Uitspraak
09/2082 AWBZ
09/2084 AWBZ
09/2267 AWBZ
10/4240 AWBZ
11/1523 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats] (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 4 maart 2009, 08/1585 en 08/2959 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen (hierna: het CIZ).
Datum uitspraak: 2 november 2011
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. W.G.P. Berkers, advocaat te Eindhoven, hoger beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend en daarin voornamelijk verwezen naar het in beroep ingediende verweerschrift.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 juni 2011. Voor appellant is verschenen mr. Berkers. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus en drs. L. Cornelissen-Houben.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.1. Appellant is onder meer bekend met een chronische hepatitis B met als gevolg levercirrose, portale hypertensie en oesophagus varices graad II. Verder is er functieverlies aan de linkerzijde van het lichaam. Appellant heeft krachtverlies in het rechterbeen met onbekende oorzaak. Voorts is sprake van chronische vermoeidheid. Bovendien heeft appellant een enchondroom aan zijn rechtervoet en varices en fistels in de anus waarvoor hij diverse malen is geopereerd. Appellant is op momenten depressief en hij is rolstoelgebonden. Appellant bewoont een aangepaste woning.
2.2.1. In verband met zijn beperkingen heeft appellant op 1 augustus 2007 bij het CIZ een aanvraag ingediend op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) om een indicatie voor de functie persoonlijke verzorging.
2.2.2. Bij besluit van 6 augustus 2007 heeft het CIZ ten behoeve van appellant een indicatie afgegeven voor de functie persoonlijke verzorging, klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week), voor de periode van 1 augustus 2007 tot en met 31 juli 2012.
2.2.3. In het kader van het bezwaar van appellant tegen het besluit van 6 augustus 2007 heeft L. Cornelissen-Houben, arts bij het CIZ, op 23 december 2007 - aangevuld op 28 maart 2008 - een medisch advies uitgebracht.
2.2.4. Bij besluit van 1 april 2008 heeft het CIZ na door het College voor zorgverzekeringen (Cvz) geadviseerd te zijn, het tegen het besluit van 6 augustus 2007 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Dit besluit ligt ten grondslag aan de procedure met nummer 09/2082 AWBZ.
2.3.1. Bij aanvraag van 25 januari 2008 heeft appellant vanwege een toename van zijn beperkingen het CIZ verzocht om een indicatie voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding.
2.3.2. Bij besluit van 5 maart 2008 heeft het CIZ ten behoeve van appellant een indicatie gesteld voor de functie persoonlijke verzorging, klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week), voor de periode van 5 maart 2008 tot en met 4 maart 2009. De aanvraag om indicaties voor de functies ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en verpleging is afgewezen.
2.3.3. Op 10 april 2008 heeft Cornelissen-Houben een medisch advies uitgebracht.
2.3.4. Bij besluit van 10 juli 2008 heeft het CIZ, na op 8 juli 2008 door het Cvz geadviseerd te zijn, het tegen het besluit van 5 maart 2008 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Dit besluit ligt ten grondslag aan de procedure met nummer 09/2084 AWBZ.
