Uitspraak
09/3816 AWBZ
09/6031 AWBZ
11/848 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T SP R A A K
op het hoger beroep van
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s Hertogenbosch van 28 mei 2009, 08/4139, (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 29 maart 2011
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante hebben [T.J.] en [M.B.], ouders van appellante, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Voorts heeft CIZ nadere besluiten ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 februari 2011. Voor appellante zijn haar ouders verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Bij appellante, geboren [in] 1989, is het syndroom van Asperger vastgesteld. Als gevolg daarvan ondervindt appellante beperkingen in regievoering, plannen en uitvoeren van activiteiten en in sociaal maatschappelijk functioneren. Appellante is in het voorjaar 2006 geslaagd voor het VWO-eindexamen en studeert sinds augustus 2006 Engelse Taal en Amerikanistiek aan de Radboud Universiteit Nijmegen.
1.2. De Stichting Bureau Jeugdzorg Noord-Brabant heeft bij besluit van 28 november 2006 appellante voor de periode van 19 december 2006 tot 19 december 2007 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) geïndiceerd voor
- activerende begeleiding-algemeen, klasse 3 (4 – 6,9 uur per week);
- ondersteunende begeleiding-algemeen, klasse 1 (0 – 1,9 uur per week);
- ondersteunende begeleiding-dag, klasse 1 (1 dagdeel);
- verblijf-tijdelijk, klasse 1 (1 etmaal per week).
Deze indicatie strekte ertoe appellante te begeleiden op haar weg naar zelfstandigheid. Deze indicatie heeft geleid tot toekenning van een dienovereenkomstig persoonsgebonden budget waarmee de begeleiders van appellante en haar verblijf in het kader van weekendopvang (eens in de vier weken in het zogeheten Leo Kannerhuis) werden bekostigd.
1.3. Naar aanleiding van een aanvraag voor indicatiestelling door CIZ heeft CIZ bij brief van 7 februari 2008 kennis gegeven van haar besluit om appellante voor de periode van 10 januari 2008 tot 9 januari 2009 te indiceren voor
- activerende begeleiding-algemeen, klasse 2 (2 – 3,9 uur per week);
- ondersteunende begeleiding-algemeen, klasse 1 (0 – 1,9 uur per week);
- verblijf-tijdelijk, klasse 1 (1 etmaal per week).
1.4. Appellante heeft tegen het besluit van 7 februari 2008 bezwaar gemaakt.
1.5. Medisch adviseur M.R. van Breemen (hierna: Van Breemen) heeft bij rapportage van 10 juli 2008 CIZ van advies gediend. Op basis van dossieronderzoek heeft hij vastgesteld dat appellante intellectueel in een situatie zit die ze mentaal-emotioneel nog niet aankan. Zij zal in de eerste plaats veel tijd nodig hebben om haar sociaal-emotionele ontwikkelingspad verder te volgen. Al te veel externe activerende begeleiding hierbij kan een te hoge druk op haar leggen en zodoende contra-productief werken. Om die reden heeft hij activerende begeleiding klasse 3 te hoog geacht en activerende begeleiding klasse 2 als maximaal aangemerkt. Voorts heeft hij opgemerkt dat hiernaast, om haar niveau van functioneren te onderhouden en haar te ondersteunen in sociale vaardigheden, ondersteunende begeleiding algemeen in maximaal klasse 2 geïndiceerd zou kunnen worden, naast ondersteunende begeleiding dag klasse 1 (met weekend verblijf Tijdelijk klasse 1).
1.6. Het College voor Zorgverzekeringen (hierna: CVZ) heeft bij schrijven van 10 oktober 2008 desgevraagd aan CIZ een advies uitgebracht over het te nemen besluit op bezwaar. CVZ heeft overwogen dat uit het dossier niet blijkt of appellante is aangewezen op behandeling (waaronder op genezing gerichte activerende begeleiding) in het kader van de Zorgverzekeringswet.
1.7. Van Breemen heeft bij rapportage van 16 oktober 2008 naar aanleiding van het advies van CVZ vastgesteld dat er voldoende verslagen over de problematiek en begeleiding van appellante aanwezig zijn. Nieuw onderzoek naar behandelopties acht hij overbodig. Naar zijn mening blijft een combinatie van geneeskundige behandeling en niet geneeskundige begeleiding (in de vorm van activerende begeleiding algemeen en ondersteunende begeleiding algemeen) noodzakelijk.
