Uitspraak
11/6287 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 9 september 2011, 11/2272 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B.] (appellant)
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak 4 juli 2012.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. K.J.T.M. Hehenkamp, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 april 2012. Appellant is niet verschenen, maar is vertegenwoordigd door mr. Hehenkamp, die is bijgestaan door de moeder van appellant [moeder van appellant]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende, voor deze beoordeling van belang zijnde, feiten.
1.1. Appellant, geboren in 1982, is bekend met psychische beperkingen. CIZ heeft appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) tot en met 31 december 2009 geïndiceerd voor de functies ondersteunende begeleiding algemeen en ondersteunende begeleiding dagprogramma en van 1 januari 2010 tot en met 25 maart 2010 voor de functie begeleiding individueel. De indicatie over de laatste periode was in klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week).
1.2. Appellant heeft in februari 2010 een indicatie voor ondersteunende en activerende begeleiding en persoonlijke verzorging aangevraagd. Daarin heeft hij onder meer vermeld dat hij last heeft van stress, spanning, uitputting en een zenuwaandoening.
1.3. CIZ heeft in een besluit van 1 april 2010 deze aanvraag afgewezen op de grond dat wegens het ontbreken van een diagnose geen grondslag voor AWBZ-zorg is aan te wijzen.
1.4. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt. In een besluit van 8 april 2011 heeft CIZ dat bezwaar deels gegrond verklaard en beslist dat appellant wordt geïndiceerd voor de functie begeleiding individueel naar de klasse 1 (0 tot 1,9 uur) voor de periode van 1 april 2010 tot 1 oktober 2011.
2. De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak het beroep van appellant tegen het besluit van 8 april 2011 ongegrond verklaard.
3. Tussen partijen is in geschil of appellant voor een hogere indicatie voor AWBZ-zorg in aanmerking komt. CIZ stelt zich op het standpunt dat er bij appellant sprake is van een dominante grondslag psychiatrie en dat hij lijdt aan forse stoornissen op het gebied van de sociale redzaamheid en de sociale relaties. Er is echter een impasse ontstaan omdat de behandelend psychiater van appellant geen diagnose heeft kunnen stellen. Behandeling bij een nieuwe psychiater met meer adequate medicatie kan wellicht verbetering geven. De in te schakelen psychiater moet beoordelen in hoeverre er therapeutische opties mogelijk zijn en of er verbetering van de situatie te bereiken is. Behandeling is voorliggend op de gevraagde AWBZ-zorg. Mocht appellant eventueel aanvullend op AWBZ-zorg aangewezen zijn, dan moet dit blijken uit de medische gegevens van een behandelplan. Toch heeft CIZ een indicatie voor begeleiding gegeven, namelijk om appellant toe te leiden naar een juiste behandeling, waarbij CIZ het het meest doelmatig vindt als deze begeleiding wordt geboden door een professional. Appellant is het daar niet mee eens. Hij wijst erop dat CIZ eerder een diagnose heeft gesteld ten behoeve van de indicatie in de periode van maart 2008 tot en met maart 2010, waaruit blijkt dat appellant overal aansturing en begeleiding bij nodig heeft en zelfs overname. Niet valt in te zien waarom behandeling door een andere psychiater verbetering zal geven. Ook is niet begrijpelijk waarom CIZ geen nader contact heeft opgenomen met de behandelend psychiater. Dat heeft het College voor zorgverzekeringen ook geadviseerd aan CIZ. Ten onrechte heeft CIZ niet geverifieerd of de informatie van de huisarts en de behandelend psychiater wel correct was. Naar appellants mening had het op de weg van CIZ gelegen om door middel van een huisbezoek een juist beeld te krijgen en met een team van deskundigen de situatie van appellant te beoordelen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Het standpunt van CIZ is gebaseerd op het advies van 5 januari 2011 van zijn medisch adviseur dr. H.M. Laane. De medisch adviseur heeft zich daarbij onder meer gebaseerd op informatie uit 2007 van de toenmalig behandelend psychiater R.S. Kahn, informatie van de behandelend psychiater J.J. van Straaten van 8 augustus 2009 en van de huisarts van
12 december 2010. Uit de brief van 8 augustus 2009 van Van Straaten blijkt dat hij geen enkele diagnose heeft maar een insula epilepsie mogelijk acht en dat hij een nieuwe MRI in de VU heeft aangevraagd, waarvan hij de uitslag afwacht. Uit een telefonisch gesprek op 1 april 2010 met Van Straaten blijkt dat appellant steeds afhaakt wanneer een goed onderzoek moet plaatsvinden en spreekt deze psychiater de wens uit dat appellant zo mogelijk gedwongen moet worden tot onderzoek. De huisarts heeft aanvankelijk in zijn brief van 12 december 2010 meegedeeld dat appellant op zijn minst een schizotypische, zo niet schizofrene, zorgwekkende zorgmijder is en dat verschillende pogingen om hem in de zorg te krijgen zonder resultaat is gebleven. In een brief van 4 september 2011 heeft de huisarts vervolgens te kennen gegeven dat appellant en zijn moeder het zeer oneens zijn met de inhoud van de brief van 12 december 2010 en dat hij CIZ vraagt om deze brief als niet relevant te beschouwen.
4.2. Alles bijeen genomen is de conclusie gerechtvaardigd dat er een impasse is ontstaan. Niet is op grond van de voorhanden medische gegevens gebleken dat appellant is uitbehandeld. Aan de andere kant zit er geen vooruitgang in de behandeling van appellant. In verschillende stadia zijn namens appellant negatieve uitlatingen gedaan over de behandelend psychiater en de huisarts, maar een andere behandelaar is niet meer geconsulteerd. Niet is de Raad kunnen blijken dat verdere behandeling in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) niet meer mogelijk is. Nu evenmin de situatie aan de orde is dat AWBZ-zorg is aangewezen in het kader van en ter aanvulling op een behandeling door een psychiater, brengt artikel 2 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ mee dat geen aanspraak bestaat op AWBZ-zorg. Dat CIZ toch een indicatie heeft gegeven voor de functie begeleiding individueel, namelijk om appellant naar behandeling toe te begeleiden, kan tegen het licht van wat hiervoor is overwogen niet als een ontoereikende indicering worden gezien.
4.3. De overige beroepsgronden van appellant leiden de Raad niet tot een ander oordeel. Het lag niet op de weg van CIZ om de verkregen informatie van de behandelaars op juistheid te verifiëren. CIZ mag uitgaan van de juistheid van de informatie uit de behandelende sector, waarbij opgemerkt moet worden dat CIZ van de huisarts in feite nu geen informatie meer voorhanden heeft. Omdat CIZ al beschikte over informatie van de behandelend psychiater, leidt het niet nogmaals inwinnen van informatie bij deze psychiater, niet tot andere conclusies.
4.4. Het beroep van appellant treft daarom geen doel. De aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 4 juli 2012.
(get.) A.J. Schaap.
(get.) J. van Dam.
HD