Uitspraak
10/218 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 16 december 2009, 09/1635 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 1 september 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 november 2010. Partijen zijn - met voorafgaand bericht - niet verschenen.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad besloten heeft het onderzoek te heropenen.
De Raad heeft CAK schriftelijk vragen voorgelegd. CAK heeft deze vragen bij brief van 26 januari 2011 beantwoord.
Met toestemming van partijen heeft de Raad vervolgens bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft, waarna het onderzoek is gesloten.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.2. Betrokkene heeft op 7 februari 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 18 maart 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.4. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij aangegeven dat zij in de referentiejaren 2006 en 2007 wel aan de voorwaarden voldoet, omdat aan haar in die jaren meer dan 180 dagdoseringen zijn afgeleverd van het medicijn Plaquenil, dat de werkzame stof hydroxychloroquine bevat. Betrokkene heeft daarbij overgelegd een recepthistorie van de Mediq Apotheek Dirksland over de periode 7 maart 2005 tot 10 maart 2009.
1.5. Bij besluit van 8 april 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 18 maart 2009 ongegrond verklaard.
1.6. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 8 april 2009. Daarbij heeft zij onder meer aangevoerd dat CAK haar ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld haar bezwaar tijdens een hoorzitting mondeling toe te lichten en dat CAK ten onrechte heeft nagelaten onderzoek te doen. Voorts heeft betrokkene betoogd dat CAK bij zijn berekening ten onrechte de door de de WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (hierna:WHO) voor malaria vastgestelde standaard dagdosering met de ATC code P01BA02 als uitgangspunt heeft genomen terwijl betrokkene dit middel gebruikt voor reuma. Ten slotte heeft betrokkene gemotiveerd en met stukken onderbouwd aangegeven dat de WHO voor hydroxychloroquine bij de indicatie reuma geen standaard dagdosering heeft bepaald en dat de gebruikelijke dosering van Plaquenil - dat de werkzame stof hydroxychloroquine bevat - voor reuma 200 mg per dag is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over het griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 8 april 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het primaire besluit van 18 maart 2009 herroepen en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven, omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CAK met de informatiefolder uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft gemotiveerd aangevoerd dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarden met betrekking tot het aantal dagdoseringen en dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
3.2. Betrokkene heeft in hoger beroep verwezen naar hetgeen zij in beroep en bezwaar heeft aangevoerd.
3.3. De Raad heeft CAK bij brief van 30 december 2010 gevraagd om aan te geven waarom CAK bij de berekening is uitgegaan van de dagdosering zoals die volgens de WHO geldt voor malaria. Voorts heeft de Raad gevraagd om toe te lichten dat de standaard dagdosering voor de indicatie malaria tevens van toepassing is, dan wel zou kunnen zijn voor de indicatie reuma. Ten slotte is verzocht aan te geven of het denkbaar is dat een patiënt die aan reuma en niet aan malaria lijdt en aan wie medicatie in de vorm van hydroxychloroquine is voorgeschreven en afgeleverd, kan voldoen aan de eis van meer dan 180 dagdoseringen.
3.4. CAK heeft daarop bij fax van 26 januari 2011 gereageerd. Deze reactie houdt in dat nu de wetgever aansluiting heeft gezocht bij de systematiek van de risicoverevening en de hierbij behorende Farmaceutische Kostengroepen (hierna: FKG’s), waaraan relevante werkzame stoffen met bepaalde standaard dagdoseringen zijn verbonden, de standaard dagdosering van de werkzame stof hydroxychloroquine met de ATC-code P01BA01, zijnde 0,516 gram, een keuze van de wetgever is. Het CAK dient zich daaraan te houden. Voorts is vermeld dat betrokkene in 2007 wel aan de gestelde voorwaarden voldoet in verband met aflevering van 182 standaard dagdoseringen van de werkzame stof Ivabradine.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2.1. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd treft doel. De informatiefolder van CAK bevat niet meer dan een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. Die omschrijving wijkt af van het criterium, zoals dat op basis van het in 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791.
4.2.2. Uit hetgeen is overwogen onder 4.2.1 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.3. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling van betrokkene dat zij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord alsnog beoordelen.
4.3.1. Ingevolge artikel 7:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord.
4.3.2. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4.3.3. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar gemotiveerd en onder bijvoeging van haar medicijnhistorie heeft aangegeven dat zij het niet eens is met de aan het besluit van 18 maart 2010 ten grondslag gelegde berekening van de standaard dagdoseringen. De Raad is van oordeel dat daardoor niet buiten twijfel staat dat betrokkene in de perioden in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4.3.4. Hieruit vloeit voort dat betrokkene ten onrechte niet is gehoord. Dit betekent dat het besluit van 8 april 2009 dient te worden vernietigd wegens strijd met de wet.
4.4. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand kunnen worden gelaten.
4.4.1. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren, voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. Hierbij heeft te gelden dat uit artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering voortvloeit dat onder een standaard dagdosering moet worden verstaan: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van de WHO.
4.4.2. De Raad stelt vast dat tussen partijen in geding is of in 2006 aan betrokkene meer dan 180 standaard dagdoseringen van een werkzame stof zijn afgeleverd. CAK stelt zich op het standpunt dat aan betrokkene in het jaar 2006 540 x 154,814 mg hydroxychloroquine is afgeleverd, hetgeen - uitgaande van de dagdosering volgens de WHO van 516 mg - overeenkomt met 162 standaard dagdoseringen. In 2006 zijn derhalve niet meer dan 180 standaard dagdoseringen aan betrokkene geleverd, reden waarom betrokkene terecht niet is ingedeeld in een FKG. Betrokkene stelt daar tegenover dat CAK ten onrechte is uitgegaan van de dagdosering voor malaria en dat bij gebruik voor reuma uitgegaan dient te worden van een standaard dagdosering van Planquenil van 200 mg.
4.4.3. De Raad stelt op grond van de stukken vast dat CAK voor het jaar 2006 is uitgegaan van de veel hogere standaard dagdosering van de werkzame stof hydroxychloroquine voor gebruik bij malaria. De Raad heeft CAK in de gelegenheid gesteld te motiveren waarom deze standaard dagdosering ook voor reuma zou moeten gelden, maar moet vaststellen dat daarop geen adequate inhoudelijke reactie is gekomen. De Raad moet het er onder deze omstandigheden voor houden dat de aan betrokkene voorgeschreven en afgeleverde dagdosering, nu niet is weersproken dat deze overeenkomt met de standaard dagdosering voor deze aanwending, de juiste is. Dit betekent dat moet worden vastgesteld dat aan betrokkene in 2006 meer dan 180 standaard dagdoseringen van de werkzame stof hydroxychloroquine zijn afgeleverd en dat betrokkene in 2006 in een FKG ingedeeld moet worden.
4.4.4. Uit het vorenstaande vloeit voort dat de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit niet in stand dienen te worden gelaten en dat het primaire besluit van 18 maart 2009 dient te worden herroepen. De Raad zal bepalen dat betrokkene recht heeft op een compensatie eigen risico Zorgverzekeringswet 2008 ten bedrage van € 47,--. CAK dient zorg te dragen voor de betaling.
5. De Raad ziet ten slotte geen aanleiding om CAK te veroordelen in de proceskosten van betrokkene.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, behoudens voor zover daarin is bepaald dat CAK het betaalde griffierecht van € 41,-- dient te vergoeden;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 8 april 2009;
Herroept het besluit van 18 maart 2009;
Bepaalt dat betrokkene recht heeft op compensatie eigen risico Zorgverzekeringswet voor het jaar 2008 ten bedrage van € 47,--.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 1 september 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
HD