2. CIZ heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 7 februari 2008 bij besluit van 20 oktober 2008 ongegrond verklaard. CIZ stelt zich onder verwijzing naar de adviezen van Van Breemen op het standpunt dat de aan appellante gegeven individuele zorg min of meer overeenkomt met de geïndiceerde zorg en dat er geen reden is om op voorhand meer zorg te indiceren. Voorts heeft CIZ geen aanleiding gezien tot wijziging van de ingangsdatum. CIZ heeft daarbij opgemerkt dat zij gehouden is een besluit niet eerder te laten ingaan dan op de datum van afgifte van het besluit. CIZ heeft daarbij nog opgemerkt dat het besluit van 7 februari 2008 niet binnen de voorgeschreven termijn van zes weken na indiening van de aanvraag is genomen en dat op onduidelijke gronden de ingangsdatum van het besluit is bepaald op 10 januari 2008.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 20 oktober 2008 - met een bepaling over griffierecht en proceskosten - gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CIZ opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen. De rechtbank is van oordeel dat de door appellante genoemde contacten met Bureau Jeugdzorg en CIZ, voorafgaand aan het indienen van de aanvraag, geen bijzondere omstandigheden zijn die aanleiding zouden moeten geven om af te wijken van het uitgangspunt dat een indicatiebesluit geen terugwerkende kracht heeft. Voorts heeft de rechtbank er op gewezen dat de wetswijziging per 1 januari 2008 kan betekenen dat niet alle door appellante gewenste zorg onder de reikwijdte van de AWBZ valt. De rechtbank heeft daarbij opgemerkt dat een vergoeding voor begeleiding bij de studie niet onder de AWBZ kan vallen. De rechtbank heeft vastgesteld dat CIZ het indicatiebesluit van
7 februari 2008 in stand heeft gelaten zonder te motiveren waarom is afgeweken van het advies van de eigen medisch adviseur.
3.2. Appellante is tegen die uitspraak in hoger beroep gekomen. Aangevoerd is dat de ingangsdatum van de indicatie niet aansluit op de einddatum van de voorgaande indicatie. Onder verwijzing naar hetgeen in bezwaar en beroep is aangevoerd heeft appellante zich op het standpunt gesteld dat zij hulp behoeft in alle zaken die verband houden met het functioneren in de maatschappij.
3.3. CIZ heeft gepersisteerd bij haar in eerdere aanleg ingenomen standpunten.
3.4. CIZ heeft op 1 september 2009 een besluit genomen ter uitvoering van de aangevallen uitspraak. Daarin heeft CIZ appellante kennisgegeven van haar nadere motivering van de bij besluit van 7 februari 2008 geïndiceerde functies. CIZ heeft op grond van een nieuwe beoordeling het bezwaar tegen het besluit van 7 februari 2008 opnieuw ongegrond verklaard en dit besluit gehandhaafd. CIZ heeft daartoe overwogen dat de medisch adviseur slechts een suggestie gedaan heeft voor de indicatie. Van deze suggestie wordt afgeweken, omdat de feitelijk door appellante verkregen ondersteuning niet uitkomt boven de geïndiceerde zorgbehoefte. CIZ heeft daarbij nog opgemerkt dat ondersteunende begeleiding-dag niet geïndiceerd is, omdat appellante niet is aangewezen op een groepsgewijze dagbesteding. In reactie op het - bij de rechtbank overgelegde - advies van R.M.E. Blanker heeft CIZ opgemerkt dat deze deskundige er ten onrechte van uitgaat dat AWBZ zorg kan worden ingezet in het kader van begeleiding bij het volgen van universitair onderwijs. De zorg die appellante nodig heeft in verband met het volgen van universitair onderwijs kan niet ten laste worden gebracht van de AWBZ.
3.5. Namens appellante heeft mr. B.E. Crone, werkzaam bij Stichting Achmea Rechtsbijstand, in beroep tegen het besluit van 1 september 2009 naar voren gebracht dat CIZ ook bij dit besluit niet ingaat op het verschil tussen de indicatie bij besluit van 7 februari 2008 en het advies van haar adviseur Van Bremen. Ook stelt zij zich op het standpunt dat CIZ onvoldoende rekening houdt met het advies van drs. R.M.E. Blanker.
4.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. De Raad stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ bedoelde orgaan in dit geval CIZ is. Bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Zorgindicatiebesluit.
4.1.3. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.4. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in artikel 7 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.1.5. Artikel 2, eerste lid, aanhef en onder d, van het Besluit, bepaalt dat de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak heeft op activerende begeleiding als omschreven in artikel 7. Artikel 2, tweede lid, van het Besluit bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.1.6. Activerende begeleiding omvat ingevolge artikel 7 van het Besluit, zoals dat luidde van 1 januari 2008 tot
1 januari 2009, activiteiten gericht op het omgaan met de gevolgen van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap.
4.1.7. Met ingang van 1 januari 2009 is artikel 7 van het Besluit vervallen.
4.1.8. CIZ heeft ten behoeve van de indicatiestelling voor activerende begeleiding beleid ontwikkeld dat ten tijde van het besluit van 20 oktober 2008 was neergelegd in hoofdstuk 7 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ. Ingevolge dit beleid dient het bij activerende begeleiding te gaan om zorg die deel uitmaakt van continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg. In het algemeen gaat het om complexe problematiek, waarvoor specifieke deskundigheid van een verpleeghuisarts, een arts verstandelijk gehandicapten, een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis nodig is. De problematiek is dermate complex dat substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair team noodzakelijk zijn.