3. De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak de beroepen tegen de besluiten op bezwaar van 1 april 2008 en 10 juli 2008 ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank - samengevat en voor zover voor de beoordeling van het hoger beroep van belang - het volgende overwogen. Het door het CIZ verrichte onderzoek is voldoende zorgvuldig. Het CIZ heeft zich, mede dankzij de door appellant overgelegde informatie, een voldoende beeld gevormd van de bij appellant aanwezige aandoeningen en van de beperkingen die daaruit voortvloeien. Er is geen reden om aan te nemen dat de omvang van de indicatie voor persoonlijke verzorging onjuist is. Bij de indicatiestelling heeft het CIZ grotendeels de in het beleid met betrekking tot persoonlijke verzorging neergelegde normtijden gehanteerd. Voor zover van de normtijden is afgeweken, is dit niet onjuist aangezien het CIZ voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat appellant in staat moet worden geacht zelf mee te helpen bij het aan- en uitkleden en het in en uit bed gaan. De door het CIZ vastgestelde indicatie is bevestigd door de medisch adviseur van het Cvz. Verder is rekening gehouden met de brief van chirurg J.P. de Zoete van 3 maart 2008. De rechtbank acht het niet onjuist dat het CIZ het door De Zoete genoemde tweemaal daags douchen heeft vertaald in eenmaal volledig douchen en eenmaal gedeeltelijk douchen, nu uit het ziekenhuisverslag van 8 april 2008 blijkt dat de wond tweemaal daags moet worden gespoeld onder de douche. Ook de brief van de huisarts van appellant van
6 januari 2008 leidt niet tot twijfel over de omvang van de indicatie aangezien in die brief niet medisch is onderbouwd waarom voor de persoonlijke verzorging meer tijd nodig is dan is toegekend. Wat betreft de ruimere indicatie voor de periode van 5 maart 2008 tot en met 4 maart 2009 geldt, dat deze het gevolg is van onder meer het (extra) indiceren van tijd voor onder meer de toiletgang, het aanreiken van medicatie en wondverzorging. Bij het besluit op bezwaar van 10 juli 2008 heeft het CIZ aangegeven dat ondersteuning bij de toiletgang niet nodig is, dat appellant kan meehelpen bij het aan- en uitkleden en dat daarvoor dus minder tijd nodig is. Ter voorkoming van een reformatio in peius is de toekenning van zorg in klasse 5 gehandhaafd. De rechtbank heeft geen reden om aan de conclusies van het CIZ ter zake te twijfelen. Terecht is de indicatie voor klasse 5 voor een periode van een jaar afgegeven. Voor een indicatie van langere duur in verband met wondzorg vanwege een fistel en incontinentie voor ontlasting bestaat geen aanleiding, omdat ten aanzien van die medische problemen nog geen sprake was van een stabiele situatie. Uit de brief van De Zoete blijkt dat in de toekomst nog een operatie moet plaatsvinden. Onbekendheid bij appellant met de regelgeving levert geen bijzondere omstandigheid op om af te wijken van het uitgangspunt dat een indicatiebesluit in beginsel geen terugwerkende kracht heeft en dat de indicatie wordt gegeven met ingang van de datum van het indicatiebesluit, tenzij er redenen zijn om een latere datum te kiezen. Wat betreft de gestelde overbelasting van het sociale netwerk van appellant geldt dat appellant vrij is om met het toegekende persoonsgebonden budget zorg in te kopen, waardoor het sociale netwerk wordt ontlast.
4. Appellant heeft in hoger beroep - hiermee herhaald hebbende hetgeen hij in beroep heeft aangevoerd - gesteld dat het onderzoek van het CIZ onvoldoende zorgvuldig is geweest, dat de besluitvorming onzorgvuldig is geweest en dat het CIZ het beleid ten aanzien van persoonlijke verzorging onjuist heeft toegepast en te weinig tijd voor de functie persoonlijke verzorging heeft toegekend. Verder heeft appellant zich op het standpunt gesteld dat het CIZ de bij besluit van 6 augustus 2007 afgegeven indicatie met terugwerkende kracht had moeten laten ingaan vanaf 2001. Appellant heeft ter onderbouwing van zijn stellingen het volgende aangevoerd. Er is onvoldoende rekening gehouden met de samenloop van de diverse aandoeningen en de toename van de klachten. Voor het douchen is te weinig tijd toegekend en appellant kan bij onder meer het wassen, het aan- en uitkleden, de toiletgang en het in en uit bed gaan minder (meehelpen) dan wordt gedacht. Ook is ten onrechte uitgegaan van het samenvallen van verschillende activiteiten. Appellant heeft verder aangegeven dat de huisarts zijn standpunt weliswaar niet medisch heeft onderbouwd, maar wel is ingegaan op de aard en omvang van de aandoeningen van appellant. De huisarts heeft daarnaast aangegeven wat de zorg voor appellant voor zijn omgeving betekent. Naar dit laatste aspect heeft het CIZ onvoldoende onderzoek gedaan. Appellant heeft ten slotte verwezen naar de besluiten van het CIZ van 5 maart 2009 en 3 mei 2010 waarbij hij is geïndiceerd voor de functie verpleging, klasse 2 dan wel klasse 4. Appellant heeft gesteld dat die besluiten zijn genomen zonder dat sprake is van een ingrijpende wijziging van zijn omstandigheden. Hij ziet in die besluiten dan ook een bevestiging van zijn standpunt dat er meer tijd nodig is voor zijn verzorging.
