullen zijn. Cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie worden geadviseerd. Cahn denkt dat contact met lotgenoten een goede manier is voor verzoeker om met zijn negatieve zelfbeeld aan de slag te gaan en om andere mensen te ontmoeten.
4.7.2. De medisch adviseur van CIZ stelt daar tegenover dat deze psychiaters niet gekwalificeerd zijn voor advisering en indicatiestelling met betrekking tot de AWBZ. Hij handhaaft het standpunt dat er geen ruimte is voor een ZZP omdat er geen noodzaak is voor 24 uurs toezicht. Hij stelt dat in de informatie van de behandelende sector geen dreigende verschijnselen voor een psychose worden gevonden en wijst er op dat de 24 uur zorg die moeder biedt iets heel anders is dan het aangewezen zijn op 24 uur toezicht in de zin van de AWBZ.
4.8.1. De voorzieningenrechter stelt in de eerste plaats vast dat het bestreden besluit genomen is zonder dat CIZ de verklaring van behandelend psychiater Van der Reijken van 1 maart 2011 kenbaar heeft voorgelegd aan zijn medisch adviseur. Deze heeft zich daardoor - in ieder geval in die fase van het geding - geen volledig beeld van de situatie kunnen vormen.
4.8.2. De voorzieningenrechter stelt verder vast dat medisch adviseur Barth zich baseert op dossiergegevens en een telefoongesprek met de moeder van verzoeker en dat hij verzoeker zelf op geen enkel moment heeft gesproken. De voorzieningenrechter acht mede hierom het argument van deze medisch adviseur dat de psychiaters Van der Reijken en Cahn niet gekwalificeerd zijn om te adviseren over indicatiestelling in het kader van de AWBZ, niet toereikend om hun beider deskundig oordeel over de noodzakelijke zorg van verzoeker te weerleggen. Daarbij komt dat de motivering van de medisch adviseur dat verzoeker niet in aanmerking komt voor een ZZP-indicatie omdat hij niet is aangewezen op 24-uurs toezicht, in het licht van artikel 9, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en de Indicatiewijzer niet ter zake doet voor de beoordeling of een verzekerde is aangewezen op een beschermende woonomgeving. Voor de vraag of een verzekerde in aanmerking komt voor een indicatie ZZP 1c, 2c of 3c GGZ dient beoordeeld te worden of een of meer van de vragen in Bijlage 1 van de Indicatiewijzer, p. 178, bevestigend beantwoord moeten worden. De noodzaak van 24-uurs toezicht hoort daar niet bij. De conclusie is dat het bestreden besluit om die reden niet in stand zal kunnen blijven.
4.8.3. De voorzieningenrechter moet het er onder de gegeven omstandigheden, in het bijzonder gelet op de uitgebreid gemotiveerde verklaringen van Van der Reijken en Cahn, voor houden dat verzoeker is aangewezen op een beschermende woonomgeving. Nu, gezien de verklaringen van deze psychiaters, bij verzoeker geen sprake is van een lichte psychiatrische aandoening acht de voorzieningenrechter termen aanwezig om bij wege van voorlopige voorziening te bepalen dat verzoeker wordt geïndiceerd voor ZZP 2C GGZ.
5. In het vorenstaande ziet de voorzieningenrechter aanleiding om het dagelijks bestuur te veroordelen in de proceskosten van verzoeker tot een bedrag van € 874,--.
BESLISSING
De voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep
- wijst het verzoek om toepassing van artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht toe;
- bepaalt dat verzoeker met ingang van de datum van deze uitspraak geïndiceerd is voor
ZZP 2C GGZ;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten tot een bedrag van € 874,--;
- bepaalt dat CIZ het door verzoeker betaalde griffierecht van € 115,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male, in tegenwoordigheid van J.T.P. Pot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 24 september 2012.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) J.T.P. Pot