Uitspraak
09/6830 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK),
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 20 november 2009, 09/1403 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
[Betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 23 februari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. A.W.M. den Braber, werkzaam bij CNV Vakcentrale Rechtshulp, een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 17 november 2010, waar partijen, met voorafgaand bericht, niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.2. Betrokkene heeft op 24 november 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 15 januari 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.4. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij overgelegd een medicatielijst van zijn apotheek De Esch te Rotterdam.
1.5. Bij besluit van 25 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 15 januari 2009 ongegrond verklaard.
1.6. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 25 maart 2009. Daarbij heeft hij onder meer aangegeven dat CAK hem ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld zijn bezwaar tijdens een hoorzitting mondeling toe te lichten. Voorts heeft betrokkene aangegeven dat hij sinds 1994 chronisch reumapatiënt is en dat aan hem het geneesmiddel Methothrexaat (MTX-injecties) is voorgeschreven. Dit geneesmiddel komt voor op de lijst met aangewezen werkzame stoffen en betrokkene voldoet aan de gestelde eis van meer dan 180 dagdoseringen per refertejaar.
1.7. In beroep heeft Vektis - na toestemming van betrokkene - aan CAK de afleverhistorie van medicijnen in 2006 en 2007 verstrekt. Onder verwijzing naar deze lijst heeft CAK aangegeven dat betrokkene in 2007 wel maar in 2006 niet voldoet aan de voorwaarde van meer dan 180 afgeleverde standaard dagdoseringen (DDD) van een werkzame stof die op een FKG lijst voorkomt. CAK heeft vervolgens in het aanvullend verweerschrift aangegeven dat de aan betrokkene afgeleverde injecties methotrexaat niet zijn geregistreerd bij Vektis en niet zijn betrokken bij de door Vektis doorgegeven DDD’s. Uit artikel 4, tweede lid, van de Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage Zorgverzekeringswet 2007 volgt dat kliniekverpakkingen (sub b) en medicijnen die zijn samengesteld uit grondstoffen en- of hulpstoffen (sub c) (de zogenaamde magistrale middelen) niet in aanmerking worden genomen bij de berekening voor de compensatie van het eigen risico. De aan betrokkene afgeleverde injecties methotroxaat zijn magistraal samengesteld en worden deswege buiten beschouwing gelaten.
2.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent het griffierecht en proceskosten - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het primaire besluit van 15 januari 2009 herroepen en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven, omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CAK met de informatiefolder uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
2.2. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
3.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
3.2. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
3.3. Wat betreft het door betrokkene gedane beroep op het vertrouwensbeginsel is de Raad met CAK van oordeel dat dit beroep niet slaagt. Genoemde folder bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad moet verder vaststellen dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen. Hieruit vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
3.4. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling van betrokkene dat hij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord alsnog beoordelen. Ingevolge artikel 7:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO 7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangegeven welke medicijnen hij dagelijks gebruikte in 2006 en 2007 op basis waarvan niet buiten twijfel is dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld. Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 25 maart 2009 voor vernietiging in aanmerking. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven.
3.5. Tussen partijen is uitsluitend in geschil de vraag of betrokkene in 2006 al dan niet in een FKG dient te worden ingedeeld. De Raad stelt met betrokkene vast dat indien de in injectievorm toegediende methotrexaat bij de berekening wordt betrokken, in 2006 sprake is van 288 DDD’s in tabel 14 (reuma). De Raad stelt voorts vast dat de betreffende injecties zijn opgenomen op de door Vektis aan het CAK verstrekte gegevens, maar - anders dan methotrexaattabletten - door Vektis niet zijn omgerekend naar DDD’s. Nu tussen partijen ook niet in geschil is dat bij deze - kennelijk - magistrale bereiding sprake is van rationele farmacotherapie bij reuma ziet de Raad in de door CAK genoemde beleidsregels geen grond de in injectievorm toegediende methotrexaat bij de berekening van de DDD’s buiten beschouwing te laten.
3.6. De Raad ziet derhalve geen aanleiding de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 25 maart 2009 in stand te laten. De Raad ziet aanleiding om het besluit van 15 januari 2009 te herroepen en met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien door te bepalen dat betrokkene in aanmerking komt voor compensatie van het eigen risico in 2008, zijnde € 47,--.
4. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CAK te veroordelen in de proceskosten van betrokkene, begroot op € 322,-- voor in beroep verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond;
Vernietigt het besluit van 25 maart 2009;
Herroept het besluit van 15 januari 2009;
Voorziet zelf in de zaak als overwogen onder 3.6;
Veroordeelt het CAK in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 322,--;
Bepaalt dat CAK aan betrokkene het in beroep betaalde griffierecht van € 41,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 februari 2011.
(get.) H.J. de Mooij.
(get.) J. de Jong.
IJ