Uitspraak
10/596 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK),
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 16 december 2009, 09/1990 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
[Betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 9 februari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 17 november 2010. Partijen zijn - met voorafgaand bericht - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Betrokkene heeft bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 18 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.4. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij aangegeven dat zij al 5 jaar lang Thyrax slikt, waarvan de werkzame stof levothyroxine op de lijst van medicijnen staat waarvoor de compensatie eigen risico geldt.
1.5. Bij besluit van 25 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 18 december 2008 ongegrond verklaard.
1.6. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 25 maart 2009 en daarbij overgelegd de afleverhistorie van haar apotheek over de periode 2005 tot en met 2009. Zij heeft aangevoerd dat de in december 2005 aan haar afgeleverde medicijnen zijn bestemd voor gebruik in januari en februari van 2006, zodat deze bij de berekening van het aantal dagdoseringen in 2006 dienen te worden betrokken.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over het griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van 18 december 2009 herroepen en bepaald dat de betrokkene in aanmerking komt voor compensatie eigen risico 2008 ten bedrage van € 47,--. De rechtbank heeft overwogen dat CAK het bestreden besluit in strijd met artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) onzorgvuldig heeft voorbereid en in strijd met de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb ondeugdelijk gemotiveerd. De rechtbank heeft zelf in de zaak voorzien omdat uit de voorhanden gegevens blijkt dat betrokkene in de jaren 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van het medicijn Thyrax heeft gebruikt. De rechtbank heeft het standpunt van CAK dat niet het “gebruik” van medicijnen, maar uitsluitend de “aflevering” ervan de bij de beoordeling in aanmerking te nemen maatstaf is, verworpen. In bijzondere omstandigheden, die zich hier - waar sprake is van een voortdurend gebruik van meer dan 180 standaard dagdoseringen per jaar - voordoen, dient het “gebruik” maatgevend te kunnen zijn. De door CAK voorgestane strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar verdraagt zich naar het oordeel van de rechtbank niet met het doel en de strekking van de hier van toepassing zijnde regelgeving.
3.3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK stelt zich op het standpunt dat het niet heeft gehandeld in strijd met de artikelen 3:2, 3:46 en 7:12 van de Awb. Er is geen sprake van strijd met artikel 3:2 van Pro de Awb, omdat betrokkene ermee heeft volstaan in haar bezwaarschrift te stellen dat zij medicijnen gebruikt en geen controleerbare gegevens heeft ingezonden waaruit blijkt dat haar in 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van een werkzame stof zijn afgeleverd. Onder die omstandigheden heeft CAK aan haar onderzoeks- en motiveringsplicht voldaan door Vektis nogmaals te vragen te controleren of betrokkene in 2006 en 2007 in een farmaceutische kostengroep (FKG) is ingedeeld. CAK dient vervolgens af te gaan op de verkregen gegevens en geen uitspraak te doen of een betrokkene al dan niet terecht in een FKG is ingedeeld. CAK heeft verder aangevoerd dat de rechtbank een onjuist criterium heeft aangelegd door in bijzondere omstandigheden betekenis toe te kennen aan het “gebruik” van medicijnen. CAK stelt zich op het standpunt dat alleen de “aflevering” van medicijnen bepalend kan zijn voor de aanspraak op compensatie eigen risico 2008.
4.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.2. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.3. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat het “gebruik” van medicijnen maatgevend kan zijn voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico 2008 treft doel.
4.4. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft eerder - in r.o. 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt.
4.5. Uit hetgeen is overwogen in 4.3 en 4.4 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad beoordelen of het beroep gegrond dient te worden verklaard.
4.6. De Raad heeft in r.o. 4.3.2 van zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985, overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.7. De Raad stelt op grond van de stukken vast dat betrokkene er in bezwaar mee heeft volstaan te stellen dat zij bepaalde relevante medicijnen gebruikt. Hij is van oordeel dat zij daardoor niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk heeft gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. CAK behoefde onder deze omstandigheden geen nader onderzoek te doen naar de juistheid en/of volledigheid van de van Vektis verkregen gegevens.
4.8. De Raad stelt vast dat uit de door Vektis aan het CAK aangeleverde gegevens blijkt dat aan betrokkene in 2006 165 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof zijn afgeleverd. Nu betrokkene dit standpunt van CAK niet onderbouwd heeft weerlegd, ziet de Raad geen aanknopingspunten daar niet van uit te gaan. Uitgaande van de onder 4.4 geformuleerde maatstaf betekent dit dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarde dat in beide refertejaren, dus zowel in 2006 als in 2007, sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 standaard dagdoseringen van een werkzame stof. De Raad verbindt hieraan de conclusie dat het beroep van betrokkene ongegrond dient te worden verklaard.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 februari 2011.
(get.) H.J. de Mooij.
(get.) J. de Jong.
RB