5.1.1. Naar aanleiding van een op 12 december 2008 door appellant ingediende aanvraag heeft het CIZ appellant bij besluit van 5 maart 2009 geïndiceerd voor de functie persoonlijke verzorging, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week), alsmede voor de functie verpleging, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week), voor de periode van 23 januari 2009 tot en met 10 juli 2009. Deze indicatiestelling ligt ten grondslag aan de procedure met nummer 09/2267 AWBZ.
5.2.1. Vanwege een door appellant ingediende aanvraag heeft het CIZ bij besluit van 15 juni 2009 ten behoeve van appellant een indicatie afgegeven voor de functie persoonlijke verzorging, klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week), voor de periode van
15 juni 2009 tot en met 15 juni 2011.
5.2.2. Het tegen het besluit van 15 juni 2009 gemaakte bezwaar is bij besluit van 8 april 2010 gedeeltelijk gegrond verklaard. Inhoudelijk is het besluit van 15 juni 2009 gehandhaafd. Dat besluit ligt ten grondslag aan de procedure met nummer 10/4240 AWBZ.
5.3.1. Naar aanleiding van een op 15 april 2010 door appellant ondertekende en op 16 april 2010 door het CIZ ontvangen aanvraag heeft het CIZ appellant bij besluit van 3 mei 2010 geïndiceerd voor de functie persoonlijke verzorging, klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week), alsmede voor de functie verpleging, klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week), voor de periode van 3 mei 2010 tot en met 2 mei 2011.
5.3.2. Het tegen het besluit van 3 mei 2010 gemaakte bezwaar is bij besluit van 26 november 2010 deels gegrond verklaard in zoverre dat de periode waarvoor de functie persoonlijke verzorging is toegekend duurt tot en met 2 mei 2015. Dat besluit ligt ten grondslag aan de procedure met nummer 11/1523 AWBZ.
5.3.3. Appellant heeft tegen het besluit van 26 november 2010 beroep ingesteld bij de rechtbank.
6. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Omvang van het geding
7. De Raad is van oordeel dat de hiervoor onder 5.1.1. tot en met 5.3.3. genoemde besluiten niet strekken tot intrekking of wijziging – in de zin van artikel 6:18, eerste lid van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) – van de besluiten van 6 augustus 2007, 5 maart 2008, 1 april 2008 of 10 juli 2008. Het zijn besluiten, genomen naar aanleiding van nieuwe aanvragen, waarbij de zorgaanspraken per 23 januari 2009, 15 juni 2009 en 3 mei 2010 worden vastgesteld. Dat door deze besluiten de werking van de eerder genomen indicatiebesluiten wordt beëindigd, maakt dit niet anders. Uit het vorenstaande volgt dat de onder 5.1.1 tot en met 5.3.3 genoemde besluiten niet overeenkomstig artikel 6:19, eerste lid, en artikel 6:24 van de Awb bij de behandeling van het hoger beroep kunnen worden betrokken.
