Uitspraak
11/954 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats] (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 9 december 2009, 09/392 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
CAK B.V. (hierna: CAK)
Datum uitspraak: 7 september 2011
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
CAK heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 juni 2011. Appellante is verschenen. CAK heeft zich - met voorafgaand bericht - niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.2. Appellante heeft op 3 januari 2010 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2009, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 3 februari 2010 de aanvraag van appellante afgewezen en daartoe overwogen dat appellante niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.4. Bij besluit van 29 maart 2010 heeft CAK het bezwaar van appellante tegen het besluit van 3 februari 2010 ongegrond verklaard.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent het griffierecht en proceskosten - het beroep van appellante tegen het besluit van 29 maart 2010 wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2, 3:46, 7:2, eerste lid, en 7;12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd en verzocht deze uitspraak met betrekking tot het niet toekennen van de gevraagde compensatie te vernietigen. CAK heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op hetgeen partijen hebben aangevoerd wordt, voor zover van belang, bij de beoordeling ingegaan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. In geding is de vraag of de rechtbank op goede gronden de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 29 maart 2010 in stand heeft gelaten.
4.2. Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op compensatie van het eigen risico in 2009, indien zij - voor zover in dit geding van belang - in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG). Uit deze bepaling volgt dat voor indeling in een FKG - anders dan appellante ten onrechte meent af te leiden uit de uitspraak van de Raad van 19 oktober 2010, LJN BN9985 - de jaren 2007 en 2008 van belang zijn.
4.3. De Raad ziet aanleiding aan te sluiten bij de uitleg van het wettelijk kader zoals gegeven in genoemde uitspraak van
19 oktober 2010, omdat het wettelijk criterium voor de compensatie eigen risico voor het jaar 2009 voor wat betreft de in dit geding van belang zijnde maatstaf ‘zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroepen’ in essentie dezelfde is als het wettelijk criterium voor de compensatie eigen risico voor het jaar 2008. Dit betekent dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan haar in dat jaar méér dan 180 standaarddagdoseringen (DDD) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd.
4.4. Appellante heeft aangevoerd dat de regelgever ten onrechte het systeem van indeling in een FKG als uitgangspunt heeft genomen bij het bepalen van de vraag of een verzekerde meerjarige onvermijdbare zorgkosten heeft. Volgens appellante wordt het FKG-systeem hierbij gebruikt voor een ander doel dan waarvoor het is bedoeld. Deze grond treft geen doel. In de memorie van toelichting op de wijziging van de Zvw, waarbij onder meer artikel 118a Zvw is toegevoegd, is aangegeven dat er geen bruikbare definitie is van chronisch zieken en gehandicapten en dat, gelet op de intentie van het Coalitieakkoord, de term “ verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten” wordt gebruikt (Tweede Kamer, 2006-2007, 31 094, nr. 3). Er zijn verschillende mogelijkheden nagegaan om de te compenseren groep verzekerden op voor CAK uitvoerbare wijze af te bakenen. Daarbij is met name van belang geacht een onderscheid tot stand te brengen tussen verzekerden met meerjarige zorgkosten en verzekerden met incidentele hoge zorgkosten. In het besef dat sprake is van een suboptimale oplossing, en om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij de beoogde structurele oplossing, is ervoor gekozen verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een FKG in het jaar 2008 als verzekerden met meerjarige, vermijdbare zorgkosten te beschouwen. Ten slotte is aangegeven dat mocht in latere jaren een beter dekkende, en bovendien voor het CAK uitvoerbare, definitie van het begrip “chronisch zieken en gehandicapten” ter beschikking komen, bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nieuwe groepen zullen worden aangewezen. Gelet op deze afweging door de formele wetgever ziet de Raad niet in dat de minister niet in redelijkheid tot de ministeriële regeling en de daarbij behorende Bijlage 4 heeft kunnen komen.
4.5. De Raad stelt vast dat uit de door Vektis aan CAK aangeleverde gegevens blijkt dat aan appellante in 2008 meer dan 180 DDD’s en in 2007 60 DDD’s van een relevante werkzame stof zijn afgeleverd. Aangezien appellante dit standpunt van CAK niet onderbouwd heeft weerlegd, ziet de Raad geen aanknopingspunten om daar niet van uit te gaan. Uitgaande van de onder 4.2 bedoelde maatstaf betekent dit dat appellante niet voldoet aan de voorwaarde dat in beide refertejaren, dus zowel in 2007 als in 2008, sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 DDD’s van een relevante werkzame stof.
4.6. Gelet op hetgeen onder 4.2 tot en met 4.5 is overwogen, slaagt het hoger beroep niet. De aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert als voorzitter en H.J. de Mooij en M. Hillen als leden, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 7 september 2011.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) J. van Dam.
HD