De noodzaak van activerende begeleiding wordt beoordeeld op basis van informatie van de behandelaar. Deze informatie dient te bestaan uit een plan van aanpak waarin te behalen doelen, stappen en acties zijn omschreven. Er dient sprake te zijn van een programmatische aanpak volgens een door de beroepsgroep als effectief geaccepteerde methode gericht op het behalen van een specifiek van tevoren vastgelegd doel.
4.1.9. De Raad is van oordeel dat het onder 4.3 weergegeven beleid als zodanig niet in strijd komt met regels van geschreven of ongeschreven recht.
4.2.1. CIZ heeft bij besluit van 31 januari 2011 het besluit van 1 september 2009 gewijzigd. Deze wijziging betreft uitsluitend de ingangsdatum van de bij besluit van 7 februari 2008 gestelde indicatie. De ingangsdatum is bepaald op
17 december 2007. De Raad merkt ook dit besluit aan als een besluit dat op de voet van de artikel 6:18, 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) mede in de beoordeling moet worden betrokken.
4.3. Beoordeling hoger beroep
4.3.1. De Raad stelt vast dat de rechtbank bij de aangevallen uitspraak de namens appellante aangevoerde gronden tegen de bij besluit van 20 oktober 2008 gehandhaafde ingangsdatum van de indicatie, die bepaald was op 10 januari 2008, heeft verworpen. Voorts stelt de Raad vast dat de rechtbank het besluit van 20 oktober 2008 heeft vernietigd wegens ondeugdelijke motivering en CIZ heeft opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen.
4.3.2. Nu bij besluit van 31 januari 2011 de op 10 januari 2008 gestelde ingangsdatum van de indicatie niet langer is gehandhaafd en vervangen is door 17 december 2007, heeft appellante geen belang meer bij een beoordeling van de in hoger beroep aangevoerde grond tegen de ingangsdatum.
4.3.3. De Raad stelt verder vast dat appellante tegen de opdracht van de rechtbank tot het nemen van een nieuw besluit op bezwaar geen gronden heeft aangevoerd. Blijkens de ter zitting gegeven toelichting beoogt appellante enkel een beoordeling van het ter uitvoering van de aangevallen uitspraak genomen besluit.
4.3.4. Uit het overwogene onder 4.3.2 en 4.3.3 vloeit voort dat geen processueel belang resteert bij de beoordeling van het hoger beroep. De Raad ziet daarom aanleiding het hoger beroep niet-ontvankelijk te verklaren.
4.4. De Raad merkt het onder 3.4 vermelde besluit van 1 september 2009 aan als een besluit dat op de voet van de artikel 6:18, 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Awb mede in de beoordeling moet worden betrokken.
4.4.1. De Raad stelt vast, gelet op hetgeen ter zitting van de Raad naar voren is gebracht, dat de gronden van het beroep uitsluitend gericht zijn op de verlaging van de indicatie van de activerende begeleiding algemeen van klasse 3 (4 – 6,9 uur) naar klasse 2 (2 – 3,9 uur).
4.4.2. Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat zij met de gestelde indicatie voor activerende begeleiding algemeen in combinatie met de indicatie voor ondersteunende begeleiding algemeen (klasse 1, 0 – 1,9 uur) niet de voor haar benodigde zorg kan inkopen. De Raad overweegt als volgt.
4.4.3. De Raad stelt vast, gelet op hetgeen ter zitting naar voren is gebracht, dat de door appellante ten tijde in geding ingekochte zorg betrekking had op 1,5 uur per week psychologische hulpverlening door A. Hendriks, verbonden aan het Centrum voor Diagnostiek en Behandeling, 1,5 uur per week orthopedagogische begeleiding door J. Klaren, verbonden aan PG Beckers en 1 uur per week orthopedagogische begeleiding door drs. M. Bouwmans en drs. A.M.J. Braat, verbonden aan OPM. Nu CIZ de zorgbehoefte van appellante aan activerende en ondersteunende begeleiding heeft bepaald op het totaal van 5,8 uur per week, is de Raad van oordeel dat er geen aanleiding is om aan te nemen dat CIZ de zorgbehoefte van appellante heeft miskend.
4.4.4. Aan de stelling van appellante dat zij met de gestelde indicatie niet de benodigde zorg kan inkopen moet de Raad voorbijgaan. Deze stelling betreft namelijk niet de in dit geding te beoordelen vraag of CIZ de zorgbehoefte van appellante op juiste wijze heeft bepaald, maar ziet op de buiten de omvang van dit geding vallende vraag of appellante op basis van de gestelde indicatie de door haar gewenste zorg kan realiseren.
4.4.5. Uit het overwogene onder 4.4.3 en 4.4.4 vloeit voort dat het beroep tegen het besluit van 1 september 2009 ongegrond moet worden verklaard.
5. De Raad ziet aanleiding CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 322,-- in beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Verklaart het hoger beroep niet-ontvankelijk;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 1 september 2009 ongegrond;
Veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 322,--;
Bepaalt dat CIZ aan appellante het in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 110,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter en N.J. van Vulpen-Grootjans en H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van J.R.K.A.M. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 maart 2011.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) J.R.K.A.M. Waasdorp.
RB