Beoordeling
8.1. De Raad is met de rechtbank van oordeel dat de aan de besluitvorming ten grondslag gelegde onderzoeken zorgvuldig zijn. Daartoe overweegt de Raad dat de besluitvorming is gebaseerd op onder meer informatie afkomstig van de behandelende sector. Het is de Raad niet gebleken dat de door de behandelaars van appellant verstrekte informatie geen juist of een onvolledig beeld geeft van de gezondheidstoestand van appellant dan wel dat die informatie anderszins onvoldoende was om tot deugdelijke besluiten te kunnen komen. Ook is er geen reden om te oordelen dat er geen dan wel onvoldoende rekening is gehouden met de combinatie van de aandoeningen en met de toename van de klachten van appellant. De beroepsgrond van appellant ter zake slaagt daarom niet.
8.2. De Raad is verder met de rechtbank en op de gronden die de rechtbank heeft gehanteerd, van oordeel dat niet is gebleken dat de ten behoeve van appellant afgegeven indicaties onjuist zijn. De beschikbare - voor een belangrijk deel door appellant zelf overgelegde - medische verklaringen van de behandelende sector geven naar het oordeel van de Raad geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van de indicaties. Appellant heeft betoogd dat de aard en wijze van de wondverzorging zodanig zijn dat sprake is van verpleging en dat daarvoor een indicatie had moeten worden afgegeven. De Raad heeft in de beschikbare medische informatie echter geen aanknopingspunt daarvoor gevonden. Evenmin is er reden om te oordelen dat vanwege de wondverzorging een ruimere indicatie voor persoonlijke verzorging had moeten worden afgegeven. De Raad wijst daartoe op de brief van de appellant behandelende chirurg De Zoete van 3 maart 2008 waarin is aangegeven dat voor de wondverzorging geen verzorging van buitenaf noodzakelijk is. Er zijn ook geen aanwijzingen voor de conclusie dat appellant om andere redenen meer hulp nodig heeft bij zijn persoonlijke verzorging. Van de gestelde incontinentie is niet gebleken, getuige de hiervoor aangehaalde brief van De Zoete. Appellant heeft geen geobjectiveerde medische informatie overgelegd die zijn stelling dat zijn mogelijkheden zijn overschat, ondersteunt. De Raad volgt appellant niet in zijn stelling dat de indicaties neergelegd in de besluiten van 5 maart 2009 en 3 mei 2010 zijn standpunt ondersteunen, omdat die besluiten geen betrekking hebben op de periode in geding en genomen zijn op grond van een gewijzigde (medische) situatie. De Raad is verder met de rechtbank van oordeel dat de bijdrage die appellant zelf kan leveren een afwijking van de gehanteerde normtijden rechtvaardigt. De door appellant gestelde overbelasting van zijn sociale netwerk kan niet leiden tot indicatie van meer zorg, omdat het CIZ alle benodigde zorg heeft geïndiceerd en er daarbij niet vanuit is gegaan, dat mantelzorgers een deel van de benodigde zorg bieden. De beroepsgrond dat de indicaties ontoereikend zijn, slaagt niet.
8.3. De Raad volgt appellant voorts niet in zijn stelling dat de bij het besluit van 6 augustus 2007 ten behoeve van appellant afgegeven indicatie met terugwerkende kracht, vanaf 2001, had moeten worden afgegeven. Zoals de Raad in zijn uitspraak van 29 juni 2005 (LJN: AT8531) heeft overwogen, is gelet op het bepaalde in artikel 13, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit - zoals dat gold ten tijde hier in geding - en de toelichting daarbij het uitgangspunt dat een indicatiebesluit in beginsel geen terugwerkende kracht heeft en dat, tenzij er redenen zijn om een latere datum te kiezen, de indicatie wordt afgegeven met ingang van de datum van het indicatiebesluit. In het geval van appellant is niet gebleken van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven om van het hiervoor weergegeven uitgangspunt af te wijken; onbekendheid met de regelgeving, meer in het bijzonder met de AWBZ, levert naar het oordeel van de Raad geen bijzondere omstandigheid op. De beroepsgrond slaagt niet.
8.4. Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep ongegrond moet worden verklaard en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
9. Voor een proceskostenvergoeding bestaat geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert als voorzitter en H.J. de Mooij en M. Hillen als leden, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 november 2011.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) J. van Dam.
HD